Эпидемический сыпной тиф
Течение эпидемического сыпного тифа
Сыпной тиф относится к числу острых циклически протекающих инфекционных болезней. Это значит, что у больных имеются определенные сроки инкубационного периода, иногда кратковременный продромальный период, лихорадочный период, подразделяемый на начало болезни и разгар ее, и период реконвалесценции. Ближайших рецидивов болезни не отмечается.
Начальный, или первый, период болезни. Болезнь начинается остро с повышения температуры тела до высоких цифр, появления слабости, чувства жара, головокружения и головной боли, бессонницы, болей в пояснице, а также в мышцах, суставах рук и ног, снижения аппетита. Повышение температуры тела сопровождается легким ознобом и незначительной потливостью. Возможна неоднократная рвота и тошнота, может отмечаться кашель и насморк, т. е. явления катара верхних дыхательных путей. Больные редко жалуются на боли в животе, груди, горле. Наиболее постоянными и характерными жалобами являются чувство жара, слабость, головная боль и головокружение, бессонница, алгический синдром. Головная боль и бессонница, прогрессивно нарастая, с 3-4-го дня болезни достигают максимальной интенсивности и становятся мучительными, а температура тела — высокой. Мочеиспускание в этот период не нарушено. Стул задержан.
Из объективных данных с первых дней болезни характерно наличие гиперемии лица и конъюнктив («красные глаза на красном лице»), гиперемия кожи шеи и верхней части туловища, легкая амимия и некоторая одутловатость лица. Кожа на ощупь горячая, сухая. Умеренный цианоз губ. Иногда на них появляются герпетические элементы. Отмечаются одышка, умеренная тахикардия и приглушение тонов сердца, гипотония. Язык суховат и обложен белым налетом. С 3-го дня болезни можно обнаружить наличие пятен Киари-Авцына на переходных складках конъюнктив и энантему на слизистой оболочке мягкого нёба, больше у основания язычка, а также увеличение у многих больных селезенки, выявляемое перкуторно или пальпаторно. Поражение нервной системы выражается в раннем появлении возбуждения психики. В этом причина того, что в первые 1-2 дня болезни больные иногда могут находиться в состоянии относительного бодрствования и даже на ногах. С 3-го дня положительны симптомы Адесмана, Говорова-Годелье, девиация языка, слабо выражен дрожательный синдром. С первых дней болезни может наблюдаться инициальный бред, который вскоре исчезает, чтобы с новой силой проявиться во втором периоде или в разгар болезни. Перед высыпанием кожной сыпи ознобы и потливость прекращаются. Интенсивность всех остальных симптомов прогрессирует.
Разгар болезни, или второй период, начинается с 4-5-го дня, когда к изложенной выше симптоматике присоединяется весьма характерная обильная розеолезно-петехиальная экзантема, располагающаяся на боковых поверхностях туловища, груди, живота, сгибательных поверхностях рук, бедер и реже голеней. Иногда элементы сыпи можно обнаружить на ладонной поверхности и почти никогда они не бывают на лице и подошвах. Накануне высыпания может быть падение температуры на 1,5-2°С. Но с высыпанием она становится еще выше и приобретает характер постоянный или ремиттирующий, оставаясь такой в течение 6-8 дней. Элементы сыпи находятся в состоянии «цветения» с розовой, ярко-красной или несколько цианотической окраской в течение 3-5 дней, после чего сыпь бледнеет, отдельные элементы (обычно петехии) превращаются в пигментированные пятна желтоватого цвета. Наконец, через 7-9 дней от начала высыпания исчезают и они, не оставляя никаких следов. Розеолы чаще исчезают через 5-6 дней от начала высыпания, почти не проходя стадий пигментации. Наряду с розеолезно-петехиальной сыпью иногда могут быть и папулезные элементы, а в некоторых случаях они преобладают. Новых высыпаний сыпи, как правило, не бывает. Кожа в этот период обычно сухая и по-прежнему горячая.
Вместе с высыпанием более выраженными становятся и симптомы начального периода болезни, особенно со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Усиливаются слабость и головная боль. Упорной остается бессонница. Все это вскоре ведет к появлению у части больных, особенно у алкоголиков, своеобразного сыпнотифозного делирия (обычно с 7-8-го дня болезни) с галлюцинациями и возбужденностью больных, беспокойством их, суетливостью. Для большинства больных характерен тифозный статус. Отмечаются оболочечные симптомы, характеризуемые как менингизм: слабо выраженные ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского.
Более четко проявляется симптоматика поражения черепных нервов: легкая сглаженность носогубных складок, симптом языка и девиация его. Почти у всех больных более или менее выражен общий тремор или дрожательный синдром. Часты гиперестезия кожи и нарушения слуха, полиневриты. Усиливается картина сосудистых нарушений, возможно развитие инфекционно-токсического шока. Тахикардия отмечается не всегда, но глухость тонов и некоторое расширение границ сердца постоянны. У большинства больных продолжает отмечаться одышка даже при отсутствии физикальных данных, свидетельствующих об изменениях со стороны легких. Аппетит значительно снижен или отсутствует, больных сильно беспокоит жажда. Язык сухой и обложен в этот период серо грязным налетом, который часто принимает бурую окраску, а иногда даже сажевидную (фулигинозный язык). Печень и селезенка увеличены у большинства больных. Нередко имеет место метеоризм. Стул задержан. Почти у всех больных отмечается олигурия, а у некоторых даже ischuria paradoxa. У тяжелобольных возможно непроизвольное мочеиспускание. Изменения в моче выражаются только в виде некоторой альбуминурии, да и то не у всех больных.
