Лихорадка цуцугамуши
Клиника
Длительность инкубационного периода, по данным различных клиницистов, составляет от 5 до 21 дня, но чаще всего она определяется сроками в 7-11 дней. В этот период болезнь субъективно еще ничем не проявляется, как, между прочим, и при других клещевых риккетсиозах. Но именно в этот период, вскоре после внедрения возбудителя болезни, появляется первичный аффект и с некоторым отставанием от него или почти одновременно — регионарный лимфаденит. Так как ни движение личинок, ни укус их не вызывают раздражения и болевого синдрома, то заболевшие обычно не замечают нападения клещей и не обращаются за медицинской помощью. Первичный аффект выявляется только при тщательном врачебном осмотре в период, когда больные обращаются к врачу уже в связи с развитием симптомов токсикоза и, следовательно, с развитием определенного симпто-мокомплекса болезни. Megaw (1945) очень удачно подчеркнул, что за исключением первичного аффекта (по терминологии англо-американских авторов — eschar) и регионарного лимфаденита, лихорадка цуцугамуши весьма напоминает эпидемический сыпной тиф и ее трудно клинически дифференцировать от последнего при отсутствии этих типичных и потому важных симптомов.
Болезнь в типичных случая, как правило, начинается внезапно с появления чувства жара и выраженного озноба, который встречается очень часто — до 83%, или познабливания, головной боли, болей в конечностях, в том числе суставах, в пояснице, общей слабости и разбитости, повышения температуры тела. Продромальные явления в виде недомогания, головокружения или даже несильной головной боли, а также снижения аппетита, наблюдаются редко. В первые 2-3 дня головная боль усиливается до значительной. Обычно она диффузная, но может также локализоваться в области лба и глазниц. Температура тела в эти же сроки достигает высоких цифр — 40-41°С, качественно приобретая характер постоянной или ремиттирующей. Быстро нарастает слабость и разбитость, и больные уже в первые 24 ч вынуждены лечь в постель. Характерна значительная потливость и головная боль в течение всей болезни, причем столь сильная и упорная, что не снимается обычными анальгетиками. В связи с этим рано появляются бессонница и раздражительность. Также постоянны ломота во всем теле и боль в пояснице. Часто больные жалуются на сухой кашель (до 60-70%) и боли в горле — до 54%. Browning и соавт., наблюдавшие 173 больных в 1944 г. на островах Новой Гвинеи, считают, что наиболее частыми начальными симптомами болезни являются внезапное повышение температуры тела и озноб, головная боль и боль в области глазниц.
У части больных развитие клинического симптомокомплекса, обусловленного нарушениями функций эндотелиальных клеток сосудов, происходит медленно — в течение 5-7 дней с постепенным усилением манифестации всех признаков болезни.
При объективном наблюдении в первые 3-4 дня болезни примерно у 65% больных выявляется наличие гиперемии кожи лица и шеи, инъекция сосудов склер (примерно у 82%), некоторая отечность век и легкая одутловатость лица, с 3-го дня болезни отмечается конъюнктивальная сыпь в виде геморрагии — до 33% (Browning et al., 1945). Фон кожи обычный. Слизистая ротовой полости не изменена, но отмечается гиперемия слизистой оболочки мягкого нёба и языка с возможной ранней энантемой, часто уже на 2-3-й день болезни. С первых дней отчетливо проявляются относительная брадикардия, часто с ранней дикротией, снижение артериального давления. Имеют место фарингит и трахеобронхит с появлением сухого сильного, иногда даже изнуряющего кашля. В легких в первые дни с помощью клинических и рентгенологических методов исследования патология не выявляется. У больных теряется аппетит. При исследовании области живота у части из них с 3-4-го дня острых проявлений болезни отмечается увеличение печени и селезенки.
Однако наиболее важными клиническими находками в начальном периоде болезни являются первичный аффект и регионарный лимфаденит. Первичный аффект появляется сразу же после укуса клеща. При этом небезынтересны наблюдения японских исследователей о том, что кровососание личинками, незаряженными риккетсиями цуцугамуши, не ведет к образованию первичного аффекта и, кроме быстро преходящего покраснения кожи на месте укуса никаких других изменений не оставляет.
Первичный аффект представляет собой участок воспалительно-инфильтративного поражения кожи размером от 0,3 до 3 см в диаметре. В начале образуется уплотнение и покраснение кожи диаметром до 1 см; на верхушке его появляется везикула, которая в последующем вскрывается, и в этом месте вскоре образуется язвочка, покрытая струпом, размером 2-6 мм. Вокруг язвочки отмечается красноватого цвета кожа в виде возвышающегося ареала шириной от 2 до 6 мм. Болевые ощущения в области первичного аффекта не отмечаются даже при пальпации. Частота выявления данного симптома, по наблюдениям разных авторов, различная — от 5-6 до 60-100%. Philip (1947) отмечает, что в Малайзии первичный аффект отмечен у 5% больных лихорадкой цуцугамуши, в Мьянме — у 11%, на Филиппинах — у 50%, в Новой Гвинее — у 60-100% заболевших. В этой связи Smadel (1952) указывает, что первичный аффект редко выявляется у местных жителей и, наоборот, часто у вновь прибывших в эндемические очаги, что подтвердил и Hazlett (1970), который отметил наличие признака у 85% больных солдат американской армии в Южном Вьетнаме. Г. П. Сомов и Ф. Н. Шубин (1975) отметили его примерно у каждого второго больного. Обычно первичный аффект обнаруживают в виде единичных элементов, но могут быть два, три и больше. Le Gac и соавт. (1959), наблюдая 2500 больных лихорадкой цуцугамуши в 1953-1954 гг., регистрировали до 11 элементов первичного аффекта у одного и того же больного.
