Общая характеристика риккетсий и риккетсиозов
Риккетсиозы человека (руководство для врачей)
Лобан К.М., Лобзин Ю.В., Лукин ЕЛ.
Москва-Санкт-Петербург, 2002 г.
Глава 1
Общая характеристика риккетсий и риккетсиозов
Риккетсиозы
Таксономия риккетсий и классификация риккетсиозов
Эпидемиологическая характеристика риккетсиозов
Основы патогенеза риккетсиозов
Лабораторная диагностика риккетсиозов
Общие вопросы химиопрофилактики и химиотерапии риккетсиозов
Риккетсиозы — это большая группа трансмиссивных острых лихорадочных инфекционных болезней, которые вызываются своеобразными внутриклеточными паразитами — риккетсиями и близкородственными к ним микроорганизмами (бартонеллами, эрлихиями, коксиеллами); имеют ряд общих патогенетических, патоморфологических, эпидемиологических, клинических и иммунологических черт.
Термин «rickettsia» впервые применил в 1916 г. основоположник учения о риккетсиях и риккетсиозах бразильский ученый да Роша-Лима (1879-1956) к роду микроорганизмов, первого представителя которых — возбудителя лихорадки Скалистых гор — обнаружил в крови больных и описал совместно с Wilder в 1909 г. американский исследователь — патолог Риккетс, погибший в г. Мехико от сыпного тифа при его изучении в 1910 г. Да Роша-Лима, работавший с 1914 г. вместе с крупным чешским микробиологом Prowazek, который также погиб от сыпного тифа при изучении болезни в Сербии, предложил в его честь и видовое название для обнаруженных им в 1913 г. в организме и фекалиях вшей микроорганизмов, идентифицированных как возбудитель сыпного тифа, — Rickettsia prowazekii. В дальнейшем болезни, вызываемые риккетсиями, стали называть риккетсиозами.
Роль вшей в передаче инфекции при сыпном тифе впервые установил в 1908 г. Н. Ф. Гамалея, а в 1909 г. экспериментально этот факт был подтвержден в замечательных опытах Nicolle (1866-1936). В 1909 г. Риккетс доказал роль клещей рода Dermacentor в передаче возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор. Позже было установлено, что переносчиками патогенных риккетсий от источника инфекции здоровому человеку являются не только вши и клещи, но также блохи и шестиногие личинки некоторых видов клещей.
В настоящее время учение о риккетсиях и риккетсиозах, благодаря работам многих отечественных и зарубежных ученых, систематизировано. Важную роль в этом отношении сыграли труды П. Ф. Здродовского (1890-1976) и его многочисленных учеников и последователей. В результате установлено, что риккетсий являются неподвижными, за исключением R. conorii и R. sibirica, плеоморфными грамотрицательными бактериоподобными микроорганизмами, паразитирующими у различных видов членистоногих. В 1966 г. И. Н. Кокорин и Н. Н. Рыбкина показали, что R. conorii и R. sibirica в процессе внутриядерного размножения обладают активной подвижностью, увеличивающейся после деления.
Большинство видов риккетсий — около 40 — непатогенны. Они обитают у членистоногих и не вызывают патологии у млекопитающих. Патогенных риккетсий значительно меньше. Последние не только обитают у членистоногих, но могут проникать в организм человека и других млекопитающих, вызывая у них своеобразную патологию. Патогенные для человека и животных риккетсий относят к отряду Rickettsiales (Gieszczkiewicz, 1939), семейству Rickettsiaceae (Pinkerton, 1936), трибе Rickettsieae (Philip, 1953), которая в свою очередь разделена на три рода: I — Rickettsia da Rocha-Lima, 1916; II — Rochalimea Krig, 1961; III — Coxiella Philip, 1948 (род назван именем американского ученого Н. Сох, описавшего микроорганизм данного рода в США).
К роду Rickettsia отнесены следующие виды патогенных риккетсий: 1) Rickettsia prowazekii da Rocha-Lima, 1916 — возбудитель эпидемического сыпного тифа и болезни Брилля; 2) Rickettsia mooseri Monteiro, 1931 (Rickettsia typhi Philip, 1943) — возбудитель эндемического сыпного тифа; 3) Rickettsia rickettsii, Brumpt, 1922 (Dermacentroxenus rickettsi Wolbach, 1919) — возбудитель пятнистой лихорадки Скалистых гор и его разновидность — R. braziliensis Monteiro, 1931, вызывающая злокачественную форму пятнистой лихорадки Скалистых гор; 4) Rickettsia conorii Brumpt, 1932 — возбудитель марсельской лихорадки; 5) Rickettsia australis Philip, 1950 — возбудитель австралийского клещевого риккетсиоза; 6) Rickettsia sibirica Zdrodowskii, 1948 — возбудитель североазиатского клещевого риккетсиоза; 7) Rickettsia acari Hubner et al., 1946 — возбудитель везикулезного или осповидного риккетсиоза; 8) Rickettsia tsutsugamushi (Hayashi) Ogata, 1931 (Rickettsiaorientalis1 Nagayo et al., 1930) - возбудитель лихорадки цуцугамуши; Rickettsia japonica — возбудитель японской пятнистой лихорадки (Uchida et al., 1992).
В составе рода Coxiella имеется единственный вид — Coxiella burnetii Philip, 1948 (Rickettsia burneti Derrick, 1939; Rickettsia diaporica Cox, 1939), вызывающий у людей и животных лихорадку Ку.
К роду Rochalimea отнесены два вида: Rochalimea quintana Krieg, 1961 (Rickettsia quintana Schmincke, 1917), вызывающая волынскую или окопную лихорадку. Наряду с этим в 1963 г. J. McKiel и соавт. (1967) выделили из клещей Haemaphysalis leporispalustris, собранных с индикаторных кроликов в районе Онтарио (Канада), новый вид риккетсий, которых они назвали Rickettsia Canada. Последние имеют ряд антигенных свойств, сближающих их, с одной стороны, с риккетсиями Провачека и, с другой стороны, с риккетсиями Риккетса. Как и последние, они размножаются в цитоплазме и в ядрах клеток инфицированных клещей. У клещей Dermacentor andersoni, D. variabilis и Amblyomma americanum — переносчиков риккетсий Риккетса — установлена трансовариальная передача микроба. Тем не менее, авторы включили этот новый вид риккетсий в число возбудителей, вызывающих болезни группы сыпного тифа. Ближе всего они стоят к R. mooseri. Н. М. Балаева и В. Н. Никольская (1976), В. Ф. Игнатович и И. М. Гроховская (1977) показали, что Rickettsia Canada имеют антигенные детерминанты с риккетсиями Провачека и Музера, но при этом их нельзя рассматривать как идентичные. Н. М. Балаева и В. Н. Никольская считают поэтому, что вопрос о местоположении R. Canada в систематике риккетсий остается пока еще не решенным.
