Клещевой энцефалит: Этиология. Эпидемиология и профилактика в Сибири
5.2. Вакцинопрофилактика клещевого энцефалита
Эффективность специфической профилактики клещевого энцефалита с помощью вакцины стали изучать в Томской области в 50-е годы. Создано два варианта препарата: 2,5- и 5%-я мозговая вакцина. Несмотря на небольшие объемы проделанной работы, сразу было замечено, что доля КЭ среди населения, где проводилась вакцинация, в районной заболеваемости снизилась с 31 % в 1955 до 13,4 % в 1956 г. Среди привитых преобладали стертая и менингеальная формы КЭ, среди непривитых наблюдалось в основном тяжелое течение заболевания: из 22 случаев — один с летальным исходом, шесть с полиомиелитической и семь с церебральной формами. Заболеваемость среди 2359 привитых — 3 случая (0,1 %), среди 3366 непривитых — 10 случаев (0,3 %) [377]. В 1959 г. из 5199 вакцинированных 2,5%-й мозговой вакциной заболели 0,01 %, из 1886 ревакцинированных — 0,6 %, из 2646 человек, вакцинированных 5%-й мозговой вакциной, случаев заболеваний не отмечено [143]. В 1957— 1960 гг. в Новосибирской области вакцинировано свыше 9 тыс. человек, случаев заболеваний среди них не было [109]. Систематическая специфическая профилактика и противоклещевые мероприятия в 1953—1960 гг. позволили свести заболеваемость среди лесозаготовителей Омской области к нулю [319].
В 1961 —1966 гг. на территории ряда областей Западной Сибири Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР были проведены широкомасштабные контролируемые эпидемиологические опыты по изучению эффективности вакцинопрофилактики КЭ, которые выявили высокую эпидемиологическую эффективность иммунизации культуральной инактивированной вакциной [51, 53, 54, 136, 192, 195, 197, 198, 199, 281, 282, 307, 345, 347, 352]. Так, проведение массовой вакцинации в Кемеровской области привело к устойчивому снижению заболеваемости КЭ. В наиболее неблагополучных сельских районах произошло снижение заболеваемости в 17—62 раза [345, 347]. В Кемеровской области вакцинировано сельского населения 260 тыс. человек [40, 44], что позволило снизить заболеваемость с 48,0 случаев на 100 тыс. человек в 1962 г. до 6,5 в 1967 г. [227]. В Кемеровской области в 1965—1966 гг. индексы эффективности среди всей группы вакцинированных 4,6—5,8; после основного курса и двух ревакцинаций 4,0; после трех ревакцинаций 6,6—6,7; четырех ревакцинаций 8,5—9,3; четырех ревакцинаций и одного года без подкрепления 8,2 [345].
По материалам, полученным в Омской области [279— 281], относительный показатель заболеваемости среди привитых культуральной вакциной в 2,7 раза ниже, чем среди привитых мозговой вакциной. Показано [180], что после ревакцинации эффективность прививок достигает 92—97 % и более. Среди привитых, как правило, не возникает забо леваний паралитическими формами КЭ и обычно преобла дают легкие формы без признаков поражения центральной нервной системы всегда с благоприятным исходом [345]. Относительно высокая эффективность вакцинопрофилактики объясняется тем, что прививки проводились по программе, учитывающей количественные показатели риска заражения КЭ для отдельных групп населения [192, 195, 196 201]. Разработана методика, позволяющая учесть эти показатели, и установлено, что риск заражения КЭ в различных ландшафтных зонах неодинаков. В наиболее неблагополучных районах рекомендовано проводить вакцинацию веек населения, включая детей дошкольного возраста с 4 лет [51 192, 200]. Так, в Забайкалье, учитывая эту методику я экспериментальные данные по риску заражения КЭ, нами было предложено [58] проводить вакцинацию населения повышенным риском заражения, кроме лиц, связанных лесом, — работников скотоводческих и молочно-товарных ферм таежной зоны бассейна р. Селенги. В населенны: пунктах, расположенных в таежных долинах рек Хилка Чикоя, Шилки и Газимура, где ежегодно или довольно часто регистрируются случаи клещевого энцефалита, обязательной вакцинации должно подлежать все взрослое население и дети начиная с 7-летнего возраста. В городах Бабушкино и Петровск-Забайкальский рекомендована вакцинация среди рабочих промышленных предприятий и детей с 7 лет. Проведение массовой вакцинации всего взрослого населения и детей школьного возраста, осуществленное под контролем Республиканской СЭС Бурятии, в 60-е годы позволило снизить заболеваемость до спорадических случаев в некогда самом неблагополучном Северо-Байкальском районе.
Комплексная профилактика клещевого энцефалита, включающая клещеистребительные работы и вакцинацию производственных контингентов в условиях двух ранее самых неблагополучных районов Читинской области — Петровск-Забайкальском и Красно-Чикойском, показала высокую эффективность этих мер. Заболеваемость в первом из них снизилась с 15,5 до 0,5 случаев и во втором районе — с 19,0 до 0,4 на 100 тыс. населения [60, 69].
В конце 60-х годов было рассчитано, что в условиях Новосибирска для достижения эпидемиологического эффекта необходимо привить не менее 50—60 % населения города, что составило бы сотни тысяч человек. Учитывая, что количество лиц, отмечающих присасывание клещей в течение одного эпидсезона, тогда не превышало 10 тыс., вряд ли целесообразно было охватывать прививками столь большое количество людей. Предлагалось ограничиться вакцинацией лиц, наиболее часто выезжающих на эндемические территории по производственным и бытовым причинам [323]. Такая полумера, вызванная техническими сложностями, оказалась несостоятельной и в дальнейшем показала низкую эпидемиологическую эффективность. Имеющиеся в настоящее время трудности в связи со сложностью схемы вакцинации могут быть преодолены за счет создания высокоиммуногенных вакцин и строгого соблюдения интервала между прививками. Это позволило [345] рекомендовать отмену одной ревакцинации при проведении прививок по схеме, состоявшей из первичного курса (три инъекции) и четырех ежегодных ревакцинаций.
Весьма перспективными казались работы многочисленных исследователей по созданию живой вакцины против КЭ из ослабленных вариантов вирусов КЭ и Лангат (штамм ТР-21) [85, 87, 88, 102, 104—106, 131, 132, 142, 143, 174, 175, 233, 283, 319, 320, 435, 436 и др.]. Проблема живой вакцины решалась в плане выяснения общих закономерностей изменчивости аттенуированных штаммов, изучения механизмов иммуногенности и разработки критериев контроля специфической безопасности и отдаленных последствий применения живых вакцин. Актуальными являются разработки живых и инактивированных вакцин нового типа — очищенных, концентрированных вирионных и субъединичных [353].
В 50-е годы А.В. Дубов обратил внимание на высокую степень проэпидемичивания населения некоторых районов Тюменской области при отсутствии заболеваний КЭ, что связывалось с низкой вирулентностью циркулирующих в таких очагах штаммов вируса. В 1964 г. из крови лесника Еланцева был изолирован слабопатогенный для человека штамм вируса, который использовали для приготовления живой вакцины против КЭ [360]. До 1980 г. в Сибири применялась инактивированная культуральная вакцина, изготовленная на основе западного варианта вируса КЭ (штамм Пан). Желание создать живую вакцину на основе "сибирского" штамма для Сибирского региона было заманчивым, тем более что штамм Еланцев по антигенным свойствам оказался близок к вирусу Лангат, работы с которым по изучению возможности использования последнего как основы вакцины против заболеваний, обусловленных вирусами комплекса КЭ, уже проводились другими исследователями. Выявлена способность инактивированной вакцины создавать у привитых грунд-иммунитет к живой вакцине из штамма Еланцев, введение которой вызывает бустер-эффект, с интенсивной стимуляцией гуморальных и клеточных факторов защиты. Однократное введение живой вакцины после предшествующей двукратной подготовительной иммунизации тканевой "убитой" вакциной 270 тыс. человек обеспечило развитие напряженного гуморального иммунитета с существенным снижением (более чем в 10 раз) заболеваемости за период 1970—1979 гг. при полной ликвидации смертельных исходов [106].
Живой вакциной из штамма Еланцев было привито 649 470 человек, среди них 35 человек заболели клещевым энцефалитом, очевидно, в связи с недостаточной аттенуацией вакцинного штамма. Среди лиц, иммунизированных только живой вакциной, одно осложнение приходилось на 3633 привитых из числа городского населения (31 случай на 112 633 привитых) и более чем на 250 тыс. населения сельского. Среди привитых живой вакциной после предшествующей иммунизации инактивированным препаратом одно осложнение приходилось на 8671 привитых городских жителей и более 250 тыс. сельских. Комбинированная методика иммунопрофилактики обеспечивала отсутствие осложнений со стороны центральной нервной системы не только среди сельского населения (252 597), но и среди городского (112 667) [103].
Таким образом, после иммунизации живой вакциной в виде осложнений было получено 27,5 случая клещевого энцефалита на 100 тыс. городских жителей, в то время как при максимуме заболеваемости в 1995 г. среди непривитых жителей Иркутска, посещавших напряженные очаги клещевого энцефалита, этот показатель достиг лишь 22,9 случая, а в предыдущие годы был намного ниже, в пределах 9—15 случаев. Естественно, что такая "эффективность" иммунизации живой вакциной дискредитировала саму идею создания живых вакцин против КЭ. Попытки, предпринятые в последние годы, вновь создать живую вакцину против КЭ пока не дали ожидаемых результатов.
В настоящее время в Сибирском регионе применяется инактивированная культуральная сорбированная вакцина производства НПО "Вирион" (Томск), изготовленная на основе штамма 205 вируса клещевого энцефалита. Полный курс вакцинации состоит из первичного курса из трех инъекций и трех ежегодных однократных ревакцинаций. Предусматривается возможность применения этой вакцины для экстренной профилактики в виде двух инъекций с интервалом от 30 до 60 сут, но не позднее, чем за 2 нед до выхода в очаг. Имеются многочисленные противопоказания к применению этой вакцины, что ограничивает ее использование в целях массовой иммунизации населения.
Определенный интерес представляет инактивированная культуральная концентрированная вакцина против весенне-летнего менингоэнцефалита (центрально-европейского энцефалита) производства фирмы "Иммуно" (Австрия). Достаточно сказать, что применение этой вакцины не имеет ни медицинских противопоказаний, ни возрастных ограничений, а использование ее для массовой иммунизации в Австрии позволило снизить заболеваемость клещевым энцефалитом с относительно высоких показателей до спорадических случаев.
В последние годы в некоторых научных учреждениях в России и за рубежом ведутся перспективные работы по созданию вакцин нового поколения против клещевого энцефалита с помощью методов генной инженерии. Можно надеяться, что в недалеком будущем в практике появятся высокоэффективные и абсолютно безопасные препараты, схемы применения которых будут существенно упрощены, что позволит использовать их для организации программ массовой вакцинации жителей эндемичных районов и прежде всего городского населения.
Общепризнанно, что среди вакцинируемых регистрируются случаи КЭ, однако уровень заболеваемости у этой категории населения значительно ниже, чем у непривитых, и заболевания у привитых протекают легче. Например, среди всех больных клещевым энцефалитом доля вакцинированных составляла в Алтайском крае 17 % [39], в Иркутской области не превышала 6 %, а за последние 22 года (1974—1995 гг.) снизилась до 1,8 % [60], в Забайкалье с 1958 по 1967 г. — 8,2 % [58], причем к категории привитых были отнесены лица (они составили треть больных), получившие всего по 1—2 инъекции первичного курса. Приведенные данные, по нашему мнению, не отражают истинной картины заболеваемости среди привитых, и к ним следует относиться весьма осторожно. Тем более, в те годы не существовало сведений о наличии на территории Сибири клещевого боррелиоза, экологически связанного с теми же видами иксодовых клещей, что и КЭ, очаги этих инфекций совпадают территориально, а острый период клещевого боррелиоза очень похож по клиническим признакам на легкие формы клещевого энцефалита. Таким образом, до сих пор вопрос об истинной заболеваемости клещевым энцефалитом среди вакцинированных и ее уровне остается не изученным.