Клещевой боррелиоз - Энцефалит.ру https://encephalitis.ru/ ru Клещевой боррелиоз - Энцефалит.ру DataLife Engine Иксодовые клещевые боррелиозы у детей и взрослых: методические рекомендации для врачей https://encephalitis.ru/index.php?newsid=2847 https://encephalitis.ru/index.php?newsid=2847 Иксодовые клещевые боррелиозы у детей и взрослых: методические рекомендации для врачей / под ред. заслуженного деятеля науки РФ академика РАМН Ю.В. Лобзина. - СПб, 2010. - 64 с. Методические рекомендации подготовлены сотрудниками ФГУ «НИИДИ ФМБА России» академиком РАМН Ю.В. Лобзиным, д.м.н. профессором Н.В. Скрипченко, вед.н.с. д.м.н. А.Н. Усковым, ст. н.с. к.м.н. Г.П. Ивановой, ст.н.с. к.м.н. Ю.П. Васильевой, ст.н.с. к.м.н. М.В. Ивановой, ст.н.с. к.м.н. А.А. Вилъниц, к.м.н. Н.Ф. Пульман, клиническим ординатором А.А. Балиновой, д.м.н. профессором Г.Ф. Железниковой, вед.н.с. д.б.н. Е.А. Муриной; сотрудниками Роспотребнадзора по г. СПб СИ. Богачкиной, О.В. Парковым; главным детским неврологом СПб к.м.н. доцентом Т.А. Лазебник. В методических рекомендациях представлены современные сведения об эпидемиологии, этиологии, патогенезе иксодовых клещевых боррелиозов. Описаны клинические проявления заболеваний с учетом исходов инфекционного процесса, а также подходы к комплексной лабораторной диагностике и лечению. Определены факторы прогноза течения заболевания. Представлены принципы и схемы профилактики и диспансеризации пациентов при иксодовых клещевых боррелиозах. Рекомендации предназначены для инфекционистов, врачей-педиатров, неврологов, терапевтов, ревматологов, кардиологов, специалистов по клинической лабораторной диагностике, семейных врачей, врачей общей практики и эпидемиологов. Иксодовые клещевые боррелиозы у детей и взрослых: методические рекомендации для врачей / под ред. заслуженного деятеля науки РФ академика РАМН Ю.В. Лобзина. - СПб, 2010. - 64 с.

УДК 616.98-02-092-036-08-084

Иксодовые клещевые боррелиозы у детей и взрослых: методические рекомендации для врачейМетодические рекомендации подготовлены сотрудниками ФГУ «НИИДИ ФМБА России» академиком РАМН Ю.В. Лобзиным, д.м.н. профессором Н.В. Скрипченко, вед.н.с. д.м.н. А.Н. Усковым, ст. н.с. к.м.н. Г.П. Ивановой, ст.н.с. к.м.н. Ю.П. Васильевой, ст.н.с. к.м.н. М.В. Ивановой, ст.н.с. к.м.н. А.А. Вилъниц, к.м.н. Н.Ф. Пульман, клиническим ординатором А.А. Балиновой, д.м.н. профессором Г.Ф. Железниковой, вед.н.с. д.б.н. Е.А. Муриной; сотрудниками Роспотребнадзора по г. СПб СИ. Богачкиной, О.В. Парковым; главным детским неврологом СПб к.м.н. доцентом Т.А. Лазебник.

В методических рекомендациях представлены современные сведения об эпидемиологии, этиологии, патогенезе иксодовых клещевых боррелиозов. Описаны клинические проявления заболеваний с учетом исходов инфекционного процесса, а также подходы к комплексной лабораторной диагностике и лечению. Определены факторы прогноза течения заболевания. Представлены принципы и схемы профилактики и диспансеризации пациентов при иксодовых клещевых боррелиозах.

Рекомендации предназначены для инфекционистов, врачей-педиатров, неврологов, терапевтов, ревматологов, кардиологов, специалистов по клинической лабораторной диагностике, семейных врачей, врачей общей практики и эпидемиологов.

Методические рекомендации обсуждены и утверждены на Ученом Совете ФГУ «НИИДИ ФМБА России» 29.04.2010 г. Протокол № 4.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Введение

Эпидемиология

Этиология

Патогенез

Клиника

Диагностика

Лабораторная диагностика

Лечение

Диспансерное наблюдение за переболевшими и пациентами с признаками вероятного инфицирования

Профилактика

Литература

Приложения

Список сокращений



ДЭМ - диссеминированный энцефаломиелит

ИКБ - иксодовый клещевой боррелиоз

ИФА - иммуноферментный анализ

КЭ - клещевой энцефалит

ЛБ - Лайм-боррелиоз

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛФК - лечебная физическая культура

ММЭ - множественная мигрирующая эритема

мРСК - модифицированная реакция связывания комплемента

МРТ - магнитно-резонансная томография

МЭ - мигрирующая эритема

НРИФ - реакция непрямой иммунофлюоресценции

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПНС - периферическая нервная система

СМ - серозные менингиты

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

ЦС III - цефалоспорины III поколения

ЦНС - центральная нервная система

ХААД - хронический атрофический акродерматит

ЭНМГ - электронейромиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ - эхокардиография

IL-1, 2, 4, 8 - интерлейкин 1, 2, 4, 8

IFN-y - гамма-интерферон

Ig A, M, G, Е - иммуноглобулины класса А, М, G, Е

Osp А, В, С, D, E, F - протеины поверхностной мембраны

TNF-a - фактор некроза опухоли альфа

Введение


Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) (синонимы: Лайм-боррелиоз, иксодовый клещевой боррелиоз, боррелиоз Лайма, болезнь Лайма) - группа инфекционных трансмиссивных природноочаговых заболеваний, вызываемых боррелиями группы B. burgdorferi s.l. и передающихся иксодовыми клещами. Клинически заболевание протекает с преимущественным поражением кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца и характеризуется склонностью к хроническому, а также латентному течению.

По уровню заболеваемости и тяжести клинического течения Лайм-боррелиоз (ЛБ) представляет собой одну из актуальных проблем современной инфекционной патологии. Заболевания ИКБ к настоящему времени зарегистрированы в 68 субъектах Российской Федерации. Начиная с 2000 г., ежегодно число лиц, переболевших ИКБ, превышает число больных клещевым энцефалитом. В России ежегодно в течение последних 10 лет регистрируется от 6,8 до 8,7 тыс. случаев заболевания клещевыми боррелиозами. Высокий уровень заболеваемости этими инфекциями устойчиво регистрируется в Сибирском, Уральском, Приволжском и Северо-Западном федеральных округах. В последние годы заболеваемость была выше среднего показателя по России более чем в 20 субъектах Федерации. В 2008 г. в Российской Федерации зарегистрировано 7696 случаев, в том числе у 756 детей, показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 5,42. В 2009 г. заболеваемость увеличилась на 24%, в том числе на 30% у детей до 14 лет. Показатель заболеваемости - 6,82 на 100 тыс. населения. В Санкт-Петербурге заболеваемость ИКБ среди населения детского возраста увеличилась за период с 2008 по 2009 гг. на 35%, взрослого населения - на 24%.

В соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» (MKS-10), а также с «Международной номенклатурой болезней» (Женева, 1985), заболевание получило наименование - болезнь Лайма Lyme disease). В нашей стране инфекция впервые была серологически верифицирована в 1985 г. у больных в Северо-Западном регионе. В 1992 г. включена в официальный перечень нозологических форм, имеющихся в России под названием «клещевой боррелиоз (болезнь Лайма)». После открытия в последние годы новых геновидов боррелий группы В.burgdorferi s.L, также передающихся иксодовыми клещами, в отечественной литературе стало широко употребляться новое название болезни - иксодовые клещевые боррелиозы, или Лайм-боррелиоз. Однако на сегодняшний день в официальной отчетной статистике эти заболевания могут проходить под шифром А69.2 с названием «Болезнь Лайма». Данное положение регламентировано на основании краткого варианта Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения и введенной в действие приказом министра здравоохранения Российской Федерации от 27.05.97 №170.

Существенный вклад в изучение клинических проявлений, лечение и профилактику ИКБ внесли российские ученые: Ю.В. Лобзин, А.Н. Усков, С.С. Козлов (Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова, г. Санкт-Петербург), М.Н. Сорокина, Н.В. Скрипченко, Г.П. Иванова, Ю.П. Васильева (Научно-исследовательский институт детских инфекций, г. Санкт-Петербург), Л.П. Ананьева (Институт ревматологии РАМН, г. Москва), Н.Н. Воробьева (Пермская государственная медицинская академия, г. Пермь), Е.П. Деконенко (Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова, г. Москва), О.М. Лесняк (Первая областная клиническая больница, г. Екатеринбург), Л.П. Антыкова (ЦСЭН, г. Санкт-Петербург), А.Н. Алексеев (Зоологический институт, г. Санкт-Петербург) и др.


Эпидемология


Лайм-боррелиоз (ЛБ) относится к группе природноочаговых зоонозов с трансмиссивным механизмом передачи возбудителей.

Случаи заболеваний Лайм-боррелиозом регистрируются на обширной территории Евразии и широко распространены в лесной и лесостепной зонах России (от Балтийского побережья до берегов Тихого океана). Основное эпидемическое значение в качестве переносчиков на территории России имеют клещи Ixodes persulcatus и I.ricinus, характеризующиеся наличием чрезвычайно широкого круга своих прокормителей, что проявляется в существовании стойких природных очагов инфекций с циркуляцией возбудителей между клещами и их прокормителями. Кроме того, эти клещи обладают наибольшей агрессивностью по отношению к человеку в случае его пребывания на местности в пределах ареала обитания того или иного вида иксодовых клещей.

В центральных, восточных районах и на отдельных территориях лесной зоны европейской части России наиболее распространены клещи I.persulcatus, а в западных регионах страны - клещи I.ricinus.

Природные очаги инфекций, передающихся иксодовыми клещами, приурочены преимущественно к лесным ландшафтам умеренного климатического пояса. Наиболее активные из них связаны с широколиственными, смешанно-широколиственными или южно-таежными формациями растительности.

В природных очагах возбудители ЛБ циркулируют между клещами и дикими животными - прокормителями клещей, среди которых насчитывается более 200 видов диких позвоночных, из них около 130 - мелкие млекопитающие и 100 видов птиц. При заражении неиммунных животных (в основном, мелких грызунов) в их организме происходит размножение возбудителя. Поскольку заражение восприимчивых животных происходит не одновременно, а в течение всего сезонного периода активности клещей, они играют, наряду с переносчиками, существенную роль как резервуар инфекции в природе.

Спонтанная инфицированность клещей боррелиями в природных очагах может составлять от 10 до 70% и более.

Чаще всего клещи прикрепляются к одежде человека в лесу, когда он перемещается, касаясь ветвей деревьев, раздвигая кустарники и травостой, или садится на траву. Клещи присасываются не только в условиях открытой природы. Оставшись на одежде, на вещах, вынесенных из леса, они могут перейти на человека и через несколько дней после выхода людей из очага. Кроме того, они могут быть занесены в жилище (палатки, строения) с букетом цветов, вениками, свежим сеном, дровами, собакой и другими животными.

Инфицирование человека боррелиями происходит преимущественно в результате присасывания самки клеща. С момента наползания клеща на одежду человека до начала кровососания encephalitis.ru проходит 1-2 часа. У человека клещ присасывается чаще всего в области шеи, груди, подмышечных впадин, паховых складок, т.е. в местах с тонкой кожей и обильным кровоснабжением. У детей относительно частым местом прикрепления клеща является волосистая часть головы. Прикрепление и присасывание клеща к телу в большинстве случаев остаются незамеченными, так как в состав его слюны входят анестезирующие, сосудорасширяющие и антикоагулирующие вещества. Ощущение человеком саднения и зуда на месте присасывания клеща возникает лишь спустя 6-12 ч и позже. Процесс полного насыщения кровью самок иксодовых клещей может продолжаться 6-8 дней, однако передача возбудителей обычно происходит в первые сутки (в течение первых нескольких часов).

Возможна передача боррелий через фекалии клеща при попадании их на кожу и последующего втирания в кожу при расчесах. Не исключается случаи механической передачи возбудителей при случайном раздавливании клещей во время их снятия с животных (собаки) и попадания содержимого кишечника клеща в микротравмы кожи или на конъюнктиву глаз. Другим возможным путем передачи боррелий от животных к человеку, по данным некоторых исследователей, может выступать алиментарный путь, реализующийся при употреблении в пищу сырого козьего молока или молочных продуктов без термической обработки.

Уровень заболеваемости на тех или иных территориях зависит от интенсивности эпизоотического процесса, который меняется ежегодно в зависимости от комплекса экологических процессов, происходящих в данной конкретной экосистеме.

Годовая динамика заболеваемости Лайм-боррелиозом характеризуется выраженной сезонностью, связанной с периодом активности переносчиков. Заболевания людей регистрируются со 2-3-й декады апреля. Максимум заболеваемости приходится на европейской территории страны на май, в Предуралье, на Урале и Западной Сибири - на май - июнь, на Дальнем Востоке - на май-июль. В очагах преимущественного обитания клещей I.ricinus случаи заболеваний могут регистрироваться и осенью - в сентябре и октябре, что связано с наличием дополнительного периода активности этих клещей в конце лета. Так, в Северо-Западном регионе России ежегодно более 80% больных заражаются в период с апреля по июль по причине нападения как I.persulcatus, так и I.ricinus. Остальные (около 20%) - в августе - сентябре в связи с активностью I.ricinus.

Таким образом, для заболевания характерна весенне-летняя сезонность, обусловленная периодом активности клещей, которая связана с региональными природно-географическими, погодными условиями и видами переносчика.


Этиология


Возбудители ЛБ относятся к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. Свое родовое название они получили в честь французского микробиолога A. Borrel, изучавшего в начале XX в. эту разновидность спирохет. Все известные виды рода Borrelia морфологически весьма сходны. Это грамотрицательные спирохеты, относительно легко окрашиваются анилиновыми красителями, что отличает их от других родов спирохет. Другой отличительной особенностью боррелий является отсутствие у них митохондрий и ундулирующей мембраны. Длина микробной клетки - от 10 до 30 мкм, поперечный размер составляет 0,20-0,25 мкм. По форме представляют собой извитую, лево- или правовращающуюся спираль. Размеры и форма микроорганизма могут изменяться в зависимости от условий существования в разных хозяевах, при культивировании на питательных средах и под действием антибиотиков.

Многие боррелий являются причиной инфекционных заболеваний человека, например, возвратных лихорадок - B.recurrentis, B.duttoni, B.hermsii и др. Одна из боррелий - Borrelia burgdorferi - названа в честь Willy Burgdorfer, который вместе с Alan Barbour в 1982 г. выделил культуру этих бактерий от пациента с болезнью Лайма. В 1984 г. была установлена принадлежность выделенного возбудителя к роду Borrelia (Swellengrebel, 1900); порядок Spirochaetales (Buchanan, 1917); семейство Spirochaetacae (Swellengrebel, 1907).

В настоящее время по отличиям в нуклеотидных последовательностях ДНК различают более 20 геновидов боррелий, относящихся к комплексу B.burgdorferi sensu lato, представители которого неравномерно распределены в пределах мирового нозоареала этой инфекции. Доказана патогенность для человека 4 геновидов: B.burgdorferi sensu stricto (sensu stricto означает «в узком смысле»), B.garinii, B.afzelii и B.miyamatoi. Все эти геновиды имеют распространение на территории России (преимущественно B.garinii и B.afzelii, ареал распространения B.miyamatoi окончательно не уточнен). В России, как и в Европе, ИКБ при высокой, а возможно, и абсолютной восприимчивости человека к возбудителю, вызывается четырьмя видами боррелий (B.afzelii, B.garinii, B.burgdorferi sensu stricto, B.miyamatoi). Генотипические особенности возбудителя находят четкое отражение в клинических проявлениях ИКБ, что обусловливает полиморфность клинической картины в зависимости от этиологии заболевания. Так, мигрирующая эритема (МЭ) наблюдается наиболее часто (до 90%) при инфицировании В. afzelii, тогда как В. garinii обусловливает преимущественно поражение нервной системы (до 40%). В Северной Америке ИКБ вызывается только В. burgdorferi sensu stricto и обусловливает преимущественное поражение опорно-двигательного аппарата у пациентов. С В. miyamatoi связывают развитие рецидивирующих лихорадочных состояний без наличия МЭ.

Боррелий in vitro культивируются только в среде, обогащенной аминокислотами, витаминами, альбумином бычьей и кроличьей плазмы и другими веществами (модифицированная среда BSK-II). Температурный оптимум культивирования составляет 30-34°С. Боррелий отличаются относительно длительным и непостоянным периодом роста на питательных средах в анаэробных условиях, который обычно составляет 7-20 часов. Боррелий, выращенные в среде культивирования, хорошо сохраняются при низких температурах (-70°...-90°С) до нескольких лет, не теряя своих биологических свойств. Формалин, фенол, этиловый спирт и другие дезинфицирующие вещества, а также ультрафиолетовое излучение обладают инактивирующим действием на боррелий.

Боррелий имеют одну линейную хромосому и, кроме того, еще до 20 кольцевых и линейных плазмид, или микрохромосом. Белковый (антигенный) спектр боррелий весьма вариабелен и различен не только у боррелий разных геновидов, но и среди изолятов одного геновида. Боррелий имеют группы антигенов: поверхностные (OspA, OspB, OspD, OspE и OspF), жгутиковый и цитоплазматический. Белки, находящиеся на внешней оболочке, определяют видовую принадлежность и являются основными иммуногенами. Многие антигенные детерминанты внешней оболочки сходны с таковыми у некоторых бактерий. Этим объясняется возможность перекреста в иммунологических реакциях.


Патогенез


Лайм-боррелиоз объединяет группу заболеваний, имеющих схожие механизмы развития патологических изменений, которые мало зависят от определенного геновида боррелии, вызвавшего болезнь. Эти изменения характеризуются постепенным развитием и вовлечением в патологический процесс многих органов и систем (кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца и др.).

После присасывания клеща и попадания боррелии в кожу человека они взаимодействуют с многочисленными факторами специфической и неспецифической резистентности макроорганизма, которые и обусловливают как патологический процесс в месте персистенции возбудителя, так и общий ответ организма на инфекцию.

Реакция защиты начинается с фагоцитоза микроорганизмов, при этом иногда наблюдается незавершенный фагоцитоз, в связи с чем создаются условия для последующей персистенции возбудителей. Взаимодействие микроорганизма с макроорганизмом на уровне фагоцитоза обусловливает первичную воспалительную реакцию. Активные бактериофаги секретируют вещества, которые активизируют монокины: а-фактор некроза опухоли, интерлейкин-1B, интерлейкин-6, а также хемокины: интерлейкин-8, моноцитарный хемоаттрактант-1. Монокины оказывают воздействие на сосудистую стенку посредством активации Е-селектина, сосудистого и внутриклеточного адгезионных факторов. Активация гранулоцитов этими факторами приводит вначале к их адгезии к сосудистой стенке, а затем и к выходу через сосудистую стенку сквозь щели эндотелия, появляющиеся под воздействием монокинов. Некоторые цитокины являются стимуляторами других факторов воспаления. Так, например, интерлейкин-1 увеличивает секрецию простагландинов и коллагеназы, усиливая тем самым процесс воспаления.

В то же время хемокины, секретируемые бактериофагами, стимулируют диапедез других гранулоцитов и моноцитов из просвета сосуда и определяют направление их хемотаксиса к месту локализации инфекции. Монокины вызывают увеличение просвета сосудов, вследствие чего кровоток замедляется и различные гуморальные факторы неспецифической резистентности достигают участка инфекции, наряду с фагоцитами и моноцитами. Сложная воспалительная реакция может иметь свое дальнейшее развитие с участием боррелии, которые реагируют с системой комплемента непосредственно или же посредством связанного на их поверхности плазмина. Вследствие этого появляется мощный фактор воспаления - С5а с хемотаксическим и вазодилятационным действием.

Кроме опосредованного повреждающего действия, существуют веские основания предполагать наличие у боррелии своеобразных токсинов, причем как с эндо-, так и с экзопродукцией.

Локализация возбудителя в месте инфицирования на протяжении определенного периода времени обусловливает особенности клиники: относительно удовлетворительное самочувствие, слабо выраженный синдром общей интоксикации, отсутствие других характерных для боррелиоза проявлений.

Способность боррелии к самостоятельным поступательным движениям в тканях находит свое отражение в особенностях местного воспаления. В центре эритемы (в месте первоначального накопления возбудителя) боррелии подвергаются активному воздействию факторов воспаления, они теряют свою подвижность и их количество уменьшается, результатом чего является снижение явлений местного воспаления с формированием в центре эритемы «просветления». Появление новых колец гиперемии связано с новыми генерациями боррелии за счет уменьшения факторов воспаления. Все это обычно приводит к развитию характерной мигрирующей эритемы, которая может и не иметь кольцевидную форму. При инфекционно обусловленных воспалительных изменениях кожи другой этиологии подобных изменений практически не наблюдается, что позволяет считать мигрирующую эритему достоверным клиническим маркером боррелиоза. В процессе защитной воспалительной реакции со стороны организма большинство боррелии элиминируется. В ряде случаев на этой стадии заболевание заканчивается. Однако бывает и так, что клеточные и гуморальные факторы неспецифической резистентности не способны полностью справиться с возбудителем. Кроме того, считается, что некоторые штаммы боррелии обладают повышенной устойчивостью к неспецифическим факторам резистентности организма. Запаздывание гуморального ответа (клеточный иммунитет на этой стадии минимален) часто приводит к прогрессированию заболевания.

По мере накопления возбудителей в коже они гематогенно, лимфогенно и благодаря своей подвижности распространяются из первичного очага по организму и попадают во внутренние органы и другие участки кожи. Сосудистые реакции в области воспаления во многом способствуют проникновению боррелий в кровеносное русло. Не исключается способность боррелий к прямой пенетрации непосредственно через эндотелиальные клетки в просвет сосуда.