Кроме названных риккетсий из триба Rickettsieae, имеются еще несколько видов возбудителей из триба Ehrlicheae (Philip, 1957), которые вызывают болезни у человека и у некоторых видов домашних животных (крупный, а также мелкий рогатый скот, собаки и т. д.).
В настоящее время достаточно убедительно подтверждено многочисленными фактами высказанное в свое время Plotz и соавт. (1943) предположение о том, что риккетсий являются микроорганизмами, которые в эволюционно-биологическом аспекте занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами. Это становится очевидным при рассмотрении таких свойств риккетсий, как морфология, морфогенез, физиология, особенности развития и размножения их, что в достаточной мере представлено в трудах П. Ф. Здродовского и Е. И. Голиневич(1956,1972), Л. П. Зубок (1966), О. С. Гудимыи В. Н. Милютина (1968), В. Н. Паутова и А. И. Игумнова (1968), da Rocha-Lima(1930),Pinkerton(1942,1949), Zinsser и соавт. (1937,1939), Mooser (1958) и др. Лучше всего указанные свойства изучены у риккетсий Провачека, риккетсий Музера, риккетсий цуцугамуши, коксиелл Бернета. Морфологически риккетсий являются, как уже упоминалось, неподвижными, за исключением некоторых видов возбудителей клещевых риккетсиозов (R. conorii, R. sibirica), грамотрицательными микроорганизмами. Они не образуют спор, в отличие от бактерий плохо красятся обычными основными анилиновыми красителями, и поэтому для их окраски используют метод Романовского-Гимзы. При этом кокковидные формы риккетсий приобретают розовато-красный цвет, а палочковидные окрашиваются с голубоватым оттенком.
Кроме того, для окраски микроорганизмов используется метод Гименеса и метод Маккиавелло, которые широко используются в зарубежной практике.
В нашей стране чаще применяется метод Маккиавелло в модификации П. Ф. Здродовского, который в связи с наличием в составе риккетсий большого количества липоидов рекомендует окрашивать их не фуксином Маккиавелло, а обычным разведенным карболовым фуксином (основной фуксин — 1 г, фенол — 5 г, спирт — 10 мл, дистиллированная вода — 100 мл). При таком методе риккетсий окрашиваются в ярко-розовый или рубиново-красный цвет, протоплазма клеток — в голубой, а ядра — в синий. И тогда они хорошо видны в обычные световые микроскопы при увеличении в 1000 раз.
Следует упомянуть о том, что суспензии риккетсий из культур, а также из легких экспериментально зараженных животных можно окрашивать по Морозову, т. е. производить их серебрение. В этом случае риккетсий под микроскопом выглядят темно-коричневыми или угольно-черными на светло-коричневом фоне.
Риккетсий характеризуются как плеоморфные микроорганизмы и выявляются в виде кокковидных — до 0,1 мкм в диаметре, коротких палочковидных — до 1 -1,5 мкм в длину, длинных палочковидных, или бациллярных, — до 3-4 мкм в длину и нитевидных, или мицеллярных, форм — до 10 и даже 40 мкм в длину. Плеоморфизм риккетсий зависит от фазы инфекционного процесса и его интенсивности. Например, кокковидные формы типичны для всех видов интенсивного риккетсиоза, бациллярные — для начального периода развития инфекции и заражения малоактивной культурой. Нитевидные риккетсий встречаются в раннем периоде умеренно выраженного риккетсиоза, короткие палочковидные формы образуются в случаях интенсивного размножения риккетсий в тканях экспериментальных животных или в развивающихся куриных эмбрионах. Установлено, что нитевидные формы соответствуют наиболее ранней фазе развития риккетсий, тогда как кокковидные и короткие палочковидные формы представляют конечную стадию их деления. Все описанные выше формы риккетсий являются нормальными формами их развития и обладают одинаковой вирулентностью.
Установлено, что риккетсий имеют сходное с бактериями строение клетки: поверхностную структуру в виде белковой оболочки, протоплазму и ядерную субстанцию в виде хромативных зернышек (нуклеоид). При электронной микроскопии в ультратонких срезах зараженных клеток желточных оболочек куриных эмбрионов с увеличением в 20000 раз и больше удается различать двухслойную клеточную оболочку риккетсий (рис. 1), которая по химическому составу напоминает клеточную оболочку бактерий, а также диффузно расположенный в цитоплазме ядерный материал — нуклеоид, рибосомы, РНК, ДНК. Нуклеоид риккетсий не имеет, подобно бактериальным нуклеоидам, оболочки и ядрышка. Ультратонкое строение риккетсий Провачека идентично строению большинства грамотрицательных бактерий: снаружи расположен микрокапсулярный слой, толщиной около 10-15 нм, обладающий, по их мнению, антигенными свойствами, и далее выявляется трехслойная мембрана клеточной стенки, размером 8-12 нм, с гладкими контурами; цитоплазма образуется рибосомоподобными гранулами, между которыми обнаруживаются нити ДНК. При изучении поверхностных структур риккетсий группы сыпного тифа и цуцугамуши с помощью электронной микроскопии установлено наличие у них, как и у бактерий, особого рода образований — волосовидных придатков, или фимбрий, роль которых пока не известна.
