Эпидемический сыпной тиф
Осложнения
Течение сыпного тифа, как и выздоровление после него, может затягиваться в связи с различными осложнениями. Последние могут быть обусловлены: 1) патогенетическими особенностями поражения сердечно-сосудистой системы (инфекционно-токсический шок, тромбозы и тромбоэмболии, разрывы мозговых сосудов с явлениями гемипарезов или даже параличей, кишечные кровотечения, миокардиты); 2) патогенетическими особенностями поражения центральной нервной системы (психозы острого периода, периода реконвалесценции и более поздние, полирадикулоневриты, очаговые поражения); 3) присоединением вторичной инфекции (вторичные пневмонии, отиты и паротиты, фурункулез, абсцессы) и 4) смешанными вариантами — поражение сосудов и нервной системы с присоединением вторичной микрофлоры (гангрены пальцев ног и рук, ушных раковин, наружных половых органов, пролежни, хондриты и перихондриты, чаще хрящей гортани, тромбофлебиты, нефрит, нефрозонефрит).
Из осложнений первой группы заслуживают внимания прежде всего инфекционно-токсический шок, миокардит, тромбозы и тромбоэмболии. Инфекционно-токсический шок может наблюдаться в периоде разгара болезни и сочетается с падением температуры тела. Следует отметить, что шок может быть непосредственной причиной смерти, если не проводится срочная интенсивная или реанимационная терапия.
Известные изменения в миокарде в виде интерстициального миокардита могут иногда оставаться длительно, что описано и патологоанатомами и клиницистами. В связи с этим у перенесших сыпной тиф могут быть жалобы на боли в сердце, сердцебиения и одышку при умеренной физической нагрузке. Объективно у таких больных можно констатировать расширение границ сердца и глухость тонов, тахикардию. Иногда у них выявляются систолический шум и даже признаки сердечной недостаточности, в частности отеки. Эти клинические нарушения в сердечной деятельности подтверждаются электрокардиографически наличием отрицательного зубца Т и изменением формы зубца QRS, причем у некоторых больных — даже через 1 -2 года после перенесенной болезни. В этой связи выписка больных должна проводиться при тщательном анализе состояния сердечной деятельности с использованием не только клинических, но и инструментальных методов исследования (электрокардиография и др.).
Грозным осложнением являются тромбозы и тромбоэмболии. Возникают они вследствие патогенетических особенностей поражения стенок сосудов, вазодилатации с замедлением кровотока и слабости сердечной деятельности, а также наблюдаемых в этих случаях ускорения свертываемости крови, увеличения количества кровяных пластинок, протромбина, кальция и фибриногена, уменьшения длительности кровотечения. Они могут наблюдаться в любых сосудах, но чаще отмечаются в венах нижних конечностей. Отрыв образовавшихся тромбов и занос их в легочные и коронарные сосуды или, что бывает очень редко, образование их непосредственно в этих сосудах, как правило, ведет к внезапной смерти или в лучшем случае к инфарктам этих органов, после которых возможно и выздоровление. Образование тромбов в мозговых сосудах чаще вызывает гемиплегии или гемипарезы. Этот вид осложнений обычно бывает в начале выздоровления или в более поздние сроки.
Мы наблюдали этот вид осложнений у 3 больных. У одной больной внезапная смерть наступила от эмболии легочной артерии на 66-й день от начала болезни, которая в периоде реконвалесценции осложнилась тромбофлебитом левой бедренной поверхностной вены. В другом случае, наоборот, свежий тромб образовался в нисходящей ветви левой венечной артерии в период снижения температуры тела (на 13-й день болезни). Смерть также наступила внезапно при клинических явлениях инфаркта миокарда. Третья больная скончалась на 15-й день от начала болезни от обширного размягчения в правом полушарии мозга вследствие тромбоза сосудов.
Гемиплегии и гемипарезы относятся к числу редких осложнений болезни, но все же могут иметь место, как уже упоминалось, вследствие тромбозов мозговых артерий или разрывов их. Сроки появления те же, что и тромбозов в других сосудах. Эти осложнения обычно заканчиваются выздоровлением, но в случае значительного распространения процесса исход может быть неблагоприятным.
Еще более редки тромбозы мезентериальных сосудов (чаще артерий) с характерной клинической картиной острого живота: сильные боли обычно при мягком животе, метеоризм, заметное учащение пульса, возможен кровавый стул. Экстренное хирургическое вмешательство в этих случаях может быть успешным.
