Везикулезный риккетсиоз
История и распространение.
Риккетсиозная оспа как новая, неизвестная ранее, болезнь была обнаружена после 2-й мировой войны в Нью-Йорке Хюбнером и соавт. в 1946 году и в 1948 г. в Донбассе (Украина) И. Р. Дробинским. Картина и характер распространения болезни в Донбассе и в Нью-Йорке носили поразительно сходный характер. Благодаря необычайно продуктивным исследованиям Р. Хюбнера и соавт. (1946), М. Гринберга и соавт. (1947) в течение одного года был выделен и идентифицирован возбудитель болезни, установлены его резервуар, связь с домовыми мышами, их кровососами — гамазовыми клещами и ареал распространения болезни. В бывшем СССР новая болезнь стала известна и интенсивно изучалась в различных аспектах в 1948-57 гг. тремя независимыми группами специалистов, соответственно представленными инфекционистами (Дробинский И. Р., Дробинский и др., 1948-1957) и исследователями смежных специальностей из Харьковского НИИВС во главе с В. М. Ждановым (Жданов В. М. и др., 1950; 1954; Киселев Р. И., 1952, 1953; Киселев Р. И. и др., 1954).
В бывшем СССР болезнь была выявлена в городе Донецке и близко расположенными Макеевке и Горловке. Примерно за 10-летний срок существования очага болезни в Донбасе она за пределы этого района не распространилась. В США болезнь регистрировали в 40-е годы в нескольких крупных городах Атлантического побережья (Нью-Йорк, Бостон, Филадельфия), а в 60-70-е годы о ней сообщали и из других крупных городов северо-востока США, а также из штатов Аризона, Юта и Огайо (Wong et al, 1979; Kass et al, 1994). К концу 50-х годов Донбасский очаг болезни в результате интенсивных дератизационно-дезинфекционных мероприятий был полностью ликвидирован (Ягмур В. П., 1962); с этого времени какие-либо сообщения по поводу этой патологии на Украине или в близкорасположенных регионах Европейской России отсутствуют. Несколько позднее Т. С. Панкова (1980) сообщала об обнаружении специфических антител к возбудителю в крови жителей Харькова и области, но без регистрации больных людей.
Несмотря на общность клинической картины болезни, выявленной в США и в Донбассе, и идентичность свойств выделенных возбудителей, она первоначально имела несколько отличающихся названий, из которых впоследствии в отечественной научной литературе утвердилось определение «везикулезный риккетсиоз», предложенное С. М. Кулагиным в 1952 г., а в англоязычной — риккетсиозная оспа (rickettsialpox), принадлежащее Hubner с соавт. (1946).
Везикулезный риккетсиоз представляет собой необычный риккетсиоз, а именно, риккетсиоз городского типа, поскольку случаев болезни вне жилищ человека в крупных городах до настоящего времени достоверно не зарегистрировано. На территории США очаги болезни по-прежнему существуют в г. Нью-Йорке, возможно в Питтсбурге и Бостоне, где периодически проявляются возникновением новых случаев заболевания у людей. К середине 70-х годов в США зарегистрировано примерно 700 случаев риккетсиозной оспы, большая часть из которых (»500) приходилась на конец 40-х годов. С 1963 г. произошло обвальное падение заболеваемости везикулезным риккетсиозом; инфекция практически исчезла; за последующие 15 лет ежегодно регистрировали не более одного случая в год. Кроме того, в 1968-77 гг. ретроспективным исследованием было подтверждено еще 9 случаев болезни (Wong et al., 1979), в 80-е — разрозненные случаи (Kass et al., 1994).
В 50-60-е годы и позже риккетсиология уже располагала относительно быстрыми и чувствительными методами выделения и идентификации микроорганизмов из клещей, грызунов и других источников, но возбудитель риккетсиозной оспы, Rickettsia acari, был обнаружен в природном очаге среди дикоживущих грызунов всего один раз (Rhegacek, Tarasevich, 1988). Ареал, в котором Джексон и Данаускас (Jackson a. Danauskas, 1957) выделили от тростниковых мышей Microtus fortis pelliceus риккетсии, идентифицированные ими как R. acari, равно удален от очагов болезни на территории Европы и США, поскольку находится на юге Корейского полуострова, эндемичного по лихорадке цуцугамуши. Заболеваний везикулезной оспой ни в год выделения, ни в последующем в этом ареале не отмечено, хотя и были обнаружены специфические антитела в крови людей.
