Эндемический (блошиный, крысиный) сыпной тиф
Диагностика эндемического сыпного тифа.
Блошиный риккетсиоз и эпидемический сыпной тиф, особенно болезнь Брилля, имеют много общего, что затрудняет или даже делает практически невозможной клиническую дифференциальную диагностику этих болезней без соответствующих эпидемиологических и лабораторных данных. Трудна дифференциация блошиного тифа и со многими другими инфекционными болезнями. Клиническая диагностика всегда должна осуществляться с учетом эпидемиологической ситуации. Из объективных данных имеет большое значение для распознавания блошиного тифа появление розеолезной, розеолезно-папулезной или папулезной сыпи не только на коже туловища и конечностях, но также на лице, ладонях и стопах.
Опыт многих клиницистов свидетельствует о том, что диагноз блошиного риккетсиоза может быть окончательным лишь после проведения ряда дополнительных методов исследования, в том числе лабораторных и биологической пробы. Наибольшее значение в клинической практике придается дифференциальной диагностике болезни с помощью серологических тестов, к числу которых относятся реакция агглютинации и реакция связывания комплемента. Эти реакции высокочувствительны благодаря использованию специфических диагностикумов из риккетсий Музера и становятся положительными в разгар болезни практически у всех больных.
Реакция агглютинации со специфическим диагностикумом может ставиться на предметном стекле (микроскопический метод) или в пробирках (макроскопический метод). Для этого используется корпускулярный антиген из риккетсий Музера. При дифференциации риккетсиоза Провачека с блошиным сыпным тифом получается отчетливо выраженное преобладание титров в 3-8 раз с антигеном из риккетсий Музера по сравнению с той же реакцией с антигеном из риккетсий Провачека. Диагностическим титром реакции в пробирочной постановке считается 1:160, а в микроскопической — 1:40. Однако реакция агглютинации обладает рядом недостатков. В частности, для нее используется наиболее дорогой диагностикум, результаты реакции не всегда четки и потому не исключена субъективность в ее оценке, агглютинины к риккетсиозному антигену, в отличие от комплемент-связывающих антител, нестойки и относительно быстро инактивируются при хранении сывороток (поэтому ее необходимо ставить со свежими сыворотками). С помощью реакции агглютинации антитела выявляются как и при эпидемическом сыпном тифе, уже с 5-6-го дня болезни, но в 100% случаев только с 21-го дня болезни (Бабалова Е. Г., 1964). Однако они также вскоре после перенесенной болезни и исчезают. Следует заметить, что реакция непрямой гемагглютинации не используется для дифференциации риккетсиозов внутри группы сыпного тифа, она пригодна лишь для межгрупповой дифференциации риккетсиозов группы сыпного тифа и группы клещевой пятнистой лихорадки. Наиболее достоверной и вместе с тем общедоступной для широкого применения в лабораториях лечебных учреждений является реакция связывания комплемента, тем более что она пригодна не только для целей диагностики во время болезни, но также и для ретроспективного выяснения этиологии перенесенной инфекции. Комплемент-фиксирующие антитела в сыворотке крови больных эндемическим сыпным тифом выявляются уже с 6-7-го дня болезни, титр их нарастает к 14-16-му дню болезни, когда реакция выявляется положительной, по существу, у 100% больных и достигает максимума на 20-27-й день болезни, оставаясь на этом уровне до 30-35-го дня. В период реконвалесценции происходит снижение титра антител. Комплементфиксирующие антитела в крови переболевших сохраняются в течение нескольких лет и редко исчезают полностью. Диагностическим титром для РСК, как и для реакции агглютинации, при однократном исследовании считается 1:160, но наиболее существенно в серологической диагностике с помощью этих реакций динамическое наблюдение за нарастанием титров.
В иммунологической диагностике крысиного сыпного тифа предусматривается прежде всего дифференциация его с эпидемическим сыпным тифом ввиду общности (но не идентичности!) антигенной структуры риккетсий Провачека и риккетсий Музера и наличия у перенесших ту или другую болезнь перекрестного иммунитета. Поэтому для дифференциации риккетсиоза Провачека и блошиного сыпного тифа применяют серологические тесты с антигенами из риккетсий Провачека и Музера. С гомологичным антигеном они всегда выпадают в более высоких титрах, чем с гетерологичным. Серологический диагноз считается достоверным при превышении титров гомологичных реакций в 2-4 раза и больше над гетерологичными.
Несмотря, однако, на высокую специфичность и постоянство серологических тестов при данной болезни, иногда встречаются сыворотки, которые дают одинаковые титры с обоими антигенами, или даже наблюдаются извращенные показатели. В таких случаях необходима биологическая проба с заражением экспериментальных животных с целью выявления скротального феномена Нейля-Музера. Для этого самцов белых крыс или самцов морских свинок заражают внутрибрюшинно кровью больного, или растертыми сгустками ее, и через 1-4 дня (редко больше) инкубационного периода у животных появляется лихорадочное заболевание и скротальный феномен, что позволяет также выделить и идентифицировать риккетсий. Люминесцентно-серологический метод для дифференциации данной болезни от других риккетсиозов, как это предложено Goldwasser u Shepard (1959), малопригоден в клинической практике.
Кроме эпидемического сыпного тифа, при дифференциальной диагностике блошиного риккетсиоза следует иметь в виду также марсельскую лихорадку и другие заболевания из группы пятнистых лихорадок, которые описаны ниже.