Существует достаточно четкая зависимость (хотя и далеко не абсолютная) поражения того или иного органа или системы органов в зависимости от геновида боррелий. Для B.afzelii более характерны поражения кожи, для B.garinii - изменения со стороны нервной системы.

Генерализация инфекции клинически сопровождается симптомами общей инфекционной интоксикации и поражения различных органов (лимфатических узлов, печени, селезенки, сердца, мышц, суставов, почек, периферических нервов, головного мозга с вовлечением в воспалительный процесс мозговых оболочек и др.).

Реакции взаимодействия боррелий с факторами гуморального (антитела и система комплемента) и клеточного (активированные Т-лимфоциты) звеньями иммунной системы определяют дальнейший механизм не только местного, но и общего воспаления.

Увеличение количества специфических иммуноглобулинов IgM наблюдается в период от 3-й до 6-й недели болезни и связано с активацией В-лимфоцитов. Концентрация IgG в сыворотке крови повышается постепенно в течение месяцев, с увеличением числа боррелий и, соответственно, их антигенов. Лимфоциты и вырабатываемые ими специфические иммуноглобулины реагируют в начале заболевания избирательно на отдельные антигены боррелий, как поверхностные, так и цитоплазматические. По мере прогрессирования заболевания расширяется спектр антител к антигенам микробной клетки. Конечным этапом функционирования клеточного, гуморального звеньев иммунной системы и системы комплемента является образование комплексов антиген - антитело с последующей их элиминацией или лизисом.

На поздних стадиях, наряду с пролиферацией лимфоцитов, происходит повышение функциональной активности отдельных клонов клеток (Т-хелперов, сенсибилизированных к множественным белкам боррелий, Т-супрессоров), увеличение индекса стимуляции лимфоцитов крови. Отмечается нарастание числа и функциональной активности В-лимфоцитов с выработкой иммуноглобулинов классов IgM и IgG ко многим белкам боррелий. Эти факты свидетельствуют о возможном перекрестном реагировании раздраженной иммунной системы с антигенами микробной клетки и макроорганизма, с последующим формированием аутоиммунных механизмов патологических изменений в органах. Ведущая роль при этом отводится длительной персистенции возбудителя в тканях и его внутриклеточном расположением.

Причина неоднородных органных поражений при остром или хроническом течении ЛБ во многом может быть обусловлена непостоянством факторов, обеспечивающих воспаление. Боррелий, испытывая на себе прессинг со стороны различных факторов резистентности организма, образуют мембранные выпячивания, которые содержат липопротеины (OspA, OspB, OspC). Эти липопротеины - мощные индукторы воспалительных реакций, что особенно характерно для OspA. Длительно сохраняясь на поверхности боррелий, они могут активировать как клетки неспецифической резистентное (макробактериофаги), так и поликлональные клетки иммунной системы (В- и Т-лимфоциты). Активация полилональных В-лимфоцитов приводит к синтезу антител, которые вызывают воспалительные реакции в соответствующем органе. При этом продуцируемые антитела обладают перекрестной иммунологической активностью в отношении как антигенов боррелий, так и тканевых белков (например, аксональные белки нервной ткани, белки синовиальной оболочки и др.). По мере прогрессирования заболевания аутоиммунные механизмы становятся все более значимы в патогенезе.

Поражения внутренних органов и систем при хроническом течении заболевания сопровождаются ярко выраженными клиническими проявлениями. Нередко болезнь приобретает рецидивирующий характер, когда обострения чередуются с бессимптомными периодами различной длительности. В других случаях заболевание протекает с постепенным прогрессированием. Известны случаи, когда у больных первые клинические проявления поражений органов и систем возникают спустя месяцы и даже годы после первичного инфицирования, что свидетельствует о возможности латентного (бессимптомного) течения боррелиозной инфекции.


Клиника


Общепринятой клинической классификации в настоящее время не существует как в России, так и в других странах. Предложенные в разное время классификации отражают состояние и уровень представлений о заболевании на тот момент. По мере получения новых научных данных становятся очевидными недостатки большинства этих попыток унификации клинических проявлений ИКБ. Клинико-патогенетическая классификация, предложенная в 1996 г. (Ю.В. Лобзин, B.C. Антонов, С.С. Козлов), прошла апробацию во многих инфекционных стационарах и в настоящее время широко используется в практике. Эта классификация отражает почти все клинические формы и проявления заболевания, а также стадийность течения данной инфекции.

Клиническая классификация Лайм-боррелиоза

I. По форме проявления болезни: латентная, манифестная.

II. По течению: острое, подострое, хроническое.

III. По клиническим признакам:

- острое и подострое течение:

• эритемная форма;

• безэритемная форма;

- хроническое течение:

• непрерывное;

• рецидивирующее.

IV. По тяжести болезни: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Манифестная форма характеризуется клиническими симптомами боррелиоза и наличием персистенции возбудителя, латентная инфекция - лишь персистенцией боррелий.

Манифестная форма по течению может быть: острой - продолжительность болезни до 3 мес, подострой - от 3 до 6 мес, хронической - сохранение симптомов более 6 мес.

По клиническим признакам, при остром и подостром течении, выделяют эритемную форму (при наличии мигрирующей эритемы) и безэритемную (при наличии лихорадки, интоксикации, но без эритемы). Каждая из этих форм может протекать с симптомами поражения нервной системы, сердца, суставов, кожи и других органов.

При остром и подостром течении по выраженности симптомов выделяют степень тяжести: легкую, среднетяжелую, тяжелую. При определении степени тяжести болезни учитывается не только выраженность клинических проявлений, но и наличие органных поражений. Отмечается четкая зависимость степени тяжести ИКБ от длительности заболевания.

Хроническая инфекция может характеризоваться как непрерывным, так и рецидивирующим течением.

Манифестная и латентная формы заболевания. При ИКБ возможны несколько вариантов реализации инфекционного процесса. В большинстве случаев у инфицированного человека в результате неспецифических и специфических факторов резистентности организма наступает купирование заболевания в инкубационном или начальном периодах болезни при клинически незаметных проявлениях инфекционного процесса. В других случаях возникает заболевание со всеми присущими ему характерными проявлениями инфекции - это манифестные формы. По длительности сохранения клинических проявлений манифестные формы могут быть разделены на острое, подострое и хроническое течение. Например, в Северо-Западном регионе России манифестация заболевания с острым или подострым характером течения инфекционного процесса наблюдается у 20-25% пострадавших от присасывания инфицированного клеща. Таким образом, у 5-6 человек из 100 пострадавших от нападения клещей могут наблюдаться клинические признаки острого боррелиоза. В ряде случаев хронизация инфекции наблюдается после наличия клинической стадии острого и подострого боррелиоза. Однако ИКБ может впервые манифестировать и спустя несколько месяцев и даже лет после инфицирования, когда наблюдаются клинические проявления и закономерности, характерные уже для хронической инфекции.

Особенностью ИКБ является наличие латентной инфекции, когда клинические проявления отсутствуют или не обнаруживаются доступными диагностическими методами при сохраняющейся персистенции возбудителей. В этом случае сохранение титров антител не меньше диагностических величин на протяжении 6 мес. при трехкратном исследовании в динамике или выявление боррелий прямыми микробиологическими методами свидетельствует о латентной инфекции. В дальнейшем может происходить клиническая манифестация этой латентной инфекции.

Количество больных с хроническим течением и латентной формой боррелиоза в настоящее время не известно. Можно только предполагать с достаточной долей условных допущений, что их не меньше, чем с острым и подострым течением.

Острое и подострое течение. Обычно инкубационный период при ИКБ составляет от 2 до 30 дней, в среднем - две недели.

Начало заболевания, как правило, имеет характерные черты инфекционного процесса и часто протекает с поражением кожи. Наиболее частым симптомом в начальном периоде заболевания является появление мигрирующей эритемы вокруг первичного аффекта - места бывшего присасывания иксодового клеща. Характерный вид эритемы, ее форма и локализация, частота этого симптома при ИКБ, а также особенности клинических проявлений заболевания у больных с эритемой и без таковой позволяют обоснованно выделять эритемную и безэритемную формы заболевания.

Заболевание может начинаться с появления мигрирующей эритемы или симптомов общей инфекционной интоксикации. Во втором случае синдром интоксикации впоследствии может либо дополняться эритемой, либо в случаях безэритемных форм оставаться ведущим синдромом начального периода. Синдром общей интоксикации у больных ИКБ в России наблюдается в 60-70% случаев. Он проявляется головной болью, ознобами, тошнотой, мигрирующими болями в костях и мышцах, артралгиями, общей слабостью, быстрой утомляемостью, лихорадкой от субфебрильной до 40°С. Лихорадочный период может продолжаться несколько дней (обычно не превышает 15 дней). В большинстве случаев синдром общей инфекционной интоксикации выражен умеренно. В месте присасывания клеща в конце инкубационного периода больные отмечают небольшой зуд, иногда боль, наблюдается покраснение кожи с небольшой инфильтрацией подкожной клетчатки. Пятно гиперемии кожи постепенно увеличивается по периферии, достигая размеров 5-15 см, иногда до 50 см и более. Форма эритемы округлая или овальная, очень редко неопределенная. Наружный край воспаленной кожи более гиперемирован, несколько возвышается над уровнем здоровой кожи. Часто через несколько дней центральная часть эритемы бледнеет или приобретает синюшный оттенок, создается форма кольца, поэтому нередко эритему при ИКБ называют кольцевидной, хотя с такой же частотой эритема может быть и сплошной (равномерной по окраске). В то же время в месте первичного аффекта, в центре эритемы, может сохраняться корочка или рубец (при длительном инкубационном периоде). Появление эритемы в этих случаях не сопровождается «оживлением» первичного аффекта, то есть после исчезновения воспаления в месте укуса клеща как результата реакции кожи на его присасывание появление эритемы не приводит к воспалению первичного аффекта. Поэтому иногда бывает достаточно трудно определить место бывшего присасывания клеща, особенно когда первичный аффект представляет собой уже сформировавшийся рубец.

Эритема привлекает внимание больного либо субъективными ощущениями (зуд, боль, жжение), либо в результате увеличения ее размеров по периферии (миграция), отсюда часто встречающееся в литературе название - мигрирующая. В ряде случаев (10-15%) появление эритемы не сопровождается субъективными ощущениями. Степень тяжести ИКБ не зависит от места локализации эритемы, ее размеров и формы.

Эритемная форма ИКБ у детей характеризуется преимущественно (56,7%) легким течением, проявляющимся развитием МЭ в месте укуса клеща и общеинфекционным синдромом. Начало ИКБ в 7г случаев острое и проявляется подъемом температуры тела от 37,5°С до 39,5°С (в 50% случаев имеет место фебрильный характер температурной реакции), а появление МЭ в месте укуса клеща наблюдается через 1,6±0Д дней с постепенным увеличением ее в течение 1-5 суток. При этом у 75% пациентов, имеющих подострое начало заболевания (изолированная МЭ на фоне нормальной температуры), развитие общеинфекционного синдрома наблюдается в течение последующих 6,9±1,1 суток. Длительность температурной реакции составляет в среднем 4,0±0,7 дней. Только у 15,6% пациентов вообще отсутствует общеинфекционный синдром.

У некоторых больных, кроме эритемы в области присасывания клеща, подобные очаги воспаления кожи появляются на других участках тела вследствие распространения боррелий из первичного очага лимфогенным или гематогенным путем. Вторичные (дочерние) эритемы отличаются от основной отсутствием первичного аффекта, и они, как правило, бывают меньших размеров.

Эритема без лечения сохраняется 3-4 недели, затем исчезает, редко она существует более длительный срок (месяцы). На месте бывшей эритемы часто наблюдается шелушение кожи, гиперпигментация, зуд, чувство покалывания, снижение болевой чувствительности.

Эритема может сопровождаться регионарным лимфаденитом или реже - лимфаденопатией. Лимфатические узлы увеличены, незначительно болезненные при пальпации. Лимфангоита не бывает.

В этом периоде заболевания развитие доброкачественной лимфоцитомы кожи или появление множественных эритем (вне области первичного аффекта) наблюдается относительно редко (5-10% больных). У четверти больных выявляются признаки увеличения печени, повышается уровень активности печеночных ферментов.

Боррелиоз может протекать и без поражения кожи (до 30%), но с синдромом общей интоксикации и лихорадкой. Приблизительно у каждого седьмого пациента заболевание впервые манифестирует симптомами или синдромами поражения внутренних органов без предшествующей эритемы и заметного лихорадочного периода. В таких случаях, с учетом эпидемиологических данных (присасывание клеща в анамнезе или частые посещения лесных массивов, эндемичных по ИКБ в эпидсезон (апрель - октябрь) и лабораторного подтверждения (прямые и непрямые микробиологические методы), диагностируется безэритемная форма ИКБ.

Дальнейшее развитие инфекционного процесса связано с диссеминацией боррелий из первичного очага (кожи) в различные органы. В большей части случаев через 2-10 недель после начала болезни клиническое течение характеризуется исчезновением мигрирующей эритемы и развитием патологических признаков со стороны внутренних органов: нервной системы (периферического и центрального ее звеньев), суставов, сердца, глаз и др.

На коже могут появляться множественные элементы эритематозного характера, вызванные распространением возбудителей из первичного очага инфекции (диссеминация). Одним из таких кожных проявлений обычно при подостром течении иксодового клещевого боррелиоза , кроме мигрирующей эритемы, является доброкачественная лимфоцитома (синонимы: лимфаденоз кожи Беферштедта, саркоид Шпиглера - Фендта, лимфоплазия кожи). Клинически лимфаденоз кожи (одиночная и диссеминированная формы) представляет собой изменения в виде пастозных, синюшно-красного цвета узелков или бляшек, болезненных при пальпации, с появлением регионарного лимфаденита. Наиболее частая локализация: лицо, мочка уха, околососковая зона молочной железы. Очаги существуют длительно (до нескольких месяцев) и разрешаются без атрофии. При гистологическом исследовании участков измененной кожи эпидермис не изменен. В дерме вокруг сосудов и нередко в гиподерме отмечается очаговый инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, могут встречаться эозинофилы и плазматические клетки. Часто инфильтрат имеет фолликулярное строение, т.е. напоминает структуру фолликула лимфоузла. При длительном существовании очагов структура, характерная для фолликулов, исчезает.

Клинические признаки с преимущественным поражением какого-либо органа или систем органов обычно развиваются на 4-6-й неделе болезни при эритемной форме, когда синдром интоксикации, лихорадка и эритема угасают или исчезают вовсе. Симптомы органного поражения могут появляться и в более ранние сроки на фоне выраженных признаков интоксикации, лихорадки и эритемы. При безэритемной форме признаки поражения различных органов зачастую являются первыми клинически заметными симптомами боррелиозной инфекции.

Чаще всего наблюдаются поражения нервной системы: менингит (редко менингоэнцефалит), невропатия черепных нервов, радикулоневрит. При развитии серозного (бактериального) менингита появляются головная боль различной интенсивности от слабой до мучительной, тошнота, рвота, светобоязнь, повышенная чувствительность к звуковым и световым раздражителям, болезненность при движении глазных яблок. Выявляется умеренная ригидность затылочных мышц, другие оболочечные симптомы выявляются относительно редко. Снижены или отсутствуют брюшные рефлексы. Цереброспинальная жидкость прозрачная, давление ее в пределах нормы, часто наблюдается умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (100-300 клеток в 1 мкл) на фоне повышенного содержания белка (до 0,66-1,0 г/л) и нормальной или несколько повышенной концентрации глюкозы. У одной трети больных наблюдаются признаки астено-невротического синдрома, проявляющиеся нарушением сна, отмечается рассеянность, снижение памяти, повышенная возбудимость, эмоциональная неустойчивость, тревожность. Эти признаки вовлечения в патологический процесс головного мозга выявляются независимо от тяжести течения заболевания и сохраняются достаточно долго после окончания лечения, имитируя синдром хронической усталости (до 12 мес. и более). У детей в 32% случаев имеет место синдром Баннварта, включающий триаду симптомов, таких как серозный менингит, невропатию лицевого нерва и полиневропатию. Учитывая частоту менингитов боррелиозной этиологии среди сезонных серозных менингитов, всех пациентов с подозрением на серозный менингит, поступающих с апреля по октябрь, рекомендуется обследовать на ИКБ.

Диссеминированный энцефаломиелит боррелиозной этиологии у детей составляет 87,5% среди всех бактериальных ДЭМ, а в общей структуре этиологических факторов - 33,3%. В 85,7% случаев имеет место подострое и острое начало. Постепенное начало характеризуется последовательным на протяжении 7,4 ±2,1 суток появлением очаговых неврологических нарушений. При этом чаще всего отмечается непостоянный в течение дня субфебрилитет или температура тела не изменяется. Общемозговые явления в 33,3% случаев проявляются в виде угнетения сознания до уровня сомнолентности на протяжении 2 суток и сильной головной боли. Менингеальный синдром встречается редко - в 16,7% случаев.

Острое начало заболевания характеризуется появлением неврологических нарушений в среднем в течение 3,7±1,5 суток на фоне лихорадки до 38,5°С с развитием общемозговых симптомов в виде угнетения сознания до уровня сомнолентности, сильных головных болей и повторных рвот. В некоторых случаях (66,7%) заболевание дебютирует с эпилептического генерализованного приступа. Менингеальный синдром наблюдался у всех больных. Очаговые неврологические нарушения при ДЭМ характеризуются сочетанием выраженной мозжечковой атаксии (77,8%) и пирамидных гемипарезов. Синдром мозжечковой атаксии в Уз наблюдений является основным проявлением заболевания. Характерно преобладание туловищной атаксии при сравнительно меньшей выраженности координаторных нарушений в конечностях. Атактические нарушения регрессируют на протяжении 21,0± 10,5 дней. Двигательные расстройства при диссеминированных энцефалитах встречаются реже координаторных и характеризуются развитием гемипареза с повышением мышечного тонуса по пирамидному типу, появлением патологического симптома Бабинского в течение 4,0±1,0 недель с полной регрессией без остаточного двигательного дефицита. Психические изменения наблюдаются с той же частотой, что и двигательные, в 44,4% наблюдений проявляются распадом сложных видов праксиса и гнозиса. Расстройства высшей нервной деятельности отличаются стойкостью и медленным восстановлением на протяжении в среднем 3 мес. Со стороны черепно-мозговой иннервации при ДЭМ наиболее часто встречаются двусторонняя центральная недостаточность функции VII пары и межъядерная офтальмоплегия (33,3%).

Невропатии черепных нервов встречаются примерно у половины больных с неврологическими расстройствами. Наиболее часто поражается VII пара, нередко с парезом лицевых мышц. Кожная чувствительность обычно не нарушена. Парез лицевых мышц не достигает степени полного паралича. Онемение и покалывание (парестезии) пораженной половины лица, боли в области уха и нижней челюсти свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс V пары черепных нервов. Могут также поражаться глазодвигательные нервы с нарушением конвергенции, зрительные -с нарушением зрения, слуховые - с нарушением слуха, реже языко-глоточный и блуждающий нервы. Симптомы воспаления черепных нервов, как правило, носят нестойкий характер и довольно быстро исчезают после этиотропной терапии. У детей среди невропатий черепных нервов патогномоничны невропатии лицевого нерва (60%). Учитывая частоту поражения лицевого нерва при боррелиозной инфекции, рекомендуется при наличии невропатии у больного, развившейся в сезонный подъем ИКБ (апрель - октябрь), проводить обязательное обследование на данную инфекцию для выбора тактики терапии.

Нарушения со стороны периферических нервов наблюдается у трети больных с неврологической симптоматикой поражения периферической и центральной нервных систем. Невропатия может наблюдаться как при остром, так и при хроническом течении ИКБ. В настоящее время о достоверности диагноза можно говорить лишь при сочетании невропатии с патогномоничным проявлением ИКБ (мигрирующая эритема, хронический атрофический акродерматит).

Поэтому без наличия этих синдромов истинная частота случаев боррелиозных невритов вряд ли может быть определена (при безэритемных формах). Вовлечение в патологический процесс какого-либо нерва может проявляться невропатией кожных веточек нервов: либо как поражение нерва на периферии, либо в нервном сплетении со всеми характерными признаками. При гистологическом изучении можно выявить периваскулярные лимфоидные инфильтраты малых периневральных и эндоневральных сосудов среднего размера.

Возникают корешковые расстройства по чувствительному (в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника) или двигательному типу (радикуло-, поли-, мононевриты, плечевые плекситы и др.). Грудные радикулиты проявляются выраженным болевым синдромом, чувством сжатия, сдавления. Могут наблюдаться смешанные типы невропатий. В зоне расстройств появляются сильные боли, онемение, неприятные ощущения. Выявляется слабость определенных групп мышц и снижение рефлексов. У больных с парезами мышц может развиться мышечная атрофия.

При определении чувствительности в зонах поражения выявляются как гипо-, так и гиперестезии. Одним из характерных неврологических расстройств при ИКБ является лимфоцитарный менингорадикулоневрит Баннварта (синдром Баннварта). Основным признаком синдрома является триада, включающая корешковые боли, периферический парез (особенно лицевого и отводящего нервов) и менингит с лимфоцитарным плеоцитозом.

Неврологические симптомы при лечении обычно полностью исчезают через несколько месяцев, но могут рецидивировать, и тогда заболевание приобретает затяжное или хроническое течение.

Любой из названных симптомов поражения нервной системы может быть единственным в клинике ИКБ и проявляться без эритемы и явных признаков общей инфекционной интоксикации.

Поражения сердца появляются обычно на 5-6-й неделе от начала заболевания. Больные предъявляют жалобы на неприятные ощущения и боли в области сердца, сердцебиение, одышку, головокружение. Физикально выявляется брадикардия, увеличение размеров сердца, приглушение сердечных тонов, расщепление 1 тона, систолический шум на верхушке сердца.

На 1-2-й неделе болезни у некоторых больных на ЭКГ могут выявляться изменения гипрксического характера (уплощение инверсия зубца Т, удлинение интервала Q-T) и при лечении они исчезают вместе с синдромом инфекционной интоксикации.

