Энцефалит.ру
МЕДИЛИС Противоэнцефалитные костюмы БИОСТОП Йодантипирин Фаворит - средство для борьбы с насекомыми

Энцефалит.ру » Информация для специалистов » Публикации » Риккетсиозы человека

Пятнистая лихорадка скалистых гор

Эпидемиология и эпизоотология.

В США установлено 15 видов клещей, естественных носителей R. rickettsii, среди которых доминирующими векторами являются Dermacentor andersoni, D. variabilis, Amblyomma americanum, нападающие на людей. Собачий клещ D. variabilis является основным вектором болезни в восточных штатах США, где 90% всех зарегистрированных случаев заболевания происходят именно с участием этого вектора (Sonenshine, 1972). В Ю. Америке, напротив, наиболее общим вектором распространения возбудителя выступают местные виды клещей Amblyomma cajensis и Rhipicephalus sanguineus, паразитирующие на собаках и охотно нападающие на человека (Sexton et al, 1993).

Иксодовые клещи — переносчики возбудителя — обладают рядом свойств, способствующих сохранению и диссеминации риккетсий в
природном очаге. У естественно или экспериментально инфицированных клещей развивается генерализованная инфекция с размножением риккетсий в элементах гемолимфы и наличием их во всех органах: в клетках пищеварительного тракта, слюнных железах, мышцах сосательного аппарата, яичниках, семенниках, мальпигиевых сосудах, нервных ганглиях. Вследствие этого, для клещей характерна трансфазная и трансовариальная передача риккетсий. Последняя является существенным моментом в поддержании природного очага. У клеща D. andersoni доказана 100% трансовариальная передача R. rickettsii, у D. variabilis — в 30-40%.

Животные и птицы — прокормители клещей — переносчиков риккетсий активно вовлекаются в циркуляцию R. rickettsii в природном очаге. В настоящее время в США и Бразилии установлена зараженность R. rickettsii более 10 видов животных. Возбудитель может быть выделен от носителей и переносчиков методом биологической пробы на лабораторных животных, куриных эмбрионах, культуре клеток. Рационально применение метода иммуно-флуоресценции для обнаружения возбудителя в органах диких животных и гемолимфе клещей.

Циркуляция возбудителя в очаге может быть установлена в результате изучения иммунной структуры населения, домашних и диких животных, в реакции связывания комплемента, РНИФ, методом ПЦР, исследованием клещей гемоцитовым методом. Серологическое обследование диких животных свидетельствует о широком участии их в циркуляции возбудителя. Как правило, титры антител у диких животных не высоки. В очагах пятнистой лихорадки значительную роль играют мышевидные грызуны, которые прокармливают неполовозрелые стадии развития D. andersoni и Haemaphysalis leporispalustris, а также опоссумы, дикие кролики, бродячие собаки. Большое значение в распространении инфекции у людей играют домашние собаки, так при исследовании сывороток 288 собак, поступивших в ветеринарные клиники штата Мэриленд в период весенней активности клещей D. variabilis (март-апрель 1980 г.), у 16% из них установлено наличие специфических антител (МФА) в титрах от 1:40 до 1:10240. Высокие титры авторы расценили как показатель свежей инфекции (Lane et al, 1981). В другом штате США (Огайо) процент сероположительных животных был выше и достигал 45,2 с титрами от 1:8 до 1:2048, причем очаг этого заболевания находился внутри города Колумбуса — столицы и университетского центра штата (Smith et al., 1983).

Пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ) регистрируется в США постоянно на протяжении более 90 лет и составляет с 1968 г. более 90% всех риккетсиозных заболеваний, учитываемых в стране. Наивысший ежегодный максимум заболеваемости зарегистрирован: в 1947 г. — 596 случаев, в 1977 г. — 1115; в 1981-1988 гг. зарегистрировано 5296. Наивысший уровень частоты — до14,6 на 100 тыс. населения, отмечен в 1985 г. для штатов Южная и Северная Каролина, а также Оклахома (табл. 13).

Сведения о заболеваниях по отдельным штатам США регулярно поступают в Центр по контролю за заболеваемостью (г. Атланта), исключая только штаты Аляска и Гавайи, расположенные за Полярным кругом и в центральной части Тихого океана. Для территорий этих штатов существование природных очагов риккетсий Риккетса неизвестно. В 60-е годы прошлого века 25% ежегодной заболеваемости по США приходилось только на один штат Вирджиния, а 56% на 5 южноатлантических штатов: Мэриленд, Вирджиния, Северная и Южная Каролина и Джорджия. В настоящее время на территории США заболевание регистрируется практически повсеместно. Из сообщения Krebs et al. (1997) на 12-м Съезде американского общества риккетсиологов и риккетсиозных болезней известны следующие наблюдения. За 1993-1994 гг. в Центр по контролю за заболеваемостью и предупреждению инфекционных болезней (г. Атланта, шт. Джорджия) поступили донесения о 921 случае заболевания из 37 штатов и округа Колумбия.