Место расположения первичного аффекта бывает различным: на шее, туловище, в подмышечных и паховых областях, в области наружных половых органов, ягодиц и реже — на груди, лице, нижних и верхних конечностях. Длительность выявления данного признака вместе со струпом — около 3 нед, а иногда и дольше, после чего он исчезает. После отпадения коричневато-черной корочки (струпа) первичного аффекта, что наблюдается в разные сроки с момента ее появления, вскрывается язва с кратерообразным дном, в которой нередко еще имеется детрит (гной), после чего кожа у места струпа эпителизируется или образуется сначала белый, а затем пигментирующийся малозаметный рубец. В случаях нагноения первичный аффект становится болезненным, сроки репарации затягиваются, и тогда заживление почти всегда заканчивается образованием рубца.
Вторым важным клиническим признаком болезни является регионарный лимфаденит, который сопровождает развитие первичного аффекта. Увеличение или припухание пораженных лимфатических узлов и чувствительность их возникают уже в инкубационном периоде одновременно или вскоре после появления первичного аффекта на стороне последнего и проксимально от него. Именно на болезненность регионарных лимфоузлов часто обращают внимание больные еще до развития общего токсикоза и остролихорадочных явлений. Указанные клинические изменения позволяют некоторым японским исследователям оценивать их как первичный бубон (Kawamura, 1930), хотя вряд ли это правильно, так как пораженные лимфатические узлы не подвергаются нагноению, размеры их не превышают 1,5-2 см; они, как правило, не спаиваются между собой и с прилегающей кожей, что для чумного бубона является характерным. К этому следует добавить, что и кожа над увеличенными лимфоузлами не изменяется. Лимфангоит между первичным аффектом (местом укуса) и пораженными регионарными лимфатическими узлами клинически не проявляется.
Отличием данного риккетсиоза от других болезней этой группы, в особенности от клещевого риккетсиоза Северной Азии, является лимфаденопатия, или генерализованный лимфаденит, обусловленный гематогенной диссеминацией R. orientalis. Вместе с регионарным лимфаденитом он выявляется почти у всех больных (до 98%), причем в процесс вовлекаются едва ли не все группы лимфатических узлов: подмышечные, паховые, трахеобронхиальные, мезентериальные, ретроперитонеальные и др. Г. П. Сомов и соавт. (1967) обнаружили этот симптом у всех больных (20 чел.), которых они наблюдали в Приморском крае. Вероятно, более правильно было бы назвать такого рода изменения как вторичный риккетсиозный полиаденит. Отличием его от первичного, или регионарного, лимфаденита является небольшое увеличение лимфатических узлов, выявляемых только пальпаторно размером от 0,5 до 1 см уже к 4-5-му дню болезни. Располагаются они дискретно, эластичны на ощупь и иногда чувствительны в течение первой недели заболевания.
Четвертым существенным клинико-диагностическим признаком болезни является сыпь, которая почти всегда полиморфна и появляется у всех больных (Kawamura, 1930) или у большинства из них на 4-7-й день болезни (Megaw, 1945; Menon et al., 1945, и др. ). И только Hazlett (1970) отметил сыпь у 12 из 32 больных, т. е. лишь в 37% случаев. Однако это данные, когда почти при любой болезни, сопровождающейся лихорадкой, в ранние сроки часто назначают антибиотики, которые купируют инфекционный процесс и развитие экзантемы при данном риккетсиозе. Сыпь характеризуется поначалу как пятнистая, а затем превращается в пятнисто-папулезную, и тогда элементы ее возвышаются над кожей. Они обычно красного цвета, исчезают при надавливании, а в тяжелых случаях становятся геморрагическими. В генезе сыпи при лихорадке цуцугамуши лежат те же изменения в сосудах, что и при классическом сыпном тифе, но в генезе папулезных элементов бесспорна роль и аллергического компонента. Отдельные папулезные элементы достигают размеров 0,6-0,8 см и могут быть болезненными при пальпации, а розеолы имеют диаметр не больше 0,2-0,3 см.
Поначалу сыпь локализуется на груди и животе, а затем распространяется на все туловище, верхние и нижние конечности и иногда на лицо. На коже ладоней и стоп она обычно отсутствует. В типичных случаях сыпь обильная, в легких — скудная. Исчезает через 5-6 дней в тех случаях, когда преобладают папулезные элементы сыпи, и через 2-3 дня, когда элементы преимущественно розеолезные. На месте папулезных элементов иногда бывает малозаметное отрубевидное шелушение и в течение какого-то времени может оставаться пигментация. На месте бывших розеол пигментация малозаметна, особенно на фоне общей пигментации кожи. В процессе болезни, особенно при очень тяжелом течении, может наблюдаться «подсыпание» сыпи в период угасания ее. Геморрагический характер сыпи в таких случаях свидетельствует о тяжелом токсико-аллергическом характере поражения сосудов (Blake et al., 1945) и, следовательно, о возможности неблагоприятного исхода болезни.
