Марсельская лихорадка
Прогноз.
При марсельской лихорадке в основном отмечается благоприятный прогноз, летальные исходы имели место у детей и лиц старческого возраста и были обусловлены вторичными легочными осложнениями и сопутствующими заболеваниями с последующим ухудшением состояния сердечно-сосудистой системы.
В заключение, мы представляем т. н. «Астраханскую клещевую лихорадку», которую одна группа авторов (Тарасевич И. В. и др., 1991-1995; Галимзянов X. М. и соавт., 1998) рассматривает как самостоятельную нозоформу, тогда как другие (Лукин Е. П., 1995; Лукин Е. П., Воробьев А. А., Бадаева Н. М., 1996 и др. ) считают ее прыщевидной (марсельской) лихорадкой, вызываемой риккетсиями другого генотипа R. conorii. Очаг этой лихорадки представляет собой один из новых очагов риккетсиозов группы клещевой пятнистой лихорадки, обнаруженных на протяжении последних 10-20 лет в регионах, ранее не известных как эндемичные в отношении этих заболеваний. Сходный с астраханским очагом по генотипу возбудителя и клинической картине заболевания очаг средиземноморской лихорадки выявлен также в Израиле (Yagupsky, 1987; Wolach et al. 1989).
Астраханская лихорадка известна на территории Астраханской области России с 1972 г. как болезнь с неясной этиологией. Регистрация заболеваний местными органами здравоохранения начала проводиться с 1983 г. Однотипность клинической картины в виде остро возникающего лихорадочного недомогания с подъемом температуры до 39-40° С, длительный (до 9-12 и более дней) лихорадочный период, выраженная интоксикация и появление на 3-5 дни болезни на коже туловища и конечностей полиморфной розеолезной сыпи, отсутствие первичного аффекта во многих случаях болезни послужили основанием для местных врачей заподозрить вирусную природу заболевания. Однако этому мнению противоречило то, что болезнь хорошо поддавалась лечению левомицетином.
Риккетсиозная природа заболевания была установлена специалистами НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи, когда при серологическом исследовании 12 сывороток больных, наблюдавшихся в сезон 1987 г., в 11 из 12 сывороток были определены специфические антитела либо только к возбудителям клещевых риккетсиозов (8 сывороток), либо в преобладающем или равном титре с антигенами этих возбудителей и антигенами риккетсий сыпнотифозной группы. Все исследованные сыворотки были отрицательными с антигенами Ку-лихорадки. Полученные результаты позволили отнести Астраханскую лихорадку к заболеваниям риккетсиозной этиологии группы клещевых пятнистых лихорадок (Бадаева Н. М., Игнатович В. Ф., 1989, 1991). В 1990 г. из крови больных В. А. Макаровой и соавт. были выделены два штамма риккетсий, идентифицированных как штаммы R. conorii. При параллельном исследовании этих сывороток в Институте вирусологии им. Д. И. Ивановского с антигенами вирусов Синдбис, Батаи, Западного Нила и ряда других были получены отрицательные результаты.
В настоящее время новый очаг риккетсиоза группы R. conorii, выявленный в Волго-Ахтубинской пойме в пределах Астраханской области, изучен в широких иммунологических, экологических и эпизоологических исследованиях. Установлен основной клещ-переносчик возбудителя — Rhipicephalus pumilio, а также определен его основной прокормитель. Из крови больных, а также из клещей Rh. pumilio, собранных с собак, ежей и кошек выделен этиологический агент, идентифицированный как R. conorii. В лаборатории риккетсиозов Франции (D. Raoult) методами молекулярной идентификации риккетсий установлено, что возбудитель Астраханской лихорадки представлен новым гено- и протеинотипом риккетсий антигенного комплекса R. conorii, отличным от типовых штаммов.
Заболеваемость Астраханской лихорадкой носит четко выраженный спорадический и сезонный характер: на май-сентябрь приходится 95-98 % всех случаев, из них на июль-август — 60 %. Таким образом, временной диапазон проявления заболеваемости Астраханской лихорадкой уже, чем марсельской лихорадкой в Севастопольском очаге, но несколько шире, чем на юге Франции. Болеют преимущественно взрослые (72,0 %), чаще мужчины (64,0 %) в возрасте от 20 до 50 лет. На долю детей до 14 лет приходится лишь 5,9 % всех случаев болезни. Контактных (от человека к человеку), а также групповых заболеваний и вспышек не зарегистрировано (Фетисова Н. Ф. и др., 1998; Рогаткин А. К., 2000).