Таблица 13.
Заболеваемость пятнистой лихорадкой Скалистых гор в США в 1920 -1988 гг.

Пятнистая лихорадка скалистых гор

* Примечание — С внедрением в повседневную лечебную практику антибиотиков тетрациклинового ряда в 1947-1949 гг. смертность заметно снизилась.

Наибольшее количество случаев приходится на 4 штата из Южно-Атлантического и Юго-западного Центрального региона — Сев. Каролина, Оклахома, Джорджия и Тенесси. Средний показатель относительной заболеваемости на 1 млн. жителей снизился с наивысшего 5,8 в 1981 г. до 1,8. Возрастную группу с наивысшей частотой заболеваемости составили дети 5-9-летнего возраста. Большинство (74,8%) серологически подтвержденных случаев произошло между 1 мая и 31 августа. Указание на нападение клеща содержалось в анамнезе у 62,8% зарегистрированных случаев.

Среди заболевших ПЛСГ преобладали дети и подростки в возрасте до 19 лет — 51% от общего числа заболевших (Fishbein et al., 1984). Среди младшей возрастной группы (0-14 лет) заболеваемость была наивысшей. На долю возрастной группы 5-9 лет приходилось 38,7% всех случаев заболеваний, против 8,12% для возрастной группы 20-29 лет (Wilfertetal., 1984).

Сезон заболевания с марта по сентябрь, с пиком в мае месяце, четко определен по многолетним наблюдениям и полностью совпадает с активацией жизнедеятельности клещей и длительностью инкубационного периода болезни. Период с апреля по август месяцы был интервалом появления симптомов болезни у 93% зарегистрированных больных (Walker et Fishbein, 1991).

Инфицированность самих клещей риккетсиями Риккетса невысока. Соответствующие исследования показали, что все риккетсий, выделенные от клещей D. variabilis, собранных на острове Лонг-Айленд в Нью-Йорке, принадлежали к R. montana. При обширном исследовании клещей в штате Огайо более 97% из них не содержали никаких риккетсий, у 2,2% D. variabilis были обнаружены непатогенные R. belli и только 0,2% обследованных членистоногих содержали риккетсий из группы пятнистой лихорадки; риккетсий Риккетса выявлены только у 0,06% обследованных клещей. В округах штата, эндемичных по ПЛСГ, исходя из результатов многолетних наблюдений, уровень инфицированное™ клещей D. variabilis риккетсиями Риккетса был несколько выше - 0,1-0,6% (Pretzmanetal, 1990; Walker et Fishbein, 1991).

В штате Техас, в отличие от других территорий США, заболевания людей ПЛСГ связывают с нападением клещей АшЫуотта americanum и Ixodes scapularis. Исследование клещей, собранных на территории этого штата, осуществленное прямым методом флюоресцирующих антител, показало, что наибольший уровень инфицированности (до 10,2%) был у клещей этих видов (Elliott et al., 1990).

До 90% всей заболеваемости ПЛСГ в восточных штатах США связывают с присасыванием американского собачьего клеща Dermacentor variabilis abounds, поскольку именно этот вид клещей наиболее часто снимали с пострадавших, а в их гемолимфе нередко (до 7,1-7,3%) обнаруживали риккетсиоподобные организмы, дающие положительный гемоцитовый тест или специфическое флюоресцентное окрашивание (Gordon et al., 1984).

Примерно 50% заболевших ПЛСГ детей прямо указывали на то, что присасывание клещей было обусловлено их контактами с собаками или совместными с ними прогулками на свежем воздухе. В связи с этим было высказано предположение о потенциальной роли домашних собак в эпидемиологии данной болезни. Эпидемиологические наблюдения показали, что собаки являются не столько пассивным участником процесса, сколько активным «транспортером» клещей из эндемичных ареалов в области, свободные от пятнистой лихорадки, а также в непосредственное окружение человека. Вследствие высокой чувствительности к возбудителю, длительной (до 10-14 дней) и стабильной риккетсиемии после инфицирования, собаки играют роль дополнительного источника и распространителя возбудителя, внося последнего в жилище человека. В пользу такой точки зрения свидетельствуют факты выявления высокой (до 25%) серопозитивности по специфическим антителам к риккетсиям Риккетса прослойки собак из эндемичных районов по сравнению с результатами аналогичного обследования животных из тех штатов, где пятнистая лихорадка отсутствует или встречается редко. С учетом этого фактора, заболевшие пятнистой лихорадкой, имеющие дома собак или бывших в контакте с ними в период, совпадающий с инкубационным периодом болезни, составили 86-92% от общего количества заболевших (Gordon et al., 1984). В пользу значительной роли собак и обитающих на них клещей в заболеваемости людей, постоянно проживающих в достаточно освоенных в хозяйственном отношении и благоустроенных в коммунальном плане городах, пригородах и поселках восточных и южных штатов Америки, свидетельствуют следующие наблюдения. Сравнительное исследование собак и клещей различных видов, собранных на них в эндемичном районе и вне его показало, что животные из очага ПЛСГ в 10 раз чаще имели специфические антитела в достоверном титре к антигену риккетсий Риккетса, а инфицированность клещей Rhipicephalus sanguineus была в 21 раз выше, чем D. variabilis, снятых с одних и тех же инфицированных животных (Sexton et al., 1976).