Типичны для лихорадки цуцугамуши изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые выявляются в начальном периоде заболевания. Как уже подчеркивалось, почти всегда при этой болезни отмечается в той или другой степени интерстициальный миокардит. Клинически это выражается в приглушении тонов и расширением границ сердца. На ЭКГ определяется снижение и уплощение зубца Т, а также экстрасистолия. В начальном периоде характерна относительная брадикардия с дикротией пульса у многих больных. Такого рода нарушения, как правило, остаются у большинства пациентов и в период разгара болезни. В тяжелых случаях после начальной брадикардии и дикротии появляется тахикардия со значительным учащением пульса — до 120-140 ударов в минуту, экстрасистолией, ритмом галопа, что в прогностическом отношении крайне неблагоприятно, особенно в сочетании с изоэлектрическим и отрицательным зубцом Т, что, несомненно, свидетельствует о значительном поражении миокарда.
Для данного риккетсиоза характерно снижение артериального давления ниже 100 мм рт. ст. Сосудистые нарушения в тяжелых случаях ведут к замедлению тока крови и развитию гипоксемии и гипоксии. К концу острого периода болезни пульс и артериальное давление обычно нормализуются, хотя тахикардия иногда оказывается персистирующей в периоде реконвалесценции и даже позже.
Изменения миокарда электрокардиографически выявляются не только в остром периоде, но и в периоде реконвалесценции. У некоторых выздоровевших они регистрируются долгое время, по крайней мере в течение первого месяца после клинического выздоровления, что выражается прежде всего в снижении амплитуды комплекса QRS. Обычно через месяц после выздоровления почти у всех перенесших цуцугамуши полностью восстанавливается сердечно-сосудистая деятельность и они в состоянии выполнять обычную для них работу. И лишь иногда изменения на электрокардиограмме остаются в более поздние сроки.
Со стороны органов дыхания у многих больных уже в ранние сроки болезни появляется обычно сухой, нередко изнурительный кашель, который можно рассматривать как следствие диффузного трахеобронхита, наблюдающегося у половины больных. Американские клиницисты и патологоанатомы подчеркивают, что у части больных, а у умерших всегда (Settle et al, 1945), выявляется интерстициальная пневмония, или, по терминологии некоторых из них, «интерстициальный пневмонит» (interstitial pneumonitis — Allen и Spitz). Генез этого процесса связывается со специфическим поражением мелких сосудов интерстиция легких с инфильтрацией и наличием специфического риккетсиозного гранулематоза сосудов. На фоне измененной легочной ткани возможно развитие пневмонии в связи с присоединением вторичной бактериальной микрофлоры. Такого рода поражения могут быть очаговыми, лобулярными, сегментарными и лобарными. Наконец, не исключается возможность и пневмоний вирусной этиологии, осложняющих болезнь. Клиническое проявление интерстициальных пневмоний весьма скудное, и диагностика их возможна лишь с помощью рентгенологических методов, т. е. рентгенографии и томографии. Более реальна клиническая диагностика вторичных бактериальных пневмоний, хотя выявление легочной патологии при цуцугамуши вообще затруднено не только в клиническом, но и в рентгенологическом отношении.
Могут иметь место изменения со стороны желудочно-кишечного тракта. В начале заболевания у большинства больных отмечается снижение аппетита, вплоть до его отсутствия, а также выраженная жажда, иногда мучительная. Эти симптомы остаются постоянными в разгар болезни. У некоторых отмечаются запоры, а у других — диарея, тошнота и даже рвота. Иногда жалуются на умеренные боли в животе, и, по данным Browning и соавт., у некоторых из них выявляется болезненность живота при пальпации, в основном в ранние сроки болезни. Возможно, это связано с точечными геморрагиями в кишечнике, которые в тяжелых случаях, по наблюдениям Allen и Spitz, весьма многочисленны. Не исключена возможность связи этого симптома с увеличением мезентериальных узлов или с набуханием групповых лимфатических фолликулов. Язык почти у всех больных умеренно обложен белым или серогрязным налетом. На слизистой оболочке твердого и мягкого нёба Kawamura находил энантему. В периоде реконвалесценции функция желудочно-кишечного тракта нормализуется у всех больных.
При описании болезни клиницисты почти не касаются характеристики печени, что наводит на мысль о небольших изменениях данного органа. Например, Browning и соавт. отмечали гепатомегалию лишь у 11 из 173больных,т.е. в6%, aHazlett(1970) — в9% случаев. Патологоанатомы же нередко находят изменения в органе, вплоть до фокального некроза (9% случаев — по Allen и Spitz). Settle и соавт. отметили умеренное увеличение органа у 58% умерших, a Browning и соавт. — у всех 10 умерших (из 173 наблюдавшихся ими больных). Следовательно, приведенные данные дают основание думать о том, что при клиническом наблюдении больных лихорадкой цуцугамуши, по-видимому, недостаточно уделялось внимания состоянию печени. Желтуха обычно не наблюдается, но Blake и соавт. (1945) сообщили о 2 больных с тяжелым течением болезни и развившейся у них на 2-й неделе заболевания желтухой с билирубинемией, один из которых умер. Sayen и соавт. (1946) описали 3 больных с тяжелым течением, у которых на 3-й неделе болезни развилась желтуха и через 2-5 дней они умерли.
