Клещевой энцефалит: Этиология. Эпидемиология и профилактика в Сибири
5.3. Экстренная иммунопрофилактика клещевого энцефалита
Итак, не углубляясь в историю, можно отметить, что эффективность использования иммунных сывороток в лечебных целях, а затем и в целях серопрофилактики доказана еще в первые годы изучения клещевого энцефалита. Достаточно упомянуть, что к концу 50-х годов были выполнены первые научные исследования в этом направлении на территории Сибири. Так, из покусанных клещами лиц в сезон 1959 г. в Томске получили противоэнцефалитный гамма-глобулин и сыворотку, очищенную методом "Диаферм", 851 человек, из них заболело 12, или 1,4 % [143]. Интересно, что при производстве противоэнцефалитной гипериммунной лошадиной сыворотки (а затем и гамма-глобулина) использовались местный высокоактивный штамм вируса КЭ "Каргасокский" и сыворотка крови лошадей из очага клещевого энцефалита, что позволяло сократить цикл иммунизации для получения лечебной сыворотки с высокими показателями индекса нейтрализации — от 5793 до 83 100 [304]. Эффективность применения плацентарного гамма-глобулина не уступала таковой при применении гетерогенного (лошадиного) гамма-глобулина и зависела от титра антител, дозы и сроков его введения с момента присасывания клеща. Наиболее эффективным оказалось введение препарата в первые сутки. Среди заболевших после введения гамма-глобулина 85 % составляли лица, получавшие препарат на 4-е сутки и позднее (плацентарный гамма-глобулин получили 6200 чел., из них заболело 13, т.е. 20,9 на 10 тыс. привитых). Все случаи К клещевого энцефалита характеризовались легким течением (85 % — стертая, 15 % — менингеальная формы). До 1966 г. в Свердловске ежегодно обращались в пункты профилактики не более 3300 человек, а в 1968 г. уже 6800 человек, что сказалось на снижении заболеваемости в области [299].
На основе материалов исследований, проведенных в середине 60-х годов, высказано мнение, что ведущей из средств специфической профилактики должна быть признана массовая серопрофилактика среди горожан, обращающихся по поводу присасывания клещей. Лица, покусанные клещами (по материалам Новосибирска) и получившие противоэнцефалитный гамма-глобулин, заболевали КЭ в 4 раза реже лиц, не подвергнутых серопрофилактике. Среди 4789 привитых гамма-глобулином 86 случаев клещевого энцефалита. Из 268 человек, не получивших гамма-глобулин, заболело 14. Наиболее высокая эпидемиологическая эффективность отмечена при введении препарата в первые 3 сут с момента присасывания клещей [322]. Сейчас все вышеупомянутые препараты запрещены к производству и применению в медицинской практике из-за множества противопоказаний.
В настоящее время для экстренной профилактики КЭ применяется иммуноглобулин, полученный из плазмы или сыворотки донорской крови, содержащей специфические антитела к вирусу КЭ. Он предназначен для экстренной профилактики КЭ среди лиц, отметивших присасывание клещей в районах, эндемичных по КЭ, а также работающих с вирусами клещевого энцефалита при подозрении на лабораторное заражение. Препарат этот оказался слишком дефицитным, так как в каждом областном центре Урала и Сибири в пункты серопрофилактики ежегодно обращалось от 10 до 18 тыс. человек.
Учитывая то, что вирусофорность клещей во многих регионах России колеблется от 3 до 13 %, было признано, что введение специфического донорского иммуноглобулина всем обращающимся за медицинской помощью не только не оправдано, но и невозможно из-за дефицитности препарата. В поисках путей усовершенствования тактики и повышения эффективности пассивной иммунизации против клещевого энцефалита специалистами Омского НИИПИ и Пермской областной СЭС проведена широкая апробация ИФА как экспресс-метода индикации вируса КЭ в отдельных экземплярах клещей, снятых с лиц, обращавшихся в пункты серопрофилактики г. Перми в 1986—1988 гг. В связи с тем что ИФА оказался высокочувствительным, за три года только 0,5 % отрицательных результатов были признаны как ложноотрицательные, удалось выявить лиц, подвергшихся реальному риску инфицирования. Их оказалось не более 15 % и всем было обеспечено введение высокотитражного иммуноглобулина. По этой причине Главным управлением эпидемиологии и гигиены МЗ РСФСР в 1990 г. рекомендовано развернуть сеть диагностических лабораторий на базе областных и городских санэпидстанций по экспресс-диагностике методом ИФА инфицированности отдельных экземпляров клещей, снятых с лиц, обратившихся в пункты серопрофилактики. Производство тест-систем для ИФА осуществляется в Томском НИИВС.
В 1992 г. в Иркутске организован пункт экстренной профилактики КЭ и других "клещевых" инфекций на основе экспресс-исследования переносчиков, куда в течение первых двух лет обратилось более 2 тыс. человек. Учитывая, что ежегодно в Иркутске регистрируется около 3 тыс. "покусанных" клещами, примерно третья часть иркутян, обратившихся за медицинской помощью после нападения клещей, смогла получить сведения об их зараженности. Средние показатели зараженности питавшихся на людях клещей вирусом клещевого энцефалита за 1992—1993 гг. составили 6,1 %, боррелиями — 23.5 %. Иммуноглобулин вводили только при обнаружении вируса клещевого энцефалита в клеще, а также детям (независимо от результата анализа) и тем, кто не представил клеща для исследования. За счет этого удавалось сократить расход дефицитного препарата на 70—80 %, в то время как в среднем по городу иммуноглобулин вводился примерно половине пострадавших. За два года среди пациентов не было ни одного заболевания КЭ при отрицательном результате анализа присосавшегося клеща.
В 1994—1995 гг. значительно увеличился показатель зараженности питавшихся на людях клещей вирусом клещевого энцефалита и составил в окрестностях Иркутска соответственно 33,9 и 30.6 %, Ангарска — 18,2 и 21,0 %. Обратилось за два года за медицинской помощью около 3 тыс. человек, в том числе в 1995 г. свыше 1200 человек, но иммуноглобулин по эпидемиологическим показаниям и на основе лабораторных исследований клещей введен только 178 обратившимся (около 15 %). Так, экономия препарата только за один эпидсезон составила около 2,5 л на сумму около 150 млн руб. (по аптечным ценам июля 1995 г.).
В 1995 г. нами начаты исследования, направленные на выяснение возможностей применения высокотитражного концентрированного иммуноглобулина против вируса центрально-европейского менингоэнцефалита (западного варианта КЭ) производства фирмы "Иммуно" (Австрия) в профилактических и лечебных целях в условиях Сибири. Титр специфических антител в этом препарате по существующему регламенту не должен быть менее 1 : 640, тогда как подобные препараты российского производства должны содержать антитела в титре не менее 1 : 80. Мало того, в тех случаях, когда отсутствует специфический иммуноглобулин против КЭ, в России допускается применение нормального противокоревого иммуноглобулина с титрами антител к вирусу КЭ порядка 1 : 20 и 1 : 40.