Выздоровление. Большинство больных эпидемическим сыпным тифом выздоравливают. Первым признаком выздоровления является снижение температуры тела, обычно происходящее по типу укороченного лизиса. Начиная снижаться на 12-14-й день болезни, через 2 и редко через 3 дня температура тела становится нормальной и даже может упасть ниже границ нормы. Уже в эти дни отмечается уменьшение общей интоксикации, а вместе с ней — всех явлений болезни и прежде всего тифозного статуса и признаков делирия. Уменьшается одутловатость лица, гиперемия его и конъюнктив. Бодрым становится взгляд, проясняется сознание, появляется интерес к окружающему, улучшается сон, приносящий явное облегчение, повышается аппетит, усиливается мочеотделение. Может отмечаться некоторая потливость, связанная с падением температуры тела. В течение 3-5 дней от начала падения температуры приходят к норме пульс и число дыханий. В это время в местах образования экзантемы особенно петехиальных элементов сохраняется необильная пигментация.
Как только температура нормализуется, больные становятся еще бодрее. Однако при значительном улучшении аппетита и заметном увеличении массы тела легко выявляются адинамия и слабость вместо возбуждения в разгар болезни. Это является одной из характерных особенностей сыпнотифозных больных в периоде реконвалесценции. В первые дни нормальной температуры тела у некоторых больных заметна бледность кожных покровов, в том числе и лица вместо его прежней гиперемии, которая у большинства отмечается еще в первые 3-6 дней нормальной температуры. Черты лица почти у всех осунувшиеся. С нормализацией температуры тела, а иногда на 2-3 дня раньше или позже уменьшаются до нормальных размеров печень и селезенка. Яснее становятся тоны сердца и восстанавливается артериальное давление. Иногда же в периоде реконвалесценции выявляются аритмия и значительное учащение пульса, т. е. симптомы миокардита, особенно после тяжелого течения болезни.
В периоде реконвалесценции больные долго и часто жалуются на слабость и боли в ногах, особенно в икроножных мышцах, что долго сдерживает их в движении. Бывает, что они с трудом держат в руках ложку, плохо пишут. Часто их беспокоят гиперестезии кожи и боли по ходу нервных стволов.
Наряду с общей адинамией, когда больные нередко производят впечатление «восковой куклы», нельзя не отметить и психическую астенизацию — нервозность, капризность, плаксивость, эмоциональную неустойчивость. У некоторых же больных, наоборот, отмечаются каталептоидные явления — молчаливое отношение ко всему и сохранение в течение длительного времени одного и того же положения в постели. Логика и память долго остаются сниженными, ассоциации поверхностны. Речь часто скандированная, медленная, слова подбираются с трудом (амнестическая афазия). Часто отмечается амнезия. Могут быть состояния, близкие к галлюцинаторным, по крайней мере в первые 2-3 дня нормальной температуры. Все это связано с продолжающейся слабостью корковой деятельности, зависящей от того, что морфологическая реконвалесценция, в частности в мозговой ткани, заметно отстает от клинической, которая наступает с ликвидацией токсикоза. В этом свете не трудно понять возможность сохранения вегетативных расстройств в виде лабильности пульса и незначительного субфебрилитета, а также наличие ряда симптомов, свидетельствующих о продолжающемся патологическом процессе в стволовой части мозга, в частности в области ядер VII, VIII и XII пар нервов: положительный симптом Говорова-Годелье, отклонение языка в сторону, некоторая сглаженность носогубной складки, понижение слуха.
Заметная активность у большинства больных проявляется с 5-7-го дня нормальной температуры, когда они делают попытки сначала садиться и через 1-2 дня после этого ходить. На 12-14-й день нормальной температуры общее состояние больных восстанавливается настолько, что они могут быть выписаны, конечно, при условии отсутствия осложнений. Возможный в это время незначительный субфебрилитет, если он не связан с какими-либо осложнениями, не служит противопоказанием к выписке.
Однако выписка из больницы еще не является свидетельством полного выздоровления. Окончательная реабилитация больных наступает примерно через месяц от начала нормализации температуры тела. При последующем трудоустройстве больных врачу следует учитывать и особенности течения болезни, и осложнения, и состояние сердечно-сосудистой системы, т. е. подход должен быть строго индивидуальным.
Особенности и выраженность симптомов болезни в лихорадочном периоде определяют тяжесть сыпного тифа и его течение. Исходя из этого, почти все клиницисты подразделяют болезнь на легкую, среднетяжелую, тяжелую и очень тяжелую формы. Предложения же некоторых авторов различать при сыпном тифе сосудисто-менинго-энцефалитическую, сосудисто-сердечную, сосудистую, нервно-сосудистую, сердечно-нервно-сосудистую формы и т. д., не говоря уже о сложности их, следует считать необоснованными с точки зрения патологической анатомии и патогенеза и неприемлемыми в клинической практике, так как при любом течении данной болезни в большей или меньшей мере вовлекается в процесс и сердечно-сосудистая, и центральная нервная системы. Без нарушения этих систем сыпной тиф не встречается. Это касается и так называемого геморрагического тифа, когда рано появляется обильная петехиальная сыпь с присоединением истинных геморрагии. Такое проявление болезни всегда свидетельствует о ее тяжелом течении.