Почти все клиницисты отмечают увеличение селезенки у 35-50% больных. Она определяется пальпаторно уже на 3-4 день, при пальпации безболезненна. К 3-4-му дню нормальной температуры тела размеры ее нормализуются.
Поражение почек, как уже отмечалось, патогистологически (у умерших) представляется как острый очаговый или диффузный интерстициальный нефрит. Однако клинически функциональные нарушения в мочевыделительной системе не обнаруживаются или они весьма незначительны (Megaw, 1945). Моча при биохимическом и микроскопическом исследовании оказывается неизмененной в течение всей болезни. Но на высоте лихорадки у некоторых больных появляется умеренная альбуминурия. И лишь в крайне тяжелых случаях может быть микрогематурия, а также небольшая азотемия, однако без признаков уремии. В разгар болезни отмечаются гипохлоремия и некоторая гипопротеинемия. Примерно у 15% больных отмечается недержание мочи или, наоборот, задержка ее, что Мепоп и Ibbotson обоснованно рассматривают как проявление неврологических нарушений, аналогичных таковым в случаях тяжелого течения сыпного тифа. Сахар в моче не выявляется. В период выздоровления может быть полиурия.
Достаточно характерны и отчетливы поражения центральной нервной системы. Пожалуй, все клиницисты обращают внимание на то, что в этом отношении цуцугамуши напоминает эпидемический сыпной тиф. К рано появляющейся и быстро усиливающейся нередко мучительной головной боли присоединяется бессонница, сопровождающаяся легкой возбудимостью и раздражительностью. В большинстве случаев эта симптоматика имеет место в течение всей болезни. В тяжелых же случаях возбуждение примерно на 5-8-й день болезни сменяется заторможенностью и ступорозным состоянием с появлением делирия в виде «красочного» галлюцинаторного бреда как в ночное, так и в дневное время, причем преобладают зрительные галлюцинации, обычно в сочетании со слуховыми. Бред, как правило, спокойный. У некоторых больных в острой фазе болезни регистрируются икота (до 20%), общий тремор, мышечные подергивания и даже изолированные судороги в отдельных конечностях и очень редко (в случаях летальных исходов) — всего тела. Появление этих симптомов, как подчеркивают американские исследователи, в прогностическом отношении почти всегда крайне неблагоприятно. Иногда наблюдается инфекционный психоз, который обычно сопровождается возбуждением. Такого рода поражения центральной нервной системы с нарушениями нервно-психической сферы в разных очагах регистрируются от 31 до 45%, причем у 20-35% больных имели место скоропреходящие нарушения слуха со снижением его. Что же касается менингеальных явлений, то в виде отдельных признаков они наблюдаются у небольшого числа пациентов, но спинномозговая жидкость всегда без патологических примесей, и всегда вытекает при нормальном давлении.
Восстановление деятельности центральной нервной системы происходит к концу периода реконвалесценции даже без лечения. Однако у больных могут длительно выявляться признаки астенизации центральной нервной системы и организма в целом.
Период реконвалесценции в типичных случаях начинается обычно с нормализации температуры тела. Длительность лихорадки колеблется в пределах 2-5 нед. Иногда лихорадочная реакция продолжается всего лишь 5-7 дней, но может и удлиняться до месяца. В периоде реконвалесценции может наблюдаться субфебрилитет или даже повторные лихорадочные волны длительностью в 3-5 дней, но уже без ухудшения общего состояния больных. Считается, что при цуцугамуши выздоровление наступает полностью. О том же свидетельствуют и данные Romeo (1946), который наблюдал 312 больных в Новой Гвинее в 1942-1944 гг. Вместе с тем, автор сообщил, что для полной нормализации здоровья, в том числе до восстановления нормальной деятельности сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, потребовалась госпитализация этих пациентов еще на 4-4,5 нед (в среднем 28,4 дня). Общий же срок госпитализации, с учетом и острого периода болезни, составил 8-9 нед (в среднем 58,9 дней). Megaw (1945) обращает внимание на то, что во время войны у военнослужащих, переболевших лихорадкой цуцугамуши, средняя потеря трудоспособности составила около 3 мес и что даже после легкого течения болезни они могли приступить к работе не раньше, чем через месяц после нормализации температуры тела. Для реконвалесценции требуется около 2 мес из-за персистирующей слабости и быстрой утомляемости, болей в ногах, тахикардии, продолжающегося дрожательного синдрома, небольших резидуальных изменений на ЭКГ, остаточных явлений глухоты и т. д. Заслуживает внимания замечание авторов о том, что в случаях инфицирования больных менее вирулентными штаммами риккетсий период реконвалесценции может быть короче. Для решения вопроса о сроках выписки больных из стационаров необходимо часто производить электрокардиографические исследования, как дополняющие общую клиническую оценку состояния переболевших.