Что же касается сообщений французских авторов относительно якобы наблюдаемых ими случаев гамазового везикулезного риккетсиоза в Центральной Африке (Le Gac et al., 1951; 1952), то тяжелое клиническое течение с летальными исходами в 4-х случаях из 12 в одной из вспышек, формирование рубцов на месте элементов сыпи, групповой одномоментный характер заболеваний при недостаточной достоверности использованных серологических методов подтверждения диагноза (реакции агглютинации и Вейль-Феликса) позволяют полагать, что идентификация болезни в описываемых случаях была ошибочной. Скорее всего авторы наблюдали вспышки оспы обезьян, периодически возникавшие среди жителей тропических областей ' Африки. Впоследствии она была выделена в самостоятельное заболевание людей и обезьян (WER, 1979; 1984; Aritaetal., 1985; Marennikova S. S. et al., 1989). Доводом в пользу такого утверждения служит то обстоятельство, что с началом компании ликвидации оспы в глобальном масштабе сообщения о везикулезном риккетсиозе в этом регионе прекратились, тогда как оспа обезьян среди людей по-прежнему с постоянством регистрируется в тропическом поясе, что обусловлено наличием природного резервуара вируса оспы обезьян с участием дикоживущих пальмовых белок.
К настоящему времени методами молекулярно-генетической идентификации бесспорно установлена интенсивная циркуляция в этом регионе близкородственного к R. acari возбудителя марсельской лихорадки (Dupont et al., 1994) и, соответственно, иммунофлуоресцентным анализом и вестернблоттингом наличие антител в крови людей у 33,3-37,4% обследованных ( Dupont et al., 1995). Невозможность дифференции риккетсиозной оспы и марсельской лихорадки у больных по основополагающей триаде признаков (первичный аффект, лихорадка, сыпь) при клещевых риккетсиозах, доброкачественный исход обеих инфекций и идентичность результатов серологического подтверждения, если не использовать для последней цели высокоспецифичные корпускулярные антигены, дают основание для сомнений в существовании ареала риккетсиозной оспы в Центральной Африке. По характеру высыпаний в ряде случаев дифференциация марсельской лихорадки от везикулярного риккетсиоза также крайне затруднена, если не невозможна, поскольку характер высыпаний при первом вышеупомянутом риккетсиозе широко варьирует — от папуломакулярной до везикулярной сыпи (Scaffidi L, Scaffidi A., 1981).
Следует также отметить, что серологическое обследование сывороток здоровых людей, а иногда и лихорадящих лиц с неустановленной этиологией болезни, проведенное в 50-80-е годы среди жителей Боснии и Герцеговины, Сев. Далмации и других районов Балкан более современными и чувствительными методами (РСК, реакция микро-иммунофлюоресценции), чем это было в Африке, выявило специфические антитела к R. acari в 12,8-24,8% изученных сывороток (Hadzik et al., 1956; Terzin, Gaon, 1956; Dzelailija et al., 1990). Положительные серологические находки были подтверждены в одном случае выделением от одного больного изолята риккетсии, идентифицированного как R. acari (Novakovic S. et al., 1992). Однако, учитывая тесную антигенную общность возбудителя везикулярного риккетсиоза с другими представителями клещевой группы риккетсии, в том числе и с R. conorii, возбудителем марсельской лихорадки, эндемичной для Балканского полуострова, эти находки нуждаются в дальнейшем уточнении.
Несмотря на противоречивость, с нашей точки зрения, вышеизложенных данных, по-прежнему, распространена точка зрения (Azad a. Beard, 1998) о том, что возбудитель гамазового риккетсиоза распространен повсеместно, его существование связано с домовыми мышами Mus musculus, крысами Rattus norvegicus и гамазовыми клещами Liponyssoides (ранее — Allodermanyssus).