В более поздние сроки заболевания у больных с вовлечением в патологический процесс сердца на ЭКГ отмечаются изменения дистрофического характера, а также определяется атриовентрикулярная блокада, степень которой может меняться неоднократно в течение суток (I или II степени, иногда полная), внутрижелудочковые нарушения проводимости по ножкам пучка Гиса, уширение комплекса QRS, нарушение ритма сердечных сокращений (экстрасистолии). В некоторых случаях развиваются более выраженные диффузные поражения сердца - миоперикардит.

В России частота артритов боррелиозной этиологии находится в пределах 2-10% в зависимости от географического региона регистрации случаев.

Сроки появления первых воспалительных изменений в суставах после инфицирования отмечаются в пределах от нескольких дней до 1-2 лет.

Артрит развивается обычно через несколько недель (4-6) от начала болезни или после мигрирующей эритемы, которая наблюдается только у 40% больных с поражением опорно-двигательного аппарата. Реже признаки суставного синдрома выявляются тогда, когда еще сохраняется эритема и синдром инфекционной интоксикации. Поражения суставов нередко могут быть признаками безэритемной формы ИКБ. Наиболее часто вовлечение суставов в патологический процесс отмечается в первые 3 мес. заболевания (в 65%), в последующем первичное поражение суставов боррелиозного генеза наблюдается значительно реже. Более раннее начало суставного синдрома у больных с боррелиозом в России по сравнению с другими странами является некоторой особенностью этой инфекции для нашей страны. Клинически артрит при ИКБ проявляется в виде моно- или олигоартрита, обычно крупных суставов: до 50% - коленные суставы, 30% - плечевые, 20-25% - локтевые и голеностопные. Значительно реже поражаются мелкие суставы кистей и стоп (до 10%). Вовлечение в процесс одного сустава отмечается у трети больных, в несколько большем проценте имеется одновременное поражение двух-трех суставов (до 40%). Одинаково часто наблюдается как одностороннее, так и симметричное поражение суставов. В случаях одностороннего вовлечения сустава в патологический процесс в большинстве случаев имеется четкая связь между местом инфицирования (присасыванием клеща) и первым пораженным суставом на той же стороне тела, что может быть свидетельством факта местного распространения боррелий из первичного очага в коже.

Одним из первых проявлений суставного синдрома практически у всех пациентов являются артралгии. Артралгии, которые очень часто наблюдаются при остром ИКБ (от 20 до 60% больных), не являются признаками воспалительных изменений в суставе, поэтому иногда выделяют артралгический и артритический клинические варианты течения острого (подострого) боррелиоза. Возможно, что артралгии при ИКБ являются менее выраженным субклиническим отражением однотипного процесса воспаления, что и при артритах.

Патоморфологическая и клиническая характеристика суставного синдрома при ИКБ практически не отличается от наблюдаемой при острых артритах другой этиологии.

Изменения в суставах характеризуются динамичностью, а степень их выраженности варьирует в зависимости от давности суставного синдрома и предшествующего лечения.

Первые признаки развивающегося артрита характеризуются болью в области сустава, из-за которой ограничивается его подвижность, и отеком периартикулярной клетчатки. Интенсивность воспалительных изменений обычно умеренная, экссудативный компонент представлен слабо, массивного выпота в полость суставов, как правило, не отмечается. Может наблюдаться гиперемия кожи с локальным повышением температуры в месте пораженного сустава, однако и в этих случаях болевой синдром выражен умеренно. В воспалительный процесс у трети всех больных с суставным синдромом вовлекаются и периартикулярные ткани, что может проявляться тенденитами, тендовагинитами, миозитами. Иногда воспаление периартикулярных тканей наблюдается непосредственно под мигрирующей эритемой (в этом случае эритема располагается вокруг сустава) еще до развития синовита.

Воспаление суставов при остром и подостром течении ИКБ по своему характеру напоминает реактивный артрит. По мере прогрессирования суставной синдром становится более выраженным, проявляя отчетливую тенденцию к хронизации и сходство по течению с аутоиммунным ревматоидным артритом. В связи с этим иногда выделяют клинические варианты артрита при боррелиозе - артрит ранней и поздней стадии. Продолжительность артрита обычно от 1 недели до 3 мес. Без этиотропного лечения артрит принимает хроническое непрерывное или рецидивирующее течение.

Хроническое течение. Течение заболевания расценивается как хроническое в случаях, когда клинические проявления ИКБ сохраняются более 6 мес. Для этой стадии болезни характерно развитие прогрессирующего хронического воспаления в коже, суставах или нервной системе, реже - в других органах, приводящего к атрофическим и дегенеративным изменениям в этих органах.

Структура органной патологии при хронизации иксодового клещевого боррелиоза
Рис. 1. Структура органной патологии при хронизации иксодового клещевого боррелиоза

Обычно хронизация наступает вслед за острым или подострым течением боррелиоза либо после длительного латентного периода. При отсутствии в анамнезе острого манифестного течения ИКБ клиническая диагностика хронической формы бывает затруднительна, так как утрачивается связь болезни с присасыванием иксодовых клещей, а наличие неспецифичных клинических проявлений не позволяет заподозрить боррелиозную инфекцию.

При хроническом ИКБ возможно прогредиентное течение, когда признаки болезни в динамике непрерывно прогрессируют без ремиссий, или рецидивирующее течение с периодами ремиссии разной продолжительности.

Обычно на первый план выступает какой-либо ведущий синдром, обусловленный поражением нервной системы, кожи, суставов или сердца, реже других органов и систем.

Поражение центральной нервной системы может проявляться длительно сохраняющейся головной болью, быстрой утомляемостью, снижением памяти, нарушением сна, что укладывается в клинику астеновегетативного синдрома. Появляются симптомы энцефаломиелита, рассеянного склероза, могут развиваться психические нарушения, эпилептиформные припадки. Иногда отмечаются поражения черепных нервов со стойкими нарушениями функции. Клинических проявлений, патогномоничных для боррелиозной инфекции, при поражении черепных нервов нет. Однако отмечается преимущественное поражение вестибулокохлеарного нерва (от 15% до 80% случаев), а также зрительного нерва в 5-10% случаев.

Острый боррелиозный энцефалит, или менингит клинически не всегда распознается. В этих случаях лечение не проводится, и, как следствие, развивается прогрессирующий энцефаломиелит, или цереброваскулярный нейроборрелиоз.

Прогрессирующий энцефаломиелит, наблюдаемый при хроническом течении ИКБ, был первоначально описан Ackermann в 1985 г. Частота его составляет от 4% до 20% всех случаев ИКБ с поражением нервной системы. Он наблюдается обычно у пациентов в 40-60-летнем возрасте. Продолжительность болезни до установления диагноза может быть от 6 мес. до 25 лет (в среднем 14 мес), может развиться и в первый год после мигрирующей эритемы.

В отличие от поражения ЦНС, при остром течении ИКБ редко наблюдается предшествующий корешковый синдром, головные боли и клинические признаки инфекции. Более типично медленно прогрессирующее течение без болевого синдрома, который иногда может наблюдаться при обострениях заболевания. Обычно не бывает бессимптомных периодов. Может быть спинальный и церебральный тип поражений.

Ведущие признаки - спастический пара- или тетрапарез, спинная или мозжечковая атаксия, психоорганический синдром, гемипарез, экстрапирамидные моторные признаки. Все эти симптомы могут наблюдаться как изолированно, так и в различных сочетаниях. Сопутствующее поражение корешков спинномозговых нервов наблюдается у четверти больных.

Структура клинических синдромов проявления хронического иксодового клещевого боррелиоза у детей с поражением нервной системы
Рис. 2. Структура клинических синдромов проявления хронического ИКБ у детей с поражением нервной системы

При ЭЭГ часто выявляются патологические изменения, подтверждающие многоочаговый характер поражения нервной системы. Обычно определяются легкие диффузные изменения корковой ритмики со снижением регулярности альфа-ритма, сглаженность зональных различий, умеренное увеличение индекса медленно-волновых компонентов тета- и дельта-диапазона, выраженные диффузные нарушения биоэлектрической активности на диэнцефально-стволовом уровне.

На компьютерной томографии и МРТ у ряда больных выявляются признаки атрофии коры головного мозга, дилятации желудочковой системы мозга, арахноидит. МРТ выявляет неопределенные воспалительные изменения в веществе головного и спинного мозга в половине случаев.

Воспалительный синдром цереброспинальной жидкости с умеренным лимфоплазматическим плеоцитозом, признаками нарушения гематоэнцефалического барьера и часто выявляемым повышенным интратекальным синтезом IgG, IgA, IgM позволяет проводить дифференциальную диагностику между острым и хроническим течением или обострением процесса. Анализ цереброспинальной жидкости достоверно отличает проявления боррелиозного прогрессирующего энцефаломиелита от рассеянного склероза.

Цереброваскулярный нейроборрелиоз проявляется умеренными признаками менингеального синдрома, постоянными или преходящими парезами черепных нервов и медленно прогрессирующим психоорганическим синдромом с изменениями личности, нарушениями памяти. Могут быть преходящие ишемические нарушения в различных сосудистых ассоциированных зонах или мозговые инсульты. Все эти симптомы наблюдаются через 3-7 мес. от начала болезни.

Энцефалопатия рассматривается как одно из проявлений хронического течения боррелиоза. Явления энцефалопатии нередко выступают на первый план среди других симптомов, причем почти в половине случаев они проявляются синдромом пирамидной недостаточности или рассеянной органической симптоматикой. Энцефалопатия сопровождается мозжечковыми нарушениями, пароксизмальными расстройствами сознания, астеническим синдромом и интеллектуально-мнестическими расстройствами. У больных могут возникать изменения психики в виде депрессии, раздражительности или паранойи.

Нарушение памяти и восприятия, синдром патологической усталости могут сохраняться после острого боррелиоза или же развиваются в течение последующих месяцев и даже лет. В половине случаев у больных с боррелиозной энцефалопатией отмечается повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости, но воспалительные изменения в ликворе не обнаруживаются.

Неврологические дефициты у больных с энцефалопатией могут быть выявлены при нейрофизиологических обследованиях. Вызванные потенциалы и МРТ иногда выявляют повреждения белого вещества головного мозга в виде многоочаговых изменений.

При поражении периферической нервной системы наблюдаются полирадикулоневриты, полиневропатия. Чаще развиваются радикулоневриты шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника с нарушением чувствительности и двигательными расстройствами. В зонах иннервации пораженных нервов наблюдается атрофия мышц. Хроническая радикулоневропатия проявляется болями или нарушением функции в шейном, грудном или люмбо-сакральном сегментах. Больные с хронической радикулоневропатией часто жалуются на корешковые боли или дистальные парастезии в конечностях, реже - на боли в области туловища, иногда эти явления сопровождаются умеренно выраженной мышечной слабостью. Больные полиневропатией могут иметь симптомы нарушения чувствительности по типу носков, перчаток, как симметричные, так и односторонние.

Признаки неврита с нарушениями кожной чувствительности и парестезиями наблюдаются почти у 40-60% больных с хроническим атрофическим акродерматитом (ХААД). Иногда умеренно выраженная хроническая аксональная полинейропатия может наблюдаться у пациентов с боррелиозным поражением нервной системы и без сопутствующих изменений кожи и других органов.

Приблизительно у 10-15% больных с острым артритом заболевание переходит в хроническое течение. Этому предшествуют обострения, которые становятся все более продолжительными и интенсивными, укорачиваются периоды ремиссии. Хроническое течение приобретает более устойчивый характер, локализация артрита становится определенной. Артриты при хроническом ИКБ чаще характеризуются поражением одного или двух крупных суставов. Обычно это один или оба коленных сустава. Течение болезни характеризуется обострениями и ремиссиями. Продолжительность обострений может длиться от нескольких дней до месяцев, в среднем до недели. Без лечения самостоятельная ремиссия (длительная) обычно наступает через 6-7 мес. активного процесса. В период ремиссий иногда больными отмечаются артралгии, которые носят мигрирующий характер с распространением болевого синдрома на несколько суставов. Пораженные суставы в этот период, как правило, внешне не изменены или определяется их незначительное увеличение за счет отечности окружающей ткани. При длительном течении артрита примерно у 10% пациентов развиваются небольшие сгибательные контрактуры, обусловленные изменениями связочного аппарата пораженных суставов. В ряде случаев хроническое течение может привести к анкилозу.

Поражения других органов при наличии ведущего суставного синдрома в клинике ИКБ встречается достаточно часто. У 1/3 больных имеются признаки сочетанного поражения опорно-двигательного аппарата и нервной системы, причем эти симптомы могут появляться в любом порядке как в первые дни после присасывания клеща, так и через 3-6 мес. после инфицирования.

Признаки поражения сердечно-сосудистой системы у больных с проявлениями суставного боррелиозного синдрома могут наблюдаться почти в 20%.

Артрит может наблюдаться и как сопутствующий признак боррелиозного процесса при хроническом атрофическом акродерматите.

Сопутствующие признаки поражения других органов у детей с артритами чрезвычайно редки.

При лабораторных исследованиях выявляют увеличение СОЭ более 15 мм/час у 80% детей и у 30-50% взрослых. Повышение уровня С-реактивного белка в крови наблюдается редко.

Артроцентез в острой стадии артрита показывает полиморфонуклеарный лейкоцитоз (500-100 000 клеток в 1 мкл), коррелирующий с местным воспалением, увеличение количества белка (0,3-0,8 г/л). Часто обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы (почти в 50% случаев). Главными диагностическими характеристиками проб синовиальной жидкости являются обнаружение антител к боррелиям и отсутствие ревматоидного фактора.

Биопсия синовии при хронических формах артритов выявляет волосистую гиперплазию, депозиты фибрина, образование новых сосудов и лимфоплазматические инфильтраты.

Ультразвуковая диагностика выявляет утолщение синовии и увеличение количества жидкости в пораженном суставе. Иногда можно обнаружить сочетанные изменения периартикулярных тканей в виде утолщения и отечности мышц, а также теносиновиты и тендиниты.

Рентгенологические исследования выявляют в острой стадии изменения в мягких тканях, а в хронической - утрату хрящевой ткани, появление подхрящевых кист и остеопороз с явлениями костных эрозий. Кисты Бейкера могут быть обнаружены в 20-30% случаев поражений суставов.

В период хронического течения заболевания наблюдаются специфические поражения кожи, прежде всего в виде ХААД, который развивается через несколько лет после первичного инфицирования. Хронический атрофический акродерматит является типичным проявлением хронического боррелиоза. В настоящее время ХААД встречается крайне редко, примерно у 2% всех больных с хроническим ИКБ. Прием пациентами антибиотиков (в том числе и по поводу других заболеваний) предотвращает развитие классического варианта ХААД. Вероятно, относительная редкость этого синдрома и стертость его клинических признаков связана с широким использованием в лечебной практике антибиотиков.

Кожные изменения при ХААД могут быть как симметричными, так и односторонними и характеризуется постепенным развитием. Процесс обычно локализуется на разгибательных поверхностях кистей и стоп, реже - в области предплечий и на голенях. Вначале появляются сливные цианотично-красные пятна на одной из конечностей, по характеру напоминающие диффузную эритему с отеком и инфильтрацией кожи (эдематозная стадия). Затем эритема разрешается и на ее месте образуется выраженная атрофия, а кожа приобретает вид папиросной бумаги. Формирование соединительнотканных структур в участках поражения приводит к развитию твердых склерозированных участков кожи цвета слоновой кости или фибринозных узелков в дерме, которые обычно локализуются вокруг суставов. Атрофия кожи приводит к снижению пото- и салоотделения, мелкопластинчатому шелушению эпидермиса. У части больных ХААД сочетается с очаговой склеродермией, чаще по типу бляшечной. Местные кожные изменения могут сочетаться с признаками поражения опорно-двигательного аппарата (очаговый миозит, артрозо-артрит) и нервной системы (невриты, ассоциированный с ХААД полиневрит). У 7з больных ХААД обнаруживается поражение костей по типу сифилитического дактиллита и артропатии.

Часто как проявление хронического боррелиоза с поражением кожи может наблюдаться диссеминированная поверхностная бляшечная форма склеродермии в виде бляшек или пятен размером от 1 до 5 см овальной или округлой формы розового, восковидно-белого, коричневого цвета. Иногда в центре очагов наблюдается выраженный дерматосклероз, а по периферии - кольцо лилового цвета. Кожные поражения локализуются преимущественно на туловище.

Анетодермия (пятнистая атрофия кожи) также рассматривается как одно из клинических проявлений хронического боррелиоза. Характерна локализация для верхней половины туловища, рук и лица. Участки измененной кожи при анетодермии - в виде небольших овальных атрофичных пятен с блестящей морщинистой поверхностью, которые имеют стойкую эритему или характерные грыжеподобные выпячивания. Анетодермия может наблюдаться по периферии очагов ХААД.

Могут наблюдаться при хроническом течении и неспецифические поражения кожи: узловатая эритема, распространенный капиллярит (экзематидоподобная пурпура) и др.


Диагностика


В диагностике Лайм-боррелиоза правомочен клинико-эпидемиологический диагноз. Учитывается пребывание больного в эндемичных районах, указания в анамнезе на посещение леса, факт присасывания клеща, соответствие сезона (активность клещей в весенне-летнем периоде для среднеевропейских и восточных очагов и в весенне-летнем и летне-осеннем - для Северо-Западного, Прибалтийского региона) и начала болезни, употребление в пищу сырого козьего молока.

Развитие заболевания с признаками инфекционного процесса после присасывания иксодовых клещей всегда требует исключения боррелиоза и клещевого энцефалита как наиболее часто встречающихся и ассоциированных с иксодовыми клещами инфекций.

При наличии атипичной клинической картины, отличающейся от ЛБ или клещевого энцефалита, но при наличии соответствующих эпидемических предпосылок целесообразно провести комплекс клинико-лабораторных исследований для исключения других инфекций, передающихся иксодовыми клещами.

Решающих (патогномоничных, или специфических) клинических признаков при ЛБ немного. Считается, что мигрирующая эритема является патогномоничным клиническим признаком ЛБ, достаточным для установления предварительного и окончательного диагноза острой боррелиозной инфекции, наличие же хронического атрофического дерматита с большей степенью вероятности свидетельствует о хроническом процессе.

При помощи анализа выраженности, динамики и особенностей течения клинических симптомов и синдромов при ЛБ выделяют совокупность так называемых кардинальных признаков, позволяющих заподозрить и выставить клинически предварительный диагноз боррелиозной инфекции. Учитывая наиболее частое поражение определенных органов и систем органов при ЛБ, этими признаками могут быть следующие.

Мигрирующая эритема:

1) присасывание клеща, особенно произошедшее в последние 10-14 дней;

2) посещение лесной местности или лесопарковой зоны, даже в пределах территории города;

3) появление гиперемии кожи обычно через 5-10 (возможно, позже) дней в месте бывшего присасывания клеща с наличием, как правило, первичного аффекта в центральной части эритемы;

4) эритема кожи округлой формы с диаметром больше 3-5 см, часто имеет кольцевидный вид с кольцами просветления и гиперемии кожи;

5) медленное центробежное увеличение размеров эритемы или длительное сохранение ее размеров (дни и недели);

6) субъективные признаки воспаления в месте локализации эритемы выражены незначительно;

7) синдром инфекционной интоксикации, как правило, выражен незначительно;

8) симптомы, свидетельствующие о поражении различных органов, возникают на фоне сохраняющейся эритемы или после ее исчезновения.

При выявлении у больных характерной мигрирующей эритемы диагноз клещевого боррелиоза правомочен на основании клинических данных без лабораторного подтверждения.

Поражение нервной системы:

1) признаки поражения нервной системы, как правило, возникают через 7-15 дней от начала заболевания;

2) основной признак при остром и подостром ЛБ - корешковые боли, усиливающиеся ночью;

3) последовательное развитие проявлений - болевого синдрома, нарушений чувствительности и затем парезов;

4) многоочаговость основных неврологических дефицитов с акцентом на периферическую нервную систему (при остром и подостром течении);

5) часто симптомы поражения ЦНС при остром и подостром течении обусловлены инфекционной интоксикацией (тошнота, нарушения сна, явления менингизма, раздражительность, утомляемость);

6) поражения центральной нервной системы (менингит) обычно сочетается с поражениями периферических нервов.

Поражение опорно-двигательного аппарата:

1) острое начало суставного синдрома (через недели или месяцы от начала инфекции): при артритах раннего периода чаще в течение первых 3-4 мес. и при развитии суставного синдрома позднего периода - через 4 и более мес. после присасывания клеща или возникновения мигрирующей эритемы;

2) суставной синдром в виде моно- или олигоартрита (коленный сустав поражается в 50% случаев), имеется ассоциация места присасывания клеща и пораженного сустава;

3) продолжительность обострений от нескольких дней до месяцев (обычно несколько недель) с периодами ремиссий от нескольких дней до недель;

4) эпизодические преходящие обострения в течение недель более типичны, чем хроническое прогрессирующее течение;

5) часто наблюдается наличие других внесуставных проявлений боррелиоза.

Кардиологические проявления ЛБ:

1) симптомы поражения сердца, появившиеся впервые после присасывания клеща (боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка при нагрузке и в покое, изменения на электрокардиограмме);

2) острое начало через несколько недель после инфицирования (присасывание иксодового клеща, наличие мигрирующей эритемы в анамнезе);

3) нарушения проводимости с AV блокадой 1-3 степени, трепетанием предсердий и нарушением внутрижелудочковой проводимости, которые клинически заметны;

4) относительно короткая продолжительность сохранения симптомов (от 3 дней до 6 недель).


Лабораторная диагностика


Лабораторная и инструментальная диагностика включает в себя методы выявления этиологии инфекционного заболевания и методы определения патологических изменений в органах, вызванных инфекционным процессом. В последнем случае объем и перечень специальных инструментальных исследований определяется в зависимости от результатов физикального клинического обследования больного.

Для этиологической верификации используется широкий круг лабораторных (микробиологических) тестов, как прямых, так и непрямых (косвенных). Диагностическая ценность каждого из используемых тестов различна и зависит как от особенностей самого теста, так и от применения его в определенные периоды заболевания.