Длительность инкубационного периода, по данным различных клиницистов, составляет от 5 до 21 дня, но чаще всего она определяется сроками в 7-11 дней. В этот период болезнь субъективно еще ничем не проявляется, как, между прочим, и при других клещевых риккетсиозах. Но именно в этот период, вскоре после внедрения возбудителя болезни, появляется первичный аффект и с некоторым отставанием от него или почти одновременно — регионарный лимфаденит. Так как ни движение личинок, ни укус их не вызывают раздражения и болевого синдрома, то заболевшие обычно не замечают нападения клещей и не обращаются за медицинской помощью. Первичный аффект выявляется только при тщательном врачебном осмотре в период, когда больные обращаются к врачу уже в связи с развитием симптомов токсикоза и, следовательно, с развитием определенного симпто-мокомплекса болезни. Megaw (1945) очень удачно подчеркнул, что за исключением первичного аффекта (по терминологии англо-американских авторов — eschar) и регионарного лимфаденита, лихорадка цуцугамуши весьма напоминает эпидемический сыпной тиф и ее трудно клинически дифференцировать от последнего при отсутствии этих типичных и потому важных симптомов.
Болезнь в типичных случая, как правило, начинается внезапно с появления чувства жара и выраженного озноба, который встречается очень часто — до 83%, или познабливания, головной боли, болей в конечностях, в том числе суставах, в пояснице, общей слабости и разбитости, повышения температуры тела. Продромальные явления в виде недомогания, головокружения или даже несильной головной боли, а также снижения аппетита, наблюдаются редко. В первые 2-3 дня головная боль усиливается до значительной. Обычно она диффузная, но может также локализоваться в области лба и глазниц. Температура тела в эти же сроки достигает высоких цифр — 40-41°С, качественно приобретая характер постоянной или ремиттирующей. Быстро нарастает слабость и разбитость, и больные уже в первые 24 ч вынуждены лечь в постель. Характерна значительная потливость и головная боль в течение всей болезни, причем столь сильная и упорная, что не снимается обычными анальгетиками. В связи с этим рано появляются бессонница и раздражительность. Также постоянны ломота во всем теле и боль в пояснице. Часто больные жалуются на сухой кашель (до 60-70%) и боли в горле — до 54%. Browning и соавт., наблюдавшие 173 больных в 1944 г. на островах Новой Гвинеи, считают, что наиболее частыми начальными симптомами болезни являются внезапное повышение температуры тела и озноб, головная боль и боль в области глазниц.
У части больных развитие клинического симптомокомплекса, обусловленного нарушениями функций эндотелиальных клеток сосудов, происходит медленно — в течение 5-7 дней с постепенным усилением манифестации всех признаков болезни.
При объективном наблюдении в первые 3-4 дня болезни примерно у 65% больных выявляется наличие гиперемии кожи лица и шеи, инъекция сосудов склер (примерно у 82%), некоторая отечность век и легкая одутловатость лица, с 3-го дня болезни отмечается конъюнктивальная сыпь в виде геморрагии — до 33% (Browning et al., 1945). Фон кожи обычный. Слизистая ротовой полости не изменена, но отмечается гиперемия слизистой оболочки мягкого нёба и языка с возможной ранней энантемой, часто уже на 2-3-й день болезни. С первых дней отчетливо проявляются относительная брадикардия, часто с ранней дикротией, снижение артериального давления. Имеют место фарингит и трахеобронхит с появлением сухого сильного, иногда даже изнуряющего кашля. В легких в первые дни с помощью клинических и рентгенологических методов исследования патология не выявляется. У больных теряется аппетит. При исследовании области живота у части из них с 3-4-го дня острых проявлений болезни отмечается увеличение печени и селезенки.
Однако наиболее важными клиническими находками в начальном периоде болезни являются первичный аффект и регионарный лимфаденит. Первичный аффект появляется сразу же после укуса клеща. При этом небезынтересны наблюдения японских исследователей о том, что кровососание личинками, незаряженными риккетсиями цуцугамуши, не ведет к образованию первичного аффекта и, кроме быстро преходящего покраснения кожи на месте укуса никаких других изменений не оставляет.
Первичный аффект представляет собой участок воспалительно-инфильтративного поражения кожи размером от 0,3 до 3 см в диаметре. В начале образуется уплотнение и покраснение кожи диаметром до 1 см; на верхушке его появляется везикула, которая в последующем вскрывается, и в этом месте вскоре образуется язвочка, покрытая струпом, размером 2-6 мм. Вокруг язвочки отмечается красноватого цвета кожа в виде возвышающегося ареала шириной от 2 до 6 мм. Болевые ощущения в области первичного аффекта не отмечаются даже при пальпации. Частота выявления данного симптома, по наблюдениям разных авторов, различная — от 5-6 до 60-100%. Philip (1947) отмечает, что в Малайзии первичный аффект отмечен у 5% больных лихорадкой цуцугамуши, в Мьянме — у 11%, на Филиппинах — у 50%, в Новой Гвинее — у 60-100% заболевших. В этой связи Smadel (1952) указывает, что первичный аффект редко выявляется у местных жителей и, наоборот, часто у вновь прибывших в эндемические очаги, что подтвердил и Hazlett (1970), который отметил наличие признака у 85% больных солдат американской армии в Южном Вьетнаме. Г. П. Сомов и Ф. Н. Шубин (1975) отметили его примерно у каждого второго больного. Обычно первичный аффект обнаруживают в виде единичных элементов, но могут быть два, три и больше. Le Gac и соавт. (1959), наблюдая 2500 больных лихорадкой цуцугамуши в 1953-1954 гг., регистрировали до 11 элементов первичного аффекта у одного и того же больного.