Связь случаев заболевания с характером трудовой деятельности больных не установлена. Ежегодно, по нарастающей, от 36 случаев в 1983 г. до 339 случаев в 1999 г., случаи заболевания регистрировались среди постоянных и приезжих жителей г. Астрахани, а также 10 из 11 районов области. К 2000 г. зарегистрирован 2221 случай лихорадки. В целом показатель заболеваемости для области увеличился за последние годы в 33,2 раза — с 0,6 до 19,9 в 1997 г. на 100 тыс. населения (Фетисова Н. Ф. и др. 1998).
По многолетним наблюдениям очаги инфекции приурочены к одним и тем же населенным пунктам, эколого-эпидемиологическое обследование которых позволило установить следующее. Почти все жители эндемичных по болезни населенных пунктов держат на подворье или в квартирах собак и имеют достаточно тесный контакт со снимаемыми с них клещами. Отмечено присасывание клещей при работе на приусадебных огородах и садовых участках, а также при выездах на ловлю рыбы и отдыхе на природе. Исследование местной иксодофауны, собранной как с дворовых, так и бродячих собак, а также домашнего скота и ушастых ежей, как наиболее характерных и часто проникающих на домашнее подворье и в огороды представителей местной фауны, выявило наличие на территории области клещей, относящихся к 9 видам иксодид. Наиболее распространенным в Астраханской обл. и нападающим на человека и животных является клещ Rhipicephalus pumilio — теплолюбивый клещ степных и полупустынных районов юго-востока России. Данный вид клеща составлял до 96,5 % всех сборов, тогда как на долю Н. marginatus приходилось всего лишь 3,5 %, Rh. rossicus — 0,05 % и т. д. Этим Астраханский очаг марсельской лихорадки и отличается по сравнению с достаточно хорошо изученным ранее Севастопольским очагом в Крыму или с очагом на Пиренейском полуострове, а также с очагом на юге Франции, где основным источником и переносчиком R. conorii выступает коричневый собачий клещ Rh. sanguineus (Фетисова Н. Ф. и др., 1994).
Как и коричневый собачий клещ, Rh. pumilio кормится в природе в основном на зайцах, ежах, грызунах. Перенос клеща этого вида из природы на сторожевых дворовых собак, никогда не покидающих место обитания на подворье, осуществляется, по-видимому, через ежей. На них были обнаружены все фазы развития R. pumilio, и именно они заносят клещей в огороды и на территорию приусадебных участков, где и происходит инфестация собак (Колонии Г. В. и др., 1994). Заклещевленность собак достаточно высока: индекс обилия варьировал от 1,1 до 1,8 для животных из населенных пунктов с единичной заболеваемостью и от 4,5 до 9,7 там, где заболеваемость характеризовалась более высокими показателями. Иногда с одной собаки снимали до 50-60 клещей. Индекс встречаемости Rh. pumilio также подвержен колебаниям: от 16 до 65,5 % для собак и в пределах 4,8-35,7 % для кошек (Фетисова Н. Ф. и др., 1994).
Известно, что клещи Rh. pumilio по своему биологическому типу питания выступают как клещи 3-хозяинного типа. Все фазы развития клеща (личинки, нимфы и имаго) питаются на 3 различных прокормителях и после насыщения покидают тело хозяина. Перезимовать в природе могут все фазы развития клеща, а также его яйца. В Астраханском очаге на контакт с клещами в процессе ухода за собаками, а также на факт снятия клещей с себя указывало достаточно большое количество опрошенных (17,9-67,2 %). Первичный аффект, характерный для заболевших с участием клещевого фактора в очагах марсельской лихорадки на юге Европейского континента (Испания, Италия, Далмация) в первые годы регистрации этого заболевания был обнаружен всего лишь у 22,8 % больных, находившихся под врачебным наблюдением, аналогично тому, как это имело место при выявлении больных с марсельской лихорадкой в Северной Далмации (Лукин Е. П. и соавт., 1996).