Для диагностики ЛБ используются микроскопические методы, которые позволяют обнаружить боррелии в различных материалах: спинномозговая жидкость, кровь, синовиальная жидкость, биоптаты тканей. Микроскопические методы достаточны для определения морфологии возбудителя, но не позволяют определить его патогенные свойства. При микроскопии биоптатов тканей часто используется метод импрегнации серебром (например, окраска по Левадити).

Концентрация боррелии в тканях (кровь, ликвор, биоптат тканей) очень низкая, поэтому часто микроскопические методы не позволяют обнаружить их в исследуемом материале, даже после обогащения (например, центрифугированием). Низкая диагностическая ценность прямой микроскопии ограничивает ее широкое использование у больных.

Метод темнопольной микроскопии нашел широкое применение для определения спонтанной инфицированности клещей боррелиями. Для этого исследуются гемолимфа и содержимое кишечника переносчика, однако с помощью данного метода невозможно определить видовую принадлежность возбудителей и оценить их патогенность для человека.

Существует принципиальная возможность изоляции боррелии на питательных средах (среда BSK-II - модифицированная среда Barbour-Stoenner-Kelly) из практически любого приемлемого материала (кровь, ликвор, лимфа, внутрисуставная жидкость, биоптаты тканей и т.д.).

В последние годы для диагностики иксодовых клещевых боррелиозов используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод ПЦР позволяет установить присутствие нескольких единичных молекул ДНК боррелии в анализируемом биологическом образце. Метод ПЦР для диагностики боррелиоза в настоящее время не унифицирован и не стандартизирован. Перспективность использования метода ПЦР заключается в возможности определять наличие ДНК боррелии в различном биологическом материале: клещ, кожный биоптат, кровь, моча, цереброспинальная и суставная жидкости и др. Однако относительно низкая чувствительность этого метода при боррелиозной инфекции не позволяет определять инфицированность пациента на ранних сроках (7-10 дней) от момента присасывания клеща. Таким образом, не реализуется возможность раннего лабораторного подтверждения диагноза боррелиоза с использованим этого метода. Наряду с этим, метод ПЦР позволяет идентифицировать возбудитель до гено-вида, осуществлять диагностику боррелиозных микстинфекций, выявлять случаи повторных заражений, проводить контроль эффективности терапии по элиминации возбудителя и в отношении разных геновидов боррелии, что, конечно, должно находить свое место в лабораторной диагностике ИКБ.

Для серологической диагностики ЛБ до недавнего времени в России широко использовался метод непрямой иммунофлюоресценции (НРИФ) с корпускулярным антигеном Ip21(B.afzelii) производства НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи. В последние годы на смену этому методу пришли более совершенные методики серологической диагностики ИКБ (метод иммунного ферментного анализа (ИФА), метод иммунного блотинга).

Иммуноферментные методы с использованием лизатных или рекомбинантных антигенов боррелии в последнее время находят все большее применение в качестве основного метода лабораторной диагностики боррелии. По отношению к НРИФ методы ИФА и иммунного блотинга имеют ряд преимуществ: значительно выше специфичность, имеется возможность стандартизации исследований. Однако все серологические методы в силу особенностей иммунного ответа при боррелиозной инфекции достаточно поздно (обычно на 2-3-й неделе от начала заболевания) позволяют выявлять специфические антитела в диагностических титрах. Поэтому правилом их использования для диагностики ЛБ должно быть повторное исследование (через 2-3-4 недели от предыдущего) сывороток больных с подозрением на ЛБ.


Совершенствование серологического метода для диагностики ЛБ позволило в последнее время в большинстве стран мира перейти от принципа трехшагового лабораторного подтверждения диагноза (РНГА, ИФА (НРИФ), иммуноблот) на двухшаговый (ИФА (НРИФ)), иммуноблот (табл. 1). Последняя комбинация двух тестов, как показывает опыт, вполне достаточна для серологической диагностики ЛБ.

Таблица 1
Этапы серологической диагностики Лайм-боррелиоза

Для исключения возможных ложноположительных результатов первого этапа исследования применяется метод Western-blot, позволяющий обнаружить специфические антитела против определенных антигенов боррелий. Если первый этап оказался отрицательным (ИФА, НРИФ), то нет необходимости производить более детальное исследование с помощью Western-blot, так как результат, вероятно, также будет отрицательным.


Лечение


Лечение ИКБ основано на использовании антибактериальной терапии. Выбор антибиотика осуществляется с учетом его степени способности проникать в органы, ткани и достигать в них достаточной концентрации для воздействия на возбудителя. При ИКБ определение чувствительности возбудителя к антибактериальному препарату в клинической практике не представляется возможным ввиду трудности выделения инфекционного агента, высокой стоимости питательной среды. Эффективность антибактериальной терапии в каждом конкретном случае определяется свойствами самого препарата, длительностью курса лечения, состоянием неспецифической и специфической защиты макроорганизма, чувствительностью разных геновидов В. burgdorferi s.l. к различным антимикробным средствам. Так, например, минимальная ингибирующая концентрация бензилпенициллина для изолятов В. afzelii в 10 раз выше, чем для изолятов В. burgdorferi s.s., В. valaisiana и в 100 раз выше, чем для изолятов генотипа В. garinii (Hunfeld K.P., 2000). Все эти данные необходимо учитывать при выборе дозы препарата и антибиотика.

В результате исследования in vitro и на экспериментальных животных была определена максимальная чувствительность боррелий к цефалоспоринам II и III поколения, меньшая к бензилпенициллину, оксациллину и хлорамфениколу, которая в дальнейшем была подтверждена многими клиническими исследованиями. В то же время к аминогликозидам, рифампицину, ко-тримоксазолу возбудитель полностью устойчив. Лечение антибиотиками, неадекватное по препарату, дозировке и продолжительности, приводит к персистенции возбудителя и формированию хронического течения.

Известно, что проведение терапии на ранней стадии заболевания (при остром течении) требует более коротких курсов, чем на поздних стадиях, когда для эффективного результата бывает необходимо несколько недель непрерывного лечения. Кроме того, позднее начало терапии также является фактором риска её неэффективности. Пролонгированные курсы антибиотикотерапии при ИКБ ограничены побочными эффектами, обусловленными механизмом воздействия антибиотика на макроорганизм. Нивелировать эти эффекты возможно применением для пролонгации терапии бензатин бензилпенициллина (ретарпен, экстенциллин), как для профилактики, так и для лечения ИКБ. После внутримышечного введения благодаря медленному всасыванию концентрация ретарпена в крови не снижается более 2-4 недель.


Этиотропная терапия у взрослых

Больные со среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести ИКБ подлежат госпитализации в инфекционные отделения. При наличии признаков инфекции с поражением кожи, нервной системы, сердца и опорно-двигательного аппарата процесс лечения осуществляется с привлечением соответствующих специалистов (дерматологов, неврологов и терапевтов). При легких формах ИКБ лечение может проводиться амбулаторно под контролем врача-инфекциониста.

Комплекс лечебных мероприятий включает режим, диету, средства и методы этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, физиотерапевтические процедуры и ЛФК. Индивидуальный подход к лечению должен основываться на клинической форме, тяжести и характере течения заболевания, а также переносимости пациентом назначаемых лекарственных препаратов.

Назначение этиотропных средств показано при всех проявлениях боррелиоза вне зависимости от давности инфицирования. Антибактериальные препараты назначаются перорально или парентерально в разовых и курсовых дозах в зависимости от выраженности клинических проявлений и варианта течения заболевания. Доказана эффективность использования антибактериальной терапии при ИКБ вне зависимости от остроты процесса. Для лечения ИКБ доказана эффективность двухступенчатой антибактериальной терапии (см. приложение 1).


Схемы этиотропной терапии при остром и подостром течении ИКБ

1. При легком течении болезни обычно достаточно назначение антибиотиков в пероральной форме приема. Из пероральных препаратов для лечения при остром и подостром течении ИКБ предпочтение отдается антибиотикам тетрациклинового ряда, цефалоспоринам и полусинтетическим пенициллинам.

При остром и подостром течении болезни при наличии эритемы в месте присасывания клеща, лихорадки и симптомов общей инфекционной интоксикации при условии отсутствия признаков поражения нервной системы, сердца, суставов назначается доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки, курс лечения 10-14 дней.

Препаратом выбора из группы полусинтетических пенициллинов является комбинированный препарат амоксициллина с клавулановой кислотой (амоксиклав). Назначается по 0,375 г 3 раза в день, курс лечения - 10 дней.

Амоксициллин применяют в случаях непереносимости или имеющихся противопоказаниях к использованию доксициклина у больного. Назначается внутрь по 0,5-1,0 г 3 раза в сутки. Курс лечения 10-14 дней.

2. При заболевании средней степени тяжести и наличии у пациентов с эритемой признаков поражения нервной системы, сердца, суставов и др., а также при безэритемных формах показаны пенициллин или цефалоспорины II и III поколения с внутримышечным или внутривенным введением препаратов.

Бензилпенициллин вводится внутримышечно (после отрицательной в/кожной пробы на индивидуальную переносимость препарата) по 500 000 ЕД 8 раз в сутки со строгим соблюдением 3-часового интервала введений на протяжении 14 дней. Такая схема позволяет добиться постоянной бактерицидной концентрации препарата в крови и пораженных органах и основана на этиопатогенезе ИКБ. При нейроборрелиозе ИКБ, наряду с бензилпенициллином (суточная доза - до 16 млн ЕД, курс лечения не менее 14 дней), целесообразно назначать препараты-синергисты (эуфиллин 2,4% раствор, кофеинбензоат натрия 20% раствор) с целью повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера для создания максимальных концентраций антибиотика в ЦНС.

При остром и подостром течении при наличии практически всех проявлений ИКБ высокоэффективным препаратом выбора являются цефалоспорины III поколения - цефтриаксон, цефобид и цефоперазон. В случаях среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, протекающих с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, при менингеальных и менингоэнцефалитических формах, а также с другими признаками поражения нервной системы, сердца, суставов и др. препаратом выбора является цефтриаксон, который назначается 1 раз в день в суточной дозе 2,0 г на протяжении 14-20 дней.

В случае аллергической реакции на пенициллины (цефалоспо рины) могут быть использованы: левомицетина сукцинат по 0,5-1,0 г 3 раза в сутки внутримышечно или кларитромицин внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки на протяжении 14 дней.

При развитии рецидивов и прогрессировании заболевания во время лечения длительность этиотропной терапии должна быть] увеличена вдвое.

Целесообразно для увеличения эффективности антибиотикотерапии после окончания основного курса антибактериальной терапии в течение 1 месяца продолжить назначение антибиотиков пролонгированного действия (ретарпен, экстенциллин).


Схемы этиотропной терапии при хроническом течении ИКБ

Препаратом выбора при лечении хронических форм и рецидивов ИКБ являются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефоперазон). Пенициллин - второй препарат по эффективности при лечении хронического боррелиоза. Длительность этиотропной терапии при лечении в хронической стадии заболевания определяется в зависимости от выраженности клинических проявлений и длительности инфекции.

Лечение латентной боррелиозной инфекции осуществляется аналогично этиотропной терапии при хроническом течении.

Цефтриаксон назначается по 1,0 г или 2,0 г 1 раз в сутки с внутримышечным или внутривенным введением препарата, курс лечения 14-28 дней. Разовая и курсовая доза определяются в зависимости от выраженности клинических проявлений и давности заболевания.

Пенициллин назначается по 1-2 млн ЕД 8 раз в сутки внутримышечно с 3-часовым интервалом введения. Возможна замена в течение суток двух внутримышечных введений антибиотика двухразовой внутривенной его инъекцией. Курс лечения 14-28 дней (средняя продолжительность курса 20 дней). Повышение разовых доз пенициллина в несколько раз (даже десятки раз) при сокращении кратности введения препарата в течение суток преимуществ при лечении ИКБ по сравнению с представленной схемой не имеет.

При достижении выраженного и стойкого терапевтического эффекта на фоне применения парентерально антибиотиков (цефтриаксон, пенициллин) и не ранее чем после 2/3 срока стартовой антибиотикотерапии возможно использование принципа ступенчатой антибиотикотерапии с переходом на пероральные цефалоспорины III поколения.

В некоторых случаях бывает недостаточным проведение одного курса антибиотикотерапии. При назначении повторного курса этиотропной терапии смена антибиотика не является обоснованной, так как боррелии не приобретают устойчивости к использованному ранее антибиотику и неудача лечения в большинстве случаев обусловлена либо коротким предыдущим курсом, либо невозможностью создать действенных концентраций антибиотиков в местах персистенции возбудителей.

В ходе проведения этиотропной терапии следует помнить о так называемой реакции Яриша - Герксгеймера. Она возникает примерно у 5-25% больных, как правило, в первые 24 часа от начала лечения при остром и на 2-3-е сутки - при хроническом вариантах течениях ИКБ. Наблюдается обычно при использовании пенициллина или цефалоспоринов. Основными проявлениями реакции являются: озноб, повышение температуры, головные и мышечные боли, усиление местных кожных реакций в области очагов эритемы (увеличение ее размеров, отечности и болезненности), а также ухудшение общего самочувствия больного. Развитие подобной реакции не может быть показанием к отмене применяемого антибиотика, так как не является результатом непереносимости препарата больным и обычно быстро купируется либо самостоятельно, либо в результате усиления дезинтоксикационной терапии.


Особенности этиотропной терапии иксодового клещевого боррелиоза у детей

Особенности детского организма определяют и особенности терапевтических подходов при ИКБ. Так, известно, что у детей диссеминация возбудителя из места первичного аффекта во внутренние органы и нервную систему наблюдается значительно быстрее, чем у взрослых и может происходить уже на 7-10-й день болезни. В связи с этим применение оральных антибактериальных средств у детей не рекомендуется для терапии данного заболевания и может быть использовано только для профилактики. Поэтому даже в случаях легкой или среднетяжелой степени ИКБ применяются только инъекционные формы антибиотиков, обеспечивающих быструю и достаточную концентрацию препарата во всех органах и системах. Доза и длительность, как и у взрослых, определяется течением и характером органных поражений. В основу положен принцип достижения достаточной концентрации в пораженных органах и тканях. Так же, как и у взрослых, наиболее эффективной является двухступенчатая схема этиотропной терапии.

При остром течении рекомендуется следующие антибиотики: цефтриаксон в/м 50-75 мг/кг/сут в 1 введение, цефаперазон в/м 100 мг/кг/ сут в 2 введения или цефотаксим в/м 100 мг/кг/сут в 3 введения в течение 7-10 суток. Затем назначается бензатин бензилпенициллин (ретарпен) в/м 20-50 тыс. МЕ/кг/сут однократно, затем 1 введение в месяц в течение 3 мес.

При подостром течении доза антибиотиков увеличивается, что обусловлено необходимостью проникновения в одних случаях через ГЭБ, а в других - в органы и ткани. Используются те же антибиотики: цефтриаксон в/в 100 мг/кг/сут в 2 введения, цефаперазон в/в 200 мг/кг/сут в 3 введения или цефотаксим в/в 200 мг/кг/сут в 4 введения. Длительность назначения антибиотиков составляет 14-21 суток. После окончания курса, как и при остром течении, назначается бензатин бензилпенициллин - антибиотик пролонгированного действия в/м 20-50 тыс. МЕ/кг/сут однократно, затем 1 введение в 2 недели в течение 3 месяцев, затем 1 введение в 1 месяц в течение 3 мес.

При хроническом течении дозы препарата те же, что и при подостром течении, однако удлиняется продолжительность их применения: цефтриаксон в/в 100 мг/кг/сут в 2 введения, цефаперазон в/в 200 мг/кг/сут в 3 введения или цефотаксим в/в 200 мг/кг/сут в 4 введения. Длительность курса составляет 21-30 суток. После курса цефалоспоринов вновь назначается бензатин бензилпенициллин в/м 20-50 тыс. ME /кг/сут однократно, затем 1 введение в 2 недели в течение 3 мес, затем 1 введение в 1 мес. в течение 6-9 мес.

Детям старше 8 лет можно использовать следующую схему терапии, основанную на сочетании цефалоспориновых и тетрациклиновых антибиотиков: цефтриаксон в/в 100 мг/кг/сут в 2 введения 14 сут, цефаперазон в/в 200 мг/кг/сут в 3 введения 14 сут или цефотаксим в/в 200 мг/кг/сут в 4 введения 14 сут. Затем доксициклин в/в 2-4 мг/кг/сут в 2 введения 14 сут, затем бензатин бензилпенициллин в/м 20-50 тыс. МЕ/кг/сут однократно, затем 1 введение в 2 недели, 3 мес, затем в 1 введение в 1 мес, 9 мес.

Для улучшения эффекта от проводимой антибиотикотерапии и повышения их концентрации в очаге воспаления, особенно при подостром и хроническом течении ИКБ, рекомендуется на фоне проводимой этиотропной терапии назначать системную энзимотерапию: вобэнзим (или флогензим) внутрь в дозе 1 таблетка на 6 кг массы тела в сут в 3 приема, 2-3 мес. С целью профилактики нарушений микрофлоры кишечника на фоне проводимой антибактериальной терапии рекомендуется использовать эубиотики и пробиотики (аципол, линекс, хилак, бифиформ и т.д.).


Раннее лечение иксодового клещевого боррелиоза (экстренная антибиотикопрофилактика) в инкубационном периоде болезни

Бактериальная природа возбудителя ИКБ, наличие возможности установления факта инфицированности человека боррелиями и достаточно длительный инкубационный период у болезни позволяют использовать применение антибактериальных средств в инкубационном периоде для профилактики развития заболевания. По своей сути, экстренная антибиотикопрофилактика боррелиоза - это лечение инфекции антибиотиками в инкубационном периоде, когда количество боррелий еще относительно невелико, что позволяет эффективно применять препараты в дозах и курсами значительно меньшими, чем при уже развившихся клинических проявлениях.

Экстренная профилактика ИКБ осуществляется строго индивидуально в случаях, когда точно установлено, что присосавшийся клещ был инфицирован боррелиями. Для исследования клещей на спонтанную инфицированность боррелиями пользуются методом темнопольной микроскопии или полимеразной цепной реакции (выявление ДНК боррелий).

Для экстренной профилактики ИКБ могут быть рекомендованы антибиотики различных групп: пенициллины, тетрациклины, макролиды, которые являются эффективными и для лечения манифестных форм болезни.

Показания к назначению и условия проведения экстренной антибиотикопрофилактики:

1) данные эпидемиологического анамнеза - факт присасывания к кожным покровам иксодовых клещей;

2) результаты паразитолого-микробиологических исследований - выявление боррелий в присосавшихся клещах;

3) сроки начала антибиотикопрофилактики - как можно раньше после присасывания клеща (оптимальные сроки - не позже 5-го дня после присасывания клеща);

4) хорошая индивидуальная переносимость рекомендуемых антибиотиков;

5) проведение антибиотикопрофилактики под контролем врача;

6) контрольное клинико-лабораторное обследование через 2 недели, 1 и 3 мес. после проведенного курса антибиотикотерапии для своевременного выявления возможного перехода заболевания в хроническое течение. Контрольное исследование через год после укуса клеща.


Схемы экстренной антибиотикопрофилактики иксодового клещевого боррелиоза

В случае обнаружения боррелий в клеще и не позднее 5-х суток после присасывания клеща пациентам любого возраста назначаются различные схемы профилактики с учетом преморбидного фона и финансовых возможностей:

1. Препараты пролонгированного пенициллина: ретарпен (экстенциллин) в дозе 2,4 млн ME (детям 50 тыс. МЕ/кг) внутримышечно однократно (при отсутствии сведений об аллергической реакции на антибиотики пенициллинового ряда).

2. Взрослым и детям цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) внутримышечно в соответствии с инструкцией по применению препарата, курс 3 дня (при проведении профилактики позже 5-го дня от момента присасывания иксодового клеща 3-дневный курс цефалоспоринами дополняется однократным введением ретарпена 2,4 млн ME (детям 50 тыс. МЕ/кг). Препаратом выбора из группы пероральных цефалоспоринов III поколения является супракс (цефиксим). Назначается взрослым и детям старше 12 лет по 0,4 г 1 раз в сутки в течение 5 дней. Детям назначается в капсулах или в виде суспензии (доза с 6 мес. до 12 лет - 8 мг/кг/сут) в 1 или 2 приема.

3. Амоксициллин назначается взрослым по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 5 дней. Детям амоксициллин назначают в дозе по 0,25 г 3 раза в сутки, в возрасте до 2 лет - в дозе по 20 мг/кг массы тела 3 раза в день в течение 5 дней. Высокой эффективностью обладает комбинированный препарат амоксициллина с клавулановой кислотой (амоксиклав), назначается взрослым по 0,625 г 3 раза в сутки, детям по 0,375 г 3 в сутки на протяжении 5 дней.

4. Доксициклин по 0,1 г 1 раз в сутки в течение 5 дней (детям до 8 лет доксициклин не назначается), позже 5-го дня от момента присасывания клеща (но не позднее 10-го дня) курс приема доксициклина в той же дозировке продлевается до 10 дней.

Антибиотикотерапия в инкубационном периоде в ранние сроки (до 5 суток после присасывания клеща) позволяет практически у всех пациентов оборвать инфекционный процесс, причем эффективность использования разных антибиотиков примерно одинакова и достаточно высока (97-98%).


Патогенетическая терапия

Комплекс необходимых патогенетических средств лечения ИКБ находится в прямой зависимости от течения, формы и тяжести заболевания, обусловленной выраженностью и характером поражений органов и систем органов. Патогенетическая терапия во многом определяется синдромом поражения.

При поражении нервной системы используются нейропротекторы: препараты, влияющие на метаболизм мозга, улучшающие кровоснабжение; витамины, антиоксиданты, гормоны, плазмаферез.

Нейропротекторы: глиатилин 1 мл/5 мг/сут (50 мг/кг/сут) в зависимости от возраста в 1 введение в/в в течение 14 суток, затем внутрь 400-800 мг/сут в 3 приема 1-3 мес. или ноотропил (пирацетам) в/в 50-100 мг/кг/сут в 1-2 введения, 14 сут, затем внутрь 50 мг/кг/сут в 3 приема, длительностью 1-3 месяца, или пантогам внутрь 50-70 мг/кг/сут в 3 приема, длительность до 3 мес, или актовегин в/в или в/м 2-10 мл/сут в 1 введение, 14 сут, затем по 3 таб. внутрь в сутки в 3 приема 1-3 мес.

