Эндемический (блошиный, крысиный) сыпной тиф
Клинические проявления эндемического сыпного тифа.
Клиника блошиного риккетсиоза хорошо представлена в трудах С. С. Боткина (1909), В. А. Барыкина (1909), Е. Г. Бабаловой и соавт. (1949, 1954, 1958), С. А. Имамалиева (1957), М. Г. Сафаралибекова и А. А. Джабиева (1956, 1957), наших наблюдениях по материалам лабораторной вспышки в одном микробиологическом НИИ, а также Махсу (1926), Miller u Beeson (1946), Woodward (1948) и других авторов. После инкубационного периода, длительность которого, по данным различных авторов, колеблется от 5 до 15 дней1, болезнь начинается обычно остро. Продромальные явления наблюдаются у небольшого числа больных (у 7,7% от общего числа их), сопровождаются понижением аппетита и некоторой адинамией. У большинства больных сразу появляются головная боль, ломота в суставах рук и ног, боли в мышцах, слабость, познабливание или даже выраженный озноб и повышение температуры тела, которая уже в первые 2 суток достигает нередко высоких цифр. Такая картина начального периода отмечается у всех больных. Наблюдается рвота. Несмотря, однако, на острое начало болезни, больные часто в течение первых 3-4 дней и даже до 6 дней могут находиться на ногах и выполнять нетяжелую работу. И лишь у некоторых больных болезнь начинается постепенно. Некоторые авторы считают постепенное начало этой болезни отличительным признаком от исторического сыпного тифа.
В последующем все эти симптомы становятся более выраженными, и болезнь протекает наподобие эпидемического сыпного тифа, но более легко. Последнее обстоятельство сближает данный риккетсиоз со спорадическим сыпным тифом — болезнью Брилля.
Температурная реакция у больных блошиным сыпным тифом, как правило, уже с первых дней болезни достигает 39-40°С, оставаясь такой обычно в течение всей болезни. У части больных она может быть и выше. Температурная кривая представляется у большинства больных как постоянная, у небольшой части — как ремиттирующая и у некоторых больных — как неправильная, когда постоянная высокая температура перемежается отдельными ремиссиями. Некоторые авторы указывают на возможность перемежающейся температуры, что требует осторожного отношения и тщательной дифференцировки болезни в таких случаях с малярией. Длительность лихорадки обычно колеблется в пределах 7-15 дней, чаще 10-13 дней (рис. 8). С. А. Имамалиев (1957) отметил, что при легком течении крысиного риккетсиоза лихорадочный период равнялся в среднем 10-11 дням, с колебаниями от 3-10 до 14—20 дней, при среднетяжелом течении— 13,7 дней с колебаниями в пределах 5-26 дней, а при тяжелом течении болезни средняя продолжительность лихорадочного периода равнялась 15,4 дня, доходя в отдельных случаях до 31 дня. Снижение температуры тела происходит чаще укороченным лизисом или критически.
С первых дней болезни у большинства больных отмечается умеренная гиперемия лица и конъюнктив, реже эти симптомы не выявляются. Одутловатость лица наблюдается редко. Отмечается светобоязнь и — у некоторых больных — конъюнктивальная сыпь в ранние сроки болезни. В. А. Краминский (1959) у 9% больных нашел энантему на слизистой оболочке мягкого неба (мы и другие авторы ее не наблюдали) и гиперемию ее. Он наблюдал также болезненность в горле у 14,3% больных.
Рис. 8. Кривая температуры и пульса больного эндемическим сыпным тифом (наше наблюдение)
Кожа туловища в первые дни болезни не изменена, окраска ее остается обычной, влажность несколько выше нормы, но выраженная потливость почти всегда отсутствует и лишь иногда наблюдается в первые дни болезни; в разгаре болезни влажность кожи становится нормальной или даже выявляется сухость ее.