Как и в наблюдениях А. С. Аветисовой невысокий (13,8 %) удельный вес выявления первичного аффекта может быть связан со способом уничтожения присосавшихся клещей. Наиболее распространенным (58,2 % всех случаев) среди местных жителей методом уничтожения клещей, снятый с собак, в Астраханском очаге был способ механического раздавливания клещей (Тарасевич И. В. и др., 1995). С учетом их достаточно высокой (до 7,6 %) инфицированности в эндемичных районах предполагается, что наиболее распространенными путями заражения людей в Астраханском очаге являются контактный и аэрогенный. В последнем случае заражение обусловлено, как это предполагается при пятнистой лихорадке Скалистых гор и лихорадке Ку, попаданием капелек гемолимфы клещей и инфицированных частичек из высохших фекалий переносчика на слизистую оболочку глаза или в дыхательные пути. Клинические проявления болезни при таком пути инфицирования хорошо коррелируют с отсутствием первичного аффекта у достаточно большой прослойки — до 50 % заболевших. Этим же фактором объясняется и более высокая заболеваемость мужчин, поскольку по материалам эколого-эпидемиологических наблюдений в очагах инфекции именно мужчины занимаются уходом за собаками и освобождением их от кровососов.
Болезнь по описанию местных врачей (Галимзянов М. X. и др., 1996) начиналась остро, появлением недомогания и лихорадки у 100 % госпитализированных больных. На 2-9 сутки появлялась сыпь, полиморфная по внешнему виду: от розеол и эритем до геморрагии и папул. Некоторые высыпания напоминали первичный аффект, который наблюдали у 66 % заболевших. Чаще он был единичным, но встречались больные с двумя и тремя элементами. Локализация первичного аффекта определяется местом присасывания клеща: от кожи тыла стопы до предплечий, плеч, шеи и головы. Разрешались первичные аффекты бесследно; редко — с образованием нежной рубцовой атрофии кожи.
Самым характерным элементом сыпи была розеола. Высыпания распространялись по всему телу, включая лицо, ладони и подошвы. Размер розеол обычно не превышал 0,5-1,0 см, хотя встречались элементы до 2,5 см в диаметре. Обильные высыпания на коже авторы расценивают как выраженное воспаление с очаговыми поражениями капиллярных систем, расположенных в коже и сосочковом слое дермы. Патогистологическое исследование биоптатов элементов подтверждает такое заключение (Рассказов Н. И. и др., 1996). Зарегистрированы следующие характерные особенности и симптомы болезни:
— острое начало - в 100% случаев;
— сыпь - 100%;
— озноб - 66,2 %;
— температура до 39° С - 73 %;
— лихорадка с температурой выше 40° С - 12,4 %;
— общая слабость (недомогание) — 99,3 %;
— головная боль — 99,6 %;
— боли в мышцах, мелких и крупных суставах — в пределах 55,9-66,2 %;
— миалгия рук и ног — 67,6-87,6 %;
— явный первичный аффект — 25,5 %;
— тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц и другие симптомы поражения ЦНС — 7 %;
— лейкопения —11%;
— тромбоцитопения в тяжелых случаях — до 34,5 %;
— осложнения различного вида наблюдали у 17-29 % больных (Галимзянов М. X. и др., 1996).
Из приведенных данных очевидно, что по спектру симптомов астраханский риккетсиоз не отличается от израильской и средиземноморской пятнистых лихорадок. Последнее послужило для специалистов Госсанэпиднадзора основанием для того, чтобы информировать медицинскую общественность о появлении в России нового очага именно средиземноморской пятнистой лихорадки (ЗНиСО, 1995, № 4, с. 14). К сожалению, до момента установления этиологии заболевания (1989 г.) больным астраханским риккетсиозом назначался левомицетин, который менее эффективен при лечении клещевых риккетсиозов по сравнению с препаратами тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин) и хинолонами (ципрофлоксацин и др.). Однако, и в этом случае отмечалось снижение температуры через 48-72 часа после первичного приема, хотя курс антибиотикотерапии продолжался еще 7-8 дней. В настоящее время местные специалисты используют антибиотики тетрациклиновой группы (доксициклин) в сочетании с иммунокоррегирующими препаратами (Нелюбов М. В. и др., 2000). Запоздалая диагностика и отсутствие лечения антибиотиками привело к летальному исходу болезни у 10-летнего мальчика (Комкова Т. Д. и др., 1999).
Таким образом, на территории Астраханской области России в 1970-1980-е гг. сформировался и, очевидно, еще продолжает формироваться очаг риккетсиоза комплекса R. conorii. От других очагов, расположенных южнее, этот очаг отличается клещевым фактором, обусловленным участием Rh. pumilio. В качестве традиционных прокормителей и трансмиссантов клеща к человеку в этом очаге выступают, в основном, дворовые собаки и ежи. Очаг характеризуется типичной ежегодной сезонной заболеваемостью людей, хорошо коррелирующей с сезоном активации переносчика и его фазовым развитием. Ареалы распространения инфицированных риккетсиями клещей Rh. pumilio и его возможная связь с Апшеронским ареалом марсельской лихорадки, обнаруженным П. П. Поповым, нуждаются в изучении. Сопоставление клинического течения астраханской и израильской клещевых лихорадок с клиническим течением средиземноморской (марсельской) лихорадки в литературе отсутствует. Оно может завершить дискуссию о риккетсиозных лихорадках на обширной территории, охватывающей Средиземноморье, побережье Черного и Каспийского морей и Южную Африку.