Легкое течение болезни обычно свойственно лицам молодого возраста и особенно детям. Явления общей интоксикации у них незначительны. В связи с этим температура тела обычно не превышает 38° С. Все симптомы болезни, в том числе мозговые и сосудистые, выражены слабо. Тифозное состояние отсутствует почти у всех больных. Сознание обычно не изменено или больные находятся в состоянии некоторой заторможенности, забытья. Бред отмечается лишь у немногих, причем только ночью, и неинтенсивный, спокойный. Но головная боль и бессонница значительны. Артериальное давление снижается на 10-15 мм рт. ст. (максимальное) или остается нормальным. Преобладает розеолезная сыпь, петехии немногочисленны. Печень и селезенка увеличиваются примерно у трети больных. Гиперемия лица и одутловатость его, гиперемия конъюнктив, симптомы Киари-Авцына, Говорова-Годелье отмечаются у большинства больных. Лихорадочный период в этих случаях длится чаще всего 7-9 дней и лишь иногда 10-12. Болезнь всегда заканчивается выздоровлением.
Из всех форм болезни чаще встречается форма средней тяжести, которая вместе с тем является и наиболее типичной с точки зрения выраженности симптоматики. Умеренно выраженные вышеизложенные симптомы со стороны всех органов и систем характеризуют эту форму болезни. Преобладает петехиальная сыпь. Температура тела колеблется в пределах 38-40° С. Лихорадочный период длится в среднем 12-14 дней. Болезнь, как правило, заканчивается выздоровлением.
Для тяжелого сыпного тифа характерно более интенсивное развитие симптомов, особенно сосудистых и мозговых, вследствие тяжелой интоксикации. Пульс частый, до 140 и более ударов в 1 минуту, слабого наполнения, нередко аритмичен. Артериальное давление падает ниже 70-80 мм рт. ст. (максимальное). Тоны сердца глухие. Выражен акроцианоз. Тахипноэ. Возможно нарушение ритма дыхания по типу биотовского или чейн-стоксова. Особенно значительны изменения в нервной системе. Характерен тифозный статус. Кроме рано появляющихся психических расстройств в виде резкого возбуждения, делирия, которые быстро сменяются угнетением реакций, можно отметить более выраженные оболчечный синдром (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и верхний симптом Брудзинского) и двигательные нарушения — тремор конечностей, вплоть до появления судорог, нарушение глотания, дизартрия и т. д. Высшим проявлением поражения нервной системы в этих случаях является coma vigile, в состоянии которой больные обычно и погибают. Температура тела часто гиперпиретическая, т. е. достигает 41-42° С. Однако даже при крайней тяжести болезни с состоянием, близким к коматозному, или даже при нем температура тела может и не достигать таких цифр. Сыпь преимущественно петехиальная с возможными истинными геморрагиями.
Очень тяжелые формы сыпного тифа, именуемые еще молниеносными (typhus siderans), или гипертоксическими, встречаются редко. Болезнь длится обычно не больше 5 дней и заканчивается смертью. При этом не всегда успевает появиться сыпь или она сразу появляется как геморрагическая и сочетается с носовым кровотечением и даже с кровавой рвотой.
Бессимптомное течение эпидемического сыпного тифа, а также стертые и атипичные формы его большинством клиницистов отрицаются по той причине, что диагноз во всех случаях ставился прежде только на основании положительной реакции Вейля-Феликса, которая, как это теперь хорошо известно, может быть положительной и при других болезнях и даже у здоровых. Кроме того, очевидно, что нельзя ставить диагноз на основании только одного признака, к тому же не всегда убедительного. Поэтому следует считать, что бессимптомный сыпной тиф маловероятен. Такие формы болезни теоретически, по-видимому, возможны, на что косвенно указывают результаты серологического обследования различных коллективов.
Что касается атипичных форм болезни, то они известны в клинической практике, особенно у детей и лиц молодого возраста. В этих случаях обычно речь идет о «сыпном тифе без сыпи» или, если сыпь есть, о нехарактерности ее для сыпного тифа. О таких формах болезни писал еще С. П. Боткин (1867), отмечая, что во время эпидемий сыпного тифа иногда могут встречаться случаи, представляющие значительные отклонения от обыкновенной картины этой болезни. Так, например, лихорадочное состояние может быть в высшей степени незначительным и развиваться без предшествующего озноба. В других случаях поражение кожи недостаточно характерно. И еще он обращал внимание на то, что во время эпидемий возможны случаи этой болезни почти без следов сыпи на коже. Однако у большинства таких больных или сыпь просматривается, или болезнь не сыпнотифозной этиологии. К этому можно добавить, что даже если сыпь у сыпнотифозных больных действительно отсутствует (а такие случаи, как уже отмечалось, очень редко, но все же имеют место), не совсем правильно говорить об атипичности болезни, так как имеются и другие, не менее типичные симптомы, чем сыпь, по которым если и нельзя окончательно поставить диагноз, то с большой долей вероятности можно предположить его. Это прежде всего поражения центральной нервной системы и особенно очаговая бульбарная симптоматика, поражения ядер VII, VIII и XII пар черепных нервов, а также сосудистые нарушения — гипотония и т. д.
И все-таки иногда встречаются больные, у которых некоторые признаки болезни оказываются атипичными. Такая атипичная симптоматика редко встречается во время эпидемии и не превышает 0,5% случаев. У этих больных сыпь может быть экссудативной и покрывать все части тела, в том числе лицо, ладони, подошвы. Нередко кожные покровы все время остаются бледными при наличии брадикардии, чем имитируется, особенно если сыпь скудная и розеолезная, брюшной тиф. При спорадической заболеваемости число их увеличивается, но и тогда подобные формы наблюдаются редко.