Риккетсиозная оспа как новая, неизвестная ранее, болезнь была обнаружена после 2-й мировой войны в Нью-Йорке Хюбнером и соавт. в 1946 году и в 1948 г. в Донбассе (Украина) И. Р. Дробинским. Картина и характер распространения болезни в Донбассе и в Нью-Йорке носили поразительно сходный характер. Благодаря необычайно продуктивным исследованиям Р. Хюбнера и соавт. (1946), М. Гринберга и соавт. (1947) в течение одного года был выделен и идентифицирован возбудитель болезни, установлены его резервуар, связь с домовыми мышами, их кровососами — гамазовыми клещами и ареал распространения болезни. В бывшем СССР новая болезнь стала известна и интенсивно изучалась в различных аспектах в 1948-57 гг. тремя независимыми группами специалистов, соответственно представленными инфекционистами (Дробинский И. Р., Дробинский и др., 1948-1957) и исследователями смежных специальностей из Харьковского НИИВС во главе с В. М. Ждановым (Жданов В. М. и др., 1950; 1954; Киселев Р. И., 1952, 1953; Киселев Р. И. и др., 1954).
В бывшем СССР болезнь была выявлена в городе Донецке и близко расположенными Макеевке и Горловке. Примерно за 10-летний срок существования очага болезни в Донбасе она за пределы этого района не распространилась. В США болезнь регистрировали в 40-е годы в нескольких крупных городах Атлантического побережья (Нью-Йорк, Бостон, Филадельфия), а в 60-70-е годы о ней сообщали и из других крупных городов северо-востока США, а также из штатов Аризона, Юта и Огайо (Wong et al, 1979; Kass et al, 1994). К концу 50-х годов Донбасский очаг болезни в результате интенсивных дератизационно-дезинфекционных мероприятий был полностью ликвидирован (Ягмур В. П., 1962); с этого времени какие-либо сообщения по поводу этой патологии на Украине или в близкорасположенных регионах Европейской России отсутствуют. Несколько позднее Т. С. Панкова (1980) сообщала об обнаружении специфических антител к возбудителю в крови жителей Харькова и области, но без регистрации больных людей.
Несмотря на общность клинической картины болезни, выявленной в США и в Донбассе, и идентичность свойств выделенных возбудителей, она первоначально имела несколько отличающихся названий, из которых впоследствии в отечественной научной литературе утвердилось определение «везикулезный риккетсиоз», предложенное С. М. Кулагиным в 1952 г., а в англоязычной — риккетсиозная оспа (rickettsialpox), принадлежащее Hubner с соавт. (1946).
Везикулезный риккетсиоз представляет собой необычный риккетсиоз, а именно, риккетсиоз городского типа, поскольку случаев болезни вне жилищ человека в крупных городах до настоящего времени достоверно не зарегистрировано. На территории США очаги болезни по-прежнему существуют в г. Нью-Йорке, возможно в Питтсбурге и Бостоне, где периодически проявляются возникновением новых случаев заболевания у людей. К середине 70-х годов в США зарегистрировано примерно 700 случаев риккетсиозной оспы, большая часть из которых (»500) приходилась на конец 40-х годов. С 1963 г. произошло обвальное падение заболеваемости везикулезным риккетсиозом; инфекция практически исчезла; за последующие 15 лет ежегодно регистрировали не более одного случая в год. Кроме того, в 1968-77 гг. ретроспективным исследованием было подтверждено еще 9 случаев болезни (Wong et al., 1979), в 80-е — разрозненные случаи (Kass et al., 1994).
В 50-60-е годы и позже риккетсиология уже располагала относительно быстрыми и чувствительными методами выделения и идентификации микроорганизмов из клещей, грызунов и других источников, но возбудитель риккетсиозной оспы, Rickettsia acari, был обнаружен в природном очаге среди дикоживущих грызунов всего один раз (Rhegacek, Tarasevich, 1988). Ареал, в котором Джексон и Данаускас (Jackson a. Danauskas, 1957) выделили от тростниковых мышей Microtus fortis pelliceus риккетсии, идентифицированные ими как R. acari, равно удален от очагов болезни на территории Европы и США, поскольку находится на юге Корейского полуострова, эндемичного по лихорадке цуцугамуши. Заболеваний везикулезной оспой ни в год выделения, ни в последующем в этом ареале не отмечено, хотя и были обнаружены специфические антитела в крови людей.
