Энцефалит.ру
МЕДИЛИС Обработка участков от клещей Противоэнцефалитные костюмы БИОСТОП Йодантипирин

Энцефалит.ру » Информация для специалистов » Публикации » Клещевой энцефалит

Значение данных об исходном статусе пациентов для диагноза и прогноза при клещевом энцефалите

Актуальность проблемы
Регион Западной Сибири представляет собой природный очаг клещевого энцефалита (КЭ), что означает невозможность управления этой инфекцией человеком и объясняет отсутствие желаемых результатов от проводимых мер по профилактике КЭ. Постоянные жители природных очагов имеют значительно большую устойчивость к заболеванию, чем пришлые, хотя оценка истинной картины становится все более затрудненной в связи с иммунизацией населения. Одна и та же популяция может быть более чувствительна к вирусу в определенные годы или даже периоды эпидсезона в меняющихся условиях внешней среды, что подразумевает изменения по разным причинам, в первую очередь, планетарного характера, иммунобиологического статуса человека (Черешнев В.А. и соавт., 2000). Сочетание быстро меняющихся во времени и в масштабах популяций вариантов естественной резистентности человека и факторов агрессии вируса определяет значительную вариабельность в уровне заболеваемости и своеобразии клиники КЭ в каждый из эпидсезонов, что требует изучения в целях эффективной профилактики и лечения.

Не вызывает сомнений определенная роль вируса как пускового фактора в развитии болезни. По данным литературы, в Западной Сибири преобладает урало-сибирский генотип ВКЭ (генотип 3), но также встречаются штаммы дальневосточного и западного генотипа в разных пропорциях. Однако при одном и том же генотипе вируса КЭ могут наблюдаться разные формы болезни от иннапарантной до полиоэнцефаломиелитической (Леонова Г.Н., 2002), что определяет необходимость поиска причинных факторов в формировании клинической формы и тяжести болезни.

Сутью медицинской проблемы остаются нерешенные вопросы прогнозирования характера течения болезни, что прежде всего необходимо для дифференцированного подхода к терапии на ранних стадиях КЭ. Совокупность симптомов острой фазы КЭ болезни не информативна в этом плане. Таким образом, очевидна необходимость изыскания дополнительных клинических критериев оценки готовности организма к адекватному ответу на инфекционный агент. Это и определило направление нашего исследования, осуществляемого в рамках интегральной программы по изучению клещевых инфекций, утвержденной в СО РАМН.

Цель исследования
Изучить закономерности и взаимосвязь различных видов исходной соматической патологии человека в сопоставлении с клиническими вариантами КЭ.

Материалы и методы исследования
Изучены эпидемиологические данные по КЭ г. Новосибирска за период 1990-2005 г.г. Проведен клинико-эпидемиологический анализ 697 случаев КЭ у взрослых пациентов, находившихся на лечении в МИКБ №1 г. Новосибирска в эпидемические сезоны 2001 - 2005 г.г. Диагноз во всех случаях подтвержден обнаружением антител класса IgM ВКЭ методом ИФА. У всех пациентов проводились исследования крови, спинномозговой жидкости, гистологических препаратов головного мозга (у умерших) методом обратной транскрипции с последующей двухраундовой ПЦР по идентификации РНК ВКЭ (сотрудниками лаборатории молекулярной вирусологии ИХБФМ СО РАН г. Новосибирск). С целью выявления определенных клинических взаимосвязей и оценки некоторых аспектов реактивности организма пациентов применена разработанная нами на основе теории гомотоксикологии (Reckeweg H.-H. 1975) система расширенной совокупной клинической оценки случая, что предполагает учет всего спектра патологических проявлений, в том числе и не имеющих известного отношения к клещевому энцефалиту.