Когда говорят о так называемых стертых формах болезни, при которых имеются основные симптомы ее, но они выражены несколько менее обычного, менее типично, и об абортивных формах, когда все симптомы болезни налицо и достаточно выражены, но укорочен лихорадочный период, следовательно, менее типичен, чем обычно, то в этих случаях, по сути дела, речь идет не о каких-то особых, а опять-таки о тех же атипичных формах или в некоторых случаях легких формах болезни.
Как же часто встречаются те или иные формы классического эпидемического сыпного тифа? Согласно данным большинства клиницистов, средняя по тяжести форма сыпного тифа встречается приблизительно в 70-80% случаев. На тяжелые формы приходится от 5 до 15% случаев, на легкие — от 10 до 25% случаев.
В клинической практике известно, что у пожилых людей болезнь протекает более тяжело, чем у больных молодого и среднего возраста. У этих больных особенно выражено поражение сердечно-сосудистой системы, которая в таком возрасте почти всегда имеет неблагоприятный фон — явления общего артериосклероза, гипертонию и т. д. Поэтому не случайно, что среди заболевших в возрасте старше 50 лет смертность составляла прежде 60% и более.
Сыпной тиф у детей протекает заметно легче и быстрее, чем у взрослых. Это обстоятельство соответствует и патологоанатомическим наблюдениям. В относительно редких секционных случаях сыпного тифа у детей обращает на себя внимание отсутствие или слабая выраженность паралитической гиперемии мозговых сосудов, хотя все остальные патогистологические признаки выражены также, как и у взрослых. У детей менее выражены интоксикация, поражение сердечно-сосудистого аппарата и центральной нервной системы. Летальность очень незначительная или вовсе отсутствует.
Болезнь у детей начинается менее остро, чем у взрослых. У большинства больных можно отметить период «разогревания» в 2-3 дня. Начальному периоду в основном свойственна общая интоксикация с катаральными явлениями, а у части больных отмечаются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Специфический сыпнотифозный вид встречается примерно у 1/3 больных. Температура тела бывает постоянной, ремиттирующей и неправильной. Длительность лихорадочного периода — 11 -13 дней. Падение температуры чаще литическое. Как и у взрослых, иногда наблюдается субфебрилитет в периоде реконвалесценции. У большинства больных отмечается сыпь, появляющаяся на 4-5-й день болезни. Примерно в 50% случаев сыпь розеолезно-петехиальная, в 30% — розеолезная, и около 20% детей переносят болезнь без сыпи. Потеря сознания, бред, галлюцинации, общее возбуждение менее часты, а если и встречаются, то выражены слабее, чем у взрослых. Головная боль в основном не сильная. Умеренны изменения со стороны органов кровообращения. Печень и селезенка увеличиваются не более чем у 40% больных. Редки осложнения. У большинства детей болезнь протекает в легкой форме, реже — в форме средней тяжести и почти никогда — тяжело.
Период реконвалесценции у детей также протекает более благоприятно и быстрее, чем у взрослых.
В практике известно, что чем моложе возраст детей, тем меньше заболеваемость сыпным тифом. Очевидно, это связано с меньшей активностью детей в смысле контактов, миграции.
Разнообразны экзогенные факторы, влияющие на течение болезни. Однако нельзя согласиться с мнением тех клиницистов, которые всегда пытаются ставить или явно ставят тяжесть течения болезни в зависимость от характера и особенностей эпидемии, чем, по существу, канонизируют особое значение различных штаммов риккетсий. Между тем богатый исторический опыт, позволивший и в народе, и во врачебной практике называть сыпной тиф голодным, военным, тюремным, свидетельствует о первенствующем значении для течения болезни материально-экономических, а в целом — социальных факторов. Это особенно видно при сравнении течения болезни в дореволюционной России и в годы гражданской войны с послевоенными годами. Голод, нищета, низкая санитарная культура большинства населения страны в годы гражданской войны, безусловно, отягощали течение болезни.
Интересен вопрос о сочетанном течении сыпного тифа с другими болезнями, в том числе и инфекционными. Отмечено, что у больных с предшествующими и сопутствующими болезнями, особенно сердечно-сосудистой системы, отягощается течение сыпного тифа. То же и даже в большей степени наблюдается при сочетанном течении сыпного тифа с туберкулезом, малярией, туляремией, дистрофией. При присоединении дистрофии симптомы болезни менее выражены, в связи с чем, естественно, может затрудняться и диагностика болезни. В еще большей степени она усложняется при совместном течении сыпного тифа с брюшным тифом или с паратифами, а также с возвратным тифом.
Особо стоит вопрос о течении сыпного тифа у беременных. У них обычно короче лихорадочный период (в среднем на 5 дней), не наблюдается высыпаний геморрагического характера. В целом болезнь напоминает сыпной тиф у «повторно болевших». Практически отсутствует летальность, хотя среди небеременных того же возраста она достигает -7%. Такое своеобразие течения болезни у беременных можно связать с перестройкой нервно-гормональной регуляции. Все это позволяет предполагать благоприятный прогноз у беременных при наличии сыпного тифа. Однако исход беременности у таких больных далеко не из благоприятных. Число абортов и преждевременных родов достигает 20% и даже 50%.