Имеющиеся данные диктуют необходимость определения нозологии этих заболеваний. Являются ли эти лихорадки разными типами клещевых лихорадок, вызываемых разными патобиотипами риккетсий комплекса R. conorii? Или возбудители этих лихорадок не отличаются по патобиотипу, и это единый тип пятнистой лихорадки, известный до сего времени как средиземноморская лихорадка, но протекающий в ряде случаев без первичного аффекта и тем самым являющийся по этому признаку аналогичным клиническому описанию средиземноморской лихорадки как нозологической формы. Параллельно стоит вопрос о таксономическом положении этих возбудителей. Являются ли возбудители астраханской, израильской, африканской и средиземноморской лихорадок отдельными видами риккетсий группы клещевых пятнистых лихорадок или каждый из них представляет генетически структурированный дискретный клон R. conorii, циркулирующий в разных географических зонах, достаточный для выделения каждого из них в новый самостоятельный вид возбудителя?
Следует также учесть нижеследующее обстоятельство. В основе номинации новых нозоформ Международный комитет по классификации инфекционных болезней использует клинико-эпидемиологические особенности заболевания, которые являются определяющими. В соответствии с данным принципом известен широкий круг инфекций человека, возбудители которых представляют группу (комплекс) возбудителей различных по вирулентности и антигенным свойствам. Примером этого могут быть возбудители ботулизма (7 серотипов), комплекса клещевого энцефалита (22 генотипа), венесуэльского энцефаломиелита лошадей (не менее 5 серотипов), хантавирусной инфекции, клещевого боррелиоза (болезни Лайма) и других инфекций. Но они представлены в клинике единой нозоформой, независимо от спектра антигенных вариаций, ареала возбудителя в природе и видовой принадлежности переносчиков, участвующих в сохранении и трансмиссии возбудителей. Именно поэтому попытки некоторых авторов выделить клещевой риккетсиоз, обусловленный возбудителем одного и того же вида R. conorii, в отдельную нозоформу под номинацией «Израильская», «Астраханская» и «Южно-Африканская» клещевая лихорадка, нам представляются научно не обоснованными.
История обнаружения и изучения на территории России нового очага клещевого риккетсиоза, вызываемого возбудителем из антигенного комплекса R. conorii, свидетельствует о том, что незнание местными врачами клиники и эпидемиологии этого заболевания на протяжении более, чем 10-15 лет препятствовало правильному ее распознаванию. Следовательно, настороженность и опыт практикующих врачей должны периодически пополняться новой и полноценной информацией относительно редко встречающихся в стране и в ее различных регионах инфекционных болезней.
Профилактика. С учетом известных эпидемиологических закономерностей марсельской лихорадки, резервуара R. conorii в природе и путей передачи инфекции, а также биологических особенностей собачьего клеща Rh. sanguineus, С. М. Кулагин и соавт. предложили следующие мероприятия по профилактике болезни: 1) обязательная ежегодная регистрация всех собак в январе; 2) выявление заклещевленных собак; 3) обработка заклещевленных собак дезинсектантами; 4) обработка инсектицидами мест обитания клещей во дворах (собачьи будки, трещины почвы, стены сараев и заборы); 5) проведение обработки собак и мест обитания клещей 2 раза в месяц в течение мая-сентября; 6) проверка эффективности противоклещевых мероприятий через 5-7 дней после обработки и 7) уничтожение бродячих собак. Эти мероприятия, осуществлявшиеся под контролем медицинской и ветеринарной санитарно-эпидемиологических служб, привели к резкому снижению заклещевленности собак в Севастополе и других городах Крыма, благодаря чему заболеваемость в районах, где проводились такие мероприятия, полностью прекратилась, в то время как в контрольном районе она еще регистрировалась в 1959 и 1960 гг.
Вакцинопрофилактика нерациональна. Возможны экстренная профилактика и лечение однократным приемом антибиотика широкого спектра действия (доксициклин, азитромицин, вероятно — юнидокс солютаб, спарфлоксацин) по факту укуса клеща в эндемичном регионе заболевания и в случае развития лихорадочного состояния с появлением сыпи.
