Клещевой энцефалит: Этиология. Эпидемиология и профилактика в Сибири

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ И БОРЬБЫ С КЛЕЩЕВЫМ ЭНЦЕФАЛИТОМ В СИБИРИ

Прошло 60 лет после первого серьезного клинического описания клещевого энцефалита (КЭ) на Дальнем Востоке А.Г. Пановым, а также работы комплексных экспедиций Наркомздрава СССР 1937—1939 гг. под руководством Л.А. Зильбера, Е.Н. Павловского и А.А. Смородинцева в Сибири и на Дальнем Востоке.

В результате изучения очагов заболевания были открыты две новые ранее неизвестные нозоформы — клещевой весенне-летний энцефалит на Дальнем Востоке и клещевой риккетсиоз (сыпной тиф) Северной Азии в Красноярском крае. Получены прямые доказательства роли клещей в передаче заболеваний, удалось установить основные виды переносчиков и прокормителей, разработать первые методы лабораторной и клинической дифференциальной диагностики, провести наблюдения над терапевтическим действием различных методов и средств лечения больных, предложить меры общей и специфической профилактики. Материалы исследований позволили отнести обе нозоформы к группе природно-очаговых инфекций, которые на протяжении многих лет изучались параллельно, с позиций созданного в эти же годы (1938—1944 гг.) академиком Е.Н. Павловским учения о природной очаговости и ландшафтной эпидемиологии болезней.

Изучение клещевого энцефалита в Западной Сибири начато Н.В. Шубиным в 1939 г. в Томске [140]. Однако при анализе материалов клиники нервных болезней Томского университета [371] установлено, что еще в 1897 г. Л.М. Орлеанский описал больную, перенесшую тяжелое лихорадочное заболевание, осложнившееся эпилептическими припадками с клиническими судорогами и атрофией мышц шейно-плечевого отдела. Клиника одной из форм КЭ — кожевниковской эпилепсии — изучалась Л. И. Омороковым, который с 1918 по 1936 г. наблюдал около 100 случаев этого заболевания. В 1930 г. М.А. Маслов опубликовал работу "О полиомиелите у взрослых" со строгой весенне-летней сезонностью заболевания. Этиологию кожевниковской эпилепсии и полиомиелита взрослых в Западной Сибири удалось установить в 1939 г., когда из клещей, собранных М.П. Чумаковым в окрестностях Томска, был изолирован вирус КЭ, а в крови больных обнаружены антитела, нейтрализующие этот вирус [371]. Кроме того, на совещании по паразитическим проблемам в 1939 г. М.П. Чумаков [330] сообщил о выделении штаммов вируса клещевого энцефалита из нимф таежного клеща от напитавшихся имаго, снятых с собаки в Красноярском крае.

В.А. Штаркер и В.А. Зудов приступили к изучению КЭ в 1938 г. в Омской области, Н.В. Платонов и Д.Т. Куимов — в 1941 г. в Новосибирской и Кемеровской областях, A.M. Златоверов и М.С. Шецер в 1941 г. опубликовали материалы о наличии этой инфекции в Красноярском крае [371], в Тюменской области КЭ впервые клинически установлен в 1944 г. [297]. В Иркутской области клиническое изучение клещевого энцефалита началось в 1937 г., когда больные с остаточными явлениями энцефалита стали поступать в клинику нервных болезней Иркутского медицинского института из Иркутской, Читинской, Амурской областей и Бурят-Монгольской АССР [223, 253, 323]. К 1952 г. в этой клинике из Иркутской области пролечено 45 больных, третья часть которых была из Тайшетского района, остальные из Тулунского, Зиминского, Аларского, Иркутского, Слюдянского. До 1950 г. в районах диагноз КЭ ставился невропатологами, приезжавшими из областного центра, и только когда специалисты появились в штате районных больниц Тайшетского, Черемховского и Усольского районов, случаи КЭ начали диагностировать на местах, однако учет отсутствовал. С 1937 по 1952 г. в Иркутской области накопились материалы о 386 случаях КЭ из 22 районов, все они были связаны с производственным признаком (рабочие химлесхозов среди больных составляли 80 %). При опросах на степень поражения клещами, организованных в ряде химлесхозов, случаи нападения и присасывания клещей отмечали все 100 % опрошенных. Е.И. Мельникова только в 1954 г. впервые описала клинику клещевого энцефалита в Восточной Сибири, так как ранее клинических наблюдений над острым периодом заболевания практически не вели в связи со сложностью транспортировки тяжелых больных из отдаленных населенных пунктов и кратковременностью этого периода. Впервые о КЭ в Забайкалье упоминается в работе А.И. Бурдинского [16], который описал 6 случаев заболевания среди коренных жителей, наблюдавшихся автором с 1920 по 1946 г.