На 5-7-й день болезни у большей части больных (редко — на 4-й день и еще реже — на 2-3-й) появляется обильная сыпь, напоминающая таковую при эпидемическом сыпном тифе. Вместе с тем она имеет и ряд отличий. Одно из таких отличий состоит в том, что при эндемическом сыпном тифе сыпь может располагаться на коже всех участков тела, в том числе на лице — у 35% больных, на ладонях — у 62%, на стопах и подошвах — у 45%, что не свойственно эпидемическому сыпному тифу. Вторым отличием экзантемы при эндемическом сыпном тифе является то, что она значительно менее интенсивна, чем при историческом сыпном тифе. Примерно у 18-25% больных, по данным С. А. Имамалиева, а также Е. Г. Бабаловой и Т. Г. Шарашидзе, которые наблюдали 249 больных, и Stuart u Pullen (1945), наблюдавших 180 больных, сыпь не выявляется совсем. С. А. Имамалиев установил отсутствие сыпи у 18,7% больных, причем при легком течении болезни она отсутствовала в 27,3% случаев, а со среднетяжелым — в 14%; при тяжелом течении сыпь регистрировалась всегда. Третьей особенностью экзантемы при этом риккетсиозе является преимущественно розеолезный и розеолезно-папулезный характер ее в начале высыпания и превращение большинства элементов через 2-3 дня в папулы. Наконец, при этой болезни редко наблюдается ( по существу лишь, в случаях тяжелого течения) петехиальная с ы п ь — у 11-13% больных. При этом первичные петехии вообще отсутствуют, т. е. появление их возможно только в процессе превращения розеол.
«Цветение» элементов сыпи и нарастание интенсивности ее отмечается в течение 3-6 дней с момента начала высыпания, после чего примерно к 11-12-му дню болезни сыпь исчезает бесследно/Лишь иногда она отмечается и после лихорадочного периода. Подсыпания не наблюдаются.
Что касается таких кожных симптомов, как феномен щипка и жгута (см. «Эпидемический сыпной тиф»), то они выявляются при блошином риккетсиозе значительно реже, чем при эпидемическом сыпном тифе. Данный симптом, а также характер сыпи свидетельствуют о том, что поражение сосудов, особенно деструктивно-тромботические изменения при этой болезни, не являются столь значительными, как при эпидемическом сыпном тифе.
Первичный аффект на месте проникновения риккетсий, а также изменения со стороны регионарных лимфатических узлов и лимфатической системы в целом всегда отсутствуют.
Изменения со стороны сердечно-сосудистого аппарата умеренно выражены. Пульс обычно соответствует температуре тела, однако нередко наблюдается брадикардия, особенно в начале болезни. У некоторой части больных имеется склонность к гипотонии. Тоны сердца чаще приглушены, иногда у больных выявляется систолический шум на верхушке, что следует расценивать, как проявление инфекционного миокардита. Именно поэтому у больных на 2-й неделе болезни появляется ускорение пульса даже в тех случаях, когда до этого имела место брадикардия. Никто из клиницистов не наблюдал коллапса.
В процессе болезни у подавляющего большинства больных не отмечаются изменения со стороны легких, кроме иногда выслушиваемых сухих хрипов или жесткого дыхания. Редко, по данным большинства авторов, отмечаются бронхит и бронхопневмонии Последние носят мелкоочаговый характер и потому не всегда доступны аускультативному обследованию, а выявляются лишь при рентгенологическом исследовании. Не свойственна эндемическому сыпному тифу и одышка. Поражение органов пищеварения сводится главным образом к снижению аппетита, запорам, умеренному метеоризму. Иногда больные жалуются на боли в животе, которые, однако, не бывают сильными. Язык обложен серо-грязным налетом и суховат в связи с понижением саливации, но трещин при этом не наблюдается.
У трети больных и даже до 50% из них в разгаре болезни удается обнаружить при пальпаторном и перкуторном исследовании увеличение размеров печени. Вместе с увеличением печени примерно у такого же числа больных выявляется и увеличение селезенки, также выявляемое перкуторно и пальпаторно. И печень, и селезенка нередко болезненны при пальпации.
Скоропреходящи поражения почек, выявляемые у некоторой части больных в виде незначительной «лихорадочной» альбуминурии.