При марсельской лихорадке в основном отмечается благоприятный прогноз, летальные исходы имели место у детей и лиц старческого возраста и были обусловлены вторичными легочными осложнениями и сопутствующими заболеваниями с последующим ухудшением состояния сердечно-сосудистой системы.
В заключение, мы представляем т. н. «Астраханскую клещевую лихорадку», которую одна группа авторов (Тарасевич И. В. и др., 1991-1995; Галимзянов X. М. и соавт., 1998) рассматривает как самостоятельную нозоформу, тогда как другие (Лукин Е. П., 1995; Лукин Е. П., Воробьев А. А., Бадаева Н. М., 1996 и др. ) считают ее прыщевидной (марсельской) лихорадкой, вызываемой риккетсиями другого генотипа R. conorii. Очаг этой лихорадки представляет собой один из новых очагов риккетсиозов группы клещевой пятнистой лихорадки, обнаруженных на протяжении последних 10-20 лет в регионах, ранее не известных как эндемичные в отношении этих заболеваний. Сходный с астраханским очагом по генотипу возбудителя и клинической картине заболевания очаг средиземноморской лихорадки выявлен также в Израиле (Yagupsky, 1987; Wolach et al. 1989).
Астраханская лихорадка известна на территории Астраханской области России с 1972 г. как болезнь с неясной этиологией. Регистрация заболеваний местными органами здравоохранения начала проводиться с 1983 г. Однотипность клинической картины в виде остро возникающего лихорадочного недомогания с подъемом температуры до 39-40° С, длительный (до 9-12 и более дней) лихорадочный период, выраженная интоксикация и появление на 3-5 дни болезни на коже туловища и конечностей полиморфной розеолезной сыпи, отсутствие первичного аффекта во многих случаях болезни послужили основанием для местных врачей заподозрить вирусную природу заболевания. Однако этому мнению противоречило то, что болезнь хорошо поддавалась лечению левомицетином.
Риккетсиозная природа заболевания была установлена специалистами НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи, когда при серологическом исследовании 12 сывороток больных, наблюдавшихся в сезон 1987 г., в 11 из 12 сывороток были определены специфические антитела либо только к возбудителям клещевых риккетсиозов (8 сывороток), либо в преобладающем или равном титре с антигенами этих возбудителей и антигенами риккетсий сыпнотифозной группы. Все исследованные сыворотки были отрицательными с антигенами Ку-лихорадки. Полученные результаты позволили отнести Астраханскую лихорадку к заболеваниям риккетсиозной этиологии группы клещевых пятнистых лихорадок (Бадаева Н. М., Игнатович В. Ф., 1989, 1991). В 1990 г. из крови больных В. А. Макаровой и соавт. были выделены два штамма риккетсий, идентифицированных как штаммы R. conorii. При параллельном исследовании этих сывороток в Институте вирусологии им. Д. И. Ивановского с антигенами вирусов Синдбис, Батаи, Западного Нила и ряда других были получены отрицательные результаты.
В настоящее время новый очаг риккетсиоза группы R. conorii, выявленный в Волго-Ахтубинской пойме в пределах Астраханской области, изучен в широких иммунологических, экологических и эпизоологических исследованиях. Установлен основной клещ-переносчик возбудителя — Rhipicephalus pumilio, а также определен его основной прокормитель. Из крови больных, а также из клещей Rh. pumilio, собранных с собак, ежей и кошек выделен этиологический агент, идентифицированный как R. conorii. В лаборатории риккетсиозов Франции (D. Raoult) методами молекулярной идентификации риккетсий установлено, что возбудитель Астраханской лихорадки представлен новым гено- и протеинотипом риккетсий антигенного комплекса R. conorii, отличным от типовых штаммов.
Заболеваемость Астраханской лихорадкой носит четко выраженный спорадический и сезонный характер: на май-сентябрь приходится 95-98 % всех случаев, из них на июль-август — 60 %. Таким образом, временной диапазон проявления заболеваемости Астраханской лихорадкой уже, чем марсельской лихорадкой в Севастопольском очаге, но несколько шире, чем на юге Франции. Болеют преимущественно взрослые (72,0 %), чаще мужчины (64,0 %) в возрасте от 20 до 50 лет. На долю детей до 14 лет приходится лишь 5,9 % всех случаев болезни. Контактных (от человека к человеку), а также групповых заболеваний и вспышек не зарегистрировано (Фетисова Н. Ф. и др., 1998; Рогаткин А. К., 2000).