Место расположения первичного аффекта бывает различным: на шее, туловище, в подмышечных и паховых областях, в области наружных половых органов, ягодиц и реже — на груди, лице, нижних и верхних конечностях. Длительность выявления данного признака вместе со струпом — около 3 нед, а иногда и дольше, после чего он исчезает. После отпадения коричневато-черной корочки (струпа) первичного аффекта, что наблюдается в разные сроки с момента ее появления, вскрывается язва с кратерообразным дном, в которой нередко еще имеется детрит (гной), после чего кожа у места струпа эпителизируется или образуется сначала белый, а затем пигментирующийся малозаметный рубец. В случаях нагноения первичный аффект становится болезненным, сроки репарации затягиваются, и тогда заживление почти всегда заканчивается образованием рубца.
Вторым важным клиническим признаком болезни является регионарный лимфаденит, который сопровождает развитие первичного аффекта. Увеличение или припухание пораженных лимфатических узлов и чувствительность их возникают уже в инкубационном периоде одновременно или вскоре после появления первичного аффекта на стороне последнего и проксимально от него. Именно на болезненность регионарных лимфоузлов часто обращают внимание больные еще до развития общего токсикоза и остролихорадочных явлений. Указанные клинические изменения позволяют некоторым японским исследователям оценивать их как первичный бубон (Kawamura, 1930), хотя вряд ли это правильно, так как пораженные лимфатические узлы не подвергаются нагноению, размеры их не превышают 1,5-2 см; они, как правило, не спаиваются между собой и с прилегающей кожей, что для чумного бубона является характерным. К этому следует добавить, что и кожа над увеличенными лимфоузлами не изменяется. Лимфангоит между первичным аффектом (местом укуса) и пораженными регионарными лимфатическими узлами клинически не проявляется.
Отличием данного риккетсиоза от других болезней этой группы, в особенности от клещевого риккетсиоза Северной Азии, является лимфаденопатия, или генерализованный лимфаденит, обусловленный гематогенной диссеминацией R. orientalis. Вместе с регионарным лимфаденитом он выявляется почти у всех больных (до 98%), причем в процесс вовлекаются едва ли не все группы лимфатических узлов: подмышечные, паховые, трахеобронхиальные, мезентериальные, ретроперитонеальные и др. Г. П. Сомов и соавт. (1967) обнаружили этот симптом у всех больных (20 чел.), которых они наблюдали в Приморском крае. Вероятно, более правильно было бы назвать такого рода изменения как вторичный риккетсиозный полиаденит. Отличием его от первичного, или регионарного, лимфаденита является небольшое увеличение лимфатических узлов, выявляемых только пальпаторно размером от 0,5 до 1 см уже к 4-5-му дню болезни. Располагаются они дискретно, эластичны на ощупь и иногда чувствительны в течение первой недели заболевания.
Четвертым существенным клинико-диагностическим признаком болезни является сыпь, которая почти всегда полиморфна и появляется у всех больных (Kawamura, 1930) или у большинства из них на 4-7-й день болезни (Megaw, 1945; Menon et al., 1945, и др. ). И только Hazlett (1970) отметил сыпь у 12 из 32 больных, т. е. лишь в 37% случаев. Однако это данные, когда почти при любой болезни, сопровождающейся лихорадкой, в ранние сроки часто назначают антибиотики, которые купируют инфекционный процесс и развитие экзантемы при данном риккетсиозе. Сыпь характеризуется поначалу как пятнистая, а затем превращается в пятнисто-папулезную, и тогда элементы ее возвышаются над кожей. Они обычно красного цвета, исчезают при надавливании, а в тяжелых случаях становятся геморрагическими. В генезе сыпи при лихорадке цуцугамуши лежат те же изменения в сосудах, что и при классическом сыпном тифе, но в генезе папулезных элементов бесспорна роль и аллергического компонента. Отдельные папулезные элементы достигают размеров 0,6-0,8 см и могут быть болезненными при пальпации, а розеолы имеют диаметр не больше 0,2-0,3 см.
Поначалу сыпь локализуется на груди и животе, а затем распространяется на все туловище, верхние и нижние конечности и иногда на лицо. На коже ладоней и стоп она обычно отсутствует. В типичных случаях сыпь обильная, в легких — скудная. Исчезает через 5-6 дней в тех случаях, когда преобладают папулезные элементы сыпи, и через 2-3 дня, когда элементы преимущественно розеолезные. На месте папулезных элементов иногда бывает малозаметное отрубевидное шелушение и в течение какого-то времени может оставаться пигментация. На месте бывших розеол пигментация малозаметна, особенно на фоне общей пигментации кожи. В процессе болезни, особенно при очень тяжелом течении, может наблюдаться «подсыпание» сыпи в период угасания ее. Геморрагический характер сыпи в таких случаях свидетельствует о тяжелом токсико-аллергическом характере поражения сосудов (Blake et al., 1945) и, следовательно, о возможности неблагоприятного исхода болезни.