Кишечное кровотечение при сыпном тифе — также редкое осложнение. Мы за много лет констатировали его только один раз. Оно появляется в лихорадочном периоде, чаще с начала 2-й недели, может быть при средних и легких формах болезни. Отличается от кровотечения при брюшном тифе постоянным благоприятным исходом и отсутствием падения сердечной деятельности, а также кратковременностью процесса — не более одних суток. Стул дегтеобразный, но не обильный. Это осложнение может вести к ошибкам в диагностике, так как многие врачи считают его характерным только для брюшного тифа, но клинический симптомокомплекс и лабораторные исследования позволяют избежать ошибки.
Все осложнения второй группы встречаются редко. Из них чаще наблюдаются полирадикулоневриты, невралгии, слабость и боль в ногах, особенно по ходу нервно-сосудистых пучков, гиперестезии. Самым неблагоприятным в смысле длительности течения из этой группы, как уже отмечалось ранее, является неврит слухового нерва, в результате чего может быть длящееся годами понижение слуха и даже глухота. Известны случаи относительно длительного понижения зрения вследствие поражения зрительного нерва, нарушение обоняния. Длительно могут оставаться очаговые бульбарные изменения в области ядер VII и XII пар черепных нервов со сглаженностью носогубных складок, девиацией языка.
Поздние психозы также редки. Появляются они в периоде реконва-лесценции или через несколько месяцев и даже через 1-3 года и больше, особенно при воздействии дополнительных факторов раздражения и возникновения психических потрясений. Работами ряда психиаторов показано, что такие психозы рецидивируют и могут протекать с различной клинической картиной у одного и того же больного, часто не укладывающейся в рамки каких-либо определенных нозологических единиц. Поэтому у таких больных нередко диагностируются маниакально-депрессивный, инволюционный, периодический психозы и даже шизофрения, а также эпилептиформный синдром. Иногда диагнозы меняются в течение короткого времени.
Условно выделяют три вида клинического проявления поздних психозов: 1) состояния, сходные с астениями, — головные боли, головокружения, повышенная утомляемость, расстройство сна, ипохондрические явления, ослабление интеллектуальных процессов, памяти, эмоциональная неустойчивость; 2) психозы с периодическим пароксизмальным течением на фоне астении — нарушения восприятий собственного тела, деперсонализация и галлюцинаторно-бредовые (однако элементарные по своему содержанию); 3) паркинсоноподобный, нервно-дистрофический синдром с явлениями слабоумия и амнезией.
Однако более частыми из всех осложнений являются осложнения третьей группы, а из них — пневмонии, которые составляют до 40% всех осложнений, достигая в тяжелых случаях даже 70%. По общей статистике пневмонии всегда были ведущими в качестве причин летальных исходов. У умерших от сыпного тифа они отмечались прежде почти всегда.
Пневмонии могут быть специфичными, т. е. риккетсиозной этиологии, гипостатическими, микробными, вызванными пневмококком, стафилококком или палочкой Фридлендера. Пневмонии в начальном периоде встречаются реже, чем в разгар болезни. В основном они вызываются вторичной микрофлорой, но у определенной части больных этиология их риккетсиозная. Пневмотропность риккетсий известна. Наличие же риккетсий в мокроте некоторых больных сыпным тифом, осложненным пневмонией, доказано при заражении мокротой мышей.
О специфической этиологии этих пневмоний говорит и исчезновение их с окончанием лихорадочного периода.
Бактериальные пневмонии, выявляемые чаще со 2-й недели болезни и протекавшие ранее тяжело, в основном по типу крупозных, в большом проценте случаев приводили к летальному исходу. С применением сульфаниламидных препаратов, а затем и антибиотиков они стали менее угрожающими. Гипостатические пневмонии выявляются с 6-9-го дня болезни, они определяются по выслушиванию хрипов, обычно сзади, и исчезновению их при перемене положения. К гипостатическим пневмониям или, вернее, на фоне их часто присоединяются бактериальные. Тогда аускультативные данные становятся более выраженными и постоянными, хрипы можно отметить в различных проекциях, в том числе и передних.