Связь случаев заболевания с характером трудовой деятельности больных не установлена. Ежегодно, по нарастающей, от 36 случаев в 1983 г. до 339 случаев в 1999 г., случаи заболевания регистрировались среди постоянных и приезжих жителей г. Астрахани, а также 10 из 11 районов области. К 2000 г. зарегистрирован 2221 случай лихорадки. В целом показатель заболеваемости для области увеличился за последние годы в 33,2 раза — с 0,6 до 19,9 в 1997 г. на 100 тыс. населения (Фетисова Н. Ф. и др. 1998).
По многолетним наблюдениям очаги инфекции приурочены к одним и тем же населенным пунктам, эколого-эпидемиологическое обследование которых позволило установить следующее. Почти все жители эндемичных по болезни населенных пунктов держат на подворье или в квартирах собак и имеют достаточно тесный контакт со снимаемыми с них клещами. Отмечено присасывание клещей при работе на приусадебных огородах и садовых участках, а также при выездах на ловлю рыбы и отдыхе на природе. Исследование местной иксодофауны, собранной как с дворовых, так и бродячих собак, а также домашнего скота и ушастых ежей, как наиболее характерных и часто проникающих на домашнее подворье и в огороды представителей местной фауны, выявило наличие на территории области клещей, относящихся к 9 видам иксодид. Наиболее распространенным в Астраханской обл. и нападающим на человека и животных является клещ Rhipicephalus pumilio — теплолюбивый клещ степных и полупустынных районов юго-востока России. Данный вид клеща составлял до 96,5 % всех сборов, тогда как на долю Н. marginatus приходилось всего лишь 3,5 %, Rh. rossicus — 0,05 % и т. д. Этим Астраханский очаг марсельской лихорадки и отличается по сравнению с достаточно хорошо изученным ранее Севастопольским очагом в Крыму или с очагом на Пиренейском полуострове, а также с очагом на юге Франции, где основным источником и переносчиком R. conorii выступает коричневый собачий клещ Rh. sanguineus (Фетисова Н. Ф. и др., 1994).
Как и коричневый собачий клещ, Rh. pumilio кормится в природе в основном на зайцах, ежах, грызунах. Перенос клеща этого вида из природы на сторожевых дворовых собак, никогда не покидающих место обитания на подворье, осуществляется, по-видимому, через ежей. На них были обнаружены все фазы развития R. pumilio, и именно они заносят клещей в огороды и на территорию приусадебных участков, где и происходит инфестация собак (Колонии Г. В. и др., 1994). Заклещевленность собак достаточно высока: индекс обилия варьировал от 1,1 до 1,8 для животных из населенных пунктов с единичной заболеваемостью и от 4,5 до 9,7 там, где заболеваемость характеризовалась более высокими показателями. Иногда с одной собаки снимали до 50-60 клещей. Индекс встречаемости Rh. pumilio также подвержен колебаниям: от 16 до 65,5 % для собак и в пределах 4,8-35,7 % для кошек (Фетисова Н. Ф. и др., 1994).
Известно, что клещи Rh. pumilio по своему биологическому типу питания выступают как клещи 3-хозяинного типа. Все фазы развития клеща (личинки, нимфы и имаго) питаются на 3 различных прокормителях и после насыщения покидают тело хозяина. Перезимовать в природе могут все фазы развития клеща, а также его яйца. В Астраханском очаге на контакт с клещами в процессе ухода за собаками, а также на факт снятия клещей с себя указывало достаточно большое количество опрошенных (17,9-67,2 %). Первичный аффект, характерный для заболевших с участием клещевого фактора в очагах марсельской лихорадки на юге Европейского континента (Испания, Италия, Далмация) в первые годы регистрации этого заболевания был обнаружен всего лишь у 22,8 % больных, находившихся под врачебным наблюдением, аналогично тому, как это имело место при выявлении больных с марсельской лихорадкой в Северной Далмации (Лукин Е. П. и соавт., 1996).