Электронной микроскопией установлено структурное сходство риккетсий Провачека, риккетсий Музера, риккетсий Риккетса и коксиелл Бернета. Этим же методом, а также фильтрацией и центрифугированием установлено, что риккетсий Провачека больше других риккетсий и по размерам приближаются к палочке Эберта, в то время как, например, риккетсий Музера несколько меньше, а риккетсий Бернета — в 2-4 раза меньше риккетсий Провачека и других риккетсий. По оптическим бактериальным стандартам при сравнении взвесей отмытых желточных культур риккетсий, разведенных до густоты 1 млрд. брюшнотифозных палочек, риккетсий Провачека содержится 1,3 млрд., риккетсий Музера — 4,77 млрд. и риккетсий Бернета — около 6,5 млрд. (Кокорин И. Н., Рыбкина М. Н., 1960,1961). Имеются данные по выявлению в эпителии кишечника вшей тканевых или вегетативных форм риккетсий Провачека, а в фекалиях вшей — их покоящихся форм (рис. 1) и этих же форм — при электронно-микроскопическом исследовании R. Canada, R. sibirica, причем у последних выявлены жгутико-подобные образования, за счет которых, повидимому, и осуществляется подвижность. Вегетативные формы риккетсий рассматриваются как размножающиеся, а покоящиеся — как формы, которые обеспечивают риккетсиям их сохранение во внешней среде, благодаря повышенной устойчивости к термическому воздействию (например, у покоящихся форм коксиелл Бернета), и проникновение в чувствительную клетку. Последнее обстоятельство имеет очень важное эпидемиологическое значение, по крайней мере у коксиелл Бернета. Покоящиеся формы риккетсий Провачека и Бернета менее полиморфны, они обычно сферичны или овальны и мельче вегетативных форм. Химический состав риккетсий изучен и представлен в трудах многих исследователей. Установлено, что по химическому составу риккетсий также являются промежуточными микроорганизмами между бактериями и вирусами.
Высокое содержание у риккетсий липидов (46,6%) и низкое — углеводов (4,1%) сближает их с вирусами, а по высокому содержанию нуклеиновых кислот (до 12%) риккетсий представляются как бактериоподобные микроорганизмы, поскольку в их составе имеются ДНК и РНК. Сходны по химическому составу и клеточные стенки риккетсий и бактерий. В частности, в составе риккетсий Музера, риккетсий Провачека, коксиелл Бернета и R. sibirica выявляется диаминопимелиновая кислота.
Рис. 1. Продольный срез вегетативной (слева) и покоящейся (справа) форм риккетсий
Провачека (схема) [по Здродовскому П. Ф. и Голиневич Е. М., 1972]
В составе оболочки коксиелл Ьернета и риккетсий музера выявлена также и мурамовая кислота, которая является типичной составной частью клеточной мембраны бактерий, хотя у других видов риккетсий она пока не установлена. В то же время в оболочке риккетсий содержится глюкуроновая кислота, которая в оболочках бактерий обычно отсутствует. У риккетсий Провачека, риккетсий Музера и коксиелл Бернета установлено наличие АТФ, АД Ф и АМФ.
О сложности химической структуры риккетсиозной клетки свидетельствует наличие в ней витаминов, в частности никотинамида, фолиевой кислоты и биотина, имеющихся также, хотя и в меньшем количестве, у вирусов. Но риккетсий содержат, кроме того, рибофлавин, витамин В6, тиамин, пантотеновую кислоту и витамин В12, которые у вирусов не обнаружены. О значительно более сложном строении риккетсий свидельствует то, что у них обнаружены энзимные системы, например трансаминазы, а также глутаматоксидазная система (глутаматдегидрогеназа, система неингибируемого малонатом окисления кетоглутаровой кислоты и цитохромная система переноса электронов на О2), с помощью которых осуществляется и регулируется присущий живой клетке автономный метаболизм этих микроорганизмов. Имеется прямая зависимость вирулентных и патогенных свойств риккетсий от их энзимной активности: с потерей ее утрачивается патогенность и, наоборот, восстановление энзимов ведет к восстановлению жизнедеятельности и патогенности риккетсий. По типу дыханил риккетсий относятся к аэробам.
О близости риккетсий к бактериям с точки зрения метаболизма говорит и то, что установлено наличие фага к некоторым риккетсиям, внутриклеточное паразитирование которого возможно лишь в том случае, если поражаемые клетки обладают собственными энзимными системами и содержат такие витамины группы В, как тиамин, рибофлавин, пантотеновая кислота, пиридоксин, никотинамид, биотин, фолиевая кислота. Иными словами, поражаемые клетки должны в той или иной степени обладать автономным обменом.
С учетом особенностей метаболизма риккетсий Moulder высказывает предположение, что риккетсий представляют собой бактерии, которые, приспособившись к внутриклеточному существованию, сохранили собственные ферментные системы, но утратили способность противостоять неблагоприятным изменениям окружающей среды. И потому, попадая в необычные для них условия внеклеточного существования, они не могут приспособиться к столь резким изменениям, их ферментные системы перестают функционировать, и риккетсий гибнут.
Важной особенностью жизнедеятельности риккетсий в организме является способность их формировать выраженный токсикоз в организме больных за счет интенсивности поражения его сосудисто-эндотелиальных клеток. Ранее интоксикацию у больных связывали со специфическим действием эндотоксина. Впервые наличие токсического действия было обнаружено у риккетсий Музера в 1940 г. Gildemeister и Haagen. Otto и Bickhardt (1941, 1942) подтвердили это в отношении риккетсий Музера и у риккетсий Провачека. Наличие такого эффекта у риккетсий группы сыпного тифа было доказано и другими авторами. Действительно, введение неинактивированных риккетсий внутривенно или внутрибрюшинно вызывает гибель белых мышей в течение 2-24 ч.
Риккетсий обладают и гемолитическими свойствами, но только в отношении эритроцитов кролика и барана. Гемолизэритроцит ов человека они невызывают.
У всех риккетсий и у коксиелл Бернета выделен растворимый антиген («антигенная субстанция»), который обладает выраженными серологическими, аллергенными и протективными свойствами, сходными со свойствами интактных риккетсий.
С помощью серологических реакций, в особенности реакции связывания комплемента, установлены антигенные свойства риккетсий, вернее, их поверхностных протеинов. Но антигенная структура не представляется единой, что можно видеть на примере риккетсий Провачека, у которых поверхностно расположен видонеспецифический растворимый эфиром антиген липидной природы, а под ним — видоспеци-фический нерастворимый эфиром белково-полисахаридный антигенный комплекс. Максимальной антигенностью у риккетсий обладает оболочка и очень незначительно — цитоплазма. Благодаря антигенным свойствам риккетсий обеспечивается иммунологическая перестройка в организме больных в процессе болезни и после нее, что и выявлется с помощью реакции агглютинации, реакции нейтрализации токсического действия риккетсий и феномена связывания комплемента.