Препараты, улучшающие реологию крови и оказывающие эндотелийпротективное действие: сулодексид по 1-2 мл в/в или в/м в 1 введение в течение 10 дней, затем по 1-3 таб. в день в течение 1-2 месяцев.

Препараты, улучшающие мозговое кровообращение: пентоксифиллин в/в 5-10 мг/кг/сут в 1-2 введения, 10-14 сут, затем внутрь 5-10 мг/кг/сут в 2-3 приема 1-3 мес. или винпоцетин (кавинтон) в/в 1-2 мл/сут в 1 введение 10-14 сут, затем внутрь по 7,5-15 мг/сут в 3 приема, 1-3 мес.

Препараты, улучшающие нервно-мышечную передачу: ипидакрин по 5-15 мг в/м 1 раз в сутки в течение 10-15 дней, затем в таб. по 0,1-0,2 г 2-3 раза в сутки в течение 1 мес.

Витамины группы В: мильгамма в/м 1-2 мл через сутки в 1 введение, 14 сут, затем нейромультивит (или мильгамма) внутрь 1-2 таб./сут в 1-2 приема 1-2 мес.

Антиоксиданты: альфа-липоевая кислота в/в капельно 300— 600 мг/сут в 1 введение 14 дней, затем внутрь 200-600 мг/сут в 1-2 приема 1 мес. или этилметилгидроксипиридина сукцинат по 1-4 мл в сутки в зависимости от возраста в/в №10.

Показанием к назначению пульс-терапии гормонов являются:

- синдром диссеминированного энцефаломиелита;

- миелит, энцефалит;

- синдром Гийена - Барре.

Гормоны назначаются только с противоотечной целью на фоне выраженной клинической симптоматики, особенно при отеке мозга.

Из гормонов назначаются: метилпреднизолон (солумедрол, метипред) в/в 10-20 мг/кг/сут в 1 введение 3-5 дней, преднизолон в/в 15-20 мг/ кг/сут в 3-4 введения 3-5 дней или дексазон 1 мг/кг/сут в 4 введения.

Также при отеке головного мозга назначается внутривенно капельно в течение 30-40 мин маннитол из расчета 0,25-0,5 г/кг с последующим назначением лазикса сразу после окончания введения маннитола.

С целью дезинтоксикации используются глюкозо-солевые изотонические растворы: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера и др. Для инфузионной терапии применяется также цитофлавин в дозе 0,6-1,0 мл/кг/сут в течение 5 дней. При симптомах внутричерепной гипертензии обязательно назначаются мочегонные - диакарб 0,125-0,5 г/сут 1 раз в сутки по схеме (2 дня приема и 3 дня перерыва), фуросемид (лазикс) по 1-2 мг/кг 2-3 раза/сут в/в или в/м.

Применяются экстракорпоральные методы (плазмаферез, плазмафильтрация). Показанием к их назначению являются:

- подострое или хроническое течение синдрома диссеминированного энцефаломиелита, миелита, энцефалита;

- тяжелое течение синдрома Гийена - Баре с дыхательными нарушениями.

Плазмаферез проводится одновременно или после назначения гормонов. Каждая процедура проводится с забором V3-V2 объема циркулирующей плазмы, через 1-2 суток количеством 2-4 процедуры. За курс удаляется до 1,5 объемов циркулирующей плазмы. Удаленная у больного плазма замещается физиологическим раствором, 10% раствором альбумина или нативной плазмой.

При поражении суставов назначают ибурофен внутрь 20-40 мг/кг/сут в 3-4 приема, 7-10 сут или диклофенак внутрь 2 мг/кг/сут в 3 приема или нейродикловит 2-3 мг/кг/сут в 3 приема, 7-10 дней.

При поражении сердца назначают карнитин в/в медленно 75-150 мг/кг/сут в 1-2 введения 7 дней, затем внутрь элькар в дозе 75-150 мг/кг/сут в 3 приема, 14-21 день; рибоксин в/в медленно 1-2 мл/ сут в 1 введение, 10-14 дней, залей рибоксин в/в медленно 1-2 мл/ сут в 1 введение 1-3 мес. В тяжелых случаях показано применение неотона по 50 мг/сут № 5-10.

Показанием к назначению иммунокоррегирующей терапии является:

- хроническое манифестное течение ИКБ;

- тяжелая и среднетяжелая степень поражения внутренних органов и нервной системы,

- развитие аутоиммунных механизмов на фоне текущего ин-фекционно процесса.

При среднетяжелой степени ИКБ может назначаться ликопид в дозе 5 мг (7г таб.) 1 раз в сутки в течение 10 дней (в возрасте до 12 лет) и 10 мг 1 раз в сутки в возрасте старше 12 лет длительностью 10 дней. Через 10 дней курс препарата можно повторить.

При тяжелой степени поражения внутренних органов и нервной системы могут быть рекомендованы:

- ронколейкин (рекомбинантный ИЛ-2) в дозе 0,5 мг в/в капельно в 200-400 мл NaCl 0,9% ежедневно в течение 3-5 суток. Эффективность определяется способность препарата, который является фактором роста и дифференцировки для всех субпопуляций Т-лимфоцитов, преимущественно воздействуя на Tx1 типа, усиливать выработку ИФ-гамма, контролировать баланс Тх1/Тх2 типа, усиливать цитотоксическую активность NK-клеток, воздействуя на моноциты и макрофаги, стимулируя их способность уничтожать бактерии;

- иммуноглобулин G человеческий нормальный (габриглобин, интраглобин, интратект, биавен) в/в капельно 0,2-0,4 г/кг/сут в 1 введение 2-4 суток.

Эффективность препарата обусловлена подавлением продукции аутоантител в организме пациента при хроническом течении инфекции и механизмом ремиелинизаци.

Анаферон (для детей, анаферон детский) назначается в случае микст-инфекции при сочетании ИКБ и клещевого энцефалита по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 3 недель. Возможно применение анаферона (анаферона детского) в профилактической дозе по 1 табл./ сут в течение 1 мес. на фоне применения антибактериальной терапии при лечении ИКБ, поскольку массивная и длительная антибактериальная терапия оказывает иммуносупрессивное действие. Применение анаферона обосновывается наличием двойного механизма действия. Анаферон индуцирует синтез и регулирует активность ранних (IFN-ct) и поздних (IFN-y) интерферонов. Кроме того, анаферон оказывает активирует и повышает функциональные резервы основных звеньев противоинфекционного ответа: неспецифическое звено (фагоциты и NK-клетки), клеточное (активация функций Т-эффекторов, Т-хелперов, нормализация их соотношения)гуморальное (повышение продукции антител, включая секреторный IgA). Анаферон является индуктором смешанного Tx1 и Тх2-типа иммунного ответа: повышает выработку цитокинов Tx1(ИФНу, ИЛ-2) и Тх2 (ИЛ-4,10), нормализует (модулирует) баланс Tx1/Tx2 активностей.

В периоде ранней и поздней реконвалесценции по показаниям у пациентов с поражением внутренних органов и нервной системы назначаются физиотерапевтические методы, массаж, ЛФК, ГБО. Также на протяжении всего периода комплексного этиопатогенетического лечения по показаниям может проводится десенсибилизирующая (фенкарол, лоратадин, супрастин, тавегил, диазолин) терапия, применяются различные симптоматические средства: жаропонижающие и обезболивающие (парацетамол, ибупрофен).


Диспансерное наблюдение за переболевшими и пациентами с признаками вероятного инфицирования


Диспансерное наблюдение за переболевшими решает несколько задач:

- определение эффективности проведенного лечения и своевременное выявление возможного перехода заболевания в хроническое течение или латентную форму;

- своевременное назначение при необходимости адекватного повторного лечения;

- осуществление дифференцированных реабилитационных мероприятий переболевшим в раннем и позднем периодах реконвалесценции;

- решение вопросов социально-трудовой адаптации переболевших в зависимости от их состояния здоровья и трудоспособности.

Для улучшения организации лечебно-диагностической помощи и решения вопросов реабилитации переболевших должен быть соблюден важный принцип диспансеризации - преемственность проводимых мероприятий разными медицинскими учреждениями и специалистами по однотипному алгоритму, который обеспечивает адекватное медицинское наблюдение на всем протяжении наблюдения. С этой целью на каждого больного после проведенной терапии при выписке из стационара (или после амбулаторного лечения) целесообразно оформлять унифицированную медицинскую карту, где отражены все основные сведения о перенесенном заболевании и предстоящие этапы динамического врачебного наблюдения под общим контролем врача-инфекциониста.

В настоящее время с учетом организации антибиотикопрофилактики ИКБ в соответствии с регламентом обследования пациентов в ЛПУ формируется 3 группы диспансерного наблюдения:

1. Пострадавшие от присасывания иксодовых клещей с отсутствием достоверного инфицирования присосавшегося клеща;

2. Пострадавшие от присасывания клеща, инфицированного боррелиями;

3. Переболевшие ИКБ.

Пострадавшим от присасывания иксодовых клещей с отсутствием достоверного инфицирования присосавшегося клеща антибиотикопрофилактика не проводится, осуществляется клинико-лабораторное наблюдение в течение 3 мес. с проведением серологических исследований (первое - не ранее чем через 2 недели после присасывания клеща, последующие - через 2 недели (через месяц после присасывания клеща) и через 3 мес. после присасывания клеща).

При появлении клинических признаков ИКБ или серологической верификации состоявшегося инфицирования решается вопрос о проведении лечения по поводу ИКБ. При отрицательных результатах серологических исследований диспансеризация прекращается через 3 мес. после присасывания клеща.

Пострадавшим от присасывания клеща, инфицированного боррелиями, осуществляется антибиотикопрфилактика и проводится комплекс клинико-лабораторного обследования в течение 3 мес. (первое - через 2 недели после антибиотикопрофилактики, последующие через 1 мес. и 3 мес. после профилактического лечения. При отрицательных результатах серологических исследований диспансеризация прекращается через 3 мес. после проведения антибиотикопрофилактики. В случае выявления диагностически значимых титров специфических противоборрелиозных антител в течение 3 мес. и отсутствии клинических признаков ИКБ диспансерное наблюдение осуществляется с периодичностью и в объеме, как после перенесенной инфекции.

Диспансерное наблюдение за переболевшими ИКБ детьми осуществляется в течение 3 лет после перенесенного заболевания. У взрослых период диспансерного наблюдения после перенесенного ИКБ ограничен 2 годами при моноинфекции и 3 годами -при смешанной инфекции. Периодичность врачебных осмотров переболевших без органных поражений с проведением клинико-лабораторных (инструментальных) исследований: через 1 мес. после лечения, далее через 3, б, 12 и 24 мес. В тех случаях, когда наблюдались поражения органов в остром периоде заболевания, диспансерные контрольные осмотры проводятся и на втором году наблюдения с периодичностью в 3-6 мес. В случае перенесенной смешанной инфекции (ИКБ и КЭ) диспансерное наблюдение проводится на протяжении 3 лет.

В зависимости от перенесенной клинической формы и наблюдавшегося преимущественного поражения органов в остром периоде болезни в процессе диспансерного наблюдения при необходимости привлекаются различные врачи-специалисты (терапевты, неврологи, дерматологи и др.). Объем и перечень исследований лабораторно-инструментального обследования переболевших определяется в зависимости от перенесенной формы заболевания и выявленных клинических симптомов во время диспансерного наблюдения.


Профилактика клещевого боррелиоза



Специфическая профилактика Лайм-боррелиоза

Эффективных средств активной иммунопрофилактики боррелиозной инфекции в настоящее время нет. Пассивной специфической профилактики (иммунопрофилактики) ЛБ не существует.

В качестве специфической профилактики ЛБ может рассматриваться применение антибиотиков в инкубационном периоде заболевания при наличии достаточных предпосылок о состоявшемся инфицировании (см. выше - экстренная антибиотикопрофилактика).


Неспецифическая профилактика

Меры неспецифической профилактики включают организацию и проведение борьбы с клещами-переносчиками в природных очагах, индивидуальную защиту от клещей с помощью специальных костюмов и репеллентов, а также санитарно-просветительскую работу.

Мероприятия по борьбе с клещами на территории природных очагов иксодовых клещевых боррелиозов включают в себя:

1. Мероприятия, направленные на создание неблагоприятных условий для обитания переносчиков инфекций, заключающиеся в расчистке и благоустройстве участков леса, освобождении от завалов, удаление сухостоя, валежника, низкорослого кустарника, скашивание травы.

2. Истребительные мероприятия (химические методы борьбы с клещами и уничтожение прокормителей личинок и нимф клещей путем проведения дератизационных мероприятий) применяются только по эпидпоказаниям в ограниченных объемах, в местах размещения оздоровительных учреждений для детей и взрослых, в местах баз отдыха и туризма, кемпингов, мотелей, садово-огородных кооперативов, а также на участках лесных массивов, наиболее часто посещаемых населением с хозяйственно-бытовыми и другими целями.

3. Индивидуальная защита людей от клещей и возможного заражения боррелиозами в природных очагах должна предусматривать систематическое проведение само- и взаимоосмотров одежды и тела; своевременное и правильное удаление присосавшихся клещей; ношение защитной одежды в период пребывания на опасных участках природного очага; импрегнацию одежды репеллентами или инсекторепеллентами.

Само- и взаимоосмотры проводятся в целях обнаружения клещей на поверхности одежды и ее складках, а также на открытых частях тела через каждые 2 часа нахождения в очаге, не снимая одежды.

Присосавшегося к телу клеща удаляют в перчатках или пинцетом, не касаясь тела. Удаление рекомендуется осуществлять следующим образом: слегка оттягивая пинцетом брюшко клеща, накладывают на его головную часть у самой поверхности кожи нитяную петлю. Осторожными покачиваниями за оба конца нитки, перпендикулярно извлекают клеща вместе с хоботком. Во избежание отрыва хоботка нельзя совершать резких движений. Если хоботок остается в теле человека, его удаляют обожженной иглой или острой булавкой. Присосавшегося клеща можно удалить и другими способами: захватив клеща пинцетом как можно ближе к его ротовому аппарату, извлекают из кожных покровов осторожными, легкими движениями, покачивая из стороны в сторону или вращательными движениями (против часовой стрелки). Место бывшего присасывания клеща сразу же обрабатывают 3-5% йодной настойкой 70° раствора этилового спирта. Использование агрессивных жидкостей (бензин, керосин, клей и масла) с целью быстрого удаления клеща из кожных покровов не только неэффективно, но и опасно.

Защитная одежда предназначена для предупреждения заползания клещей под одежду и представляет собой комбинезон из гладкой ткани, низ брюк, пояс и рукава которого снабжены эластичными манжетами, верхняя часть (от пояса до подбородка) - застежкой «молния», круговым свисающим воротником и капюшоном. Специальная одежда (противоклещевой костюм) предназначена, в основном, для лиц, которые по роду своей деятельности (профессии) вынуждены длительное время находиться на территориях, эндемичных по клещевым инфекциям (работники лесного хозяйства, рыбаки, охотники и др.). При отсутствии противоклещевой защитной одежды обычная одежда надевается так, чтобы затруднить заползание клещей: куртка заправляется в брюки, брюки - в ботинки, рукава куртки плотно застегиваются, ворот куртки застегивается на все пуговицы. При отсутствии капюшона шею обвязывают платком, нижние края которого заправляют под ворот куртки. Эффективность защитных свойств одежды значительно повышается при ее обработке репеллентами (Диметилфталат, Диэтилтолуамид (ДЭТА), Рэдэт, «Тайга», «Пермет» и др.). Максимальная защита от нападения клещей в течение 7-14 суток достигается обработкой одежды репеллентно-инсектицидными препаратами из смеси синтетического пиретроида: неопинамина или перметрина (14,3%), и эмульгирующего концентрата ДЭТА, а также аэрозольным препаратом «Оксазоль», состоящим из смеси двух репеллентов: оксамата и диметилфталата, перметрина и хладонов. Хорошо зарекомендовали себя препараты этой группы последнего поколения «КРА-реп» (АО «Хитон» г. Казань) и «Тал-рет» (г. Пермь).

4. Санитарно-просветительская работа направлена на обеспечение активного участия населения в проведении мероприятий по профилактике клещевых инфекций. Основной ее задачей является формирование программ моделей и форм поведения людей, предупреждающих инфицирование их в природных очагах инфекций. Данная работа проводится перед началом и в период эпидемического сезона. Наилучшая информированность населения об опасности клещевых инфекций и мерах их предупреждения достигается при использовании различных методических приемов проведения санитарно-просветительской работы: публикации специальных статей, выступления по радио и телевидению, проведение бесед, показ тематических видеофильмов, выпуск плакатов, памяток, установка щитов, предупреждающих об опасности нападения клещей, проведение специальных занятий с медицинскими работниками летних оздоровительных учреждений, включающих объяснение, показ и тренировку по освоению мер индивидуальной защиты от клещей и способа их удаления в случае присасывания.


Литература



1. Ананьева, Л.П. Иксодовые клещевые боррелиозы (Лаймская болезнь) / Л.П. Ананьева // Экология, клиническая картина и этиология // Тер. архив. - 2000. - № 5. - С. 72-78.

3. Болезнь Лайма. Методические рекомендации для студентов и врачей / под ред. Н.Д. Ющука [и др.]. - М., 1993 - 16с.

4. Воробьева, Н.Н. Стандарты диагностики и лечения больных клещевым энцефалитом и иксодовыми клещевыми боррелиозами / Н.Н. Воробьева [и др.] // Рос. мед. журн. - 2000. - № 4 - С. 22-24.

5. Деконенко, Е.П. Полиморфизм клинических проявлений при Лайм-боррелиозе / Е.П. Деконенко, К.Г. Уманский, Л.В. Куприянова // Клинич. медицина. - 1991. - Т. 69, №4 - С. 68-73.

6. Железникова, Г.Ф. Варианты иммунного ответа при иксодовом клещевом боррелиозе у детей / Г.Ф. Железникова // Аллергол. иммунол. - 2003. - № 4. - С. 18-26.

7. Инфекционные болезни у детей: руководство для врачей / под ред. В.В. Ивановой. - М.: МИА, 2009. - С. 233-241.

8. Коренберг, Э.И. Инфекции группы Лайм-боррелиоза - иксодовые клещевые боррелиозы в России / Э.И. Коренберг // Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 1996. - № 3. - С. 14-18.

9. Лобзин, Ю.В. Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы) / Ю.В. Лобзин, А.Н. Усков, С.С. Козлов. - СПб, 2000. - 156 с.

10. Лобзин, Ю.В. Диспансерное наблюдение за перенесшими болезнь Лайма / Ю.В. Лобзин, В.Ф. Крумгольц, B.C. Антонов // Воен.-мед. журн. - 2000. - Т. 321, №7.

11. Лобзин, Ю.В. Иксодовые клещевые боррелиозы в Северозападном регионе России / Ю.В. Лобзин, А.Н. Усков // Мед. акад. журн. - 2002. - Т. 2, № 3. - С. 104-114.

12. Оберт, А.С. Иксодовые клещевые боррелиозы / А.С. Оберт, В.Н. Дроздов, С.А. Рудакова. - Новосибирск: Наука, 2001.

13. Онищенко, Г.Г. Распространение вирусных природно-очаговых инфекций в Российской Федерации и меры по их профилактике / Г.Г. Онищенко //Эпидемиология и инфекц. Болезни. -2000. - № 4. - С. 4-8.

14. Руководство по инфекционным болезням / под ред. член-корр. РАМН профессора Ю.В. Лобзина; 3-е издание доп.и перераб. - СПб: «Фолиант», 2003. - 1040 с.

15 Скрипченко, Н.В. Клинико-лучевые аспекты лейкоэнцефалитов у детей / Н.В. Скрипченко, Г.П. Иванова, Т.Н. Трофимова // Нейроиммунология. - 2008. - Т. VI, № 1-2. - С. 27-35.

16. Скрипченко, Н.В. Клещевые инфекции у детей: руководство для врачей / Н.В. Скрипченко, Г.П. Иванова. - М.: Медицина, 2008. - 424 с.

17. Усков, А.Н. Смешанные инфекции, передающиеся иксодовыми клещами в Северо-Западном регионе России (клиника, диагностика, лечение): дисс. д.м.н. / А.Н. Усков. - СПб, 2003. - 395 с.

18. LaRocca, T.The important and diverse roles of antibodies in the host response to Borrelia infections / T. LaRocca, J. Benach // Curr. Top. Microbiol. Immunol. - 2008. - Vol. 319. - P. 63-103.


Приложение 1

Двухэтапная дифференцированная схема антибактериальной терапии иксодового клещевого боррелиоза у детей в зависимости от степени тяжести при остром течении заболевания


Двухэтапная дифференцированная схема антибактериальной терапии иксодового клещевого боррелиоза у детей в зависимости от степени тяжести при остром течении заболевания

Приложение 2

Схема диспансерного наблюдения детей перенесших боррелиоз в зависимости от характера течения инфекционного процесса


Схема диспансерного наблюдения детей перенесших боррелиоз в зависимости от характера течения инфекционного процесса
Схема диспансерного наблюдения детей перенесших боррелиоз в зависимости от характера течения инфекционного процесса]]> Информация для специалистов / Публикации / Клещевой боррелиоз serg Mon, 15 Jun 2015 11:45:55 +0300 Принципы этиотропной терапии Лайм-боррелиоза https://encephalitis.ru/index.php?newsid=2114 https://encephalitis.ru/index.php?newsid=2114 А.Н. Усков Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург А.Н. Усков
Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

До настоящего времени окончательно не определены принципы антибиотикотерапии Лайм-боррелиоза. Парадокс заключается в том, что, несмотря на довольно обширный спектр антибиотиков различных фармакологических групп, к которым определяется чувствительность боррелий и существует принципиальная возможность их использования для этиотропной терапии иксодовых клещевых боррелиозов, результаты лечения этими антибиотиками не позволяют дать каких-либо окончательных рекомендаций по предпочтительному выбору как конкретного этиотропного средства, так и схемы его применения.