Блошиный риккетсиоз и эпидемический сыпной тиф, особенно болезнь Брилля, имеют много общего, что затрудняет или даже делает практически невозможной клиническую дифференциальную диагностику этих болезней без соответствующих эпидемиологических и лабораторных данных. Трудна дифференциация блошиного тифа и со многими другими инфекционными болезнями. Клиническая диагностика всегда должна осуществляться с учетом эпидемиологической ситуации. Из объективных данных имеет большое значение для распознавания блошиного тифа появление розеолезной, розеолезно-папулезной или папулезной сыпи не только на коже туловища и конечностях, но также на лице, ладонях и стопах.
Опыт многих клиницистов свидетельствует о том, что диагноз блошиного риккетсиоза может быть окончательным лишь после проведения ряда дополнительных методов исследования, в том числе лабораторных и биологической пробы. Наибольшее значение в клинической практике придается дифференциальной диагностике болезни с помощью серологических тестов, к числу которых относятся реакция агглютинации и реакция связывания комплемента. Эти реакции высокочувствительны благодаря использованию специфических диагностикумов из риккетсий Музера и становятся положительными в разгар болезни практически у всех больных.
Реакция агглютинации со специфическим диагностикумом может ставиться на предметном стекле (микроскопический метод) или в пробирках (макроскопический метод). Для этого используется корпускулярный антиген из риккетсий Музера. При дифференциации риккетсиоза Провачека с блошиным сыпным тифом получается отчетливо выраженное преобладание титров в 3-8 раз с антигеном из риккетсий Музера по сравнению с той же реакцией с антигеном из риккетсий Провачека. Диагностическим титром реакции в пробирочной постановке считается 1:160, а в микроскопической — 1:40. Однако реакция агглютинации обладает рядом недостатков. В частности, для нее используется наиболее дорогой диагностикум, результаты реакции не всегда четки и потому не исключена субъективность в ее оценке, агглютинины к риккетсиозному антигену, в отличие от комплемент-связывающих антител, нестойки и относительно быстро инактивируются при хранении сывороток (поэтому ее необходимо ставить со свежими сыворотками). С помощью реакции агглютинации антитела выявляются как и при эпидемическом сыпном тифе, уже с 5-6-го дня болезни, но в 100% случаев только с 21-го дня болезни (Бабалова Е. Г., 1964). Однако они также вскоре после перенесенной болезни и исчезают. Следует заметить, что реакция непрямой гемагглютинации не используется для дифференциации риккетсиозов внутри группы сыпного тифа, она пригодна лишь для межгрупповой дифференциации риккетсиозов группы сыпного тифа и группы клещевой пятнистой лихорадки. Наиболее достоверной и вместе с тем общедоступной для широкого применения в лабораториях лечебных учреждений является реакция связывания комплемента, тем более что она пригодна не только для целей диагностики во время болезни, но также и для ретроспективного выяснения этиологии перенесенной инфекции. Комплемент-фиксирующие антитела в сыворотке крови больных эндемическим сыпным тифом выявляются уже с 6-7-го дня болезни, титр их нарастает к 14-16-му дню болезни, когда реакция выявляется положительной, по существу, у 100% больных и достигает максимума на 20-27-й день болезни, оставаясь на этом уровне до 30-35-го дня. В период реконвалесценции происходит снижение титра антител. Комплементфиксирующие антитела в крови переболевших сохраняются в течение нескольких лет и редко исчезают полностью. Диагностическим титром для РСК, как и для реакции агглютинации, при однократном исследовании считается 1:160, но наиболее существенно в серологической диагностике с помощью этих реакций динамическое наблюдение за нарастанием титров.
В иммунологической диагностике крысиного сыпного тифа предусматривается прежде всего дифференциация его с эпидемическим сыпным тифом ввиду общности (но не идентичности!) антигенной структуры риккетсий Провачека и риккетсий Музера и наличия у перенесших ту или другую болезнь перекрестного иммунитета. Поэтому для дифференциации риккетсиоза Провачека и блошиного сыпного тифа применяют серологические тесты с антигенами из риккетсий Провачека и Музера. С гомологичным антигеном они всегда выпадают в более высоких титрах, чем с гетерологичным. Серологический диагноз считается достоверным при превышении титров гомологичных реакций в 2-4 раза и больше над гетерологичными.
Несмотря, однако, на высокую специфичность и постоянство серологических тестов при данной болезни, иногда встречаются сыворотки, которые дают одинаковые титры с обоими антигенами, или даже наблюдаются извращенные показатели. В таких случаях необходима биологическая проба с заражением экспериментальных животных с целью выявления скротального феномена Нейля-Музера. Для этого самцов белых крыс или самцов морских свинок заражают внутрибрюшинно кровью больного, или растертыми сгустками ее, и через 1-4 дня (редко больше) инкубационного периода у животных появляется лихорадочное заболевание и скротальный феномен, что позволяет также выделить и идентифицировать риккетсий. Люминесцентно-серологический метод для дифференциации данной болезни от других риккетсиозов, как это предложено Goldwasser u Shepard (1959), малопригоден в клинической практике.
Кроме эпидемического сыпного тифа, при дифференциальной диагностике блошиного риккетсиоза следует иметь в виду также марсельскую лихорадку и другие заболевания из группы пятнистых лихорадок, которые описаны ниже.