Интенсивно и всесторонне проблему КЭ в Сибири стали изучать в послевоенный период по мере организации специализированных лабораторий в системе научно-исследовательских институтов санитарно-эпидемиологического профиля и паразитологических отделов при областных санэпидстанциях: в Томской области с 1946 г., Омской, Кемеровской и Новосибирской — с 1952 г., Иркутской — с 1956 г., Красноярском крае и Читинской области — с 1957 г., в Тюменской — с 1962 г. Большой вклад в изучение очагов КЭ внесли комплексные экспедиции центральных научно-исследовательских институтов, работавших совместно с сибирскими учеными начиная с 1957 г.: Института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского, Института полиомиелита и вирусных энцефалитов, Научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалея, Института вирусологии им. Д.И. Ивановского АМН СССР.

К середине 60-х годов В.М. Поповым, А.В. Федюшиным, Г.И. Нецким, В.И. Алифановым и др. получены данные по экологии, биологии и распространению иксодовых клещей в Западной Сибири, Б.В. Шихарбеевым, А.С. Бондарчуком, А.С. Петровой и др. — в Восточной Сибири. Вирусологическая характеристика очагов КЭ в Томской области дана М.К. Тюшняковой, в Кемеровской — Е.Н. Левкович и Е.С. Сармановой, в Омской — А.В. Гагариной и Т.Н. Закоркиной, в Иркутской — А.А. Васениным, Н.Н. Краминской, P.P. Живоляпиной. Эпидемиологические исследования в Томском очаге, проведенные СП. Карповым, A.M. Целищевым, М.К. Тюшняковой и др., показали, что до 80 % заболеваний в области могут относиться к одному очагу, аналогичные материалы получены А.С. Петровой с соавт. в Читинской области, где свыше 50 % заболеваний приходилось на два таежных района юго-запада области. Изучены прокормители различных стадий развития лесного клеща и дополнительные резервуары инфекции в природе среди диких животных и птиц (В.М. Попов, Ю.В. Федоров, Р.А. Наумов и др.). Исследование клиники, диагностики и методов лечения проводилось Н.В. Шубиным, Т.Д. Куимовым, И.А. Минкевичем, A.M. Целищевым, А.П. Иерусалимским, Х.Г. Ходосом, Е.И. Мельниковой, Р.А. Мейеровой и др. Под руководством СП. Карпова и Е.Н. Левкович рассматривались вопросы организации мероприятий по профилактике и борьбе с клещевым энцефалитом, эффективность методов истребления и защиты от клещей, вакцино- и серопрофилактики, санитарно-просветительской работы [138].

В Томском НИИВС осуществляли разработку новых и усовершенствование существующих препаратов для профилактики, лечения и диагностики клещевого энцефалита. Здесь был освоен и с 1954 г. начат выпуск мозговой и эмбриональной вакцин, а затем в 1963 г. разработана культуральная тканевая вакцина. С середины 80-х годов вместо штамма "Софьин" для производства вакцин стали использовать штамм 205 вируса клещевого энцефалита, изолированный в Хабаровском крае [314].