Что касается особенностей роста и размножения риккетсий, то в этом отношении они стоят ближе к вирусам, чем к бактериям; все они являются облигатными внутриклеточными и даже внутриядерными паразитами. Последнее обстоятельство характерно для Rickettsia rickettsii, R. conorii, R. sibirica, R. australis, R. akarii, который одно время был выделен в отдельный подрод Dermacentroxenus2 именно с учетом возможности их развиваться не только в цитоплазме, но и в ядрах инфицированных клеток. Внутриклеточное и внутриядерное паразитирование установлено, как уже отмечалось, и для R. canada.
Паразитируют риккетсий, подобно малярийным плазмодиям, как на позвоночных, так и беспозвоночных животных, но для выживания их не требуется смена хозяев.
Развитие и размножение риккетсий осуществляется преимущественно в клетках эндотелия сосудов и серозных оболочек. При этом, в отличие от вирусов, у которых внутриклеточное паразитирование реализуется на генетически-молекулярном уровне, у риккетсий сохраняется специфическая структурная организация и клеточная целостность особей возбудителя. Размножаются они путем бинарного деления, т. е. перетяжкой клетки на две дочерние с увеличением количества особей возбудителя и формированием колоний в цитоплазме клетки хозяина среди ее органоидов или же внутри ядра (вирусы же репродуцируются из нуклеиновых вирусных кислот и при обязательном участии определенных белковых компонентов клетки пораженного организма).
Процесс размножения риккетсий происходит медленнее, чем бактерий: через 8-12 час. их количество удваивается. Начинается он с адсорбции особей возбудителя на поверхности клетки хозяина и последующим фагоцитированием их этими же клетками, развитием из покоящихся или «споровых» форм вегетативных особей и формированием из них риккетсиозных колоний. У риккетсий Провачека, риккетсий Музера и частично у коксиелл Бернета эти колонии полностью заполняют цитоплазму пораженных клеток и носят название «музеровских клеток». Наряду с суждением о фагоцитозе риккетсий клетками хозяина имеются данные о том, что in vitro R. tsutsugamushi не пассивно захватываются в процессе фагоцитоза, а активно проникают в клетки млекопитающих, что возможно лишь в условиях высокого уровня процессов окислительного фосфорилирования.
В искусственных условиях риккетсий, подобно вирусам, не могут выращиваться на обычных авитализированных средах. Однако они развиваются лишь в клетках с пониженными процессами метаболизма, а вирусы — обычно в условиях повышенной метаболической активности клеток. Например, культивирование риккетсий в куриных эмбрионах осуществляется при температуре 35-36°С и ниже и угнетается при повышении ее более 40°С.
Наиболее эффективно культивирование риккетсий осуществляется в желточных мешках куриных эмбрионов по методу, который в 1938-1941 гг. разработал американский исследователь Н. Сох. По его утверждению, он сделал это под влиянием исследований В. А. Барыкина и соавт. (1935). Менее удачными в этом отношении, особенно для получения больших количеств риккетсий, оказались культуры тканей, на которых успешно выращиваются вирусы. Тем не менее, метод выращивания риккетсий постоянно совершенствуется: используются однослойные культуры, полученные из трипсинизированных клеток различных нормальных и опухолевых тканей, эндодермы куриного эмбриона, мышиных и куриных фибробластов, субкультуры клеток почек, зобной железы, селезенки и лимфатических узлов кролика, клетки кожно-мышечной и легочной ткани эмбриона человека, мезотелий брюшной полости и т. д.
Риккетсий малоустойчивы к нагреванию, за исключением коксиелл Бернета. При температуре 50-56°С они погибают через 10-30 мин, а при 80°С — через 1 мин, кипячение убивает их мгновенно. Они инактивируются под действием различных дезиницирующих веществ: 0,5% раствор формалина убивает их за 30 мин, 0,5% раствор фенола — в течение нескольких часов. Длительное пребывание (до 3-6 ч) риккетсий в физиологическом растворе и дистиллированной воде ведет к потере ими жизнеспособности. Они быстро погибают под действием жирорастворителей (спирт, эфир, хлороформ). Но в высушенном состоянии и при низких температурах сохраняются длительное время. А температурный режим при минус 25°, 77°С используется для сохранения жизнеспособности и консервации риккетсий. Коксиеллы Бернета высокоустойчивы к различным факторам внешней среды. Например, в жидкой среде они выдерживают нагревание до 80-90°С в течение 30 мин, проявляют значительную устойчивость к дезинфицирующим средствам и т. д.
Все патогенные риккетсий чуствительны к антибиотикам, в особенности группы тетрациклина, благодаря действию последних на различные звенья метаболизма. Тетрациклины, в частности, больше других антибиотиков (хлорамфеникол, эритромицин) угнетают окисление глутамата, что свою очередь ведет к угнетению дыхательной функции риккетсий.
Таким образом, представленные выше морфологические свойства риккетсий, химическая структура, особенности развития и размножения убедительно показывают промежуточное положение их между бактериями и вирусами.
Риккетсиозы встречаются во всех странах света. Два из них — эпидемический сыпной тиф и волынская лихорадка — являются эпидемическими антропонозами и характеризуются тем, что источником инфекции при этом является больной человек или же носитель, а переносчиком инфекции — платяная или головная вошь, у которой риккетсий неизменно вызывают смертельную инфекцию. Остальные риккетсиозы — эндемические зоонозы с природной очаговостью, когда резервуаром возбудителя являются некоторые виды мелких млекопитающих животных, а переносчиками — кровососущие членистоногие: клещи, блохи и шестиногие личинки клещей. Риккетсий хорошо адаптированы к организму клещей, и паразитирование в них протекает бессимптомно с длительным носительством, благодаря трансовариальной передаче инфекции. Зоонозными риккетсиозами человек заболевает лишь при случайном вторжении в эндемические очаги соответствующих болезней.
По характеру передачи возбудителей все риккетсиозы являются трансмиссивными болезнями. И лишь возбудитель лихорадки Ку, хотя иногда и резервируется клещами, но независим от своего членистоногого хозяина ввиду высокой устойчивости в окружающей среде, может передаваться еще контактным, алиментарным и воздушно-пылевым путем. Эпидемический сыпной тиф, пятнистая лихорадка Скалистых гор и лихорадка цуцугамуши являются тяжелыми болезнями и по течению, и по исходам: процент летальности при них до начала применения антибиотикотерапии был высоким.
Многие исследователи считали, что риккетсий стали паразитами членистоногих в очень древние времена и что эволюция риккетсиозов шла от клещевых риккетсиозов с природной очаговостью к крысиным риккетсиозам с передачей инфекции блохами и, наконец, к образованию классического вшивого сыпного тифа.