Типичны для лихорадки цуцугамуши изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые выявляются в начальном периоде заболевания. Как уже подчеркивалось, почти всегда при этой болезни отмечается в той или другой степени интерстициальный миокардит. Клинически это выражается в приглушении тонов и расширением границ сердца. На ЭКГ определяется снижение и уплощение зубца Т, а также экстрасистолия. В начальном периоде характерна относительная брадикардия с дикротией пульса у многих больных. Такого рода нарушения, как правило, остаются у большинства пациентов и в период разгара болезни. В тяжелых случаях после начальной брадикардии и дикротии появляется тахикардия со значительным учащением пульса — до 120-140 ударов в минуту, экстрасистолией, ритмом галопа, что в прогностическом отношении крайне неблагоприятно, особенно в сочетании с изоэлектрическим и отрицательным зубцом Т, что, несомненно, свидетельствует о значительном поражении миокарда.
Для данного риккетсиоза характерно снижение артериального давления ниже 100 мм рт. ст. Сосудистые нарушения в тяжелых случаях ведут к замедлению тока крови и развитию гипоксемии и гипоксии. К концу острого периода болезни пульс и артериальное давление обычно нормализуются, хотя тахикардия иногда оказывается персистирующей в периоде реконвалесценции и даже позже.
Изменения миокарда электрокардиографически выявляются не только в остром периоде, но и в периоде реконвалесценции. У некоторых выздоровевших они регистрируются долгое время, по крайней мере в течение первого месяца после клинического выздоровления, что выражается прежде всего в снижении амплитуды комплекса QRS. Обычно через месяц после выздоровления почти у всех перенесших цуцугамуши полностью восстанавливается сердечно-сосудистая деятельность и они в состоянии выполнять обычную для них работу. И лишь иногда изменения на электрокардиограмме остаются в более поздние сроки.
Со стороны органов дыхания у многих больных уже в ранние сроки болезни появляется обычно сухой, нередко изнурительный кашель, который можно рассматривать как следствие диффузного трахеобронхита, наблюдающегося у половины больных. Американские клиницисты и патологоанатомы подчеркивают, что у части больных, а у умерших всегда (Settle et al, 1945), выявляется интерстициальная пневмония, или, по терминологии некоторых из них, «интерстициальный пневмонит» (interstitial pneumonitis — Allen и Spitz). Генез этого процесса связывается со специфическим поражением мелких сосудов интерстиция легких с инфильтрацией и наличием специфического риккетсиозного гранулематоза сосудов. На фоне измененной легочной ткани возможно развитие пневмонии в связи с присоединением вторичной бактериальной микрофлоры. Такого рода поражения могут быть очаговыми, лобулярными, сегментарными и лобарными. Наконец, не исключается возможность и пневмоний вирусной этиологии, осложняющих болезнь. Клиническое проявление интерстициальных пневмоний весьма скудное, и диагностика их возможна лишь с помощью рентгенологических методов, т. е. рентгенографии и томографии. Более реальна клиническая диагностика вторичных бактериальных пневмоний, хотя выявление легочной патологии при цуцугамуши вообще затруднено не только в клиническом, но и в рентгенологическом отношении.
Могут иметь место изменения со стороны желудочно-кишечного тракта. В начале заболевания у большинства больных отмечается снижение аппетита, вплоть до его отсутствия, а также выраженная жажда, иногда мучительная. Эти симптомы остаются постоянными в разгар болезни. У некоторых отмечаются запоры, а у других — диарея, тошнота и даже рвота. Иногда жалуются на умеренные боли в животе, и, по данным Browning и соавт., у некоторых из них выявляется болезненность живота при пальпации, в основном в ранние сроки болезни. Возможно, это связано с точечными геморрагиями в кишечнике, которые в тяжелых случаях, по наблюдениям Allen и Spitz, весьма многочисленны. Не исключена возможность связи этого симптома с увеличением мезентериальных узлов или с набуханием групповых лимфатических фолликулов. Язык почти у всех больных умеренно обложен белым или серогрязным налетом. На слизистой оболочке твердого и мягкого нёба Kawamura находил энантему. В периоде реконвалесценции функция желудочно-кишечного тракта нормализуется у всех больных.
При описании болезни клиницисты почти не касаются характеристики печени, что наводит на мысль о небольших изменениях данного органа. Например, Browning и соавт. отмечали гепатомегалию лишь у 11 из 173больных,т.е. в6%, aHazlett(1970) — в9% случаев. Патологоанатомы же нередко находят изменения в органе, вплоть до фокального некроза (9% случаев — по Allen и Spitz). Settle и соавт. отметили умеренное увеличение органа у 58% умерших, a Browning и соавт. — у всех 10 умерших (из 173 наблюдавшихся ими больных). Следовательно, приведенные данные дают основание думать о том, что при клиническом наблюдении больных лихорадкой цуцугамуши, по-видимому, недостаточно уделялось внимания состоянию печени. Желтуха обычно не наблюдается, но Blake и соавт. (1945) сообщили о 2 больных с тяжелым течением болезни и развившейся у них на 2-й неделе заболевания желтухой с билирубинемией, один из которых умер. Sayen и соавт. (1946) описали 3 больных с тяжелым течением, у которых на 3-й неделе болезни развилась желтуха и через 2-5 дней они умерли.