Менее выражены, чем при эпидемическом сыпном тифе, и изменения со стороны центральной нервной системы. Тем не менее головная боль встречается у всех или почти у всех больных. Обычно она диффузная, нередко сильная, сопровождает, как правило, все течение болезни и прекращается лишь за несколько дней до нормализации температуры тела. Бессонница и возбуждение настолько редки, что могут считаться нехарактерными для данной болезни. При выраженных же формах могут иметь место непродолжительное затемнение сознания и бред. Примерно у 8% больных наблюдаются кратковременные нарушения центральной нервной системы в виде бреда, помрачения сознания, психоза и реактивного невроза, а при легкой форме болезни — скоропереходящее явление реактивного невроза у 0,8% больных. Некоторые же клиницисты подчеркивают наличие симптома Говорова-Годелье вместе с девиацией языка не только при тяжелом течении, но даже и при среднетяжелых формах болезни. Крайне редки поражения слухового нерва. Менингеальный синдром наблюдается, как правило, только при тяжелой форме болезни. При люмбальной пункции, однако, давление обычно не повышено, спинномозговая жидкость прозрачная, цитоз незначительный с преобладанием лимфоцитов. Иначе говоря, менингит в этих случаях представляется как серозный.
Такова клиническая картина болезни и симптоматология легкой и среднетяжелой форм эндемического сыпного тифа, в виде которых болезнь регистрируется чаще всего.
Что касается тяжелой формы болезни, то она встречается при данном риккетсиозе не более чем у 4-6% больных. Лишь немногие исследователи приводят в своих работах довольно-таки высокие цифры тяжелого течения болезни — до 20-25% и дают клиническую характеристику течения этой формы. В наблюдениях М. Г. Сафаралибекова (1957) у 100 больных из 400 болезнь напоминала по тяжести и клиническому течению эпидемический сыпной тиф, протекала тяжело и с осложнениями. Болезнь обычно начиналась внезапным ознобом, сильной головной болью, болями в области поясницы и в суставах, чувством общей разбитости. Температура быстро становилась высокой и достигала своего максимума к концу первой недели болезни. Длительность лихорадочного периода у таких больных определялась в пределах 15-24 дней, причем у 10 больных температура тела превышала 40° С, падение ее чаще проходило литически. У 92 больных из 100 имела место экзантема, как правило, обильная на груди, животе и спине, у 30 человек сыпь наблюдалась на лице, у 41 — на подошвах, у 57 — на ладонях и у 78 больных — на плечах и предплечьях.
У всех больных была выявлена глухость тонов сердца, у большинства отмечались систолический шум, а также расширение границ сердца, имела место тенденция к небольшой гипотонии. С нормализацией температуры тела восстанавливалась и деятельность сердечно-сосудистой системы. У 30 больных была диагностирована бронхопневмония. С. А. Имамалиев обращает внимание на то, что при тяжелом течении болезнь сопровождается бредом, бессонницей, наличием ригидности затылочных мышц и симптома Кернига, расстройством координации движений, прострацией и другими явлениями, которые зачастую оформляются в клинически выраженный менингоэнцефалит или энцефалит. В таких случаях сходство болезни с эпидемическим сыпным тифом весьма выражено, тем более что и сыпь часто представляется как розеолезнопетехиальная. Особенно тяжело болезнь протекает у лиц пожилого возраста. По данным некоторых исследователей, эндемический сыпной тиф более тяжело протекает у жителей Африки (Nicolau, Constantinescu, 1965).
Изменения крови при крысином риккетсиозе неспецифичны. У большинства больных отмечают нормоцитоз, а у некоторых из них — лейкопению с лимфоцитозом. И только у 25-27% больных, особенно при тяжелой форме болезни, наблюдается умеренный лейкоцитоз. М. Г. Сафаралибеков и соавт. (1964), специально занимавшиеся изучением периферической крови у 400 больных блошиным риккетсиозом, утверждают, что в разгар болезни в большинстве случаев при любых формах ее отмечается нормоцитоз, реже имеет место лейкопения, несколько преобладающая при легких формах, и умеренный лейкоцитоз, преобладающий над лейкопенией при среднетяжелых и тяжелых формах болезни. В период реконвалесценции в этих случаях наступает относительно быстрая нормализация в показателях общего цитоза. В гемограмме, по данным тех же авторов, наиболее характерны в разгар болезни и даже в период реконвалесценции уменьшение количества эозинофилов или их полное отсутствие, относительный лимфоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево. Такого рода изменения более четки при среднетяжелом и тяжелом течении болезни.
Гемоглобин в подавляющем большинстве случаев колеблется в пределах нормальных цифр. Это касается и СОЭ. Вместе с тем, у 17% больных с легким, у 19% со среднетяжелым и у 25,4% больных с тяжелым течением тифа М. Г. Сафаралибеков и соавт. (1964) констатировали увеличение СОЭ в пределах 15-50мм/ч.