Лобан К.М., Лобзин Ю.В., Лукин ЕЛ.
Москва-Санкт-Петербург, 2002 г.
Глава 1
Общая характеристика риккетсий и риккетсиозов
Риккетсиозы
Таксономия риккетсий и классификация риккетсиозов
Эпидемиологическая характеристика риккетсиозов
Основы патогенеза риккетсиозов
Лабораторная диагностика риккетсиозов
Общие вопросы химиопрофилактики и химиотерапии риккетсиозов
Риккетсиозы — это большая группа трансмиссивных острых лихорадочных инфекционных болезней, которые вызываются своеобразными внутриклеточными паразитами — риккетсиями и близкородственными к ним микроорганизмами (бартонеллами, эрлихиями, коксиеллами); имеют ряд общих патогенетических, патоморфологических, эпидемиологических, клинических и иммунологических черт.
Термин «rickettsia» впервые применил в 1916 г. основоположник учения о риккетсиях и риккетсиозах бразильский ученый да Роша-Лима (1879-1956) к роду микроорганизмов, первого представителя которых — возбудителя лихорадки Скалистых гор — обнаружил в крови больных и описал совместно с Wilder в 1909 г. американский исследователь — патолог Риккетс, погибший в г. Мехико от сыпного тифа при его изучении в 1910 г. Да Роша-Лима, работавший с 1914 г. вместе с крупным чешским микробиологом Prowazek, который также погиб от сыпного тифа при изучении болезни в Сербии, предложил в его честь и видовое название для обнаруженных им в 1913 г. в организме и фекалиях вшей микроорганизмов, идентифицированных как возбудитель сыпного тифа, — Rickettsia prowazekii. В дальнейшем болезни, вызываемые риккетсиями, стали называть риккетсиозами.
Роль вшей в передаче инфекции при сыпном тифе впервые установил в 1908 г. Н. Ф. Гамалея, а в 1909 г. экспериментально этот факт был подтвержден в замечательных опытах Nicolle (1866-1936). В 1909 г. Риккетс доказал роль клещей рода Dermacentor в передаче возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор. Позже было установлено, что переносчиками патогенных риккетсий от источника инфекции здоровому человеку являются не только вши и клещи, но также блохи и шестиногие личинки некоторых видов клещей.
В настоящее время учение о риккетсиях и риккетсиозах, благодаря работам многих отечественных и зарубежных ученых, систематизировано. Важную роль в этом отношении сыграли труды П. Ф. Здродовского (1890-1976) и его многочисленных учеников и последователей. В результате установлено, что риккетсий являются неподвижными, за исключением R. conorii и R. sibirica, плеоморфными грамотрицательными бактериоподобными микроорганизмами, паразитирующими у различных видов членистоногих. В 1966 г. И. Н. Кокорин и Н. Н. Рыбкина показали, что R. conorii и R. sibirica в процессе внутриядерного размножения обладают активной подвижностью, увеличивающейся после деления.
Большинство видов риккетсий — около 40 — непатогенны. Они обитают у членистоногих и не вызывают патологии у млекопитающих. Патогенных риккетсий значительно меньше. Последние не только обитают у членистоногих, но могут проникать в организм человека и других млекопитающих, вызывая у них своеобразную патологию. Патогенные для человека и животных риккетсий относят к отряду Rickettsiales (Gieszczkiewicz, 1939), семейству Rickettsiaceae (Pinkerton, 1936), трибе Rickettsieae (Philip, 1953), которая в свою очередь разделена на три рода: I — Rickettsia da Rocha-Lima, 1916; II — Rochalimea Krig, 1961; III — Coxiella Philip, 1948 (род назван именем американского ученого Н. Сох, описавшего микроорганизм данного рода в США).
К роду Rickettsia отнесены следующие виды патогенных риккетсий: 1) Rickettsia prowazekii da Rocha-Lima, 1916 — возбудитель эпидемического сыпного тифа и болезни Брилля; 2) Rickettsia mooseri Monteiro, 1931 (Rickettsia typhi Philip, 1943) — возбудитель эндемического сыпного тифа; 3) Rickettsia rickettsii, Brumpt, 1922 (Dermacentroxenus rickettsi Wolbach, 1919) — возбудитель пятнистой лихорадки Скалистых гор и его разновидность — R. braziliensis Monteiro, 1931, вызывающая злокачественную форму пятнистой лихорадки Скалистых гор; 4) Rickettsia conorii Brumpt, 1932 — возбудитель марсельской лихорадки; 5) Rickettsia australis Philip, 1950 — возбудитель австралийского клещевого риккетсиоза; 6) Rickettsia sibirica Zdrodowskii, 1948 — возбудитель североазиатского клещевого риккетсиоза; 7) Rickettsia acari Hubner et al., 1946 — возбудитель везикулезного или осповидного риккетсиоза; 8) Rickettsia tsutsugamushi (Hayashi) Ogata, 1931 (Rickettsiaorientalis1 Nagayo et al., 1930) - возбудитель лихорадки цуцугамуши; Rickettsia japonica — возбудитель японской пятнистой лихорадки (Uchida et al., 1992).
В составе рода Coxiella имеется единственный вид — Coxiella burnetii Philip, 1948 (Rickettsia burneti Derrick, 1939; Rickettsia diaporica Cox, 1939), вызывающий у людей и животных лихорадку Ку.
К роду Rochalimea отнесены два вида: Rochalimea quintana Krieg, 1961 (Rickettsia quintana Schmincke, 1917), вызывающая волынскую или окопную лихорадку. Наряду с этим в 1963 г. J. McKiel и соавт. (1967) выделили из клещей Haemaphysalis leporispalustris, собранных с индикаторных кроликов в районе Онтарио (Канада), новый вид риккетсий, которых они назвали Rickettsia Canada. Последние имеют ряд антигенных свойств, сближающих их, с одной стороны, с риккетсиями Провачека и, с другой стороны, с риккетсиями Риккетса. Как и последние, они размножаются в цитоплазме и в ядрах клеток инфицированных клещей. У клещей Dermacentor andersoni, D. variabilis и Amblyomma americanum — переносчиков риккетсий Риккетса — установлена трансовариальная передача микроба. Тем не менее, авторы включили этот новый вид риккетсий в число возбудителей, вызывающих болезни группы сыпного тифа. Ближе всего они стоят к R. mooseri. Н. М. Балаева и В. Н. Никольская (1976), В. Ф. Игнатович и И. М. Гроховская (1977) показали, что Rickettsia Canada имеют антигенные детерминанты с риккетсиями Провачека и Музера, но при этом их нельзя рассматривать как идентичные. Н. М. Балаева и В. Н. Никольская считают поэтому, что вопрос о местоположении R. Canada в систематике риккетсий остается пока еще не решенным.