Сыпной тиф относится к числу острых циклически протекающих инфекционных болезней. Это значит, что у больных имеются определенные сроки инкубационного периода, иногда кратковременный продромальный период, лихорадочный период, подразделяемый на начало болезни и разгар ее, и период реконвалесценции. Ближайших рецидивов болезни не отмечается.
Начальный, или первый, период болезни. Болезнь начинается остро с повышения температуры тела до высоких цифр, появления слабости, чувства жара, головокружения и головной боли, бессонницы, болей в пояснице, а также в мышцах, суставах рук и ног, снижения аппетита. Повышение температуры тела сопровождается легким ознобом и незначительной потливостью. Возможна неоднократная рвота и тошнота, может отмечаться кашель и насморк, т. е. явления катара верхних дыхательных путей. Больные редко жалуются на боли в животе, груди, горле. Наиболее постоянными и характерными жалобами являются чувство жара, слабость, головная боль и головокружение, бессонница, алгический синдром. Головная боль и бессонница, прогрессивно нарастая, с 3-4-го дня болезни достигают максимальной интенсивности и становятся мучительными, а температура тела — высокой. Мочеиспускание в этот период не нарушено. Стул задержан.
Из объективных данных с первых дней болезни характерно наличие гиперемии лица и конъюнктив («красные глаза на красном лице»), гиперемия кожи шеи и верхней части туловища, легкая амимия и некоторая одутловатость лица. Кожа на ощупь горячая, сухая. Умеренный цианоз губ. Иногда на них появляются герпетические элементы. Отмечаются одышка, умеренная тахикардия и приглушение тонов сердца, гипотония. Язык суховат и обложен белым налетом. С 3-го дня болезни можно обнаружить наличие пятен Киари-Авцына на переходных складках конъюнктив и энантему на слизистой оболочке мягкого нёба, больше у основания язычка, а также увеличение у многих больных селезенки, выявляемое перкуторно или пальпаторно. Поражение нервной системы выражается в раннем появлении возбуждения психики. В этом причина того, что в первые 1-2 дня болезни больные иногда могут находиться в состоянии относительного бодрствования и даже на ногах. С 3-го дня положительны симптомы Адесмана, Говорова-Годелье, девиация языка, слабо выражен дрожательный синдром. С первых дней болезни может наблюдаться инициальный бред, который вскоре исчезает, чтобы с новой силой проявиться во втором периоде или в разгар болезни. Перед высыпанием кожной сыпи ознобы и потливость прекращаются. Интенсивность всех остальных симптомов прогрессирует.
Разгар болезни, или второй период, начинается с 4-5-го дня, когда к изложенной выше симптоматике присоединяется весьма характерная обильная розеолезно-петехиальная экзантема, располагающаяся на боковых поверхностях туловища, груди, живота, сгибательных поверхностях рук, бедер и реже голеней. Иногда элементы сыпи можно обнаружить на ладонной поверхности и почти никогда они не бывают на лице и подошвах. Накануне высыпания может быть падение температуры на 1,5-2°С. Но с высыпанием она становится еще выше и приобретает характер постоянный или ремиттирующий, оставаясь такой в течение 6-8 дней. Элементы сыпи находятся в состоянии «цветения» с розовой, ярко-красной или несколько цианотической окраской в течение 3-5 дней, после чего сыпь бледнеет, отдельные элементы (обычно петехии) превращаются в пигментированные пятна желтоватого цвета. Наконец, через 7-9 дней от начала высыпания исчезают и они, не оставляя никаких следов. Розеолы чаще исчезают через 5-6 дней от начала высыпания, почти не проходя стадий пигментации. Наряду с розеолезно-петехиальной сыпью иногда могут быть и папулезные элементы, а в некоторых случаях они преобладают. Новых высыпаний сыпи, как правило, не бывает. Кожа в этот период обычно сухая и по-прежнему горячая.
Вместе с высыпанием более выраженными становятся и симптомы начального периода болезни, особенно со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Усиливаются слабость и головная боль. Упорной остается бессонница. Все это вскоре ведет к появлению у части больных, особенно у алкоголиков, своеобразного сыпнотифозного делирия (обычно с 7-8-го дня болезни) с галлюцинациями и возбужденностью больных, беспокойством их, суетливостью. Для большинства больных характерен тифозный статус. Отмечаются оболочечные симптомы, характеризуемые как менингизм: слабо выраженные ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского.
Более четко проявляется симптоматика поражения черепных нервов: легкая сглаженность носогубных складок, симптом языка и девиация его. Почти у всех больных более или менее выражен общий тремор или дрожательный синдром. Часты гиперестезия кожи и нарушения слуха, полиневриты. Усиливается картина сосудистых нарушений, возможно развитие инфекционно-токсического шока. Тахикардия отмечается не всегда, но глухость тонов и некоторое расширение границ сердца постоянны. У большинства больных продолжает отмечаться одышка даже при отсутствии физикальных данных, свидетельствующих об изменениях со стороны легких. Аппетит значительно снижен или отсутствует, больных сильно беспокоит жажда. Язык сухой и обложен в этот период серо грязным налетом, который часто принимает бурую окраску, а иногда даже сажевидную (фулигинозный язык). Печень и селезенка увеличены у большинства больных. Нередко имеет место метеоризм. Стул задержан. Почти у всех больных отмечается олигурия, а у некоторых даже ischuria paradoxa. У тяжелобольных возможно непроизвольное мочеиспускание. Изменения в моче выражаются только в виде некоторой альбуминурии, да и то не у всех больных.