Далее по частоте идут пиелоциститы, паротиты (обычно односторонние), фурункулез. Все осложнения этой группы появляются в конце 2-й и 3-й недели болезни, редко — в периоде реконвалесценции. Можно отметить, что отиты и паротиты наблюдаются у женщин в 1,5-2 раза чаще, чем у мужчин. К особенностям осложнений, вызванных вторичной микробной флорой, относится ухудшение общего состояния больных, еще большее повышение температуры тела и неправильный характер ее, а также появление соответствующей характеру осложнения симптоматики и «гнойной» картины крови.
Из четвертой группы осложнений чаще других отмечаются тромбофлебиты, в основном вен нижних конечностей. Появляются они обычно на 15-20-й день болезни и отличаются постоянством клинических симптомов: сначала неприятные ощущения и легкие тянущие боли при движении конечности в области пораженной вены, а позже — резкая болезненность по ходу вены, особенно у места развития процесса, где можно в случае поражения поверхностных вен пропальпировать участок тромба. Наблюдается покраснение кожи у места тромбоза и легкая отечность этого участка, повышение температуры тела. Чаще тромбофлебиты встречаются у женщин. Патогенез тот же, что и при тромбозе, но с присоединением микробного фактора. Процесс обычно заканчивается выздоровлением, но опять-таки нельзя забывать возможность заноса тромба в сосуды других органов.
Патогенез гангрен, пролежней, хондритов и перихондритов сложен. Это результат деструктивных изменений в мелких сосудах с тромбозом их и нарушения трофики в связи с поражением различных отделов нервной системы. Из них нередка гангрена пальцев нижних конечностей, причем чаще у мужчин.
Нефриты и нефрозонефриты также наблюдаются, несмотря на то, что патологоанатомические изменения в почках обычно не значительны. В моче может появляться небольшое количество белка. В эпидемию 1918-1920 гг. нефриты отмечались у 20% больных, а во время Великой Отечественной войны патологические изменения состава мочи наблюдались у 50% больных, причем у 15% из них имела место гематурия.
Частота осложнений при сыпном тифе колеблется, по данным разных авторов, от 25 до 65%. В годы Великой Отечественной войны среди болевших сыпным тифом военнослужащих осложнения отмечались у 30%. Наибольшее число из них приходилось на пневмонию (15-39,5%). Далее по частоте были тромбофлебиты (до 5%), паротиты (до 2%), гангрены конечностей (до 1%).
Течение сыпного тифа, как и выздоровление после него, может затягиваться в связи с различными осложнениями. Последние могут быть обусловлены: 1) патогенетическими особенностями поражения сердечно-сосудистой системы (инфекционно-токсический шок, тромбозы и тромбоэмболии, разрывы мозговых сосудов с явлениями гемипарезов или даже параличей, кишечные кровотечения, миокардиты); 2) патогенетическими особенностями поражения центральной нервной системы (психозы острого периода, периода реконвалесценции и более поздние, полирадикулоневриты, очаговые поражения); 3) присоединением вторичной инфекции (вторичные пневмонии, отиты и паротиты, фурункулез, абсцессы) и 4) смешанными вариантами — поражение сосудов и нервной системы с присоединением вторичной микрофлоры (гангрены пальцев ног и рук, ушных раковин, наружных половых органов, пролежни, хондриты и перихондриты, чаще хрящей гортани, тромбофлебиты, нефрит, нефрозонефрит).
Из осложнений первой группы заслуживают внимания прежде всего инфекционно-токсический шок, миокардит, тромбозы и тромбоэмболии. Инфекционно-токсический шок может наблюдаться в периоде разгара болезни и сочетается с падением температуры тела. Следует отметить, что шок может быть непосредственной причиной смерти, если не проводится срочная интенсивная или реанимационная терапия.
Известные изменения в миокарде в виде интерстициального миокардита могут иногда оставаться длительно, что описано и патологоанатомами и клиницистами. В связи с этим у перенесших сыпной тиф могут быть жалобы на боли в сердце, сердцебиения и одышку при умеренной физической нагрузке. Объективно у таких больных можно констатировать расширение границ сердца и глухость тонов, тахикардию. Иногда у них выявляются систолический шум и даже признаки сердечной недостаточности, в частности отеки. Эти клинические нарушения в сердечной деятельности подтверждаются электрокардиографически наличием отрицательного зубца Т и изменением формы зубца QRS, причем у некоторых больных — даже через 1 -2 года после перенесенной болезни. В этой связи выписка больных должна проводиться при тщательном анализе состояния сердечной деятельности с использованием не только клинических, но и инструментальных методов исследования (электрокардиография и др.).