Возбудители ЛБ обладают чувствительностью к широкому спектру антибактериальных препаратов. Наблюдается устойчивость боррелий к антибиотикам группы аминогликозидов, ингибиторов ДНК-гиразы (фторхинолоны), сульфаниламидным препаратам и триметоприму.

Исследования по определению чувствительности боррелий к различным антибиотикам in vitro свидетельствуют об относительно высоких минимально подавляющих концентрациях (МПК) для пенициллина, тетрациклина, доксициклина и значительно меньших МПК для антибиотиков группы макролидов и цефалоспоринов

Таблица 1. Минимально-подавляющие концентрации некоторых антибиотиков в отношении комплекса B.burgdorferi s.l. и период полувыведения их из организма.

Антибиотик

МПКмг/л

МПК (90)мг/л

Периодполувыведения, час

Азитромицин

0,015-0,03

0,015

35-54

Кларитромицин

0,15-0,06

0,015

5,0

Рокситромицин

0,015-0,12

0,03

10,5

Цефтриаксон

0,03-0,25

0,06

8,0

Эритромицин

0,03-0,12

0,06

1,5-2,5

Цефотаксим

0,06-0,26

0,12

1,0

Цефтазидим

0,12-0,21

0,12

1,8

Цефуроксим

0,12-0,50

0,25

1,3

Имипенем

0,06-1,0

0,25

1,0-1,5

Амоксиклав

0,25-1,0

0,5

0,8-1,2

Доксициклин

0,12-1,0

0,5

15,0-18,0

Амоксициллин

0,25-1,0

0,5

1,0

Миноциклин

0,12-1,0

0,5

10.0

Тетрациклин

0,25-2,0

1,0

8,0

Пенициллин

0,12-1,0

4,0

30 мин

В клинической практике нередко наблюдается такая ситуация, когда использование, казалось бы, менее эффективных антибиотиков дает неплохие результаты лечения, и, напротив, применение “удачных” средств не приводит к желаемым результатам. В этой связи, можно предположить, что существующая гетерогенность возбудителей ЛБ лежит в основе их различной чувствительности к антибиотикам. Исходя из данного предположения, становятся понятными некоторые причины тех значимых отличий в результатах лечения больных ЛБ в разных географических регионах при использовании одинаковых схем этиотропной терапии.

В период с 1990 по 1999 гг. было проведено и проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения 1200 больным с острым и подострым течением ЛБ (1050 - эритемная форма и 150 человек - безэритемная форма ЛБ), 300 пациентов с хроническим и латентным течением и 86 больных с микст-инфекцией (клещевой энцефалит и ЛБ). Отдельную группу составили 230 человек, пострадавших от присасывания инфицированных иксодовых клещей, которым антибиотики назначались в инкубационном периоде (в первые 5 дней после инфицирования).

Для этиотропной терапии ЛБ использовали следующие антибиотики (удельная доля использования того или иного антибиотика в разные эпидемические сезоны была различной): пенициллин, доксициклин, юнидокс солютаб, сумамед, цефтриаксон (роцефин, лендацин), амоксиклав, левомицетин сукцинат. Для превентивного лечения были применены амоксиклав, юнидокс-солютаб, доксициклин, сумамед, бензатинпенициллин (ретарпен).

Клиническое изучение эффективности антибиотиков разных фармакологических групп проводилось при лечении больных ЛБ в инфекционных отделениях городской инфекционной больницы № 30 им. С.П. Боткина (г. Санкт-Петербург), клинике инфекционных болезней ВМедА, а также больным в амбулаторных условиях.

Прежде чем будут рассмотрены вопросы этиотропной терапии, необходимо остановиться на клинической классификации Лайм-боррелиоза, использовавшейся нами в процессе работы. Необходимость этого обусловлена отсутствием общепринятой классификации этого заболевания и различными принципиальными подходами к выбору средств и методов этиотропной терапии в зависимости от клинической формы, стадии и тяжести болезни.

На кафедре инфекционных болезней ВМедА предложена, апробирована и широко используется в течение ряда лет клиническая классификация, которая на наш взгляд отражает все особенности этого заболевания.

Формы болезни:

  

- латентная
- манифестная.

I. По течению:

  

- острое (продолжительность болезни до 3 мес.)
- подострое (от 3 до 6 мес.)
- хроническое (более 6 месяцев.)

II. По клиническим признакам:

  

Острое и подострое течение

а) эритемная форма

б) безэритемная форма

 

с преимущественным поражением
- нервной системы
- сердца
- суставов

 

Хроническое течение

а) непрерывное

б) рецидивирующее

 

с преимущественным поражением

- нервной системы - суставов

- сердца - кожи

 

III. По тяжести

  

- тяжелая;
- средней тяжести;
- легкая

ЛБ может протекать в манифестной форме, тогда по длительности сохранения клинической симптоматики от начала заболевания выделяют острое, подострое и хроническое течение болезни.

Латентная форма диагностируется при лабораторном подтверждении диагноза ЛБ, но при отсутствии каких-либо клинических признаков болезни.

По клиническим признакам при остром и подостром течении выделяется эритемная форма - в случае развития эритемы кожи на месте присасывания клеща и безэритемная форма - при наличии лихорадки, интоксикации, но без эритемы. Каждая из этих форм может протекать с симптомами поражения нервной системы, сердца, суставов и др. Немаловажной характеристикой этой классификации является возможность выделения степени тяжести болезни при остром и подостром течение.

Выбор антибиотика и схемы этиотропной терапии.

Для этиотропного лечения ЛБ в настоящее время используют в основном антибиотики трех фармакологических групп: тетрациклины, пенициллины и цефалоспорины третьего поколения. Результаты применения макролидов при ЛБ носят противоречивый характер и до настоящего времени нет четких представлений об эффективности антибиотиков этой фармакологической группы.

Следует констатировать, что использование антибиотиков других фармакологических групп показало их недостаточную эффективность для лечения ЛБ. Это, однако, не означает прекращение поиска эффективных средств для лечения ЛБ, так как предпочтительность использования антибиотиков этих перечисленных фармакологических групп основывается только их преимуществами по сравнению с другими.

Выбор конкретного антибиотика для лечения ЛБ в первую очередь основывается на его способности воздействовать на боррелии. В этой связи, наиболее оптимальным подходом в выборе препарата является определение чувствительности к нему возбудителей, вызвавших заболевание у конкретного пациента. Однако в настоящее время использовать данный метод на практике чрезвычайно затруднительно. Главными препятствиями являются не только экономические (высокая стоимость исследования), но и технические трудности в изоляции боррелий от больного (особенно в случаях хронического течения инфекционного процесса). Поэтому, вероятно, еще длительное время выбор антибиотика будет основываться на данных, полученных при доклинических и клинических испытаниях препаратов. Этот тезис является особо актуальным, так как в некоторых случаях иногда в практике наблюдается применение таких антибиотиков, к которым в принципе боррелии не чувствительны, (например, фторхинолоны, аминогликозиды, гликопептиды).

Таблица 2. Частота использования отдельных антибиотиков в клинической практике для лечения ЛБ (г. Санкт-Петербург).

Антибиотик

Частота использования антибиотика для лечения Лайм-боррелиоза, %

Острое и подострое течение

Хроническое течение

Доксициклин

75,5

10

Пенициллин

10

65,5

Тетрациклин

5

4

Цефтриаксон

3

10

Амоксициллин

2

4

Эритромицин

2

2

Амоксиклав

1

2

Левомицетин

1

2

Азитромицин

0,3

0,5

Рокситромицин

0,1

-

Кларитромицин

0,1

-

Успех лечения зависит от рационального выбора антибиотика с учетом его фармакокинетических свойств с одной стороны и степени выраженности органных поражений, длительности заболевания, клинической формы, особенностей макроорганизма с другой.

Что касается определения разовой и курсовой дозы антибиотика, то в большинстве случаев выбор основывается на данных фармакокинетики препарата, а также результатах клинических наблюдений.

Например, дозы доксициклина на прием могут составлять от 0,1 до 0,2 с длительностью курса от 10 до 60 дней, при этом эффективность терапии находится в пределах от 51,2% до 98,3%, и существенно не зависит от разовой дозы препарата и длительности терапии (Лайковская Е.Э.,1994; Strle F., 1996; Lacor A., 1995; Воробьева Н.Н., 1998). Похожая ситуация наблюдается и при использовании других антибиотиков.

Обращает на себя внимание то, что в используемых схемах этиотропной терапии ЛБ, антибиотики назначаются длительными курсами, с относительно большими разовыми дозами. Тем не менее, несмотря на столь мощную антибиотикотерапию хронизация инфекции наступает у 3,5%-10,6% больных в зависимости от применяемого препарата (Воробьева Н.Н., 1998 г.), схожие результаты лечения острого боррелиоза приводит и О.М.Лесняк (1995 г.). - в 10%-13% случаев после лечения острого боррелиоза наблюдается переход заболевания в хроническое течение.

Лечение хронических форм ЛБ представляет еще большую проблему. По данным В.Г.Барсковой (1995) эффективность этиотропной терапии у таких больных составляла 48,7%, а по данным О.М.Лесняк (1995) – 43,2%, причем, после лечения в 31% и 25% случаев, соответственно, наблюдалось прогрессирование заболевания.

Многие схемы этиотропной терапии, разработанные отечественными и зарубежными исследователями, имеют лишь рекомендательный характер, а их клиническая эффективность основывается, в основном, только на результатах лечения.

На основании многолетнего опыта использования различных антибиотиков и апробирования схем их применения на кафедре инфекционных болезней РВМедА определены рациональные схемы этиотропной терапии ЛБ.

Эффективность лечения ЛБ препаратами группы тетрациклина достаточно высока при правильной оценке целесообразности назначения этих антибиотиков у конкретного больного. Назначение тетрациклинов больным эритемной формой ЛБ с незначительно выраженными клиническими проявлениями (без поражения сердца, периферической и центральной нервной системы, суставов) в относительно ранние сроки от начала заболевания позволяет добиться полного клинического выздоровления. В тех случаях, когда уже имеются признаки диссеминации возбудителя и появляются симптомы поражения органов (сердца, нервной системы, суставов и т.д.) или больным безэритемной формой заболевания (наличие которой косвенно свидетельствует об уже состоявшейся генерализации инфекции), назначение тетрациклинов является нецелесообразным из-за их низкой эффективности у таких больных. Немаловажным фактором выбора тетрациклинов является также относительно низкая стоимость препаратов, хорошая переносимость, небольшая длительность и возможность амбулаторного лечения больных.

Таблица 3. Схемы лечения ЛБ при остром и подостром течении заболевания.

Антибиотик

Разовая доза

Кратность применения (в сутки)

Длительность курса, сутки

Суммарная эффективность, %

хорошая

удовлетв.

плохая

Доксициклин

0,1

2

10

74

14

12

Юнидокс-Солютаб

0,1

2

10

84,5

9

6,5

Тетрациклин

0,5

4

10

61,5

16

22,5

Пенициллин

500.000 ЕД.

8

14

82

9,6

8,4

Амоксиклав

0,375

4

10

91

5,5

3,5

Цефтриаксон

1,0

1

5

93,5

4,5

2

Эритромицин

0,4

4

10

31,4

36,6

32

Сумамед

1,0

1

1 сутки

72

14

14

 

0,5

1-2

2-5 сутки

   

Левомицетин сукцинат

0,5

3

10

65

12

13

При остром и подостром течении заболевания применение тетрациклинов позволяет добиться полного выздоровления примерно у 70% больных, в 10-15% (22,5%- получавших тетрациклин, 12% - доксициклин, 6,5% - юнидокс) наступает переход в хроническое течение, у такого же количества - в латентное. Значительно лучшие результаты наблюдаются при использовании пенициллинов и особенно цефалоспоринов третьего поколения (до 90-95%% - полное выздоровление).

Таблица 4. Схемы лечения ЛБ при хроническом течении заболевания.

Антибиотик

Разовая доза

Кратность применения (в сутки)

Длительность курса, сутки

Суммарная эффективность, %

хорошая

удовлетв

плохая

Пенициллин

500.000ЕД.

8

14

68

17

15

Пенициллин

1.000.000ЕД.

8

14-21

72

14

14

Цефтриаксон

1,0

1

15

80

14

6

Цефтриаксон

2,0

1

20

82

11,8

6,2

Доксициклин

0,1

2

14

39

21

40

Наиболее часто развитие рецидивов и дальнейшее прогрессирование заболевания отмечается при лечении тетрациклином. Примерно у 20% больных после первоначального улучшения состояния и положительной динамики на 3-6 день лечения появляются либо новые симптомы, либо усиливаются уже имевшиеся.

В группах больных, получавших доксициклин или пенициллин, частота рецидивов наблюдается в 13,5% и 12% соответственно. На фоне применения цефтриаксона рецидивов, как правило, не бывает.

Широкое применение пенициллина для лечения больных с наличием органных поражений при остром (подостром) и хроническом течении заболевания не может объясняться хорошей эффективностью от проведения подобного лечения, и обусловлено лишь доступностью препарата для врача и больного. Низкая проникающая способность через гематоэнцефалический барьер, высокие минимально-подавляющие концентрации, малый период полураспада препарата, отсутствие возможности проникать внутрь клетки объясняют довольно большой процент (до 40-50%) безуспешности лечения пенициллином при использовании обычных схем. В отличие от существующих схем нами уточнены разовая доза препарата, кратность его введения и продолжительность курса лечения. Бензилпенициллин назначается по 500 тыс. ЕД в/м 8 раз в сутки (с интервалом строго через 3 часа). Продолжительность курса 14 суток. Больным с клиническими признаками менингита (менингоэнцефалита) разовая доза пенициллина увеличивается до 2-3 млн. ЕД в зависимости от массы тела. При хроническом течении ЛБ разовая доза пенициллина составляет 500 тыс.-1 млн. ЕД при кратности введения 8 раз в сутки. Продолжительность курса обычно 14-21 день. Многократным введением пенициллина поддерживается постоянная бактерицидная концентрация его в крови и тканях. Повышение разовых доз препарата, увеличение кратности введения, использование феномена пиковых концентраций препарата при внутривенном введении больших доз несколько нивелируют отрицательный результат, процент хронизации инфекции после лечения снижается, но все же остается высоким. По нашим данным полное выздоровление при лечении пенициллином хронического ЛБ наблюдается в 72% случаев.

При аллергической реакции на пенициллин назначается левомицетин-сукцинат в/м по 0,5-1,0 в зависимости от массы тела 3 раза в сутки (через 8 часов) в течение 14 дней или цефтриаксон (лендацин, роцефин) по 1,0 - 2,0 в/м или внутривенно 1 раз в сутки. Продолжительность курса 14 суток. В этих случаях является обязательным проведение пробы на индивидуальную переносимость цефалоспоринов. Эффективность левомицетина заметно ниже других антибиотиков, поэтому широкое использование его у больных ЛБ нецелесообразно.

Антибиотиком выбора при остром и подостром течении ЛБ как с эритемной, так и безэритемной формами может быть комбинированный препарат амоксициллина с клавулановой кислотой (амоксиклав). Эффективность амоксиклава выше, чем антибиотиков группы тетрациклина.

Использование эритромицина в качестве монотерапии ЛБ показало его низкую эффективность (в половине случаев возникала необходимость перехода на другой антибиотик, почти у 40% пациентов после проведенного лечения возникали рецидивы болезни, у 32% больных заболевание приобретало хроническое течение).

Препаратами выбора у больных в хронической стадии заболевания, при поздно начатом лечении в острой стадии, при наличии рецидива или обострения заболевания должны быть препараты цефалоспоринового ряда или же комбинированная антибиотикотерапия с использованием нескольких препаратов различных групп.

Случаи сочетанной инфекции ЛБ и клещевого энцефалита (КЭ) могут составлять от 10% до 15% от всей группы больных КЭ и ЛБ. Часто не наблюдается простого сочетания клинических признаков этих двух заболеваний и болезнь протекает с преобладанием проявлений какой либо инфекции. Это обстоятельство, а также частота микст-инфекции делает необходимым целенаправленные исследования для исключения ЛБ или КЭ и проведения одновременного специфического лечения как боррелиоза, так и энцефалита. В этом случае препаратами выбора должны быть либо цефалоспорины 3 поколения, либо пенициллин, т.к. сравнительно низкая эффективность других антибиотиков может быть причиной сохранения отягощающего влияния ЛБ на течение КЭ.

У ряда больных после перенесенного заболевания могут быть, так называемые, остаточные явления. В некоторых случаях это либо сохранение симптомов острой стадии болезни, но значительно менее выраженных, либо появление новых через некоторое время после лечения. Эти остаточные явления преимущественно проявляются астеновегетативным синдромом (67%), который со временем исчезает полностью (обычно в течении 3-6 месяцев после болезни), серологические методы и ПЦР свидетельствуют об отсутствии возбудителей ЛБ у таких больных.

Анализ результатов клинического наблюдения свидетельствует, что у реконвалесцентов после среднетяжелого течения заболевания остаточные явления отмечаются несколько чаще, чем после легкого (15% и 11% соответственно). Достаточно часто остаточные явления имеются после применения пенициллина, однако и степень проявлений симптомов и соответственно тяжесть болезни у этих больных до начала терапии была более выражена. Интересным может быть наблюдение, что использование антибиотиков одной группы, но с различными фармакокинетическими свойствами приводит к разным результатам лечения. Отмечено, что остаточные явления наблюдаются реже после использования юнидокса солютаб, чем доксициклина и тем более тетрациклина. Также эффективность лечения по отдаленным результатам лучше у юнидокса солютаб, чем доксициклина. Подобное можно отметить и для роцефина по сравнению с лендацином, когда роцефин отличается более лучшими и стабильными результатами лечения, хотя эти препараты являются ничем иным как цефтриаксоном, но разных производителей.

Определение сроков начала терапии ЛБ

Не подлежит сомнению положение, что лечение должно начинаться после подтверждения клинического предварительного диагноза лабораторными методами исследования, особенно это важно при безэритемной форме острого и подострого течения, а также при хроническом Лайм-боррелиозе, когда нет достоверного клинического маркера заболевания – мигрирующей эритемы. Эффективность этиотропной терапии зависит от сроков начала лечения с момента инфицирования и развития болезни. Так, например, терапия доксициклинами на 2-3 мес�яце от начала заболевания в 22% случаев приводит к хронизации инфекционного процесса. При начале этиотропной терапии в первые 15 дней от начала заболевания лишь в 4,2% не происходит полной элиминации боррелий и наступает хронизация. Особо показательным в этом плане может быть опыт раннего применения антибиотиков в инкубационном периоде, когда эффективность лечения достигает 96-99%, причем практически вне зависимости от конкретного антибиотика, который может быть использован для этих целей.

В этой связи остро встает вопрос ранней диагностики Лайм-боррелиоза. Использование в настоящее время преимущественно серологических методов лабораторного подтверждения диагноза не позволяет осуществлять раннюю диагностику ЛБ. Использование прямых методов микробиологической диагностики ЛБ в этой связи представляется актуальным и наиболее приемлемым из них является ПЦР.

Нами совместно с НПФ «Хеликс» проведено определение возможности использования ПЦР для диагностики ЛБ на разных стадиях заболевания. Для чего использовалась система праймеров для обнаружения специфических фрагментов ДНК боррелий (фрагменты генов Osm66 и DbpA). Было определено, что методом ПЦР возможно определение ДНК-фрагментов боррелий со 2-3 недели инкубационного периода. При появлении клинической симптоматики, частота положительных результатов в ПЦР составила 43%, тогда как антитела в диагностических значениях методом НРИФ в инкубационном периоде практически не выявлялись до появления клинической симптоматики (вне зависимости от длительности инкубационного периода) и при манифестации заболевания (в среднем на 9-12 сутки от инфицирования) положительные результаты НРИФ регистрировались не чаще чем в 10-15% случаев. В НПФ «Хеликс» (г.Санкт-Петербург) также разработан оригинальный способ, позволяющий на основании анализа структуры гена Osm66 дифференцировать различные геномовиды боррелий - Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia afzelii, и Borrelia garinii. Наличие такой возможности позволяет проследить эффективность проводимой антибиотикотерапии в зависимости от геновида боррелии, определять наличие боррелиозных микст-инфекций и повторных инфицирований в период одного эпидемического сезона, что недоступно при использовании только серологических методов исследования.

Остается нерешенным вопрос о начале повторного лечения при недостаточном проведенном первом курсе этиотропной терапии, что опять таки связано с отсутствием возможности, используемых методов лабораторной диагностики, достоверно констатировать персистенцию боррелий. Поэтому внедрение прямых микробиологических методов диагностики в широкую практику становится уже просто необходимостью.

Длительность этиотропной терапии ЛБ

Длительность лечения антибиотиками наряду с используемыми разовыми и курсовыми их дозами, исходы заболевания после антибиотикотерапии свидетельствуют о нерешенности вопроса выбора адекватных схем этиотропной терапии ЛБ. Длительность этиотропной терапии должна основываться не столько клинической формой и стадией заболевания, сколько наличием и выраженностью признаков поражения органов при ЛБ. Достаточно часто этиотропная терапия заканчивается при наличии клинической симптоматики, которая не может свидетельствовать и не свидетельствует о продолжающейся персистенции возбудителей ЛБ. Поэтому, на наш взгляд, иногда рекомендуемые длительные курсы антибиотикотерапии при остром и подостром течение заболевания не оправданы, что касается лечения при хроническом течение заболевания, то длительность не должна быть меньше 15 суток вне зависимости от используемого антибиотика. Также достаточно редко возникает необходимость применения антибиотика при ЛБ больше 1 месяца, так как использование патогенетической (обоснованной и целенаправленной в каждом конкретном случае) дает более лучший результат, чем удлинение курса антибиотикотерапии.

Контроль эффективности проведенной этиотропной терапии

Клиническая эффективность антибиотикотерапии ЛБ должна оцениваться по результатам проведенного лечения: времени уменьшения и исчезновения клинических симптомов, динамике показателей нарушения функции при лабораторном и инструментальном исследовании, динамике изменения величины титров специфических антител к возбудителю, необходимости повторного курса лечения, наличию, степени выраженности и характеру остаточных и резидуальных проявлений заболевания.