Как и в наблюдениях А. С. Аветисовой невысокий (13,8 %) удельный вес выявления первичного аффекта может быть связан со способом уничтожения присосавшихся клещей. Наиболее распространенным (58,2 % всех случаев) среди местных жителей методом уничтожения клещей, снятый с собак, в Астраханском очаге был способ механического раздавливания клещей (Тарасевич И. В. и др., 1995). С учетом их достаточно высокой (до 7,6 %) инфицированности в эндемичных районах предполагается, что наиболее распространенными путями заражения людей в Астраханском очаге являются контактный и аэрогенный. В последнем случае заражение обусловлено, как это предполагается при пятнистой лихорадке Скалистых гор и лихорадке Ку, попаданием капелек гемолимфы клещей и инфицированных частичек из высохших фекалий переносчика на слизистую оболочку глаза или в дыхательные пути. Клинические проявления болезни при таком пути инфицирования хорошо коррелируют с отсутствием первичного аффекта у достаточно большой прослойки — до 50 % заболевших. Этим же фактором объясняется и более высокая заболеваемость мужчин, поскольку по материалам эколого-эпидемиологических наблюдений в очагах инфекции именно мужчины занимаются уходом за собаками и освобождением их от кровососов.
Болезнь по описанию местных врачей (Галимзянов М. X. и др., 1996) начиналась остро, появлением недомогания и лихорадки у 100 % госпитализированных больных. На 2-9 сутки появлялась сыпь, полиморфная по внешнему виду: от розеол и эритем до геморрагии и папул. Некоторые высыпания напоминали первичный аффект, который наблюдали у 66 % заболевших. Чаще он был единичным, но встречались больные с двумя и тремя элементами. Локализация первичного аффекта определяется местом присасывания клеща: от кожи тыла стопы до предплечий, плеч, шеи и головы. Разрешались первичные аффекты бесследно; редко — с образованием нежной рубцовой атрофии кожи.
Самым характерным элементом сыпи была розеола. Высыпания распространялись по всему телу, включая лицо, ладони и подошвы. Размер розеол обычно не превышал 0,5-1,0 см, хотя встречались элементы до 2,5 см в диаметре. Обильные высыпания на коже авторы расценивают как выраженное воспаление с очаговыми поражениями капиллярных систем, расположенных в коже и сосочковом слое дермы. Патогистологическое исследование биоптатов элементов подтверждает такое заключение (Рассказов Н. И. и др., 1996). Зарегистрированы следующие характерные особенности и симптомы болезни:
— острое начало - в 100% случаев;
— сыпь - 100%;
— озноб - 66,2 %;
— температура до 39° С - 73 %;
— лихорадка с температурой выше 40° С - 12,4 %;
— общая слабость (недомогание) — 99,3 %;
— головная боль — 99,6 %;
— боли в мышцах, мелких и крупных суставах — в пределах 55,9-66,2 %;
— миалгия рук и ног — 67,6-87,6 %;
— явный первичный аффект — 25,5 %;
— тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц и другие симптомы поражения ЦНС — 7 %;
— лейкопения —11%;
— тромбоцитопения в тяжелых случаях — до 34,5 %;
— осложнения различного вида наблюдали у 17-29 % больных (Галимзянов М. X. и др., 1996).
Из приведенных данных очевидно, что по спектру симптомов астраханский риккетсиоз не отличается от израильской и средиземноморской пятнистых лихорадок. Последнее послужило для специалистов Госсанэпиднадзора основанием для того, чтобы информировать медицинскую общественность о появлении в России нового очага именно средиземноморской пятнистой лихорадки (ЗНиСО, 1995, № 4, с. 14). К сожалению, до момента установления этиологии заболевания (1989 г.) больным астраханским риккетсиозом назначался левомицетин, который менее эффективен при лечении клещевых риккетсиозов по сравнению с препаратами тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин) и хинолонами (ципрофлоксацин и др.). Однако, и в этом случае отмечалось снижение температуры через 48-72 часа после первичного приема, хотя курс антибиотикотерапии продолжался еще 7-8 дней. В настоящее время местные специалисты используют антибиотики тетрациклиновой группы (доксициклин) в сочетании с иммунокоррегирующими препаратами (Нелюбов М. В. и др., 2000). Запоздалая диагностика и отсутствие лечения антибиотиками привело к летальному исходу болезни у 10-летнего мальчика (Комкова Т. Д. и др., 1999).
Таким образом, на территории Астраханской области России в 1970-1980-е гг. сформировался и, очевидно, еще продолжает формироваться очаг риккетсиоза комплекса R. conorii. От других очагов, расположенных южнее, этот очаг отличается клещевым фактором, обусловленным участием Rh. pumilio. В качестве традиционных прокормителей и трансмиссантов клеща к человеку в этом очаге выступают, в основном, дворовые собаки и ежи. Очаг характеризуется типичной ежегодной сезонной заболеваемостью людей, хорошо коррелирующей с сезоном активации переносчика и его фазовым развитием. Ареалы распространения инфицированных риккетсиями клещей Rh. pumilio и его возможная связь с Апшеронским ареалом марсельской лихорадки, обнаруженным П. П. Поповым, нуждаются в изучении. Сопоставление клинического течения астраханской и израильской клещевых лихорадок с клиническим течением средиземноморской (марсельской) лихорадки в литературе отсутствует. Оно может завершить дискуссию о риккетсиозных лихорадках на обширной территории, охватывающей Средиземноморье, побережье Черного и Каспийского морей и Южную Африку.