Грозным осложнением являются тромбозы и тромбоэмболии. Возникают они вследствие патогенетических особенностей поражения стенок сосудов, вазодилатации с замедлением кровотока и слабости сердечной деятельности, а также наблюдаемых в этих случаях ускорения свертываемости крови, увеличения количества кровяных пластинок, протромбина, кальция и фибриногена, уменьшения длительности кровотечения. Они могут наблюдаться в любых сосудах, но чаще отмечаются в венах нижних конечностей. Отрыв образовавшихся тромбов и занос их в легочные и коронарные сосуды или, что бывает очень редко, образование их непосредственно в этих сосудах, как правило, ведет к внезапной смерти или в лучшем случае к инфарктам этих органов, после которых возможно и выздоровление. Образование тромбов в мозговых сосудах чаще вызывает гемиплегии или гемипарезы. Этот вид осложнений обычно бывает в начале выздоровления или в более поздние сроки.
Мы наблюдали этот вид осложнений у 3 больных. У одной больной внезапная смерть наступила от эмболии легочной артерии на 66-й день от начала болезни, которая в периоде реконвалесценции осложнилась тромбофлебитом левой бедренной поверхностной вены. В другом случае, наоборот, свежий тромб образовался в нисходящей ветви левой венечной артерии в период снижения температуры тела (на 13-й день болезни). Смерть также наступила внезапно при клинических явлениях инфаркта миокарда. Третья больная скончалась на 15-й день от начала болезни от обширного размягчения в правом полушарии мозга вследствие тромбоза сосудов.
Гемиплегии и гемипарезы относятся к числу редких осложнений болезни, но все же могут иметь место, как уже упоминалось, вследствие тромбозов мозговых артерий или разрывов их. Сроки появления те же, что и тромбозов в других сосудах. Эти осложнения обычно заканчиваются выздоровлением, но в случае значительного распространения процесса исход может быть неблагоприятным.
Еще более редки тромбозы мезентериальных сосудов (чаще артерий) с характерной клинической картиной острого живота: сильные боли обычно при мягком животе, метеоризм, заметное учащение пульса, возможен кровавый стул. Экстренное хирургическое вмешательство в этих случаях может быть успешным.
Кишечное кровотечение при сыпном тифе — также редкое осложнение. Мы за много лет констатировали его только один раз. Оно появляется в лихорадочном периоде, чаще с начала 2-й недели, может быть при средних и легких формах болезни. Отличается от кровотечения при брюшном тифе постоянным благоприятным исходом и отсутствием падения сердечной деятельности, а также кратковременностью процесса — не более одних суток. Стул дегтеобразный, но не обильный. Это осложнение может вести к ошибкам в диагностике, так как многие врачи считают его характерным только для брюшного тифа, но клинический симптомокомплекс и лабораторные исследования позволяют избежать ошибки.
Все осложнения второй группы встречаются редко. Из них чаще наблюдаются полирадикулоневриты, невралгии, слабость и боль в ногах, особенно по ходу нервно-сосудистых пучков, гиперестезии. Самым неблагоприятным в смысле длительности течения из этой группы, как уже отмечалось ранее, является неврит слухового нерва, в результате чего может быть длящееся годами понижение слуха и даже глухота. Известны случаи относительно длительного понижения зрения вследствие поражения зрительного нерва, нарушение обоняния. Длительно могут оставаться очаговые бульбарные изменения в области ядер VII и XII пар черепных нервов со сглаженностью носогубных складок, девиацией языка.
Поздние психозы также редки. Появляются они в периоде реконва-лесценции или через несколько месяцев и даже через 1-3 года и больше, особенно при воздействии дополнительных факторов раздражения и возникновения психических потрясений. Работами ряда психиаторов показано, что такие психозы рецидивируют и могут протекать с различной клинической картиной у одного и того же больного, часто не укладывающейся в рамки каких-либо определенных нозологических единиц. Поэтому у таких больных нередко диагностируются маниакально-депрессивный, инволюционный, периодический психозы и даже шизофрения, а также эпилептиформный синдром. Иногда диагнозы меняются в течение короткого времени.