Клинические и лабораторные критерии оценки эффективности антибиотикотерапии ЛБ.

Показатель

Значимые критерии оценки эффективности антибиотикотерапии ЛБ

Симптом болезни

Длительность сохранения и/или появление новых симптомов болезни на фоне лечения

Исход лечения (за период диспансерного наблюдения в течение 2 лет)

Полное клиническое выздоровление;
Переход в хроническую или латентную формы;
Наличие и длительность остаточных проявлений;
Наличие и выраженность резидуальных явлений;

Динамика изменения титров специфических антител

Уменьшение, увеличение, отсутствие изменений, сроки наступления сероконверсии

Лабораторные признаки санации от возбудителей Лайм-боррелиоза

Отсутствие лабораторных признаков персистенции возбудителей после проведенного лечения

Переносимость проводимого лечения

Частота проявления нежелательных эффектов связанных с антибиотикотерапией

При анализе эффективности проведенного лечения ЛБ, особое внимание должно уделяться не только ближайшим, но и отдаленным результатам терапии, которые по нашему мнению являются важными критериями выздоровления. Основным же критерием выздоровления после боррелиозной инфекции должна быть полная элиминация возбудителя. Лайм-боррелиоз - заболевания, протекающего как в острой, так и хронической формах и отсутствие клинических признаков после проведенной терапии далеко не означает отсутствие инфекционного процесса.

Комплексная оценка эффективности антибиотикотерапии ЛБ должна включать критерии клинической, бактериологической и суммарной оценки.

Оценка клинической эффективности:

– выздоровление - исчезновение всех исходных симптомов и признаков инфекционного заболевания;

– улучшение - улучшение состояния, но без полного исчезновения всех признаков и симптомов инфекции, отмеченных перед началом или в процессе лечения;

– отсутствие эффекта - отсутствие динамики уменьшения выраженности симптомов или ухудшение состояния;

Оценка бактериологической эффективности:

– элиминация - снижение титров специфических антител в НРИФ (ИФА) в течение периода наблюдения (1-2 года) при отрицательных результатах обнаружения ДНК боррелий методом ПЦР;

– персистирование - длительное сохранение высоких титров специфических антител в крови и положительные результаты исследования методом ПЦР;

– невозможность оценить – снижение титров специфических антител в НРИФ (ИФА) после лечения при отсутствии исследований методом ПЦР, или при отрицательном результате ПЦР, на фоне длительного сохранения высоких титров специфических антител.

Суммарная оценка эффективности:

– хорошая - элиминация возбудителя при клиническом выздоровлении или улучшении в конце лечения, а также в процессе диспансерного наблюдения (в течение 2-х лет);

– удовлетворительная - персистирование возбудителя при клиническом выздоровлении или улучшении (переход инфекции в латентную форму или стадию неустойчивой ремиссии при хроническом течении);

– плохая - персистирование боррелий при отсутствии или незначительном клиническом эффекте, а также переход в хроническое течение заболевания.

Использование единого подхода к оценке результатов, применявшихся антибиотиков для лечения ЛБ в течение нескольких лет, позволило нам определить эффективность каждой схемы этиотропной терапии (см. схемы антибиотикотерапии ЛБ).

Контроль эффективности проведенной антибиотикотерапии ЛБ объективными методами до настоящего времени остается нерешенным вопросом. Варианты изменения динамики величины противоборрелиозных антител в НРИФ, когда после проведенного лечения не происходит изменений в титрах антител или же, напротив, наблюдается их увеличение, не позволяет в ранние сроки (до 3 месяцев) после лечения определить состояние элиминации или персистенции возбудителя. Иногда после снижения титров антител вновь наблюдается их повышение до диагностических значений. С учетом неоднозначности серологической диагностики после антибиотикотерапии об элиминации боррелий можно говорить не ранее 6-12 месяцев (иногда позже) при устойчивом сохранении в динамике недиагностических значений антител.

Использование ПЦР позволяет уже через месяц провести анализ лечения, т.к. являясь прямым методом диагностики с достаточно высокой степенью достоверности, позволяет провести дифференциальную диагностику между остаточными, резидуальными явлениями и сохраняющейся персистенцией боррелий в ранние сроки после лечения. Контрольные исследования через 3 и 6 месяцев с использованием ПЦР своевременно определяют переход заболевания в хроническое течение, что позволяет в свою очередь при необходимости проводить своевременное повторное лечение ЛБ.

Патогенетическая терапия

Наряду с антибиотикотерапией применяется патогенетическое лечение. Оно зависит от клинических проявлений и тяжести течения заболевания. Патогенетическая терапия, кроме нормализации и улучшения нарушенных функций при ЛБ несет и еще одну важную роль - она необходима для улучшения проникновения антибиотика в органы и ткани. Эта необходимость очевидна и должна быть реализована по мере возможности как при остром, так и хроническом течение болезни.

При высокой лихорадке, выраженной интоксикации парентерально назначаются дезинтоксикационные растворы, при менингите - дегидратационные средства, при невритах черепных и периферических нервов, артралгиях и артритах - физиотерапевтическое лечение. Больным с признаками поражения сердца показан панангин или аспаркам по 0,5х3 р. в день, рибоксин по 0,2х4 раза в день. В случаях выявления иммунодефицита назначается тималин по 10-30 мг в день в течение 10-15 дней. У больных с признаками аутоиммунных проявлений, например, часто рецидивирующий артрит, назначается делагил по 0,25 1 раз в день в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (индометацин, метиндол, бруфен и др.). Курс лечения 1-2 месяца. Применение стероидных препаратов при ЛБ нежелательно. При наличии кожных проявлений хронического ЛБ показаны витаминотерапия (аскорбиновая кислота, витамин Е), сосудистые препараты (никотиновая кислота, компламин) и местное применение ронидазы или лидазы с помощью фонофореза.

Для улучшения проникновения антибиотиков в ЦНС используются эуфиллин, 5% раствор глюкозы, кофеин бензоат, ноотропные препараты (ноотропил, пирацетам), средства улучшающие мозговое кровообращение (циннаризин).

Для предотвращения развития дисбактериоза обязательным условием является назначение эубиотиков на фоне этиотропного лечения с продолжением их приема 1-2 неделю после прекращения антибиотикотерапии.

При хроническом течении основные усилия патогенетической терапии направляются на коррекцию иммунного ответа и лечение резидуальных признаков.

После проведенного этиотропного лечения в комплексе с патогенетическим, в ряде случаев бывает необходимым дополнительно проводить восстанавливающую терапию с использованием различных лекарственных препаратов и лечебных средств, выбор которых определяется индивидуально.

Подводя итог, можно сделать заключение о том, что опыт изучения клещевых боррелиозов, полученные в последние годы новые данные об этом заболевании и достигнутые некоторые успехи в его диагностике и лечении не уменьшил проблем, связанных с этой инфекцией , и даже, наоборот, актуальность в последние годы возрастает по мере улучшения диагностики этой патологии у больных в терапевтических, неврологических, дерматологических стационарах и в поликлинической практике.]]> Клещевой боррелиоз serg Tue, 05 Oct 2010 14:25:05 +0400 Клинические аспекты ассоциированной инфекции —иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита https://encephalitis.ru/index.php?newsid=2110 https://encephalitis.ru/index.php?newsid=2110 А.В. Лепехин, Л.В. Лукашова, Е.В. Портнягина, Е.С. Кощевец Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск А.В. Лепехин, Л.В. Лукашова, Е.В. Портнягина, Е.С. Кощевец
Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск

Томская область является активным природным очагом иксодового клещевого боррелиоза /ИКБ/ и клещевого энцефалита /КЭ/. В последние годы отмечается отчетливая тенденция к росту сочетанного течения клещевых нейроинфекций.

Целью нашего исследования явилось изучение клинических особенностей острого периода микст-инфекции – иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита.

Под наблюдением находилось 280 пациентов – 162 мужчины и 118 женщин в возрасте от 15 до 60 лет (средний возраст – 43,3 года). При изучении эпидемиологического анамнеза выявлена связь заболевания с фактом присасывания клеща у 82,1% обследованных, наличием ползающих клещей – у 10,9%, удалением клещей с домашних животных – у 4,3%; 13 человек (5,7%) отрицали контакт с клещом. Присасывание клещей в прошлом отмечали 51,7% больных.. Длительность нахождения клеща на теле до момента его извлечения колебалась от нескольких часов до 5 суток и в среднем составила 18,4 часа. Инкубационный период варьировал от 1 до 52 дней со средней продолжительностью 12,6 суток.

Диагноз ИКБ и КЭ устанавливался с учетом клинико-эпидемиологических данных и результатов серологических исследований (при ИКБ – наличие специфических АТ в нРИФ с корпускулярным АГ B. burgdorferi в титре 1/40 и выше, а также IgM и IgG в твердофазном ИФА крови в разведении 1/200; при КЭ – наличие АГ вируса КЭ и / или специфических IgM в ИФА крови). Ре- и суперинфицирование боррелиями исключалось на основании отрицательных данных нРИФ в 1-е дни заболевания.

Диагноз ИКБ зарегистрирован у 212 обследованных (1 группа), а микст-инфекции – у 68 лиц (2 группа). Среди клинических форм КЭ – 92,6% лихорадочных и 7,4% менингеальных.

Клиническая характеристика ИКБ и микст-инфекции представлена на Рисунке 1.

Начало заболевания у большинства пациентов обеих групп было острым. Катаральные явления, микрополилимфоаденопатия и такие проявления вегетативного синдрома, как склерит, конъюктивит, гиперемия лица и шеи, выявлялись с одинаковой частотой.

Патогномоничный маркер ИКБ – кольцевидная эритема - регистрировался достоверно чаще при изолированном течении заболевания (в 47,6% случаев по сравнению с 30,8% при микст-инфекции). Эритема, как правило, совпадала с местом присасывания клеща и локализовалась преимущественно на туловище (у 88,1% больных в 1-й группе и 90,4% - во 2 группе), реже – в области головы и шеи (у 11,9% и 9,6% соответственно). Размеры эритемы варьировали от 3 до 30 см, ее средний диаметр существенно не отличался у больных 1-й и 2-й групп (9,4 и 8,2 см соответственно). Множественные эритемы – гомогенные пятна меньших размеров - отмечены только у 8,9% лиц с изолированным течением ИКБ. Субъективные ощущения в области присасывания клеща (боль, чувство жжения, зуд), а также регионарный лимфаденит наблюдались одинаково часто у больных обеих групп (53,3% и 40,6% - 1 группа и 41,2% и 33,8% - 2 группа).

Общеинфекционный синдром регистрировался чаще при сочетанном течении нейроинфекций и проявлялся лихорадкой (у 72,1% больных во 2-й группе и у 53,3% - в 1-й группе), ознобом (у 47,1% и 25,5% соответственно), гипергидрозом (у 42,6% и 24,1%), слабостью (у 82,4% и 67,0%). При этом у большинства пациентов с ИКБ (82,4%) лихорадка была субфебрильной и кратковременной (со средней продолжительностью 2,8 дней). При микст-инфекции примерно у половины больных температура повышалась до 38-40С, и средняя ее продолжительность составляла 4,8 дней.

Кроме того, при микст-инфекции достоверно чаще выявлялись головная боль, головокружение, нарушение сна, тошнота, рвота, боли при движении глазных яблок, светобоязнь, тугоподвижность мышц затылка, симптом Кернига. Однако парестезии, болезненность тригеминальных точек и другие неврологические симптомы регистрировались одинаково часто у пациентов с изолированным и сочетанным течением ИКБ.

Частота артралгий и миалгий у пациентов 1-й и 2-й групп существенно не отличалась, а признаки поражения сердечно сосудистой системы (неприятные ошущения в области сердца, кардиалгии, тахикардия, диффузные метаболические изменения миокарда на ЭКГ) наблюдались достоверно чаще в 1-й группе.

Важным моментом, на наш взгляд, явилось выделение клинических особенностей эритемных и безэритемных форм изолированного и сочетанного течения ИКБ. Результаты изучения данного аспекта свидетельствовали о большей частоте высокой (38С-39С) лихорадки и смптомов раздражения мозговых оболочек при эритемной форме ИКБ и при безэритемной форме ИКБ в сочетании с КЭ. Кроме того, безэритемные формы ИКБ характеризовались большей частотой неврита лицевого нерва и кардиалгического синдрома, а эритемные при ассоциированной инфекции - анизорефлексии.

Специфическая диагностика:

Положительные результаты нРИФ с боррелиозным АГ получены при исследовании крови на 2-й и 3-й неделях заболевания, а у 1/3 больных с микст-инфекцией нарастание титра АТ было зарегистрировано только на 4-й и 5-й неделях, после окончания курса лечения. Диагноз подтвержден у 86,8% лиц с ИКБ и 73,5% с микст-инфекцией. Титр АТ варьировал в обеих группах от 1/40 до 1/1280. При ИКБ (независимо от наличия эритемы) достоверно чаще регистрировались умеренные титры АТ (1/40-1/80), а при микст-инфекции - отрицательные и сомнительные (1/10-1/20).

У 17 больных с ИКБ и 5 – с микст-инфекцией проведен и ИФА крови: на 2-й неделе болезни выявлено наличие IgM у 4-х и IgG у 1-го обследованного, а на 4-й неделе – у 5-ти и 2-х соответственно. Таким образом, количество положительных проб ИФА крови на 2-й неделе заболевания составило 22,7%, на 4-й – 31,8%. Все положительные пробы ИФА крови зарегистрированы у пациентов с изолированным ИКБ и наличием титра АТ 1/40-1/160 в нРИФ с боррелиозным АГ.

Учитывая роль процессов липопероксидации в генезе инфекционных заболеваний, мы сочли целесообразным изучение некоторых показателей перекисного окисления липидов /ПОЛ/ и антиоксидантной системы крови /АОС/ у пациентов с клещевыми нейроинфекциями (12 – с ИКБ и 10 – с МИ). Исследование проводили в динамике – до и после курса лечения (т.е. на 4-й неделе заболевания). Определяли содержание продукта ПОЛ - малонового диальдегида /МДА/ и активность антиоксидантов - каталазы, витамина Е и содержание острофазового белка церулоплазмина.

Результаты исследования представлены на Рисунке 2.

- малоновый диальдегид

у больных обеих групп уровень МДА в мембране эритроцитов был в 3 раза выше, чем у здоровых лиц; в динамике отмечено его достоверное снижение до нормального в 1-й группе, во 2-й группе показатель МДА оставался повышенным в сравнении с таковым у здоровых;

- каталаза

у пациентов с ИКБ и МИ выявлена повышенная активность каталазы, свидетельствующая об интенсивном процессе нейтрализации перекиси водорода; в дальнейшем активность фермента соответствовала норме;

- церулоплазмин

зарегистрировано снижение содержания церулоплазмина в сыворотке крови с его нормализацией в динамике в обеих группах;

- витамин Е

исходный уровень витамина Е в мембране эритроцитов у пациентов с ИКБ и МИ не отличался от такового у здоровых лиц, однако после лечения выявлено его достоверное снижение более, чем в 2 раза.

Таким образом,

Симптоматика изолированного и сочетанного течения ИКБ была практически идентичной. Особенностями микст-инфекции являлись высокий удельный вес безэритемных форм, а также большая частота и выраженность общеинфекционных и неврологических проявлений (преимущественно при безэритемных формах).

В случае отсутствия эритемы поставить или исключить диагноз ИКБ без соответствующего серологического подтверждения невозможно. Однако положительные результаты серологических исследований определяются, по нашим данным, в поздние сроки заболевания и при ассоциированной инфекции регистрируются реже. Поэтому необходимо проведение комплексной специфической диагностики в динамике с использованием нРИФ, ИФА (желательно с диагностикумом из изолята В. garinii, выделенного у клещей в Томской области), иммунного блотинга, ПЦР и дифференцированный подход к антибактериальной терапии.

Выявленные изменения прооксидантно-антиоксидантного статуса свидетельствуют о целесообразности контроля его показателей в динамике и применения витамина Е и других антиоксидантов в комплексной терапии ИКБ и МИ.

Исследования в этом направлении продолжаются.

С учетом данных имеющейся мировой и отечественной литературы по проблемам патогенеза и лечения ИКБ, сотрудниками кафедры инфекционных болезней разработаны 4 схемы этиотропной терапии ИКБ:

схема 1 – в качестве этиотропного средства применяется пенициллин;

схема 2 - основной антибактериальный препарат – доксициклин

После окончания курсов пенициллин- и доксициклин-терапии вводится бициллин-5 3 млн. ЕД (по 1,5 млн. ЕД в 2 области) внутримышечно однократно.

схема 3 – пульс-терапия (предусматривает последовательное применение 3-х курсов антибактериальных средств – пенициллина и цефалоспоринов 3-го поколения с трехдневными интервалами между ними);

Длительность курсов и суточные дозы препаратов в этих 3-х схемах варьируют в зависимости от течения и степени тяжести или стадии компенсации заболевания.

схема 4 – универсальная (последовательное применение 7-ми или 10-ти дневных курсов пенициллинов, доксициклина и цефалоспоринов 3-го поколения; дозы антибактериальных средств не зависят от степени тяжести и стадии компенсации заболевания).

В настоящее время проводится изучение эффективности этих схем, и результаты нашего исследования мы надеемся в дальнейшем опубликовать.

]]> Клещевой энцефалит / Клещевой боррелиоз serg Tue, 05 Oct 2010 13:30:48 +0400 Клинические и паразитологические аспекты взаимодействия возбудителей клещевых инфекций: боррелиоза и клещевого энцефалита https://encephalitis.ru/index.php?newsid=2096 https://encephalitis.ru/index.php?newsid=2096 А. Н. АЛЕКСЕЕВ1, Л.И. ВОЛКОВА2, М.А. ВАШУКОВА3, Е.В. ДУБИНИНА1 1 - Зоологический институт РАН, Санкт-Петербург, 2 - Областная клиническая больница № 1, Екатеринбург, 3 - Городская инфекционная больница им С.П. Боткина, Санкт-Петербург А. Н. АЛЕКСЕЕВ1, Л.И. ВОЛКОВА2, М.А. ВАШУКОВА3, Е.В. ДУБИНИНА1

1 - Зоологический институт РАН, Санкт-Петербург,
2 - Областная клиническая больница № 1, Екатеринбург,
3 - Городская инфекционная больница им С.П. Боткина, Санкт-Петербург

На территории России практически все очаги иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ) и клещевого (весенне-летнего) энцефалита (КЭ) являются сопряженными. Эта проблема стоит особенно остро в тех регионах, где переносчиком КЭ является таежный клещ Ixodes persulcatus Schulze, основной резервуар наиболее вирулентных штаммов КЭ восточного типа и возбудителей нейроберрелиоза Borrelia garinii и B. garinii штамм NT29 [2]. На большей части обследованных территорий экстенсивность заражения клещей боррелиями выше, чем вирусом КЭ. Таким образом наличие микстинфекций у лиц, отметивших присасывание клещей должно быть скорее правилом нежели исключением.

Приобрести компрессоры для стоматологической клиники можно в Стомарте. stomart.ru - лидер рынка по продаже современного медицинского оборудования для стоматологов.

Между тем противоречие между встречаемостью вируса и боррелий в клещах и характером заболеваний людей до сих пор не привлекало должного внимания. По данным Е.Э. Лайковской и соавторов [4] в клещах, снятых с пациентов, больных клещевым боррелиозом, в 72.2% случаев обнаруживали вирус клещевого энцефалита. Между тем у 249 пациентов с клиникой боррелиоза диагноз клещевой энцефалит на основании серологического исследования был поставлен лишь у 12 больных, т.е. в 4.8%. Еще у 6 человек (2.4%) был поставлен диагноз смешанной инфекции: иксодовый клещевой боррелиоз и клещевой энцефалит. Таким образом разница в потенции возникновения КЭ и его клинических проявлений вместе с ИКБ была тридцатикратной (72.2:2.4). Полностью инаппаратные формы КЭ встречались вдвое чаще (12:6), чем клинически выявляемые. Следовательно, «успешное» введение вируса (с репликацией, серологическим ответом и/или клиникой) встречалось в 10 раз реже, чем могло бы быть судя по уровню зараженности пациентов, к которым присасывались зараженные клещи (72.2:7.2). Ослабление симптомов КЭ отмечала и Г.Н. Леонова (устное сообщение) в случаях наличия смешанной инфекции. По данным этого автора при смешанной инфекции у больных на Дальнем Востоке никогда не встречались тяжелые формы КЭ и редко – случаи средней тяжести. Полностью бессимптомный КЭ в Свердловской области наблюдался при клещевом боррелиозе вдвое чаще, нежели манифестный [4]. Подобное взаимовлияние возбудителей разной природы не может быть случайным, тем более, что антагонистическое взаимодействие боррелий и вируса КЭ отмечено ранее [12]: самки I. persulcatus исходно, в природе, зараженные боррелиями либо не воспринимали вводимый парентерально вирус КЭ высоковирулентного, «персулькатусного», штамма, либо в их организме репликация вируса до высоких титров в значительном числе случаев тормозилась. Автор считает неслучайной существенную разницу в соотношении микстинфицированных клещей к числу клещей с боррелиями и к числу особей зараженных вирусом КЭ [13]. В разные годы и в разных регионах соотношение числа микстов к числу клещей с боррелиями было во много раз меньше, чем к числу клещей с вирусом клещевого энцефалита: в Сибири в 10-11 раз [3, 13], на Северо-западе, под Петербургом – в 32 раза [13].