Почти все клиницисты отмечают увеличение селезенки у 35-50% больных. Она определяется пальпаторно уже на 3-4 день, при пальпации безболезненна. К 3-4-му дню нормальной температуры тела размеры ее нормализуются.
Поражение почек, как уже отмечалось, патогистологически (у умерших) представляется как острый очаговый или диффузный интерстициальный нефрит. Однако клинически функциональные нарушения в мочевыделительной системе не обнаруживаются или они весьма незначительны (Megaw, 1945). Моча при биохимическом и микроскопическом исследовании оказывается неизмененной в течение всей болезни. Но на высоте лихорадки у некоторых больных появляется умеренная альбуминурия. И лишь в крайне тяжелых случаях может быть микрогематурия, а также небольшая азотемия, однако без признаков уремии. В разгар болезни отмечаются гипохлоремия и некоторая гипопротеинемия. Примерно у 15% больных отмечается недержание мочи или, наоборот, задержка ее, что Мепоп и Ibbotson обоснованно рассматривают как проявление неврологических нарушений, аналогичных таковым в случаях тяжелого течения сыпного тифа. Сахар в моче не выявляется. В период выздоровления может быть полиурия.
Достаточно характерны и отчетливы поражения центральной нервной системы. Пожалуй, все клиницисты обращают внимание на то, что в этом отношении цуцугамуши напоминает эпидемический сыпной тиф. К рано появляющейся и быстро усиливающейся нередко мучительной головной боли присоединяется бессонница, сопровождающаяся легкой возбудимостью и раздражительностью. В большинстве случаев эта симптоматика имеет место в течение всей болезни. В тяжелых же случаях возбуждение примерно на 5-8-й день болезни сменяется заторможенностью и ступорозным состоянием с появлением делирия в виде «красочного» галлюцинаторного бреда как в ночное, так и в дневное время, причем преобладают зрительные галлюцинации, обычно в сочетании со слуховыми. Бред, как правило, спокойный. У некоторых больных в острой фазе болезни регистрируются икота (до 20%), общий тремор, мышечные подергивания и даже изолированные судороги в отдельных конечностях и очень редко (в случаях летальных исходов) — всего тела. Появление этих симптомов, как подчеркивают американские исследователи, в прогностическом отношении почти всегда крайне неблагоприятно. Иногда наблюдается инфекционный психоз, который обычно сопровождается возбуждением. Такого рода поражения центральной нервной системы с нарушениями нервно-психической сферы в разных очагах регистрируются от 31 до 45%, причем у 20-35% больных имели место скоропреходящие нарушения слуха со снижением его. Что же касается менингеальных явлений, то в виде отдельных признаков они наблюдаются у небольшого числа пациентов, но спинномозговая жидкость всегда без патологических примесей, и всегда вытекает при нормальном давлении.
Восстановление деятельности центральной нервной системы происходит к концу периода реконвалесценции даже без лечения. Однако у больных могут длительно выявляться признаки астенизации центральной нервной системы и организма в целом.
Период реконвалесценции в типичных случаях начинается обычно с нормализации температуры тела. Длительность лихорадки колеблется в пределах 2-5 нед. Иногда лихорадочная реакция продолжается всего лишь 5-7 дней, но может и удлиняться до месяца. В периоде реконвалесценции может наблюдаться субфебрилитет или даже повторные лихорадочные волны длительностью в 3-5 дней, но уже без ухудшения общего состояния больных. Считается, что при цуцугамуши выздоровление наступает полностью. О том же свидетельствуют и данные Romeo (1946), который наблюдал 312 больных в Новой Гвинее в 1942-1944 гг. Вместе с тем, автор сообщил, что для полной нормализации здоровья, в том числе до восстановления нормальной деятельности сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, потребовалась госпитализация этих пациентов еще на 4-4,5 нед (в среднем 28,4 дня). Общий же срок госпитализации, с учетом и острого периода болезни, составил 8-9 нед (в среднем 58,9 дней). Megaw (1945) обращает внимание на то, что во время войны у военнослужащих, переболевших лихорадкой цуцугамуши, средняя потеря трудоспособности составила около 3 мес и что даже после легкого течения болезни они могли приступить к работе не раньше, чем через месяц после нормализации температуры тела. Для реконвалесценции требуется около 2 мес из-за персистирующей слабости и быстрой утомляемости, болей в ногах, тахикардии, продолжающегося дрожательного синдрома, небольших резидуальных изменений на ЭКГ, остаточных явлений глухоты и т. д. Заслуживает внимания замечание авторов о том, что в случаях инфицирования больных менее вирулентными штаммами риккетсий период реконвалесценции может быть короче. Для решения вопроса о сроках выписки больных из стационаров необходимо часто производить электрокардиографические исследования, как дополняющие общую клиническую оценку состояния переболевших.