Известно, что первые опыты по истреблению переносчика КЭ были проведены Г.С. Первомайским на Дальнем Востоке в 1938—1939 гг. [78]. В Томском очаге с 1951 г. использовали дуст ДДТ и ГХЦГ для обработки мест обитания клещей, а также территорий вокруг летних детских оздоровительных учреждений. Изучение эффективности этих препаратов для уничтожения клещей на сельскохозяйственных животных, являющихся основными прокормителями имагинальной стадии иксодовых клещей, начато в 1953 г. [142]. Достаточно сказать, что такие обработки были результативными во всех областях Сибири. Так, после однократной обработки леса дустом ДДТ (30 кг/га) в Кемеровской области через 7 лет не встречено ни одного клеща за 72 учетных часа, а численность полевок и землероек в смешанном и хвойном лесах оставалась постоянно высокой в мае—июне, от 10 до 27 экз. на 100 ловушко-суток [79], эффективность 95—97 % была достигнута после авиахимической обработки природных очагов клещевого энцефалита в Красно-Чикойском районе Читинской области.

В начале 60-х годов была доказана целесообразность проведения массовой иммунопрофилактики среди профессиональных групп, работа которых связана с посещением лесных территорий, а также местного населения эндемичных местностей. Высокая эффективность вакцинации наблюдалась Д.К. Львовым в очагах КЭ в Красноярском крае, а также сотрудниками республиканской санэпидстанции в Северо-Байкальском районе Бурятии. По ориентировочным подсчетам Д.К. Львова, только на территории России свыше 5 миллионов человек нуждались в профилактической иммунизации. В 1961 —1966 гг. на территории некоторых областей Западной Сибири Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов проведены широкие контролируемые эпидемиологические опыты по изучению результатов вакцинопрофилактики клещевого энцефалита, которые позволили выявить высокий эпидемиологический эффект иммунизации культуральной инактивированной вакциной. По данным В.И. Пригородова с соавт., относительная заболеваемость в Омской области среди привитых культуральной вакциной в 2,7 раза ниже этого показателя среди привитых мозговой вакциной. Е.Н. Левкович, М.П. Чумаков, А.К. Шубладзе, В.Д. Соловьев [180] отмечали, что после ревакцинации эффективность прививок достигает 92—97 % и более. Так, массовая иммунизация в Кемеровской области привела к устойчивому 4—5-кратному снижению заболеваемости КЭ, в самых неблагополучных, сельских районах заболеваемость уменьшилась в 17—62 раза. Тем не менее в 1962 г. комиссией в составе М.П. Чумакова, Е.С. Сармановой, К.Г. Уманского, Е.К. Беляевой, Л.И. Сопельниковой, А.Д. Емельяновой было проанализировано 664 истории болезни с диагнозом КЭ за 1961 —1962 гг. в Кемеровской области с учетом данных лабораторного исследования материалов, полученных от больных. При этом достоверно подтверждены 39,5 % случаев клещевого энцефалита, полностью диагноз исключен в 34 %. Это доказывало мнение М.П. Чумакова о полиоэтиологичности заболеваний, связанных с укусами клещей, так как клещ является природной "копилкой" инфекции [305]. Сейчас можно предположить, что часть отвергнутых диагнозов была связана с неизвестной в те времена болезнью — клещевым боррелиозом и, возможно, с инфицированием арбовирусами из групп Кемерово, Буньямвера и комплекса Калифорнийского энцефалита.

В 60-е годы в отдельных областях Сибири проведено ландшафтно-эпидемиологическое районирование очагов клещевого энцефалита, что позволило оперативно спланировать и осуществить профилактические мероприятия с учетом местных условий. Возможность математического моделирования результатов комплексного обследования эндемичных территорий и проживающего там населения способствовала выявлению зависимости между различными показателями риска заражения (заболеваемость, иммунная прослойка, поражаемость клещами и т.д.), а также определению при помощи специальных формул, разработанных Математическим институтом им. А.Н. Стеклова АН СССР, таких показателей, как вирусофорность клещей и вероятность встречи человека с последними. Математические расчеты количественных показателей риска заражения клещевым энцефалитом населения, проживающего в различных ландшафтных зонах, проведены под руководством академика Д.К. Львова по Кемеровской области, Л.Г. Гольдфарбом, А.В. Мошкиным, О.В. Гориным и др. — по Алтайскому краю и Забайкалью. При этом выявлена прямая зависимость между степенью поражаемости клещами и иммунологической структурой населения, рассчитана вероятность встречи человека с вирусофорными клещами в зависимости от его возраста по каждой ландшафтной зоне, что обусловило различный подход к выбору профилактических мероприятий для различных возрастов людей и ландшафтов.