Вместе с тем, с точки зрения возможностей передачи вируса КЭ, этот возбудитель должен был бы иметь абсолютное преимущество перед боррелиями по следующим причинам:

  1. Вирус всегда реплицируется в клетках слюнных желез зараженных им клещей, так как именно ткани эктодермального происхождения (слюнные железы в их числе) наиболее активно поддерживают репродукцию вируса [9]. Боррелии встречаются в слюнных железах голодных клещей сравнительно редко и только у интенсивно зараженных особей [6, 7].
  2. Вирус вводится с жидкой слюной в течение нескольких минут после присасывания, содержится в слюне не только самок, но и самцов [11] и успешно передается ими. Из самцов I. persulcatus, содержащих антигены вируса КЭ, вирус удавалось выделить методом биопроб на сосунках белых мышей в 2 раза чаще, чем из самок; заболеваемость КЭ после укусов зараженных самцов в Западной Сибири регистрировалась в 4-4.5 раза чаще, чем после укусов зараженных самок [8]. В слюнных железах самцов отсутствуют альвеолы IV типа, ответственные за выработку цемента [9], и вводится только жидкая фракция слюны, а само присасывание длится всего несколько минут. Самки между тем вводят в толщу кожи цементную фракцию слюны, содержащую вирус, уже в первые часы после присасывания. Между тем боррелий выявляли в цементе присосавшихся самок I. persulcatus самое раннее через 18 ч [14], а в жидкой слюне нимф Ixodes[/i]scapularis Say – через 48 ч [17].
  3. Вирус вводится прямо в кровь, тогда как боррелиям всех патогенных видов необходимо пройти фазу распространения и репликации в толще кожи.

Таким образом именно боррелии должны были бы находиться в самом невыгодном с точки зрения успешности передачи положении.

Между тем при смешанных инфекциях зараженные клещи вызывают ИКБ в 30 раз чаще, чем КЭ. Налицо, таким образом, выраженный антагонизм между двумя типами возбудителей клещевых инфекций. Возможное объяснение этому феномену дано в работе А.Н. Алексеева [13], который, опираясь на обзор Грубхофера и Джиндрака [16], предположил, что лиганды боррелий могут блокировать процесс проникновения вирионов через мембраны в клетки клещей. Причем эта блокада, видимо, может осуществляться не только в кишечнике - основном месте обитания боррелий, но и в других тканях, в том числе – в гемоцитах, так как репродукция вируса затруднена и при парентеральном его введении [12]. Весьма вероятна блокада и клеток слюнных желез, так как при укусе микстинфицированных клещей, в теле которых обнаружено наличие антигена вируса КЭ, в 93% случаев введения вируса, видимо, не происходит [4].

Анализируемый ниже случай микстинфекции безэритемной формы боррелиоза и КЭ подтверждает нашу гипотезу первичного проникновения вируса и некоторого смягчения его клинического течения при наличии возбудителя нейроборрелиоза. Смешанная инфекция не являлась неожиданностью, так как в Ленинградской области (в окрестностях Санкт-Петербурга) нами обнаружены клещи, одновременно зараженные и КЭ, и B. garinii, и B. gariniiи Borrelia afzelii одновременно [15].

Больная М., 32 лет поступила в больницу № 30 им. С.П. Боткина 04.07.00г. с жалобами на слабость, головную боль. В анамнезе – присасывание клеща 10.06.00г. (д. Строгино, Кировского р-на, Ленинградской обл. – ареал I. persulcatus). Клещ удален самостоятельно, гамма-глобулин не вводили. Заболела 30.06.00г. на 20-й день после присасывания клеща, жалобы на умеренную головную боль. 01.07.00г. – температура 39.9о, усилилась головная боль, появилась слабость, ломота во всем теле, тяжесть в поясничной области. Повышение температуры (до 37.5о) наблюдалось с 1 по 8 июля. Лечилась самостоятельно жаропонижающими, без эффекта. 04.07.00г. больная вызвала скорую помощь и была госпитализирована в Мариинскую больницу, где после осмотра невропатолога и проведения люмбальной пункции поставлен диагноз - «клещевой энцефалит». 04.07.00г. переведена в больницу № 30.

При поступлении общее состояние средней степени тяжести. В сознании, вялая, бледная, слизистые влажные. Кожные покровы чистые. Пигментация в месте укуса клеща. Неврологический статус: зрачки одинаковой величины, фото реакция вялая. Глубокие рефлексы с конечностей симметричны, парезов нет, чувствительных нарушений не выявлено. Умеренная ригидность затылочных мышц, симптом Кернига отрицательный. Пульс-90 в 1 мин., АД-110 мм. рт. ст. В легких жесткое дыхание, живот мягкий, безболезненный. Диагноз «клещевой энцефалит» подтвержден клинически и обнаружением JgM антител к вирусу клещевого энцефалита в ИФА. Начато введение противоклещевого гамма-глобулина и проведение дезинтоксикационной и симптоматической терапии. Гамма-глобулин 1/300 вводился 2 раза по 6 мл в 1-й и 2-й день и 1 раз (9 мл) на 3-й день.

На фоне лечения состояние оставалось тяжелым, с отрицательной динамикой - нарастала общемозговая симптоматика, появились двоение в глазах, двусторонний птоз, дизартрия. В связи с нарастающими явлениями отека головного мозга на 8-й день болезни больная была переведена в отделение реанимации.

Лабораторное обследование: Люмбальная пункция – 336/3 100% лимфоциты, белок 0.33 г/л. Анализ крови: эритроциты 3.9 млн., гемоглобин 125 г/л., ЦП 0.96, лейкоциты 7.7 тыс., п/я 8, с/я 74, лимфоциты 12, моноциты 6, СОЭ 42. Анализ мочи - без патологии. Биохимия: протромбиновый индекс 85%, глюкоза 3.1 ммоль/л., креатинин 0.06ммоль/л., общий белок 66 г/л. Диагноз – «клещевой энцефалит средней тяжести, менингоэнцефалитическая форма с поражением ядер 3 пары черепно-мозговых нервов» подтвержден невропатологом.

Проводилась дезинтоксикационная и противоотечная терапия, вводились антигипоксанты, сосудистые препараты. По поводу обострения хронического аднексита вводился ампициллин внутримышечно. Состояние медленно улучшалось: с 9-го дня болезни не лихорадила, головные боли больше не беспокоили, улучшилась речь, исчезли двоение в глазах и птоз. При повторной пункции на 18-й день болезни - цитоз 268/3 100% лимфоциты, белок 0.73 г/л.

Однако с 21-го дня болезни (через 41 день после присасывания клеща) состояние вновь ухудшилось - росла слабость, появились боли в мышцах спины, явления пареза лицевого нерва справа. На основании клинической симптоматики (изменения в ликворе, парез лицевого нерва и корешковый синдром), а также положительной НРИФ с боррелиозным антигеном в титре 1/40 поставлен диагноз «клещевой боррелиоз по типу синдрома Бэннуорта». Проведены: лечение роцефином внутривенно в дозе 2 г в сутки в течение 14 дней, баро- и физиотерапия, ЛФК. На фоне терапии состояние улучшилось, парез лицевого нерва регрессировал. При повторной пункции цитоз 120/3 100% лимфоцитов, белок 0.5 г/л.

Больная с остаточными явлениями пареза лицевого нерва выписана (по ее настоянию) 04.08.00г. домой под наблюдение невропатолога и инфекциониста.

В анализируемом случае диагноз клещевого энцефалита был поставлен хотя и с запозданием (из-за позднего обращения и попытки самолечения), но верно, и правильно проведено патогномоничное лечение специфическим гамма-глобулином без предшествующей терапии доксициклином, что обычно рекомендуется, особенно если в клеще визуально в темном поле или методом РНИФ обнаружены боррелии [6].

Больной «повезло», так как симптомы безэритемного нейроборрелиоза появились лишь на 41 день после присасывания клеща, и только после их появления была применена антибиотикотерапия роцефином – представителем цефалоспориновой группы антибиотиков. Однако известны и другие случаи заболевания, когда при отсутствии эритемы, «для профилактики» боррелиоза больным с присасыванием клеща в анамнезе назначают доксициклин – препарат тетрациклиновой группы.

Больная Ч., 46 лет, отметила присасывание клеща на территории Свердловской области, где переносчиками являются исключительно I. persulcatus (сезон 1995 г.). Через 5 дней после укуса клеща больная отметила появление субфебрильной лихорадки и увеличение региональных месту укуса клеща лимфоузлов. При обращении к терапевту по месту жительства был заподозрен ИКБ, безэритемная форма и назначен курс лечения доксициклином. Больная отмечала некоторое улучшение состояния (уменьшение лихорадки) на 3-?й день приема антибиотиков. На 5-й день приема антибиотиков ( через 10 дней после укуса) наблюдался резкий подъем температуры до 40о С, интенсивная головная боль, нарастающая заторможенность и в течение первых двух дней фебрильной лихорадки развились явления грубого верхнего вялого парапареза с синдромом «свислой» головы и бульбарным синдромом. На 56 день заболевания больная погибла.

В данном случае тяжелейшая форма КЭ наблюдалась при отсутствии возможного смягчающего действия боррелиоза, а утяжеление состояния в случае развившейся тяжелой энцефалополиоэнцефаломиелитической формы КЭ у больной Ч. могло быть связано с активацией вируса КЭ антибактериальными препаратами.

Антибактериальные препараты являются базовыми в лечении клещевого боррелиоза и микстинфекций, а также используются для лечения интеркуррентных инфекций (пневмонии, инфекция мочевыводящих путей и др.) при тяжелом течении КЭ с сопутствующими заболеваниями. Известно, что большинство антибактериальных препаратов обладает теми или иными иммуносупрессивными свойствами, и эти свойства могут быть косвенной причиной стимуляции репродукции вируса КЭ.

Г.В. Маленко и соавторы [5] сгруппировали антибиотики по степени их влияния на персистирующий вирус КЭ: 1) сильные активаторы – стрептомицин, тетрациклин; 2) слабые активаторы: цефамезин, флоримицин, канамицин; 3) вещества без эффекта: ристомицин, пенициллин, ампициллин, леваридин, левомицетин.

Доксициклин, который безосновательно применили в случае больной Ч., может быть и не был причиной гибели больной: в Свердловской области циркулируют достаточно вирулентные, восточные штаммы (геновиды) вируса КЭ, но он мог способствовать утяжелению течения заболевания. Так, патоморфологи доказали наличие развития выраженного вторичного иммунодефицитного состояния на ранних стадиях КЭ за счет поражения вирусом лимфоидных органов (лимфоузлов, тимуса, селезенки) [1] и, вследствие этого, создание благоприятных условий для диссеминации и персистенции вируса КЭ. Таким образом, можно предположить, что при использовании антибиотиков иммунодефицитное состояние может усиливаться и способствовать проявлению более тяжелых острых форм болезни или хронизации процесса. Заметим, что применение антибиотика 3-й группы (ампицилина) по поводу аднексита не привело к утяжелению КЭ у больной М.

Еще в одном случае при наличие эритемы после укуса I. persulcatusбыл назначен антибиотик из группы аминогликозидов – гентамицин. Явилось ли это причиной утяжеления течения КЭ, утверждать затруднительно, однако ускорение патологического процесса вслед за применением антибиотика исключить нельзя.

Больной К., 64 лет, пенсионер, укус клеща отрицал, но регулярно был в лесу в районе деревни Тугулым (Свердловская область - ареал I. persulcatus). Не вакцинирован. Считал себя больным с 04.07.98г., когда заметил подъем температуры до 37.8о С и эритему диаметром около 6 см в паховой области. Обратился за помощью на 5-й день заболевания по поводу ИКБ, эритемной формы. Больному был назначен внутримышечно гентамицин. На 9-й день заболевания больного госпитализировали в стационар по месту жительства с фебрильной лихорадкой, интенсивными головными болями, явлениями правостороннего гемипареза. Состояние больного расценивали как острый КЭ, менингоэнцефалитическая форма, тяжелое течение, в сочетании с ИКБ. В спинномозговой жидкости на 12-й день болезни смешанный, преимущественно лимфоцитарный, плеоцитоз (440 лимфоцитов и 98 с/ядерных). На 13-й день болезни больного перевели в неврологическое отделение ОКБ № 1 (Екатеринбург) в крайне тяжелом состоянии с явлениями выраженного менингеального синдрома, с нарушением сознания с постепенным углублением от дезориентации до сопора - комы (на15-17-й день болезни), симптомами поражения ствола головного мозга на различных уровнях (глазодвигательные нарушения: полуптоз справа, анизокория S>D, офтальмопарез кнаружи и вверх, нистагм грубый горизонтальный и вертикальный; бульбарные расстройства: снижение глоточных рефлексов S<D, афония, частота дыхания 40, чувство нехватки воздуха) и шейного утолщения спинного мозга (синдром «свислой» головы; верхний, преимущественно проксимальный, вялый монопарез справа; фибриллярные подергивания в верхних конечностях, больше справа). На рентгенограммах легких были выявлены явления верхнедолевой пневмонии слева. В день поступления из-за явлений нарастающей одышки и гипоксии больной был переведен на искусственную вентиляцию легких в реанимационно-анестезиологическое отделение. Несмотря на активную специфическую (иммуноглобулин, РНК) и неспецифическую терапию (циклоферон, тималин, маннит, гепарин, трентал, эуфиллин, витамины С, Е и другие (купить которые можно в интернет-магазине https://heally.ru/), при явлениях нарастающей сердечной недостаточности на 18-й день болезни (через 5 дней после поступления в ОКБ № 1) наступила смерть. Заболевание было отягощено развитием бронхо-легочных осложнений и сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия). ИФА к вирусу КЭ от 17.07.98г. (14-й день болезни): Ig M - 1:640, IgG - не обнаружены. Окончательный диагноз – микстинфекция. Острый КЭ, энцефалополиоэнцефаломиелитическая форма, и ИКБ, эритемная форма, - был подтвержден при патанатомическом исследовании.

При остром течении заболевания наличие длительной персистенции вируса исключается, а возможное антагонистическое действие боррелий было исключено ранним применением антибиотика, хотя и по видимым показаниям – наличию эритемы.

В пользу именно последней гипотезы говорит и следующий разбираемый случай больного Г., отметившего присасывание клеща также в Свердловской области. Этому больному был назначен антибиотик еще раньше, чем больному К. – на 3-й день после присасывания клеща вследствие раннего появления эритемы.

Больной Г., 23 лет, присасывание клеща в лесу, в Талицком районе 04.07.98г. в левую подмышечную область. Не вакцинирован, профилактический иммуноглобулин не вводился. На 3-й день после снятия клеща (07.07.98г.) заметил эритему диаметром 10-12 см и начал принимать миноциклин по 100 мг 2 раза в сутки по рекомендации терапевта. На следующий день появились «по телу красные пятна». 12.07.98г. на фоне температуры 40о С, развился судорожный приступ с потерей сознания до комы. Был госпитализирован в реанимационно-анастезиологическое отделение по месту жительства. Через 3 дня (15.07.98г.) больной пришел в сознание, переведен в неврологическое отделение с явлениями двусторонней недостаточности (больше справа) и грубым менингеальным синдромом. 18.07.98г. у больного на фоне высокой лихорадки развились два общесудорожных припадка с последующим усилением слабости в правых конечностях и элементами моторной афазии. В дальнейшем наблюдался постепенный регресс неврологической симптоматики и больной был выписан 10.08.98г. (на 30-й день болезни) с церебрастеническими явлениями и легкой пирамидной недостаточностью (больше справа). ИФА к вирусу КЭ на 18-й день болезни ( IgM - 1:640, IgG - 1:1280), ИФА к боррелиям на 13-й день болезни (IgM – не обнаружены, IgG - положительный тест). Таким образом, окончательный диагноз больного - микстинфекция: острый КЭ, энцефалитическая форма с эписиндромом и двусторонней пирамидной недостаточностью, и ИКБ, эритемная форма.

В описанном случае миноциклин – препарат группы тетрациклинов – рано примененный резко «выключил» реакцию на присутствие боррелий и, вероятно, спровоцировал острое течение КЭ.

Однако взаимодействие вируса КЭ и боррелий в теле больного может иметь значение и для возможности лечения боррелиоза на фоне инаппарантной формы КЭ. Описан случай, когда у больного, несмотря на профилактическое лечение доксициклином, последовавшее за обнаружением боррелий в присасывавшемся клеще, развилась эритематозная форма ИКБ и рост титра антител к боррелиям. В этом же клеще был обнаружен антиген вируса КЭ [10], но симптомы КЭ у больного не появились. Рассмотренные ранее случаи несоответствия частоты встречаемости антигена вируса КЭ в микстинфицированных (вирусом и боррелиями) клещах и более частых клинических проявлений именно боррелиоза по сравнению с КЭ [4], а также устойчивости боррелий к антибиотику может свидетельствовать не только в пользу гипотезы об угнетении возможностей передачи вируса клещем под влиянием присутствия боррелий, но и об изменениях свойств самих боррелий в результате сосуществования вместе с вирусом в организме клеща. Это предположение тем более вероятно, что антибиотикоустойчивость у боррелий неизвестна, а применение доксициклина в очагах боррелиозов, где человек является тупиковым хозяином для их циркуляции, не может способствовать выработке устойчивости к каким бы то ни было лечебным препаратам.

Вышеизложенное позволяет сделать следующие предварительные выводы:

  1. Существует выраженное взаимодействие между возбудителями клещевых инфекций бактериальной и вирусной природы как в клеще-переносчике, так и в организме пациента.
  2. Кажущиеся преимущества развития инфекции при введении вируса КЭ зараженным переносчикам (рано, быстро, прямо в кроветок) не реализуются в присутствии боррелий.
  3. Применение антибиотиков, рекомендуемых для лечения и профилактики боррелиоза (в частности, доксициклина), обладающих активирующим действием на вирус КЭ, может приводить к утяжелению течения энцефалита и гибели пациента.
  4. Ранняя профилактика боррелиоза - через сутки после присасывания зараженного боррелиями клеща - может быть рекомендована только при отрицательном результате исследования присосавшегося клеща в РНИФ на антиген КЭ.

Литература

  1. Конев В.П. Межорганные взаимоотношения в морфогенезе острого клещевого энцефалита// Актуальные вопросы медицинской вирусологии: Сборник научных трудов. Екатеринбург, 1994. С. 136-141.
  2. Коренберг Э.И., Горелова Н.Б., Постик Д. и др. Резервуарные хозяева и переносчики боррелий - возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов в России// Журн. микробиол. 1997. N 6. С. 36-38.
  3. Коренберг Э.И., Щербаков С.В., Баннова Г.Г. и др. Зараженность клещей Ixodes persulcatus возбудителями болезни Лайма и клещевого энцефалита одновременно// Паразитология. 1990. Т. 24, вып. 2. С. 102-105.
  4. Лайковская Е.Э., Лесняк О.М., Волкова Л.И. и др. Микст-инфекция Лайм-боррелиоза и клещевого энцефалита// Проблемы клещевых боррелиозов/ ред. Э.И. Коренеберг. М.: Центр по боррелиозам ГК сан.-зап. надзора РФ, 1993. С. 93-98.
  5. Маленко Г.В., Погодина В.В., Фролова М.П., Иванникова Т.А. Стратегия антибиотиков для терапии бактериальных инфекций, ассоциирующихся с хроническим клещевым энцефалитом// Вопросы вирусол. 1996. № 3. С. 138-141.
  6. Москвитина Г.Г. Экстренная профилактика иксодовых клещевых боррелиозов на основе индикации возбудителя в присосавшихся клещах: Автореф. дисс. … канд. - Москва, 1996.
  7. Москвитина Г.Г., Коренберг Э.И., Спилман Э., Щеголева Т.В. О частоте генерализованной инфекции у взрослых голодных клещей рода Ixodes в очагах боррелиозов России и США// Паразитология. 1995. Т. 29, вып. 5. С. 353-360.
  8. Пеньевская Н.А. Индикация вируса клещевого энцефалита в присосавшихся переносчиках как основа оценки риска заражения людей и совершенствования тактики экстренной профилактики: Автореф. дис. … канд. - Москва, 1989.
  9. Стефуткина Л.Ф. Морфологические и вирусологические особенности инфекции вирусом клещевого энцефалита клеток и тканей иксодовых клещей: Автореф. дис. … канд. - Москва, 1989.
  10. Черногор Л.И., Горин О.З., Иванова Л.В., Злобин В.И. Эпидемиология и профилактика клещевого боррелиоза в Восточной Сибири// Международ. науч. конф. «Вирусные, риккетсиозные и бактериальные инфекции, переносимые клещами» 24-26 сент. 1996 г., Листвянка, Иркутск. Тез. докл. Иркутск, 1996. С. 98-99.
  11. Чунихин С.П., Алексеев А.Н., Решетников И.А. Экспериментальное изучение роли самцов иксодовых клещей в циркуляции вируса клещевого энцефалита// Мед. паразитол. 1989. N 3. С. 86-87.
  12. Alekseev A.N. The pathogen-vector interface: A history of paradigms// Acarina. 1999. Vol. 7, N 2. P. 111-120.
  13. Alekseev A.N., Arumova E.A., Vasilieva I.S. Borrelia burgdorferi sensu lato in the female cement plug of Ixodes persulcatus ticks (Acari, Ixodidae)// Exp. Appl. Acarol. 1995. Vol. 19. P. 519-522.
  14. Alekseev A.N., Burenkova L.A., Vasilyeva I.S. et al. Preliminary studies on virus and spirochete accumulation in the cement plug of ixodid ticks// Exp. Appl. Acarol. 1996. Vol. 20. P. 713-723.
  15. Antykova L., Tokarevich N. Epidemiology of diseases due to tick Borrelia in St. Petersburg// VIII Intern. Conf. Lyme Borreliosis and other Emerging Tick-Borne Diseases. Munich, Germany, June 20-24, 1999. Abstr. book. Munich, 1999. P. 67.
  16. Kemp D.H., Stone B.F., Binnington K.C. Tick attachment and feeding: Role of the mouthparts, feeding apparatus, salivary gland secretions and the host response// Physiology of ticks/ Eds. Frederick D. Obenchain, Rachel Galin. Oxford, New York, Toronto, Sydney, Paris, Frankfurt: Pergamon Press Ltd., 1982. P. 119-168.
  17. Shih C.M., Spielman A. Prevention of infection by the agent of Lyme disease by topical treatment// Am. J. Trop. Med. Hyg. 1992. Vol. 47, N 4 (Suppl.). P. 212-213
]]> Клещевой энцефалит / Клещевой боррелиоз serg Sat, 02 Oct 2010 22:27:47 +0400