Результаты исследования
В г. Новосибирск заболеваемость КЭ в период с 1990-2005 г. варьировала от 5,5 на 100 тыс. населения (79 случаев в 2003г) до 26,8 (367 - в 1992г) (см. диаграмму 1). В последние 10 лет в структуре клинических форм КЭ значительную долю составляли случаи с поражением ЦНС: менингеальная - 799 случаев, очаговые формы - 202, что в целом составило 50,7% от общего числа заболевших. Доля очаговых форм в отдельные годы варьировала от 4,3% в 1998 г до 22,1% в 2004г. Анализ показал вариабельность их клинических проявлений в разные годы. Так, в 1999 году в клинике доминировал менингоэнцефалополиомиелитический вариант болезни с геморрагическим синдромом, определивший высокую летальность (6 из 7 умерших). В исследованиях 6 гистологических препаратов головного мозга умерших в этом сезоне идентифицирован дальневосточный генотип субтипа 2а ВКЭ (Локтев В.Б. и соавторы,1999г). В другие годы в рамках менингоэнцефалитической формы превалировали явления мозжечковых расстройств или отека и набухания головного мозга. Особая частота наиболее тяжелых полиоэнцефалитических вариантов зарегистрирована в 2004г. Летальность при КЭ варьировала от 0,8 % в 1998 г, 3,9 % в 2001г. до 8,1% в 2004г. Число детей среди заболевших не превышало 15 - 30 человек, случаи очаговых форм болезни у них наблюдались крайне редко и завершались благоприятным исходом.

Более детальное изучение характера КЭ у взрослых на примере 442 случаев, госпитализированных в МИКБ №1 в эпидсезоны 2001-2005 г.г., показало распределение клинических форм, примерно совпадающее с таковыми показателями по г. Новосибирску. В исследованиях 2003-2004г.г. 145 образцов крови методом ПЦР положительный результат по обнаружению РНК ВКЭ получен у 14 пациентов, во всех этих случаях идентифицирован дальневосточный генотип вируса (штамм Софьин). Важно, что этот генотип выявлен у пациентов КЭ с различными клиническими вариантами болезни: от иннапарантной до полиоэнцефаломиелитической.

Среди заболевших увеличилась доля лиц, получавших специфическую профилактику КЭ. Так, в эпидсезон 2004г. у 5-ти привитых пациентов зарегистрирована лихорадочная форма КЭ, в 2003г - у 2-х. Следует отметить, что ежегодно г. Новосибирск подвергаются вакцинации против КЭ менее 1% населения. Так, по г. Новосибирску в 2004г. привито 8772 человека, ревакцинировано - 10060, что не может рассматриваться фактором, влияющим на эпидемическую обстановку в очаге КЭ. Учитывая высокую естественную устойчивость постоянных жителей к развитию заболевания, отсутствие случаев КЭ у вакцинированных не может рассматриваться однозначно как результат прививки.

Если в 1996-1997 годах процент получивших с целью экстренной профилактики противоклещевой иммуноглобулин среди заболевших не превышал 6%, в эпидсезон 2001г. составлял 6,2 % (7чел., один из которых умер от менингоэнцефалополиомиелитической формы), то в 2002г. таких пациентов было уже 10 (13,5%), у 4 – развилась лихорадочная форма, у 5 чел. - менингеальная, у 1 – менингоэнцефалитическая (см. табл. 1). В эпидсезон 2003г. из 72 заболевших КЭ 13 (18,1%) получили такую профилактику, среди них в 4 случаях зарегистрирован КЭ с поражением ЦНС: в 2- менингеальная форма, в 1 – менингоэнцефалитическая, в 1- менингоэнцефалополиомиелитическая, закончившаяся летальным исходом. В 2004г. профилактику иммуноглобулином получил каждый четвертый заболевший КЭ (28 чел.). У 13 из них установлены формы с серьезным поражением ЦНС (9-менингеальная, 1 - менингоэнцефалитическая, 3-менингоэнцефалополиомиелитическая, 2 из которых закончились летальным исходом). Таким образом, из 7-ми случаев с летальным исходом в эти годы в 3-х проводилась своевременная профилактика иммуноглобулином в больших дозах. В сезон 2005г. экстренная профилактика проводилась у 19 заболевших (26,4 %), среди них зарегистрировано 12 случаев (16,7%) с поражением ЦНС (5 - менингеальная, 4 -менингоэнцефалитическая, 3 - менингоэнцефалополиомиелитическая форма). Доля очаговых форм была существенно выше в подгруппе получавших противоклещевой иммуноглобулин (35 % против 23,1 % среди лиц , его не получавших).

Предложенная нами расширенная совокупная система клинического анализа применена при изучении 109 случаев КЭ у взрослых в эпидсезон 2004г. Это подразумевало не только оценку характера острой фазы болезни, но и в соответствии с теорией гомотоксикологии изучение закономерности и взаимосвязи всего спектра патологических проявлений, в том числе и не имеющих известного отношения к клещевому энцефалиту, в масштабе всей жизни пациентов (Reckeweg H.-H. 1975) (см.табл. 2).

Среди них также преобладали случаи с поражением ЦНС – менингеальная форма - 40,3% (44 чел), очаговая - 25.6% (27 чел): менингоэнцефалитическая-15,5%, менингоэнцефалополиомиелитичекая –9,2%. Следует отметить, что доля менингоэнцефалополиомиелитичеких форм в 2004г. превышала этот показатель 2003 г. в 2 раза. Двухволновое течение заболевания зарегистрировано у 12 чел (11%), из них: 2 чел – с лихорадочной формой болезни, 6 – менингеальной, 3 – менингоэнцефалитичекой, 1 полиоэнцефалитической. Летальность в этот сезон составила 7 чел (6,4%).

Пик заболеваемости установлен в июне. Большая часть тяжелых форм КЭ с летальными исходами (5 из 7-ми) регистрировались именно в этом месяце. Укусы клещей отмечены только у 60,5 % заболевших, наползание клещей регистрировалось в 20%, в остальных случаях фактор передачи не был установлен (22%). Среди заболевших КЭ преобладали мужчины (66%). В возрастной структуре больных КЭ преобладали пациенты старше 40 лет (59,6%). Следует отметить, что развитие очаговых форм болезни было преимущественно в старшей возрастной группе (старше 50-60 лет).

Инкубационный период в среднем составил 12,7 + 2,3 дней, варьировал от 2 до 33 дней. При этом, несмотря на заметный его диапазон, статистически достоверной взаимосвязи длительности инкубации и тяжести клинических проявлений болезни не отмечено.

У всех заболевших была исследована динамика антител класса Ig М и Ig G к вирусу КЭ методом ИФА на 1-7, 14, 21 день болезни. Большинство пациентов поступало на первой неделе болезни, и у 82% из них (87 чел из 106) обнаруживались антитела класса Ig М, чаще в высоком титре - 1:400-1:800 (у 64,2 %). Отрицательные результаты и реакции в низких титрах приходились преимущественно на пациентов с лихорадочной формой болезни, появление Ig M в итоге было установлено у всех и было кратковременным. В случаях, где болезнь приняла менингеальную и очаговую форму, в первые дни у 84 % (57 чел из 68) зарегистрированы высокие титры антител класса Ig М (р < 0,001) и сохранялись таковыми у большинства длительно - на второй и третей неделях болезни.

Несмотря на ранний период болезни у каждого второго из исследованных уже выявлялись и антитела класса Ig G, причем у 27,4 % (29 чел из 106) в высоком титре (1:400-1:800). Столь раннее обнаружение Ig G в литературе рассматривается как следствие предшествующей экстренной профилактики иммуноглобулином. Однако, у 60,7% (17 чел из 28) пациентов, получавших иммуноглобулин, антитела класса Ig G в этот срок как раз и не обнаруживались. Антитела класса Ig G при лихорадочной форме появлялись на короткое время на 2 или 3 неделях болезни, но у части пациентов отсутствовали вообще в течение всего периода острой фазы. Напротив, у большинства пациентов с поражением ЦНС на всех этапах исследования сочетались высокие титры антител как класса Ig М, так и Ig. Возможно, антитела класса Ig М являются всего лишь маркером выраженности воспалительного процесса, однако, в предупреждении тяжелого течения инфекции и летального исхода, решающего значения не имеют. При типичных случаях КЭ антитела класса Ig М появляются уже на 1-4 ДБ, а приблизительно к 20 ДБ происходит снижение их концентрации и переключение на синтез Ig G (В.А. Борисов и соавт, 2002), а длительность циркуляции антител и высота их титра коррелирует с тяжестью клинического течения КЭ (Л.И. Ратникова и соавт, 2002).

Заболевание у большинства пациентов начиналось остро и в первые 2-3 дня имело сходные проявления для всех клинических форм. Повышение температуры регистрировалось во всех случаях. Но при менингеальной и очаговой форме она всегда достигала фебрильных цифр и чаще имела интермиттирующий характер, а при лихорадочной форме у каждого третьего была субфебрильной. Продолжительность лихорадки не превышала недели в случаях лихорадочной и менингеальной форм, а у 7,3 % (8 чел) пацикнтов с очаговой формой превышала 2 недели. При лихорадочной форме у каждого второго пациента была умеренная головная боль. При менингеальной и очаговых формах головная боль была у всех, чаще носила диффузный характер, нарастала к 3-5 ДБ, была выраженной и продолжительной. У 17 % пациентов с лихорадочной формой болезни на 3-4 день отмечалась одно-двухкратная рвота и у 21% - сомнительная ригидность затылочных мышц, но исследование ликвора подтвердило отсутствие менингита у этих пациентов. При менингеальной форме рвота регистрировалась у каждого третьего (35 %), нередко была многократной (26 %) и сохранялась от 1 до 6 дней. Менингеальная форма по исследованию ликвора была подтверждена у 44 человек, в том числе у 15 человек при отсутствии рвоты и у 3 человек - при отсутствии ригидности затылочных мышц. Более, чем у половины пациентов при всех формах клещевого энцефалита отмечались расстройства функций вегетативной нервной системы (гиперемия лица, верхней половины туловища, инъекция сосудов склер). Катаральные явления верхних дыхательных путей были свойственны лихорадочной и менингеальной формам (57 % и 47% соответственно)

Менингеальная форма КЭ протекала в среднетяжелой форме у 86 %, а 14 % - в тяжелой. Проведенный анализ не выявил соответствия степени плеоцитоза и тяжести клинических проявлений. Преобладал умеренный плеоцитоз - максимально до 500 клеток в 1 мм3, причем у большинства пациентов (64%) количество клеток в 1 мм3 не превышало 100. У 20 % больных плеоцитоз носил лимфоцитарный характер, у 45 % был смешанным и у 35% пациентов плеоцитоз - преимущественно нейтрофильным. При этом, лимфоцитарный цитоз с равной частотой встречался при исследовании ликвора в различные сроки болезни (с 1-го по 7-й день), в то время как нейтрофильный и смешанный плеоцитоз чаще регистрировались в ранние сроки (1-3-й день болезни).

Количество белка в ликворе у 39 % больных не превышало 0,5 г/л, у 47 % составляло от 0,63 до 1,26 г/л, у 14 % превышало 1,26 г/л, максимально достигая 1,5 г/л. Более высокое содержание белка сочеталось с нейтрофильным или смешанным характером цитоза. Исследование ликвора в динамике у 22% (на 17-20 ДБ) показало сохранение у 5% умеренного лимфоцитарного плеоцитоза (количество клеток не более 58 в 1 мм3).

Изменения периферической крови заключались в наличии у 67 % лейкоцитоза (сред. – 11,58 + 2,27, от 9,1- 14,8) нейтрофильного характера (у 45 % из них) и у 11 %- лейкопении (сред.-3,2 + 1,3, от 3,7 до 2,8) в сочетании с относительным лимфоцитозом, нормальных показателях СОЭ у 75 % пациентов.

Начальные проявления очаговых форм КЭ были весьма сходны с клиническими симптомами лихорадочной и менингеальной формы при более раннем появлении рвоты (на 1-2 ДБ), а очаговые симптомы регистрировались на 3-7 ДБ.

Менингоэнцефалитическая форма регистрировалась в 15,5 % (17 чел). У 12-ти из них очаговая симптоматика проявлялась в виде мозжечковой и вестибулярной атаксии, проявляющейся шаткостью походки, неустойчивостью в позе Ромберга, нарушение выполнения координационных проб на фоне выраженных симптомов инфекционного токсикоза, что позволило установить менингоэнцефалитическую форму болезни. А у остальных отмечалось диффузное поражение мозгового вещества, клинически проявляющееся нарушением сознания различной степени выраженности (от сомноленции до сопора), сменяющееся психомоторным возбуждением, судорожной готовностью, повышением мышечного тонуса, оживлением сухожильных рефлексов, наличием пирамидной симптоматики с появлением патологических знаков (симптом Бабинского, Оппенгейма, Россолимо). Очаговая симптоматика нарастала до 16-17 ДБ, но к моменту выписки к 30-35 ДБ у 98 % пациентов сохранялись явления в виде цереброастенического синдрома, который проявлялся быстрой утомляемостью, снижением интеллектуальных способностей: усвоением новой информации, снижением памяти, внимания.

Менингоэнцефалополиомиелитическая форма развилась у 10-ти человек с 7 летальными исходами на 11-30 ДБ. У 6 умерших развился бульбарный синдром, парез дыхательной мускулатуры, потребовавший перевода больных на ИВЛ. У остальных больных менингоэнцефалополиомиелитической формой КЭ (3 чел) очаговые симптомы проявлялись вялыми парезами мышц шеи с развитием симптома «свислой головы», проксимальными вялыми парезами мышц верхних конечностей, резко ограничивающими объем движений, быстрым развитием мышечных атрофий в области дельтовидной, трапецевидной, m.m.biceps. m.m. triceps. Вялые парезы характеризовались выраженной мозаичностью, со снижением мышечной силы до 2-3 баллов в различных мышечных группах. Основные симптомы купировались на 20-28 ДБ, но к моменту выписки к 30-35 ДБ сохранялись признаки вялых парезов верхнего плечевого пояса, мышц шеи. При катамнестическом наблюдении через 3 месяца отмечалось восстановление мышечной силы от исходной на 1-2 балла, но полной ликвидации парезов не зарегистрировано ни у одного больного. Необходимо учитывать особую роль множества других одновременно действующих факторов, способных трансформировать биологические возможности организма и определять вариант и исход болезни. Интересным было соотношение острых воспалительных и хронических дегенеративных заболеваний. Острые воспаления в анамнезе отмечались у 70 % в дошкольном и у половины в школьном возрасте, и у большинства сопровождались лихорадкой. Чаще это были ОРВИ и пневмонии. Негативные изменения в реактивности организма подтверждались полным отсутствием каких - либо острых заболеваний с лихорадкой на протяжении 10 лет, предшествующих настоящему заболеванию. Так, при лихорадочной и менингеальной формах клещевого энцефалита таких случаев выявлено 55% и 71% соответственно, при менингоэнцефалитической форме - 80%, полиоэнцефаломиелитической – 60% (см. табл. 3). Вообще отсутствовали любые проявления острых заболеваний (ОРВИ и т.д.), даже без высокой температуры, в последние 10 лет у пациентов с лихорадочной формой КЭ у 33%, менингеальной формой – 42%, у очаговой 50%.

У большинства исследованных пациентов установлено наличие многообразных заболеваний с преобладанием дегенеративных процессов в органах и тканях с нарушением их функций, развитием дистрофии, альтерации, опухолеобразования и устойчивых нарушений кровообращения. В их числе были язвенная болезнь, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, остеохондроз, желчно-каменная болезнь, мочекаменная болезнь, хроническая почечная недостаточность и т.д. Свидетельством глубоких нарушений в системе защиты являлось появление этих заболеваний уже с молодого и даже школьного возраста (66%). У большинства заболевших сложная соматическая патология сочеталась между собой. Так, дегенеративные заболевания выявлены у пациентов как с лихорадочной формой болезни (33%), так и с менингеальной (75 % соответственно). У пациентов с менингоэнцефалополиомиелитической, полиоэнцефаломиелитической формами дегенеративные заболевания были у подавляющего большинства (80% и 100% соответственно) и появились у большинства (80%) также в молодом и школьном возрасте.

Среди умерших больных преобладали пациенты старше 60 лет (6 чел из 7 чел) и 1 чел – 27 лет. У всех в анамнезе выявлены черепно-мозговые травмы и сотрясение головного мозга, у 1 – эпилепсия. Также у всех пациентов выявлялись дегенеративные заболевания: язвенная болезнь 12 п.к. на протяжении многих лет, сахарный диабет у 2 человек, в течение длительного времени гипертоническую болезнь у 3 человек, хронический холецистит у 3 человек, а также алкогольная болезнь наблюдалась у 2 человек.

Такое резкое уменьшение острых воспалительных и нарастание хронических дегенеративных заболеваний в возрасте 20-30 лет нельзя расценивать как обыденный инволютивный процесс, а следует рассматривать, безусловно, как серьезную патологию в системе общей реактивности (см. диаграмму 2). Наряду с этим при КЭ независимо от клинических форм установлено исходное поражение центральной нервной системы. Так, у каждого третьего пациента с лихорадочной и менингеальной формами в анамнезе было сотрясение головного мозга и другие черепно-мозговые травмы, эпилепсия (31,5% и 38,6 % соответственно. При очаговой форме у значительной части пациентов (66,6 %) до заболевания КЭ также имелось поражение ЦНС (сотрясение головного мозга, другие черепно-мозговые травмы в анамнезе, эпилепсия, ишемический инсульт). У всех умерших пациентов без исключения сочетались поражения центральной нервной системы и другая соматическая патология дегенеративного характера.

Заключение
Таким образом, результаты наших исследований подтверждают, что совокупность клинических симптомов раннего периода клещевого энцефалита не позволяет определить клиническую форму заболевания, его тяжесть и прогноз. В то время как целостная многофакторная клиническая диагностика, учитывающая закономерности и взаимосвязи патологических состояний в масштабе жизни пациента, дает врачу серьезные аргументы для прогноза и, таким образом, дифференцированного планирования терапии при внешне сходной симптоматике болезни. В соответствии с теорией гомотоксикологии эпизоды острых заболеваний с лихорадкой учитывались как факт, свидетельствующий о сохранении организмом должной реактивности, способности к экскреции токсинов и рассматривались как важный аргумент для прогнозирования способности организма к самоизлечению. Факт установления заболеваний дегенеративного характера подразумевает несомненное поражение клеточных ферментативных систем, наличия глубокой эндогенной интоксикации на уровне матрикса, нарушение соматической регуляции, что рассматривается как неблагоприятный факт и требует серьезной поддержки организма в виде регулирующей терапии биологического характера, в первую очередь, в обеспечении должного уровня дезинтоксикации.

Сочетанная соматическая патология дегенеративного характера, включающая у большинства и исходной поражение центральной нервной системы, в условиях негативных изменений реактивности организма должна рассматриваться в качестве одного из ведущих мотивов формирования варианта течения инфекции и тяжести болезни. Вирус клещевого энцефалита как инфекционный агент в таком контексте становится лишь фактором дополнительной агрессии при условии совокупности других причинных биологических факторов, к числу которых относится нарушение эндобиоциноза и физического состояния организма.

С этих позиций вызывает возражение и требует критического осмысления существующая система специфической профилактики клещевого энцефалита – при известной высокой естественной резистентности постоянных жителей природного очага к развитию заболевания стремление к расширению масштабов вакцинации и необоснованное избыточное применение иммуноглобулинов. Такие вмешательства обусловливают целый ряд негативных явлений, что подразумевает неизбежность иммуносупрессивного действия на организм, срыва его механизмов адаптации, что принимает особое значение в условиях существенного изменения эндоэкологии человека и низкого уровня здоровья. Это подразумевает высокий риск развития иммунопатологических состояний, пагубное влияние на состояние системы внутреннего контроля организма за инфекциями, что делает человека более уязвимым к любым инфекционным агентам и находит в перспективе свое отражение в неблагоприятном качестве развивающейся болезни.

Источник: tolokonskaya.ru