Что же касается сообщений французских авторов относительно якобы наблюдаемых ими случаев гамазового везикулезного риккетсиоза в Центральной Африке (Le Gac et al., 1951; 1952), то тяжелое клиническое течение с летальными исходами в 4-х случаях из 12 в одной из вспышек, формирование рубцов на месте элементов сыпи, групповой одномоментный характер заболеваний при недостаточной достоверности использованных серологических методов подтверждения диагноза (реакции агглютинации и Вейль-Феликса) позволяют полагать, что идентификация болезни в описываемых случаях была ошибочной. Скорее всего авторы наблюдали вспышки оспы обезьян, периодически возникавшие среди жителей тропических областей ' Африки. Впоследствии она была выделена в самостоятельное заболевание людей и обезьян (WER, 1979; 1984; Aritaetal., 1985; Marennikova S. S. et al., 1989). Доводом в пользу такого утверждения служит то обстоятельство, что с началом компании ликвидации оспы в глобальном масштабе сообщения о везикулезном риккетсиозе в этом регионе прекратились, тогда как оспа обезьян среди людей по-прежнему с постоянством регистрируется в тропическом поясе, что обусловлено наличием природного резервуара вируса оспы обезьян с участием дикоживущих пальмовых белок.
К настоящему времени методами молекулярно-генетической идентификации бесспорно установлена интенсивная циркуляция в этом регионе близкородственного к R. acari возбудителя марсельской лихорадки (Dupont et al., 1994) и, соответственно, иммунофлуоресцентным анализом и вестернблоттингом наличие антител в крови людей у 33,3-37,4% обследованных ( Dupont et al., 1995). Невозможность дифференции риккетсиозной оспы и марсельской лихорадки у больных по основополагающей триаде признаков (первичный аффект, лихорадка, сыпь) при клещевых риккетсиозах, доброкачественный исход обеих инфекций и идентичность результатов серологического подтверждения, если не использовать для последней цели высокоспецифичные корпускулярные антигены, дают основание для сомнений в существовании ареала риккетсиозной оспы в Центральной Африке. По характеру высыпаний в ряде случаев дифференциация марсельской лихорадки от везикулярного риккетсиоза также крайне затруднена, если не невозможна, поскольку характер высыпаний при первом вышеупомянутом риккетсиозе широко варьирует — от папуломакулярной до везикулярной сыпи (Scaffidi L, Scaffidi A., 1981).
Следует также отметить, что серологическое обследование сывороток здоровых людей, а иногда и лихорадящих лиц с неустановленной этиологией болезни, проведенное в 50-80-е годы среди жителей Боснии и Герцеговины, Сев. Далмации и других районов Балкан более современными и чувствительными методами (РСК, реакция микро-иммунофлюоресценции), чем это было в Африке, выявило специфические антитела к R. acari в 12,8-24,8% изученных сывороток (Hadzik et al., 1956; Terzin, Gaon, 1956; Dzelailija et al., 1990). Положительные серологические находки были подтверждены в одном случае выделением от одного больного изолята риккетсии, идентифицированного как R. acari (Novakovic S. et al., 1992). Однако, учитывая тесную антигенную общность возбудителя везикулярного риккетсиоза с другими представителями клещевой группы риккетсии, в том числе и с R. conorii, возбудителем марсельской лихорадки, эндемичной для Балканского полуострова, эти находки нуждаются в дальнейшем уточнении.
Несмотря на противоречивость, с нашей точки зрения, вышеизложенных данных, по-прежнему, распространена точка зрения (Azad a. Beard, 1998) о том, что возбудитель гамазового риккетсиоза распространен повсеместно, его существование связано с домовыми мышами Mus musculus, крысами Rattus norvegicus и гамазовыми клещами Liponyssoides (ранее — Allodermanyssus).