Вместе с тем, достаточно большое количество заболевших ПЛСГ не указывают при опросе на нападение и присасывание клеща. Это позволило некоторым авторам (Kirkland et al., 1992), заключить, что в этих случаях имеет место иной, возможно аэрогенный механизм проникновения возбудителя в организм человека. Убедительного экспериментального доказательства этому пока не получено.

На западе США наиболее распространенным вектором передачи риккетсий Риккетса выступает другой клещ, а именно, лесной клещ Dermacentor andersoni (Smadel, 1959; Kurtz et Burgdorfer, 1978). Дополнительно к этим двум видам, в США обнаружены другие многочисленные виды иксодовых клещей, естественно инфицированных возбудителями клещевых риккетсиозов. В передаче возбудителя принимает участие и коричневый собачий клещ R. sanquineus (Linneman et al., 1980), с которым связано также распространение эрлихиоза (Groves et al., 1975) и возбудителя марсельской лихорадки — риккетсий Конори (Weiss et Moulder, 1984). Установлено также, что коричневый собачий клещ, наряду с Ambliomma variegatum, причастен к распространению клещевых риккетсиозов в Мексике и Южной Америке (Burgdorfer et al., 1975).

Специалисты, изучающие ПЛСГ, отмечают, что официально регистрируемая заболеваемость далеко неполно отражает истинную картину распространения болезни. Помимо клинически выраженных наблюдаемых врачами случаев болезни, существует множество инаппарантных и легких случаев, не попадающих в официальную статистику. Последние выявляются ретроспективно серологическим обследованием населения со специфическим антигеном или же вообще остаются вне учета. Истинное соотношение клинически выраженных и инаппарантных форм болезни составляет предмет дальнейшего исследования ученых.

Таким образом, результаты изучения эпидемиологических и паразитологических особенностей ПЛСГ в США в последние 50 лет наглядно иллюстрируют сформулированное В. Н. Паутовым (1987) положение о том, что «антропогенное воздействие может нарушить экологические связи, возникшие в результате длительного процесса сопряженной эволюции всех существующих групп организмов с образованием новых взаимосвязей и новой паразитарной системы». В данном конкретном случае такой системой с привлечением нового переносчика является заново сформировавшаяся цепь: лесные клещи -> собаки -> собачьи клещи -> человек. Новый биоценоз приобрел устойчивый характер, что в итоге проявилось значительным возрастанием заболеваемости людей после периода снижения заболеваемости в 50-е и 60-е годы прошлого века и проникновением ее в крупные города. Рост заболеваемости сопровождался перемещением ее в младшие возрастные группы населения. Последние не имеют столь напряженного контакта с дикой природой, который имел место среди взрослых в период освоения американского Запада, но зато тесно и длительно соприкасаются с домашними животными в процессе ухода за ними (Smith et al., 1983).

Следует согласиться также с мнением Eiseman et Osterman (1986) в том, что название этой болезни, произошедшее от места первоначальной регистрации заболевания в Скалистых горах на западе США, в настоящее время является эпидемиологически дезориентирующим, поскольку заболевание зарегистрировано в 48 штатах США, Бразилии и др. регионах Центральной Америки.

Летальность при ПЛСГ на территории США с 1935 по 1950 гг. составляла 22%. Начиная с 40-х годов, она снизилась вследствие применения парааминобензойной кислоты, а затем различных антибиотиков тетрациклинового ряда. В настоящее время она остается довольно высокой, так из 5076 зарегистрированных в 1975-1979 гг. случаев в 4,3% закончились смертью заболевших (Helmik, Winkler, 1981). В 1980-84 гг. ежегодно регистрировалось около 40 смертельных исходов болезни (Woodward, 1984). Такое положение обусловлено во многих случаях атипичным течением болезни, вследствие чего диагностика и наиболее рациональная антибиотикотерапия запаздывали или последняя вообще не проводилась (Helmick et al., 1984; Taylor et al., 1984). Так, в 1981-88 гг. число смертельных исходов среди больных, не получивших специфического лечения антибиотиками, достигало 10,0—11,6% (Fishbein et al., 1990), в среднем составив 2,2% на 5279 заболевших. Среди леченых антибиотиками умерших было в 2-5 раз меньше (Wilfert et al., 1984; McDonald et al., 1987). Наивысший уровень летальности отмечен среди больных в возрасте 40 лет и старше — до 10,1 -12,6%.



Страница: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11