Выздоровление. Большинство больных эпидемическим сыпным тифом выздоравливают. Первым признаком выздоровления является снижение температуры тела, обычно происходящее по типу укороченного лизиса. Начиная снижаться на 12-14-й день болезни, через 2 и редко через 3 дня температура тела становится нормальной и даже может упасть ниже границ нормы. Уже в эти дни отмечается уменьшение общей интоксикации, а вместе с ней — всех явлений болезни и прежде всего тифозного статуса и признаков делирия. Уменьшается одутловатость лица, гиперемия его и конъюнктив. Бодрым становится взгляд, проясняется сознание, появляется интерес к окружающему, улучшается сон, приносящий явное облегчение, повышается аппетит, усиливается мочеотделение. Может отмечаться некоторая потливость, связанная с падением температуры тела. В течение 3-5 дней от начала падения температуры приходят к норме пульс и число дыханий. В это время в местах образования экзантемы особенно петехиальных элементов сохраняется необильная пигментация.
Как только температура нормализуется, больные становятся еще бодрее. Однако при значительном улучшении аппетита и заметном увеличении массы тела легко выявляются адинамия и слабость вместо возбуждения в разгар болезни. Это является одной из характерных особенностей сыпнотифозных больных в периоде реконвалесценции. В первые дни нормальной температуры тела у некоторых больных заметна бледность кожных покровов, в том числе и лица вместо его прежней гиперемии, которая у большинства отмечается еще в первые 3-6 дней нормальной температуры. Черты лица почти у всех осунувшиеся. С нормализацией температуры тела, а иногда на 2-3 дня раньше или позже уменьшаются до нормальных размеров печень и селезенка. Яснее становятся тоны сердца и восстанавливается артериальное давление. Иногда же в периоде реконвалесценции выявляются аритмия и значительное учащение пульса, т. е. симптомы миокардита, особенно после тяжелого течения болезни.
В периоде реконвалесценции больные долго и часто жалуются на слабость и боли в ногах, особенно в икроножных мышцах, что долго сдерживает их в движении. Бывает, что они с трудом держат в руках ложку, плохо пишут. Часто их беспокоят гиперестезии кожи и боли по ходу нервных стволов.
Наряду с общей адинамией, когда больные нередко производят впечатление «восковой куклы», нельзя не отметить и психическую астенизацию — нервозность, капризность, плаксивость, эмоциональную неустойчивость. У некоторых же больных, наоборот, отмечаются каталептоидные явления — молчаливое отношение ко всему и сохранение в течение длительного времени одного и того же положения в постели. Логика и память долго остаются сниженными, ассоциации поверхностны. Речь часто скандированная, медленная, слова подбираются с трудом (амнестическая афазия). Часто отмечается амнезия. Могут быть состояния, близкие к галлюцинаторным, по крайней мере в первые 2-3 дня нормальной температуры. Все это связано с продолжающейся слабостью корковой деятельности, зависящей от того, что морфологическая реконвалесценция, в частности в мозговой ткани, заметно отстает от клинической, которая наступает с ликвидацией токсикоза. В этом свете не трудно понять возможность сохранения вегетативных расстройств в виде лабильности пульса и незначительного субфебрилитета, а также наличие ряда симптомов, свидетельствующих о продолжающемся патологическом процессе в стволовой части мозга, в частности в области ядер VII, VIII и XII пар нервов: положительный симптом Говорова-Годелье, отклонение языка в сторону, некоторая сглаженность носогубной складки, понижение слуха.
Заметная активность у большинства больных проявляется с 5-7-го дня нормальной температуры, когда они делают попытки сначала садиться и через 1-2 дня после этого ходить. На 12-14-й день нормальной температуры общее состояние больных восстанавливается настолько, что они могут быть выписаны, конечно, при условии отсутствия осложнений. Возможный в это время незначительный субфебрилитет, если он не связан с какими-либо осложнениями, не служит противопоказанием к выписке.
Однако выписка из больницы еще не является свидетельством полного выздоровления. Окончательная реабилитация больных наступает примерно через месяц от начала нормализации температуры тела. При последующем трудоустройстве больных врачу следует учитывать и особенности течения болезни, и осложнения, и состояние сердечно-сосудистой системы, т. е. подход должен быть строго индивидуальным.
Особенности и выраженность симптомов болезни в лихорадочном периоде определяют тяжесть сыпного тифа и его течение. Исходя из этого, почти все клиницисты подразделяют болезнь на легкую, среднетяжелую, тяжелую и очень тяжелую формы. Предложения же некоторых авторов различать при сыпном тифе сосудисто-менинго-энцефалитическую, сосудисто-сердечную, сосудистую, нервно-сосудистую, сердечно-нервно-сосудистую формы и т. д., не говоря уже о сложности их, следует считать необоснованными с точки зрения патологической анатомии и патогенеза и неприемлемыми в клинической практике, так как при любом течении данной болезни в большей или меньшей мере вовлекается в процесс и сердечно-сосудистая, и центральная нервная системы. Без нарушения этих систем сыпной тиф не встречается. Это касается и так называемого геморрагического тифа, когда рано появляется обильная петехиальная сыпь с присоединением истинных геморрагии. Такое проявление болезни всегда свидетельствует о ее тяжелом течении.