Клиника блошиного риккетсиоза хорошо представлена в трудах С. С. Боткина (1909), В. А. Барыкина (1909), Е. Г. Бабаловой и соавт. (1949, 1954, 1958), С. А. Имамалиева (1957), М. Г. Сафаралибекова и А. А. Джабиева (1956, 1957), наших наблюдениях по материалам лабораторной вспышки в одном микробиологическом НИИ, а также Махсу (1926), Miller u Beeson (1946), Woodward (1948) и других авторов. После инкубационного периода, длительность которого, по данным различных авторов, колеблется от 5 до 15 дней1, болезнь начинается обычно остро. Продромальные явления наблюдаются у небольшого числа больных (у 7,7% от общего числа их), сопровождаются понижением аппетита и некоторой адинамией. У большинства больных сразу появляются головная боль, ломота в суставах рук и ног, боли в мышцах, слабость, познабливание или даже выраженный озноб и повышение температуры тела, которая уже в первые 2 суток достигает нередко высоких цифр. Такая картина начального периода отмечается у всех больных. Наблюдается рвота. Несмотря, однако, на острое начало болезни, больные часто в течение первых 3-4 дней и даже до 6 дней могут находиться на ногах и выполнять нетяжелую работу. И лишь у некоторых больных болезнь начинается постепенно. Некоторые авторы считают постепенное начало этой болезни отличительным признаком от исторического сыпного тифа.
В последующем все эти симптомы становятся более выраженными, и болезнь протекает наподобие эпидемического сыпного тифа, но более легко. Последнее обстоятельство сближает данный риккетсиоз со спорадическим сыпным тифом — болезнью Брилля.
Температурная реакция у больных блошиным сыпным тифом, как правило, уже с первых дней болезни достигает 39-40°С, оставаясь такой обычно в течение всей болезни. У части больных она может быть и выше. Температурная кривая представляется у большинства больных как постоянная, у небольшой части — как ремиттирующая и у некоторых больных — как неправильная, когда постоянная высокая температура перемежается отдельными ремиссиями. Некоторые авторы указывают на возможность перемежающейся температуры, что требует осторожного отношения и тщательной дифференцировки болезни в таких случаях с малярией. Длительность лихорадки обычно колеблется в пределах 7-15 дней, чаще 10-13 дней (рис. 8). С. А. Имамалиев (1957) отметил, что при легком течении крысиного риккетсиоза лихорадочный период равнялся в среднем 10-11 дням, с колебаниями от 3-10 до 14—20 дней, при среднетяжелом течении— 13,7 дней с колебаниями в пределах 5-26 дней, а при тяжелом течении болезни средняя продолжительность лихорадочного периода равнялась 15,4 дня, доходя в отдельных случаях до 31 дня. Снижение температуры тела происходит чаще укороченным лизисом или критически.
С первых дней болезни у большинства больных отмечается умеренная гиперемия лица и конъюнктив, реже эти симптомы не выявляются. Одутловатость лица наблюдается редко. Отмечается светобоязнь и — у некоторых больных — конъюнктивальная сыпь в ранние сроки болезни. В. А. Краминский (1959) у 9% больных нашел энантему на слизистой оболочке мягкого неба (мы и другие авторы ее не наблюдали) и гиперемию ее. Он наблюдал также болезненность в горле у 14,3% больных.
Рис. 8. Кривая температуры и пульса больного эндемическим сыпным тифом (наше наблюдение)
Кожа туловища в первые дни болезни не изменена, окраска ее остается обычной, влажность несколько выше нормы, но выраженная потливость почти всегда отсутствует и лишь иногда наблюдается в первые дни болезни; в разгаре болезни влажность кожи становится нормальной или даже выявляется сухость ее.
На 5-7-й день болезни у большей части больных (редко — на 4-й день и еще реже — на 2-3-й) появляется обильная сыпь, напоминающая таковую при эпидемическом сыпном тифе. Вместе с тем она имеет и ряд отличий. Одно из таких отличий состоит в том, что при эндемическом сыпном тифе сыпь может располагаться на коже всех участков тела, в том числе на лице — у 35% больных, на ладонях — у 62%, на стопах и подошвах — у 45%, что не свойственно эпидемическому сыпному тифу. Вторым отличием экзантемы при эндемическом сыпном тифе является то, что она значительно менее интенсивна, чем при историческом сыпном тифе. Примерно у 18-25% больных, по данным С. А. Имамалиева, а также Е. Г. Бабаловой и Т. Г. Шарашидзе, которые наблюдали 249 больных, и Stuart u Pullen (1945), наблюдавших 180 больных, сыпь не выявляется совсем. С. А. Имамалиев установил отсутствие сыпи у 18,7% больных, причем при легком течении болезни она отсутствовала в 27,3% случаев, а со среднетяжелым — в 14%; при тяжелом течении сыпь регистрировалась всегда. Третьей особенностью экзантемы при этом риккетсиозе является преимущественно розеолезный и розеолезно-папулезный характер ее в начале высыпания и превращение большинства элементов через 2-3 дня в папулы. Наконец, при этой болезни редко наблюдается ( по существу лишь, в случаях тяжелого течения) петехиальная с ы п ь — у 11-13% больных. При этом первичные петехии вообще отсутствуют, т. е. появление их возможно только в процессе превращения розеол.
«Цветение» элементов сыпи и нарастание интенсивности ее отмечается в течение 3-6 дней с момента начала высыпания, после чего примерно к 11-12-му дню болезни сыпь исчезает бесследно/Лишь иногда она отмечается и после лихорадочного периода. Подсыпания не наблюдаются.
Что касается таких кожных симптомов, как феномен щипка и жгута (см. «Эпидемический сыпной тиф»), то они выявляются при блошином риккетсиозе значительно реже, чем при эпидемическом сыпном тифе. Данный симптом, а также характер сыпи свидетельствуют о том, что поражение сосудов, особенно деструктивно-тромботические изменения при этой болезни, не являются столь значительными, как при эпидемическом сыпном тифе.
Первичный аффект на месте проникновения риккетсий, а также изменения со стороны регионарных лимфатических узлов и лимфатической системы в целом всегда отсутствуют.
Изменения со стороны сердечно-сосудистого аппарата умеренно выражены. Пульс обычно соответствует температуре тела, однако нередко наблюдается брадикардия, особенно в начале болезни. У некоторой части больных имеется склонность к гипотонии. Тоны сердца чаще приглушены, иногда у больных выявляется систолический шум на верхушке, что следует расценивать, как проявление инфекционного миокардита. Именно поэтому у больных на 2-й неделе болезни появляется ускорение пульса даже в тех случаях, когда до этого имела место брадикардия. Никто из клиницистов не наблюдал коллапса.
В процессе болезни у подавляющего большинства больных не отмечаются изменения со стороны легких, кроме иногда выслушиваемых сухих хрипов или жесткого дыхания. Редко, по данным большинства авторов, отмечаются бронхит и бронхопневмонии Последние носят мелкоочаговый характер и потому не всегда доступны аускультативному обследованию, а выявляются лишь при рентгенологическом исследовании. Не свойственна эндемическому сыпному тифу и одышка. Поражение органов пищеварения сводится главным образом к снижению аппетита, запорам, умеренному метеоризму. Иногда больные жалуются на боли в животе, которые, однако, не бывают сильными. Язык обложен серо-грязным налетом и суховат в связи с понижением саливации, но трещин при этом не наблюдается.
У трети больных и даже до 50% из них в разгаре болезни удается обнаружить при пальпаторном и перкуторном исследовании увеличение размеров печени. Вместе с увеличением печени примерно у такого же числа больных выявляется и увеличение селезенки, также выявляемое перкуторно и пальпаторно. И печень, и селезенка нередко болезненны при пальпации.
Скоропреходящи поражения почек, выявляемые у некоторой части больных в виде незначительной «лихорадочной» альбуминурии.
Менее выражены, чем при эпидемическом сыпном тифе, и изменения со стороны центральной нервной системы. Тем не менее головная боль встречается у всех или почти у всех больных. Обычно она диффузная, нередко сильная, сопровождает, как правило, все течение болезни и прекращается лишь за несколько дней до нормализации температуры тела. Бессонница и возбуждение настолько редки, что могут считаться нехарактерными для данной болезни. При выраженных же формах могут иметь место непродолжительное затемнение сознания и бред. Примерно у 8% больных наблюдаются кратковременные нарушения центральной нервной системы в виде бреда, помрачения сознания, психоза и реактивного невроза, а при легкой форме болезни — скоропереходящее явление реактивного невроза у 0,8% больных. Некоторые же клиницисты подчеркивают наличие симптома Говорова-Годелье вместе с девиацией языка не только при тяжелом течении, но даже и при среднетяжелых формах болезни. Крайне редки поражения слухового нерва. Менингеальный синдром наблюдается, как правило, только при тяжелой форме болезни. При люмбальной пункции, однако, давление обычно не повышено, спинномозговая жидкость прозрачная, цитоз незначительный с преобладанием лимфоцитов. Иначе говоря, менингит в этих случаях представляется как серозный.
Такова клиническая картина болезни и симптоматология легкой и среднетяжелой форм эндемического сыпного тифа, в виде которых болезнь регистрируется чаще всего.
Что касается тяжелой формы болезни, то она встречается при данном риккетсиозе не более чем у 4-6% больных. Лишь немногие исследователи приводят в своих работах довольно-таки высокие цифры тяжелого течения болезни — до 20-25% и дают клиническую характеристику течения этой формы. В наблюдениях М. Г. Сафаралибекова (1957) у 100 больных из 400 болезнь напоминала по тяжести и клиническому течению эпидемический сыпной тиф, протекала тяжело и с осложнениями. Болезнь обычно начиналась внезапным ознобом, сильной головной болью, болями в области поясницы и в суставах, чувством общей разбитости. Температура быстро становилась высокой и достигала своего максимума к концу первой недели болезни. Длительность лихорадочного периода у таких больных определялась в пределах 15-24 дней, причем у 10 больных температура тела превышала 40° С, падение ее чаще проходило литически. У 92 больных из 100 имела место экзантема, как правило, обильная на груди, животе и спине, у 30 человек сыпь наблюдалась на лице, у 41 — на подошвах, у 57 — на ладонях и у 78 больных — на плечах и предплечьях.
У всех больных была выявлена глухость тонов сердца, у большинства отмечались систолический шум, а также расширение границ сердца, имела место тенденция к небольшой гипотонии. С нормализацией температуры тела восстанавливалась и деятельность сердечно-сосудистой системы. У 30 больных была диагностирована бронхопневмония. С. А. Имамалиев обращает внимание на то, что при тяжелом течении болезнь сопровождается бредом, бессонницей, наличием ригидности затылочных мышц и симптома Кернига, расстройством координации движений, прострацией и другими явлениями, которые зачастую оформляются в клинически выраженный менингоэнцефалит или энцефалит. В таких случаях сходство болезни с эпидемическим сыпным тифом весьма выражено, тем более что и сыпь часто представляется как розеолезнопетехиальная. Особенно тяжело болезнь протекает у лиц пожилого возраста. По данным некоторых исследователей, эндемический сыпной тиф более тяжело протекает у жителей Африки (Nicolau, Constantinescu, 1965).
Изменения крови при крысином риккетсиозе неспецифичны. У большинства больных отмечают нормоцитоз, а у некоторых из них — лейкопению с лимфоцитозом. И только у 25-27% больных, особенно при тяжелой форме болезни, наблюдается умеренный лейкоцитоз. М. Г. Сафаралибеков и соавт. (1964), специально занимавшиеся изучением периферической крови у 400 больных блошиным риккетсиозом, утверждают, что в разгар болезни в большинстве случаев при любых формах ее отмечается нормоцитоз, реже имеет место лейкопения, несколько преобладающая при легких формах, и умеренный лейкоцитоз, преобладающий над лейкопенией при среднетяжелых и тяжелых формах болезни. В период реконвалесценции в этих случаях наступает относительно быстрая нормализация в показателях общего цитоза. В гемограмме, по данным тех же авторов, наиболее характерны в разгар болезни и даже в период реконвалесценции уменьшение количества эозинофилов или их полное отсутствие, относительный лимфоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево. Такого рода изменения более четки при среднетяжелом и тяжелом течении болезни.
Гемоглобин в подавляющем большинстве случаев колеблется в пределах нормальных цифр. Это касается и СОЭ. Вместе с тем, у 17% больных с легким, у 19% со среднетяжелым и у 25,4% больных с тяжелым течением тифа М. Г. Сафаралибеков и соавт. (1964) констатировали увеличение СОЭ в пределах 15-50мм/ч.