Клещевой энцефалит: Этиология. Эпидемиология и профилактика в Сибири
4.2. Современные особенности эпидемиологии клещевого энцефалита в Восточной Сибири
В связи с тем что многие черты современной эпидемиологической ситуации по клещевому энцефалиту в отдельных субрегионах Восточной Сибири носят общий характер, нам представляется целесообразным рассмотреть материалы сравнительного анализа на примере сложившейся ситуации по КЭ в Иркутской области, используя данные регистрации заболеваемости за период с 1954 по 1995 г.
Территориальное распределение заболеваемости клещевым энцефалитом неравномерно, а пространственное размещение и границы наиболее активных очагов за годы наблюдения претерпели значительные изменения. Если в 40—50-х годах самыми неблагополучными считались три западных района области, в 60-х годах — пять районов с развитой лесодобывающей и перерабатывающей промышленностью, то в более поздний период — с 1974 г. по настоящее время — основная масса больных приходится на жителей Иркутска, а также городских жителей Зиминского, Черемховского, Усольского и Ангарского районов. Относительно высокий уровень заболеваемости остается в Усть-Удинском районе при практическом отсутствии больных в ранее крайне неблагополучных Заларинском, Жигаловском, Качугском районах. Таким образом, сейчас свыше 80 % заболеваемости приходится на наиболее обжитую, более плотно заселенную, наиболее теплую и увлажненную южную часть области, включающую такие города, как Иркутск, Шелехов, Ангарск, Усолье-Сибирское, Черемхово, Зима, Саянск. При этом на Иркутск приходится до 48% всей заболеваемости, а четвертая часть всех больных заражается в пределах Байкальского тракта (60-километровый участок дороги Иркутск — п. Листвянка). В последние годы от 6,5 до 13,9% случаев клещевого энцефалита регистрируется среди жителей молодого города Саянска, расположенного в тайге. Стали регулярно отмечаться единичные случаи заболевания среди жителей города Братска, что, по-видимому, связано с формированием в пригородной зоне устойчивых эпидемически активных очагов клещевого энцефалита за счет появления благоприятных условий их существования в зоне влияния смягчающего климат Братского водохранилища.
Динамика заболеваемости КЭ в области весьма неустойчива по времени. Анализ материалов ежегодной заболеваемости с 1954 по 1992 г. указывает на незначительные колебания этого показателя через каждые 2—4 года, однако можно отметить и более крупные временные периоды (по-видимому, 12-летние циклы), в течение которых имеется наиболее заметная тенденция повышения или же, наоборот, снижения уровня ежегодной заболеваемости (рис. 9). Так, в 1955—1966 гг. (I цикл) ежегодная заболеваемость в среднем составила 33,6 случаев. В 1967—1978 гг. (II цикл) произошло значительное снижение уровня среднегодовой заболеваемости до 21 случая, при этом они почти не регистрировались в лесостепных районах. В 1979—1990 гг. (III цикл) наблюдалось резкое увеличение заболеваемости, которая достигла 74,1 случая.
Замечено, что в годы повышенной заболеваемости ее уровень в Иркутской области значительно превышает таковой по РСФСР: на 100 тыс. населения соответственно в 1989 г. — 5,7 и 2,4; в 1990 г. — 8,5 и 3,7; в 1991 г. — 6,3 и 4,4; в 1995 г. — 10,5 и 4,0. В очагах КЭ в Западном Саяне (Красноярский край) выделяют малую (2—5 лет) и среднюю (10—25 лет) цикличность [88].
Регистрация первых случаев клещевого энцефалита приходится на начало мая, последние отмечаются в сентябре с более выраженным максимумом заболеваемости во II и III декадах июня, особенно в годы повышенной заболеваемости. В годы пониженной заболеваемости (1967—1978 гг.) распределение показателя внутри эпидсезона было более компактным (табл. 12), и после II декады августа случаи КЭ не регистрировались. В 1995 г. максимум отмечен во II и III декадах июня — 53,4 % всех случаев.
Распределение заболеваемости по возрастам в Иркутской области (табл. 13) показывает, что как и в прежние годы, она сохраняется относительно невысокой среди лиц 17—40 лет с одновременным увеличением в более старших возрастных группах.
Значительные изменения в распределении заболеваемости произошли среди профессиональных групп (табл. 14). Если в далеком прошлом большой процент заражения был связан с производством и заражение клещевым энцефалитом во время работы в лесу отмечалось у 60—70 %, то в последние годы (особенно после 1985 г.) наблюдается резкое снижение доли "профессиональных" заболеваний: 1986 г. — 23,5 %; 1987 г. — 8,6 %; 1988 г. — 10,1 %; 1989 г. — 8,4 %. В 1994 г. зарегистрировано всего 3, а в 1995 г. ни одного случая заболевания у представителей "лесных" профессий. На этом фоне возросла доля больных прочих профессий, не связанных с лесом, наметилась тенденция роста заболеваемости среди детей дошкольного возраста. Доля детей до 14 лет в 1995 г. составляла 14,5 %. Определенный интерес представляет анализ материалов, относящихся к распределению заболевших по отдельным профессиям, заражение которых расценивается как профессиональное (табл. 15). Так, по материалам нескольких лет (1981 —1987 гг.) среди этой группы преобладали работники химлесхозов и сельского хозяйства при сравнительно невысокой заболеваемости среди работников леспромхозов, лесного хозяйства, геологов, связистов и охотников [60, 65, 68].
Подчеркнем, что среди работников химлесхозов в основном болеют непривитые сезонные рабочие, прибывшие из европейской части страны по оргнабору в апреле—мае, т.е. уже во время эпидсезона. Напротив, геологические партии набирают сезонных рабочих из местного населения, что, видимо, позволяет им избежать случаев заражения КЗ. В последние годы увеличился охват прививками против клещевого энцефалита групп высокого риска. Вакцинировано в 1987 и 1988 гг., % от общего количества работников: леспромхозов — соответственно 44 и 62,5; химлесхозов — 56 и 94,4; геологических партий — 68 и 89; лесничеств — 50 и 79,7.
До сих пор к группе лиц, заразившихся при посещении леса с бытовыми целями, относятся сборщики папоротника-орляка. Это совершенно новая, полупрофессиональная группа, возникшая в конце 70-х годов, причисляется к группе высокого риска заражения. Среди них теперь постоянно регистрируются случаи заболевания, причем число их возрастает с каждым годом. Если до 1985 г. их доля составляла 7,5 % от общего количества больных, то в последние годы достигла 23,2 % и вместе со сборщиками черемши их суммарная доля в 1986—1989 гг. составила 40 %.
В последние годы основная доля клинических, манифестных форм течения болезни приходится на формы легкие и средней тяжести — 93 %, тяжелые формы, приводящие к инвалидизации, встречаются в 3,75 % случаев, летальность — 3,75 %.
Вакцинация против КЭ проводится с 50-х годов в профессиональных группах повышенного риска заражения. Теперь прививается ежегодно более 40 тыс. человек (1987 г. — вакцинировано 19 055 чел., ревакцинировано 22 667 чел., в 1988 г. — соответственно 15 152 и 25 200 чел.). Это лишь около 1,5 % населения области. Доля больных, прошедших полный курс вакцинации, от общего количества ежегодно регистрируемых больных невелика и составляет не более 6 %. Из числа привитых большинство имели легкие формы клинического течения. Летальных исходов не отмечалось.
Уровень заболеваемости КЭ в Читинской области многие годы был высоким в двух юго-западных районах — Петровск-Забайкальском и Красно-Чикойском. На их долю приходилось до 50 % областной заболеваемости. Чаще болели работники леспромхозов, разведывательных партий и колхозники [58, 69]. После проведения массовой вакцинации местного и пришлого населения, включая школьников старших классов, и авиахимических обработок лесных территорий дустом ДДТ уровень заболеваемости в Петровск-Забайкальском районе снизился с 15,5 до 0,5 случая на 100 тыс. населения и в Красно-Чикойском районе — с 19,0 до 0,4 случая. Такие же показатели заболеваемости продолжают сохраняться до настоящего времени. Причины этого были недостаточно ясны, и нами проведены повторные (после 1967—1969 гг.) исследовательские работы в 1988—1990 гг. Оказалось, что за 20-летний период в указанных районах произошли значительные изменения. Часть бывших очагов ликвидирована, так как территория их была распахана, часть попала в зону открытых угольных разрезов, почти все остальные доступные для техники таежные территории подверглись сплошным или частичным вырубкам. В настоящее время эти места заняты вторичными мелколиственными лесами [60].
Численность таежных клещей с 1,5 экз./км (в локальных участках от 15 до 43 экз./км) в 1950—1960 гг. [58, 71, 261, 262] возрастала почти повсеместно независимо от проведения обработок в 50—60-е годы дустом ДДТ и составляла в 1988—1990 гг. во многих местах свыше 20 экз. на 1 флаго-час, при этом максимальная численность доходила до 90—107 экз. на 1 флаго-час. Таким образом, спустя 20—25 лет эффект после проведения противоклещевых работ не сохранился. При вирусологическом исследовании 6 тыс. экз. таежных клещей здесь выявлена их относительно низкая вирусофорность (0,25 %) по сравнению с другими районами Восточной Сибири [69].
В связи с тем что население многие годы почти не посещало места сплошных вырубок с высокой численностью клещей, реальный риск заражения значительно снизился по сравнению с 60-ми годами. Серологическое обследование населения, проведенное нами в 1967 г. и повторно в 1988 г., показало, что иммунная прослойка во многих населенных пунктах снизилась в среднем с 12,3 до 6,5 %. При этом в 1988 г. обследовались почти одни представители из группы "высокого" риска — профессиональные охотники, лесники, авиадесантники-пожарные.
Определенный интерес представляют результаты серологического обследования населения названных районов с использованием диагностикума из прототипного штамма среднесибирского серотипа (Айна/1448). Оказалось, что чувствительность РПГА с этим диагностикумом в данном субрегионе повышается в 2,3 раза, т.е. иммунная прослойка равнялась 15,1 %. Подобные результаты были получены при использовании диагностикума из штамма Айна/1448 в лесостепных районах Иркутской области [15, 270, 273].
Вопросы совершенствования лабораторной диагностики не ограничиваются попытками применения диагностических препаратов из местных штаммов вируса клещевого энцефалита. Для уточнения истинной ситуации по заболеваемости клещевым энцефалитом особый интерес представляют начатые в 1991 г. исследования по Лайм-боррелиозу. По предварительным эпидемиологическим данным, заболеваемость этой инфекцией, экологически связанной с теми же видами клещей-переносчиков, что и КЭ, широко распространена на территории Иркутской и Читинской областей, в Бурятии. К началу 1992 г. имелись серологические подтверждения наличия этой инфекции в 10 районах Иркутской области и четырех районах Бурятии.
Среди больных, поступивших в стационары Иркутска в 1991 г. по поводу заболеваний, связанных с укусами клещей, у 36 % серологически подтвержден КЭ, у 63 % — Лайм-боррелиоз, у 5,8 % больных обнаружено наличие микстинфекции — клещевой энцефалит и Лайм-боррелиоза, причем у части данной категории больных были тяжелые формы клинического проявления болезни, требовавшие лечения в реанимационных отделениях. Таким образом, можно отметить, что уровень ежегодной заболеваемости Лайм-боррелиозом примерно в 2 раза превышает уровень заболеваемости КЭ, причем большую часть больных с так называемым серонегативным КЭ на самом деле составляют больные Лайм-боррелиозом. В 1992 г. в Иркутской области впервые официально зарегистрировано 104 случая Лайм-боррелиоза, в 1995 г. — 161 случай [60].
Уровень заболеваемости клещевым энцефалитом в Иркутской области в последние годы достиг максимальных показателей за всю историю изучения этой инфекции (рис. 10). Ежегодно от 80 до 88 % всей областной заболеваемости приходилось на 10 административных территорий (табл. 16), включающих города, их пригороды, а не таежные, типичные для КЭ, и лесостепные районы, считавшиеся многие годы малоопасными по КЭ [60, 65, 69]. Исследование клещей показало, что очаговая территория постепенно распространяется на север области, где при относительно низкой численности клещей выявлены высокие показатели индивидуальной зараженности вирусом клещевого энцефалита. Аналогичные сведения приводят Н.И. Шашина и др. , которые, исследуя клещей, собранных в Северо-Байкальском районе Бурятии, до прокладки БАМа, во вторичных мелколиственных лесах, обнаружили индивидуальную зараженность клещей вирусом КЭ до 4,3— 4,5 %. Тем не менее до сих пор нет объяснения причин отсутствия случаев заболеваний среди населения, посещающего природные очаги клещевого энцефалита в пределах Жигаловского, Качугского и Усть-Кутского районов Иркутской области. Пока недостаточно ясна роль клещей рода Dermacentor и комаров в эпидемиологии КЭ, несмотря на неоднократные факты изоляции штаммов вируса КЭ из последних в разных районах Сибири.
В последний период начиная с 1987 г. резко снизилась заболеваемость клещевым энцефалитом среди профессиональных групп, связанных с работой в лесу. Их доля составляла 8—10 % от всех заболевших КЭ и снизилась до нуля в 1995 г. Из-за снижения объема заготовок папоротника-орляка значительно уменьшился этот показатель среди его сборщиков с 23,2 % в 1986—1989 гг. до 4,4 % в 1991 г. и одновременно доля заболеваемости среди сборщиков черемши увеличилась с 16,8 до 27,2 %. Последние годы характеризуются низкой заболеваемостью среди вакцинированных, преобладают случаи с легкими и средней тяжести формами клинического течения (92—93 % случаев), летальность в пределах 2,8—3,8 %.
Таким образом, обострение эпидемиологической обстановки в последние годы почти во всех административных территориях Сибири произошло за счет неуклонного роста заболеваемости среди непривитого городского населения, заражение которого связано с бытовыми причинами в пределах пригородных антропургических очагов инфекции. В 1995 г. в Иркутской области из общего числа заболевших городские жители составляли 76 %, в том числе 46 % — жители областного центра, 14,5 % — жители г. Ангарска и 9,1 % — жители г. Саянска. В 1992 г. на долю городских жителей приходилось 74—75% случаев клещевого энцефалита в Красноярском крае [320].