Легкое течение болезни обычно свойственно лицам молодого возраста и особенно детям. Явления общей интоксикации у них незначительны. В связи с этим температура тела обычно не превышает 38° С. Все симптомы болезни, в том числе мозговые и сосудистые, выражены слабо. Тифозное состояние отсутствует почти у всех больных. Сознание обычно не изменено или больные находятся в состоянии некоторой заторможенности, забытья. Бред отмечается лишь у немногих, причем только ночью, и неинтенсивный, спокойный. Но головная боль и бессонница значительны. Артериальное давление снижается на 10-15 мм рт. ст. (максимальное) или остается нормальным. Преобладает розеолезная сыпь, петехии немногочисленны. Печень и селезенка увеличиваются примерно у трети больных. Гиперемия лица и одутловатость его, гиперемия конъюнктив, симптомы Киари-Авцына, Говорова-Годелье отмечаются у большинства больных. Лихорадочный период в этих случаях длится чаще всего 7-9 дней и лишь иногда 10-12. Болезнь всегда заканчивается выздоровлением.
Из всех форм болезни чаще встречается форма средней тяжести, которая вместе с тем является и наиболее типичной с точки зрения выраженности симптоматики. Умеренно выраженные вышеизложенные симптомы со стороны всех органов и систем характеризуют эту форму болезни. Преобладает петехиальная сыпь. Температура тела колеблется в пределах 38-40° С. Лихорадочный период длится в среднем 12-14 дней. Болезнь, как правило, заканчивается выздоровлением.
Для тяжелого сыпного тифа характерно более интенсивное развитие симптомов, особенно сосудистых и мозговых, вследствие тяжелой интоксикации. Пульс частый, до 140 и более ударов в 1 минуту, слабого наполнения, нередко аритмичен. Артериальное давление падает ниже 70-80 мм рт. ст. (максимальное). Тоны сердца глухие. Выражен акроцианоз. Тахипноэ. Возможно нарушение ритма дыхания по типу биотовского или чейн-стоксова. Особенно значительны изменения в нервной системе. Характерен тифозный статус. Кроме рано появляющихся психических расстройств в виде резкого возбуждения, делирия, которые быстро сменяются угнетением реакций, можно отметить более выраженные оболчечный синдром (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и верхний симптом Брудзинского) и двигательные нарушения — тремор конечностей, вплоть до появления судорог, нарушение глотания, дизартрия и т. д. Высшим проявлением поражения нервной системы в этих случаях является coma vigile, в состоянии которой больные обычно и погибают. Температура тела часто гиперпиретическая, т. е. достигает 41-42° С. Однако даже при крайней тяжести болезни с состоянием, близким к коматозному, или даже при нем температура тела может и не достигать таких цифр. Сыпь преимущественно петехиальная с возможными истинными геморрагиями.
Очень тяжелые формы сыпного тифа, именуемые еще молниеносными (typhus siderans), или гипертоксическими, встречаются редко. Болезнь длится обычно не больше 5 дней и заканчивается смертью. При этом не всегда успевает появиться сыпь или она сразу появляется как геморрагическая и сочетается с носовым кровотечением и даже с кровавой рвотой.
Бессимптомное течение эпидемического сыпного тифа, а также стертые и атипичные формы его большинством клиницистов отрицаются по той причине, что диагноз во всех случаях ставился прежде только на основании положительной реакции Вейля-Феликса, которая, как это теперь хорошо известно, может быть положительной и при других болезнях и даже у здоровых. Кроме того, очевидно, что нельзя ставить диагноз на основании только одного признака, к тому же не всегда убедительного. Поэтому следует считать, что бессимптомный сыпной тиф маловероятен. Такие формы болезни теоретически, по-видимому, возможны, на что косвенно указывают результаты серологического обследования различных коллективов.
Что касается атипичных форм болезни, то они известны в клинической практике, особенно у детей и лиц молодого возраста. В этих случаях обычно речь идет о «сыпном тифе без сыпи» или, если сыпь есть, о нехарактерности ее для сыпного тифа. О таких формах болезни писал еще С. П. Боткин (1867), отмечая, что во время эпидемий сыпного тифа иногда могут встречаться случаи, представляющие значительные отклонения от обыкновенной картины этой болезни. Так, например, лихорадочное состояние может быть в высшей степени незначительным и развиваться без предшествующего озноба. В других случаях поражение кожи недостаточно характерно. И еще он обращал внимание на то, что во время эпидемий возможны случаи этой болезни почти без следов сыпи на коже. Однако у большинства таких больных или сыпь просматривается, или болезнь не сыпнотифозной этиологии. К этому можно добавить, что даже если сыпь у сыпнотифозных больных действительно отсутствует (а такие случаи, как уже отмечалось, очень редко, но все же имеют место), не совсем правильно говорить об атипичности болезни, так как имеются и другие, не менее типичные симптомы, чем сыпь, по которым если и нельзя окончательно поставить диагноз, то с большой долей вероятности можно предположить его. Это прежде всего поражения центральной нервной системы и особенно очаговая бульбарная симптоматика, поражения ядер VII, VIII и XII пар черепных нервов, а также сосудистые нарушения — гипотония и т. д.
И все-таки иногда встречаются больные, у которых некоторые признаки болезни оказываются атипичными. Такая атипичная симптоматика редко встречается во время эпидемии и не превышает 0,5% случаев. У этих больных сыпь может быть экссудативной и покрывать все части тела, в том числе лицо, ладони, подошвы. Нередко кожные покровы все время остаются бледными при наличии брадикардии, чем имитируется, особенно если сыпь скудная и розеолезная, брюшной тиф. При спорадической заболеваемости число их увеличивается, но и тогда подобные формы наблюдаются редко.