Кроме названных риккетсий из триба Rickettsieae, имеются еще несколько видов возбудителей из триба Ehrlicheae (Philip, 1957), которые вызывают болезни у человека и у некоторых видов домашних животных (крупный, а также мелкий рогатый скот, собаки и т. д.).
В настоящее время достаточно убедительно подтверждено многочисленными фактами высказанное в свое время Plotz и соавт. (1943) предположение о том, что риккетсий являются микроорганизмами, которые в эволюционно-биологическом аспекте занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами. Это становится очевидным при рассмотрении таких свойств риккетсий, как морфология, морфогенез, физиология, особенности развития и размножения их, что в достаточной мере представлено в трудах П. Ф. Здродовского и Е. И. Голиневич(1956,1972), Л. П. Зубок (1966), О. С. Гудимыи В. Н. Милютина (1968), В. Н. Паутова и А. И. Игумнова (1968), da Rocha-Lima(1930),Pinkerton(1942,1949), Zinsser и соавт. (1937,1939), Mooser (1958) и др. Лучше всего указанные свойства изучены у риккетсий Провачека, риккетсий Музера, риккетсий цуцугамуши, коксиелл Бернета. Морфологически риккетсий являются, как уже упоминалось, неподвижными, за исключением некоторых видов возбудителей клещевых риккетсиозов (R. conorii, R. sibirica), грамотрицательными микроорганизмами. Они не образуют спор, в отличие от бактерий плохо красятся обычными основными анилиновыми красителями, и поэтому для их окраски используют метод Романовского-Гимзы. При этом кокковидные формы риккетсий приобретают розовато-красный цвет, а палочковидные окрашиваются с голубоватым оттенком.
Кроме того, для окраски микроорганизмов используется метод Гименеса и метод Маккиавелло, которые широко используются в зарубежной практике.
В нашей стране чаще применяется метод Маккиавелло в модификации П. Ф. Здродовского, который в связи с наличием в составе риккетсий большого количества липоидов рекомендует окрашивать их не фуксином Маккиавелло, а обычным разведенным карболовым фуксином (основной фуксин — 1 г, фенол — 5 г, спирт — 10 мл, дистиллированная вода — 100 мл). При таком методе риккетсий окрашиваются в ярко-розовый или рубиново-красный цвет, протоплазма клеток — в голубой, а ядра — в синий. И тогда они хорошо видны в обычные световые микроскопы при увеличении в 1000 раз.
Следует упомянуть о том, что суспензии риккетсий из культур, а также из легких экспериментально зараженных животных можно окрашивать по Морозову, т. е. производить их серебрение. В этом случае риккетсий под микроскопом выглядят темно-коричневыми или угольно-черными на светло-коричневом фоне.
Риккетсий характеризуются как плеоморфные микроорганизмы и выявляются в виде кокковидных — до 0,1 мкм в диаметре, коротких палочковидных — до 1 -1,5 мкм в длину, длинных палочковидных, или бациллярных, — до 3-4 мкм в длину и нитевидных, или мицеллярных, форм — до 10 и даже 40 мкм в длину. Плеоморфизм риккетсий зависит от фазы инфекционного процесса и его интенсивности. Например, кокковидные формы типичны для всех видов интенсивного риккетсиоза, бациллярные — для начального периода развития инфекции и заражения малоактивной культурой. Нитевидные риккетсий встречаются в раннем периоде умеренно выраженного риккетсиоза, короткие палочковидные формы образуются в случаях интенсивного размножения риккетсий в тканях экспериментальных животных или в развивающихся куриных эмбрионах. Установлено, что нитевидные формы соответствуют наиболее ранней фазе развития риккетсий, тогда как кокковидные и короткие палочковидные формы представляют конечную стадию их деления. Все описанные выше формы риккетсий являются нормальными формами их развития и обладают одинаковой вирулентностью.
Установлено, что риккетсий имеют сходное с бактериями строение клетки: поверхностную структуру в виде белковой оболочки, протоплазму и ядерную субстанцию в виде хромативных зернышек (нуклеоид). При электронной микроскопии в ультратонких срезах зараженных клеток желточных оболочек куриных эмбрионов с увеличением в 20000 раз и больше удается различать двухслойную клеточную оболочку риккетсий (рис. 1), которая по химическому составу напоминает клеточную оболочку бактерий, а также диффузно расположенный в цитоплазме ядерный материал — нуклеоид, рибосомы, РНК, ДНК. Нуклеоид риккетсий не имеет, подобно бактериальным нуклеоидам, оболочки и ядрышка. Ультратонкое строение риккетсий Провачека идентично строению большинства грамотрицательных бактерий: снаружи расположен микрокапсулярный слой, толщиной около 10-15 нм, обладающий, по их мнению, антигенными свойствами, и далее выявляется трехслойная мембрана клеточной стенки, размером 8-12 нм, с гладкими контурами; цитоплазма образуется рибосомоподобными гранулами, между которыми обнаруживаются нити ДНК. При изучении поверхностных структур риккетсий группы сыпного тифа и цуцугамуши с помощью электронной микроскопии установлено наличие у них, как и у бактерий, особого рода образований — волосовидных придатков, или фимбрий, роль которых пока не известна.