Имеющиеся данные диктуют необходимость определения нозологии этих заболеваний. Являются ли эти лихорадки разными типами клещевых лихорадок, вызываемых разными патобиотипами риккетсий комплекса R. conorii? Или возбудители этих лихорадок не отличаются по патобиотипу, и это единый тип пятнистой лихорадки, известный до сего времени как средиземноморская лихорадка, но протекающий в ряде случаев без первичного аффекта и тем самым являющийся по этому признаку аналогичным клиническому описанию средиземноморской лихорадки как нозологической формы. Параллельно стоит вопрос о таксономическом положении этих возбудителей. Являются ли возбудители астраханской, израильской, африканской и средиземноморской лихорадок отдельными видами риккетсий группы клещевых пятнистых лихорадок или каждый из них представляет генетически структурированный дискретный клон R. conorii, циркулирующий в разных географических зонах, достаточный для выделения каждого из них в новый самостоятельный вид возбудителя?
Следует также учесть нижеследующее обстоятельство. В основе номинации новых нозоформ Международный комитет по классификации инфекционных болезней использует клинико-эпидемиологические особенности заболевания, которые являются определяющими. В соответствии с данным принципом известен широкий круг инфекций человека, возбудители которых представляют группу (комплекс) возбудителей различных по вирулентности и антигенным свойствам. Примером этого могут быть возбудители ботулизма (7 серотипов), комплекса клещевого энцефалита (22 генотипа), венесуэльского энцефаломиелита лошадей (не менее 5 серотипов), хантавирусной инфекции, клещевого боррелиоза (болезни Лайма) и других инфекций. Но они представлены в клинике единой нозоформой, независимо от спектра антигенных вариаций, ареала возбудителя в природе и видовой принадлежности переносчиков, участвующих в сохранении и трансмиссии возбудителей. Именно поэтому попытки некоторых авторов выделить клещевой риккетсиоз, обусловленный возбудителем одного и того же вида R. conorii, в отдельную нозоформу под номинацией «Израильская», «Астраханская» и «Южно-Африканская» клещевая лихорадка, нам представляются научно не обоснованными.
История обнаружения и изучения на территории России нового очага клещевого риккетсиоза, вызываемого возбудителем из антигенного комплекса R. conorii, свидетельствует о том, что незнание местными врачами клиники и эпидемиологии этого заболевания на протяжении более, чем 10-15 лет препятствовало правильному ее распознаванию. Следовательно, настороженность и опыт практикующих врачей должны периодически пополняться новой и полноценной информацией относительно редко встречающихся в стране и в ее различных регионах инфекционных болезней.
Профилактика. С учетом известных эпидемиологических закономерностей марсельской лихорадки, резервуара R. conorii в природе и путей передачи инфекции, а также биологических особенностей собачьего клеща Rh. sanguineus, С. М. Кулагин и соавт. предложили следующие мероприятия по профилактике болезни: 1) обязательная ежегодная регистрация всех собак в январе; 2) выявление заклещевленных собак; 3) обработка заклещевленных собак дезинсектантами; 4) обработка инсектицидами мест обитания клещей во дворах (собачьи будки, трещины почвы, стены сараев и заборы); 5) проведение обработки собак и мест обитания клещей 2 раза в месяц в течение мая-сентября; 6) проверка эффективности противоклещевых мероприятий через 5-7 дней после обработки и 7) уничтожение бродячих собак. Эти мероприятия, осуществлявшиеся под контролем медицинской и ветеринарной санитарно-эпидемиологических служб, привели к резкому снижению заклещевленности собак в Севастополе и других городах Крыма, благодаря чему заболеваемость в районах, где проводились такие мероприятия, полностью прекратилась, в то время как в контрольном районе она еще регистрировалась в 1959 и 1960 гг.
Вакцинопрофилактика нерациональна. Возможны экстренная профилактика и лечение однократным приемом антибиотика широкого спектра действия (доксициклин, азитромицин, вероятно — юнидокс солютаб, спарфлоксацин) по факту укуса клеща в эндемичном регионе заболевания и в случае развития лихорадочного состояния с появлением сыпи.