Условно выделяют три вида клинического проявления поздних психозов: 1) состояния, сходные с астениями, — головные боли, головокружения, повышенная утомляемость, расстройство сна, ипохондрические явления, ослабление интеллектуальных процессов, памяти, эмоциональная неустойчивость; 2) психозы с периодическим пароксизмальным течением на фоне астении — нарушения восприятий собственного тела, деперсонализация и галлюцинаторно-бредовые (однако элементарные по своему содержанию); 3) паркинсоноподобный, нервно-дистрофический синдром с явлениями слабоумия и амнезией.
Однако более частыми из всех осложнений являются осложнения третьей группы, а из них — пневмонии, которые составляют до 40% всех осложнений, достигая в тяжелых случаях даже 70%. По общей статистике пневмонии всегда были ведущими в качестве причин летальных исходов. У умерших от сыпного тифа они отмечались прежде почти всегда.
Пневмонии могут быть специфичными, т. е. риккетсиозной этиологии, гипостатическими, микробными, вызванными пневмококком, стафилококком или палочкой Фридлендера. Пневмонии в начальном периоде встречаются реже, чем в разгар болезни. В основном они вызываются вторичной микрофлорой, но у определенной части больных этиология их риккетсиозная. Пневмотропность риккетсий известна. Наличие же риккетсий в мокроте некоторых больных сыпным тифом, осложненным пневмонией, доказано при заражении мокротой мышей.
О специфической этиологии этих пневмоний говорит и исчезновение их с окончанием лихорадочного периода.
Бактериальные пневмонии, выявляемые чаще со 2-й недели болезни и протекавшие ранее тяжело, в основном по типу крупозных, в большом проценте случаев приводили к летальному исходу. С применением сульфаниламидных препаратов, а затем и антибиотиков они стали менее угрожающими. Гипостатические пневмонии выявляются с 6-9-го дня болезни, они определяются по выслушиванию хрипов, обычно сзади, и исчезновению их при перемене положения. К гипостатическим пневмониям или, вернее, на фоне их часто присоединяются бактериальные. Тогда аускультативные данные становятся более выраженными и постоянными, хрипы можно отметить в различных проекциях, в том числе и передних.
Далее по частоте идут пиелоциститы, паротиты (обычно односторонние), фурункулез. Все осложнения этой группы появляются в конце 2-й и 3-й недели болезни, редко — в периоде реконвалесценции. Можно отметить, что отиты и паротиты наблюдаются у женщин в 1,5-2 раза чаще, чем у мужчин. К особенностям осложнений, вызванных вторичной микробной флорой, относится ухудшение общего состояния больных, еще большее повышение температуры тела и неправильный характер ее, а также появление соответствующей характеру осложнения симптоматики и «гнойной» картины крови.
Из четвертой группы осложнений чаще других отмечаются тромбофлебиты, в основном вен нижних конечностей. Появляются они обычно на 15-20-й день болезни и отличаются постоянством клинических симптомов: сначала неприятные ощущения и легкие тянущие боли при движении конечности в области пораженной вены, а позже — резкая болезненность по ходу вены, особенно у места развития процесса, где можно в случае поражения поверхностных вен пропальпировать участок тромба. Наблюдается покраснение кожи у места тромбоза и легкая отечность этого участка, повышение температуры тела. Чаще тромбофлебиты встречаются у женщин. Патогенез тот же, что и при тромбозе, но с присоединением микробного фактора. Процесс обычно заканчивается выздоровлением, но опять-таки нельзя забывать возможность заноса тромба в сосуды других органов.
Патогенез гангрен, пролежней, хондритов и перихондритов сложен. Это результат деструктивных изменений в мелких сосудах с тромбозом их и нарушения трофики в связи с поражением различных отделов нервной системы. Из них нередка гангрена пальцев нижних конечностей, причем чаще у мужчин.
Нефриты и нефрозонефриты также наблюдаются, несмотря на то, что патологоанатомические изменения в почках обычно не значительны. В моче может появляться небольшое количество белка. В эпидемию 1918-1920 гг. нефриты отмечались у 20% больных, а во время Великой Отечественной войны патологические изменения состава мочи наблюдались у 50% больных, причем у 15% из них имела место гематурия.
Частота осложнений при сыпном тифе колеблется, по данным разных авторов, от 25 до 65%. В годы Великой Отечественной войны среди болевших сыпным тифом военнослужащих осложнения отмечались у 30%. Наибольшее число из них приходилось на пневмонию (15-39,5%). Далее по частоте были тромбофлебиты (до 5%), паротиты (до 2%), гангрены конечностей (до 1%).