Когда говорят о так называемых стертых формах болезни, при которых имеются основные симптомы ее, но они выражены несколько менее обычного, менее типично, и об абортивных формах, когда все симптомы болезни налицо и достаточно выражены, но укорочен лихорадочный период, следовательно, менее типичен, чем обычно, то в этих случаях, по сути дела, речь идет не о каких-то особых, а опять-таки о тех же атипичных формах или в некоторых случаях легких формах болезни.
Как же часто встречаются те или иные формы классического эпидемического сыпного тифа? Согласно данным большинства клиницистов, средняя по тяжести форма сыпного тифа встречается приблизительно в 70-80% случаев. На тяжелые формы приходится от 5 до 15% случаев, на легкие — от 10 до 25% случаев.
В клинической практике известно, что у пожилых людей болезнь протекает более тяжело, чем у больных молодого и среднего возраста. У этих больных особенно выражено поражение сердечно-сосудистой системы, которая в таком возрасте почти всегда имеет неблагоприятный фон — явления общего артериосклероза, гипертонию и т. д. Поэтому не случайно, что среди заболевших в возрасте старше 50 лет смертность составляла прежде 60% и более.
Сыпной тиф у детей протекает заметно легче и быстрее, чем у взрослых. Это обстоятельство соответствует и патологоанатомическим наблюдениям. В относительно редких секционных случаях сыпного тифа у детей обращает на себя внимание отсутствие или слабая выраженность паралитической гиперемии мозговых сосудов, хотя все остальные патогистологические признаки выражены также, как и у взрослых. У детей менее выражены интоксикация, поражение сердечно-сосудистого аппарата и центральной нервной системы. Летальность очень незначительная или вовсе отсутствует.
Болезнь у детей начинается менее остро, чем у взрослых. У большинства больных можно отметить период «разогревания» в 2-3 дня. Начальному периоду в основном свойственна общая интоксикация с катаральными явлениями, а у части больных отмечаются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Специфический сыпнотифозный вид встречается примерно у 1/3 больных. Температура тела бывает постоянной, ремиттирующей и неправильной. Длительность лихорадочного периода — 11 -13 дней. Падение температуры чаще литическое. Как и у взрослых, иногда наблюдается субфебрилитет в периоде реконвалесценции. У большинства больных отмечается сыпь, появляющаяся на 4-5-й день болезни. Примерно в 50% случаев сыпь розеолезно-петехиальная, в 30% — розеолезная, и около 20% детей переносят болезнь без сыпи. Потеря сознания, бред, галлюцинации, общее возбуждение менее часты, а если и встречаются, то выражены слабее, чем у взрослых. Головная боль в основном не сильная. Умеренны изменения со стороны органов кровообращения. Печень и селезенка увеличиваются не более чем у 40% больных. Редки осложнения. У большинства детей болезнь протекает в легкой форме, реже — в форме средней тяжести и почти никогда — тяжело.
Период реконвалесценции у детей также протекает более благоприятно и быстрее, чем у взрослых.
В практике известно, что чем моложе возраст детей, тем меньше заболеваемость сыпным тифом. Очевидно, это связано с меньшей активностью детей в смысле контактов, миграции.
Разнообразны экзогенные факторы, влияющие на течение болезни. Однако нельзя согласиться с мнением тех клиницистов, которые всегда пытаются ставить или явно ставят тяжесть течения болезни в зависимость от характера и особенностей эпидемии, чем, по существу, канонизируют особое значение различных штаммов риккетсий. Между тем богатый исторический опыт, позволивший и в народе, и во врачебной практике называть сыпной тиф голодным, военным, тюремным, свидетельствует о первенствующем значении для течения болезни материально-экономических, а в целом — социальных факторов. Это особенно видно при сравнении течения болезни в дореволюционной России и в годы гражданской войны с послевоенными годами. Голод, нищета, низкая санитарная культура большинства населения страны в годы гражданской войны, безусловно, отягощали течение болезни.
Интересен вопрос о сочетанном течении сыпного тифа с другими болезнями, в том числе и инфекционными. Отмечено, что у больных с предшествующими и сопутствующими болезнями, особенно сердечно-сосудистой системы, отягощается течение сыпного тифа. То же и даже в большей степени наблюдается при сочетанном течении сыпного тифа с туберкулезом, малярией, туляремией, дистрофией. При присоединении дистрофии симптомы болезни менее выражены, в связи с чем, естественно, может затрудняться и диагностика болезни. В еще большей степени она усложняется при совместном течении сыпного тифа с брюшным тифом или с паратифами, а также с возвратным тифом.
Особо стоит вопрос о течении сыпного тифа у беременных. У них обычно короче лихорадочный период (в среднем на 5 дней), не наблюдается высыпаний геморрагического характера. В целом болезнь напоминает сыпной тиф у «повторно болевших». Практически отсутствует летальность, хотя среди небеременных того же возраста она достигает -7%. Такое своеобразие течения болезни у беременных можно связать с перестройкой нервно-гормональной регуляции. Все это позволяет предполагать благоприятный прогноз у беременных при наличии сыпного тифа. Однако исход беременности у таких больных далеко не из благоприятных. Число абортов и преждевременных родов достигает 20% и даже 50%.