Электронной микроскопией установлено структурное сходство риккетсий Провачека, риккетсий Музера, риккетсий Риккетса и коксиелл Бернета. Этим же методом, а также фильтрацией и центрифугированием установлено, что риккетсий Провачека больше других риккетсий и по размерам приближаются к палочке Эберта, в то время как, например, риккетсий Музера несколько меньше, а риккетсий Бернета — в 2-4 раза меньше риккетсий Провачека и других риккетсий. По оптическим бактериальным стандартам при сравнении взвесей отмытых желточных культур риккетсий, разведенных до густоты 1 млрд. брюшнотифозных палочек, риккетсий Провачека содержится 1,3 млрд., риккетсий Музера — 4,77 млрд. и риккетсий Бернета — около 6,5 млрд. (Кокорин И. Н., Рыбкина М. Н., 1960,1961). Имеются данные по выявлению в эпителии кишечника вшей тканевых или вегетативных форм риккетсий Провачека, а в фекалиях вшей — их покоящихся форм (рис. 1) и этих же форм — при электронно-микроскопическом исследовании R. Canada, R. sibirica, причем у последних выявлены жгутико-подобные образования, за счет которых, повидимому, и осуществляется подвижность. Вегетативные формы риккетсий рассматриваются как размножающиеся, а покоящиеся — как формы, которые обеспечивают риккетсиям их сохранение во внешней среде, благодаря повышенной устойчивости к термическому воздействию (например, у покоящихся форм коксиелл Бернета), и проникновение в чувствительную клетку. Последнее обстоятельство имеет очень важное эпидемиологическое значение, по крайней мере у коксиелл Бернета. Покоящиеся формы риккетсий Провачека и Бернета менее полиморфны, они обычно сферичны или овальны и мельче вегетативных форм. Химический состав риккетсий изучен и представлен в трудах многих исследователей. Установлено, что по химическому составу риккетсий также являются промежуточными микроорганизмами между бактериями и вирусами.
Высокое содержание у риккетсий липидов (46,6%) и низкое — углеводов (4,1%) сближает их с вирусами, а по высокому содержанию нуклеиновых кислот (до 12%) риккетсий представляются как бактериоподобные микроорганизмы, поскольку в их составе имеются ДНК и РНК. Сходны по химическому составу и клеточные стенки риккетсий и бактерий. В частности, в составе риккетсий Музера, риккетсий Провачека, коксиелл Бернета и R. sibirica выявляется диаминопимелиновая кислота.
Рис. 1. Продольный срез вегетативной (слева) и покоящейся (справа) форм риккетсий
Провачека (схема) [по Здродовскому П. Ф. и Голиневич Е. М., 1972]
В составе оболочки коксиелл Ьернета и риккетсий музера выявлена также и мурамовая кислота, которая является типичной составной частью клеточной мембраны бактерий, хотя у других видов риккетсий она пока не установлена. В то же время в оболочке риккетсий содержится глюкуроновая кислота, которая в оболочках бактерий обычно отсутствует. У риккетсий Провачека, риккетсий Музера и коксиелл Бернета установлено наличие АТФ, АД Ф и АМФ.
О сложности химической структуры риккетсиозной клетки свидетельствует наличие в ней витаминов, в частности никотинамида, фолиевой кислоты и биотина, имеющихся также, хотя и в меньшем количестве, у вирусов. Но риккетсий содержат, кроме того, рибофлавин, витамин В6, тиамин, пантотеновую кислоту и витамин В12, которые у вирусов не обнаружены. О значительно более сложном строении риккетсий свидельствует то, что у них обнаружены энзимные системы, например трансаминазы, а также глутаматоксидазная система (глутаматдегидрогеназа, система неингибируемого малонатом окисления кетоглутаровой кислоты и цитохромная система переноса электронов на О2), с помощью которых осуществляется и регулируется присущий живой клетке автономный метаболизм этих микроорганизмов. Имеется прямая зависимость вирулентных и патогенных свойств риккетсий от их энзимной активности: с потерей ее утрачивается патогенность и, наоборот, восстановление энзимов ведет к восстановлению жизнедеятельности и патогенности риккетсий. По типу дыханил риккетсий относятся к аэробам.
О близости риккетсий к бактериям с точки зрения метаболизма говорит и то, что установлено наличие фага к некоторым риккетсиям, внутриклеточное паразитирование которого возможно лишь в том случае, если поражаемые клетки обладают собственными энзимными системами и содержат такие витамины группы В, как тиамин, рибофлавин, пантотеновая кислота, пиридоксин, никотинамид, биотин, фолиевая кислота. Иными словами, поражаемые клетки должны в той или иной степени обладать автономным обменом.
С учетом особенностей метаболизма риккетсий Moulder высказывает предположение, что риккетсий представляют собой бактерии, которые, приспособившись к внутриклеточному существованию, сохранили собственные ферментные системы, но утратили способность противостоять неблагоприятным изменениям окружающей среды. И потому, попадая в необычные для них условия внеклеточного существования, они не могут приспособиться к столь резким изменениям, их ферментные системы перестают функционировать, и риккетсий гибнут.
Важной особенностью жизнедеятельности риккетсий в организме является способность их формировать выраженный токсикоз в организме больных за счет интенсивности поражения его сосудисто-эндотелиальных клеток. Ранее интоксикацию у больных связывали со специфическим действием эндотоксина. Впервые наличие токсического действия было обнаружено у риккетсий Музера в 1940 г. Gildemeister и Haagen. Otto и Bickhardt (1941, 1942) подтвердили это в отношении риккетсий Музера и у риккетсий Провачека. Наличие такого эффекта у риккетсий группы сыпного тифа было доказано и другими авторами. Действительно, введение неинактивированных риккетсий внутривенно или внутрибрюшинно вызывает гибель белых мышей в течение 2-24 ч.
Риккетсий обладают и гемолитическими свойствами, но только в отношении эритроцитов кролика и барана. Гемолизэритроцит ов человека они невызывают.
У всех риккетсий и у коксиелл Бернета выделен растворимый антиген («антигенная субстанция»), который обладает выраженными серологическими, аллергенными и протективными свойствами, сходными со свойствами интактных риккетсий.
С помощью серологических реакций, в особенности реакции связывания комплемента, установлены антигенные свойства риккетсий, вернее, их поверхностных протеинов. Но антигенная структура не представляется единой, что можно видеть на примере риккетсий Провачека, у которых поверхностно расположен видонеспецифический растворимый эфиром антиген липидной природы, а под ним — видоспеци-фический нерастворимый эфиром белково-полисахаридный антигенный комплекс. Максимальной антигенностью у риккетсий обладает оболочка и очень незначительно — цитоплазма. Благодаря антигенным свойствам риккетсий обеспечивается иммунологическая перестройка в организме больных в процессе болезни и после нее, что и выявлется с помощью реакции агглютинации, реакции нейтрализации токсического действия риккетсий и феномена связывания комплемента.
Что касается особенностей роста и размножения риккетсий, то в этом отношении они стоят ближе к вирусам, чем к бактериям; все они являются облигатными внутриклеточными и даже внутриядерными паразитами. Последнее обстоятельство характерно для Rickettsia rickettsii, R. conorii, R. sibirica, R. australis, R. akarii, который одно время был выделен в отдельный подрод Dermacentroxenus2 именно с учетом возможности их развиваться не только в цитоплазме, но и в ядрах инфицированных клеток. Внутриклеточное и внутриядерное паразитирование установлено, как уже отмечалось, и для R. canada.
Паразитируют риккетсий, подобно малярийным плазмодиям, как на позвоночных, так и беспозвоночных животных, но для выживания их не требуется смена хозяев.
Развитие и размножение риккетсий осуществляется преимущественно в клетках эндотелия сосудов и серозных оболочек. При этом, в отличие от вирусов, у которых внутриклеточное паразитирование реализуется на генетически-молекулярном уровне, у риккетсий сохраняется специфическая структурная организация и клеточная целостность особей возбудителя. Размножаются они путем бинарного деления, т. е. перетяжкой клетки на две дочерние с увеличением количества особей возбудителя и формированием колоний в цитоплазме клетки хозяина среди ее органоидов или же внутри ядра (вирусы же репродуцируются из нуклеиновых вирусных кислот и при обязательном участии определенных белковых компонентов клетки пораженного организма).
Процесс размножения риккетсий происходит медленнее, чем бактерий: через 8-12 час. их количество удваивается. Начинается он с адсорбции особей возбудителя на поверхности клетки хозяина и последующим фагоцитированием их этими же клетками, развитием из покоящихся или «споровых» форм вегетативных особей и формированием из них риккетсиозных колоний. У риккетсий Провачека, риккетсий Музера и частично у коксиелл Бернета эти колонии полностью заполняют цитоплазму пораженных клеток и носят название «музеровских клеток». Наряду с суждением о фагоцитозе риккетсий клетками хозяина имеются данные о том, что in vitro R. tsutsugamushi не пассивно захватываются в процессе фагоцитоза, а активно проникают в клетки млекопитающих, что возможно лишь в условиях высокого уровня процессов окислительного фосфорилирования.
В искусственных условиях риккетсий, подобно вирусам, не могут выращиваться на обычных авитализированных средах. Однако они развиваются лишь в клетках с пониженными процессами метаболизма, а вирусы — обычно в условиях повышенной метаболической активности клеток. Например, культивирование риккетсий в куриных эмбрионах осуществляется при температуре 35-36°С и ниже и угнетается при повышении ее более 40°С.
Наиболее эффективно культивирование риккетсий осуществляется в желточных мешках куриных эмбрионов по методу, который в 1938-1941 гг. разработал американский исследователь Н. Сох. По его утверждению, он сделал это под влиянием исследований В. А. Барыкина и соавт. (1935). Менее удачными в этом отношении, особенно для получения больших количеств риккетсий, оказались культуры тканей, на которых успешно выращиваются вирусы. Тем не менее, метод выращивания риккетсий постоянно совершенствуется: используются однослойные культуры, полученные из трипсинизированных клеток различных нормальных и опухолевых тканей, эндодермы куриного эмбриона, мышиных и куриных фибробластов, субкультуры клеток почек, зобной железы, селезенки и лимфатических узлов кролика, клетки кожно-мышечной и легочной ткани эмбриона человека, мезотелий брюшной полости и т. д.
Риккетсий малоустойчивы к нагреванию, за исключением коксиелл Бернета. При температуре 50-56°С они погибают через 10-30 мин, а при 80°С — через 1 мин, кипячение убивает их мгновенно. Они инактивируются под действием различных дезиницирующих веществ: 0,5% раствор формалина убивает их за 30 мин, 0,5% раствор фенола — в течение нескольких часов. Длительное пребывание (до 3-6 ч) риккетсий в физиологическом растворе и дистиллированной воде ведет к потере ими жизнеспособности. Они быстро погибают под действием жирорастворителей (спирт, эфир, хлороформ). Но в высушенном состоянии и при низких температурах сохраняются длительное время. А температурный режим при минус 25°, 77°С используется для сохранения жизнеспособности и консервации риккетсий. Коксиеллы Бернета высокоустойчивы к различным факторам внешней среды. Например, в жидкой среде они выдерживают нагревание до 80-90°С в течение 30 мин, проявляют значительную устойчивость к дезинфицирующим средствам и т. д.
Все патогенные риккетсий чуствительны к антибиотикам, в особенности группы тетрациклина, благодаря действию последних на различные звенья метаболизма. Тетрациклины, в частности, больше других антибиотиков (хлорамфеникол, эритромицин) угнетают окисление глутамата, что свою очередь ведет к угнетению дыхательной функции риккетсий.
Таким образом, представленные выше морфологические свойства риккетсий, химическая структура, особенности развития и размножения убедительно показывают промежуточное положение их между бактериями и вирусами.
Риккетсиозы встречаются во всех странах света. Два из них — эпидемический сыпной тиф и волынская лихорадка — являются эпидемическими антропонозами и характеризуются тем, что источником инфекции при этом является больной человек или же носитель, а переносчиком инфекции — платяная или головная вошь, у которой риккетсий неизменно вызывают смертельную инфекцию. Остальные риккетсиозы — эндемические зоонозы с природной очаговостью, когда резервуаром возбудителя являются некоторые виды мелких млекопитающих животных, а переносчиками — кровососущие членистоногие: клещи, блохи и шестиногие личинки клещей. Риккетсий хорошо адаптированы к организму клещей, и паразитирование в них протекает бессимптомно с длительным носительством, благодаря трансовариальной передаче инфекции. Зоонозными риккетсиозами человек заболевает лишь при случайном вторжении в эндемические очаги соответствующих болезней.
По характеру передачи возбудителей все риккетсиозы являются трансмиссивными болезнями. И лишь возбудитель лихорадки Ку, хотя иногда и резервируется клещами, но независим от своего членистоногого хозяина ввиду высокой устойчивости в окружающей среде, может передаваться еще контактным, алиментарным и воздушно-пылевым путем. Эпидемический сыпной тиф, пятнистая лихорадка Скалистых гор и лихорадка цуцугамуши являются тяжелыми болезнями и по течению, и по исходам: процент летальности при них до начала применения антибиотикотерапии был высоким.
Многие исследователи считали, что риккетсий стали паразитами членистоногих в очень древние времена и что эволюция риккетсиозов шла от клещевых риккетсиозов с природной очаговостью к крысиным риккетсиозам с передачей инфекции блохами и, наконец, к образованию классического вшивого сыпного тифа.