По мере накопления фактического материала появились данные, указывающие на неоднородность штаммов вируса клещевого энцефалита по биологическим признакам. Так, в 1963 г. сотрудниками Противочумного института Сибири и Дальнего Востока под руководством Н.Н. Краминской из ликвора больной хроническим КЭ в Эхирит-Булагатском районе Иркутской области на 108-й день болезни был изолирован штамм Айна/1448. Установлены его отличия от дальневосточного штамма Софьин [115, 270, 271]. В дальнейшем В.В. Погодиной и Н.Г. Бочковой штамм Айна/1448 был отнесен к самостоятельному серотипу, отличному от западного и восточного, — к восточно-сибирскому, или сибирскому.

В последнее время совместными работами ИЭМ ВСНЦ СО РАМН и ряда других научных учреждений получило развитие новое молекулярно-эпидемиологическое направление в исследованиях вируса КЭ и членов его антигенного комплекса, связанное с использованием методов молекулярной биологии для их определения, изучения вариабельности, генетического родства, эволюции на уровне геномных структур, а также таксономии и классификации. Обоснована возможность применения кДНК- и олигонуклеотидных зондов определенных структур для индикации вируса КЭ и ряда других флавивирусов, осуществлен анализ генетических взаимоотношений вирусов комплекса клещевого энцефалита и географического распространения различных генетических вариантов вируса КЭ [121].

Эпидемиологическая обстановка по клещевого энцефалита на территории Сибири с каждым годом ухудшается. Стабильно высокие показатели заболеваемости, превышающие во много раз среднереспубликанские (4,0 на 100 тыс. жителей в 1994 и 1995 гг.), отмечаются в Томской (41,3 в 1994 г.), Кемеровской (20,5), Новосибирской (10,5), Иркутской (8,0 в 1994 и 10,5 в 1995 г.) областях и Красноярском крае (27,4). За всю историю изучения клещевого энцефалита уже дважды показатели заболеваемости в Восточной Сибири в 1989 и 1994 гг. (13,2) превысили таковые для Западной Сибири (12,1) и Урала (9,8), считавшихся в последние 35 лет самыми неблагополучными регионами России.

Особенно высоки темпы роста заболеваемости в Иркутской области. За период с 1977 по 1995 г. уровень ее повысился с 0,1 до 10,5 на 100 тыс. жителей. Относительно низкими показатели были в 1994 г. в Бурятии и Читинской области: соответственно 3,7 и 1,6 на 100 тыс., что по-видимому, связано с гиподиагностикой клещевого энцефалита.

За последние 20 лет произошли значительные изменения в эпидемиологии этой инфекции. До середины 60-х годов около 80 % всех случаев заболеваний приходилось на людей, работающих в лесу. Массовая вакцинация указанной категории лиц позволила снизить заболеваемость до спорадического уровня, а в 1995 г. в Иркутской области не было зарегистрировано ни одного подобного случая заболевания. В настоящее время до 75—80 % всех больных составляют жители крупных городов, заражение которых происходит в пригородной зоне по бытовым причинам, связанным со сбором дикоросов и работой на дачных участках. В 1994 г. в Иркутске вакцинировано против клещевого энцефалита лишь 0,4 % населения, чего явно недостаточно. Известно, что только при вакцинации не менее 70 % населения можно ожидать существенного снижения заболеваемости. Напряженность антропургических очагов клещевого энцефалита в пригородной зоне остается высокой, численность клещей часто достигает 50—70 экз. на 1 км учета при индивидуальной зараженности их вирусом клещевого энцефалита от 2 до 15 %, а иногда и до 30 %.

Таким образом, мы полагаем, что реального снижения заболеваемости клещевым энцефалитом можно добиться лишь при осуществлении массовой вакцинации городского населения, своевременной экстренной иммунопрофилактики и дифференциальной лабораторной диагностики клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза.