Лихорадка цуцугамуши
Патогенез и патологическая анатомия
Патогенез лихорадки цуцугамуши в основе своей идентичен таковому при сыпном тифе как в качественном, так и количественном отношении.
Патологический процесс развивается через 7-18 дней инкубационного периода, но до этого, по существу, сразу же после проникновения риккетсий, и именно на месте их проникновения, у больных развивается первичный аффект, т. е. очаговое поражение кожи. Отсюда возбудитель по лимфатическим путям поступает в регионарные лимфатические узлы. Следствием этого является развитие регионарного первичного аффекта или же эти процессы несколько отстают от последнего. Если первичный аффект и регионарный лимфаденит выявляются с первых дней их развития как гистологически, так и клинически, то регионарный лимфангоит констатируется только гистологически.
Из пораженных регионарных лимфатических узлов риккетсий поступают в кровь, где адаптируются к клеткам сосудистого эндотелия, размножаются и увеличиваются количественно, выходят, разрушая клетки, в кровь; развивается следующая фаза инфекционного процесса — риккетсиемия, вслед за которой или одновременно наступает и токсикоз. В стадии риккетсиемии возбудитель диссеминирует в паренхиматозные органы. Здесь риккетсии способны не только размножаться, но и сохраняться в течение всей болезни и даже в течение длительного времени после нее. В стадии риккетсиемии обычно развивается специфический полиаденит, или генерализованный лимфаденит.
В стадии риккетсиемии развивается свойственный почти всем риккетсиозам деструктивно-пролиферативный процесс с диссеминированным очаговым васкулитом и периваскулитом мелких сосудов, стенки которых инфильтруются мононуклеарами (в основном лимфоцитами и плазматическими клетками) с образованием достаточно выраженного при данном риккетсиозе гранулематоза. Наиболее четко эти изменения выражены в сердце, головном мозге, почках и легких. Однако тромбоз и очаговая деструкция капилляров при данной болезни обычно менее выражены, чем при эпидемическом сыпном тифе. Некротические изменения и воспалительная реакция в сосудистой стенке, с частыми тромбозами ее, свойственные для пятнистой лихорадки Скалистых гор, при данном риккетсиозе не наблюдаются, за исключением, пожалуй, области изъязвления в первичном очаге.
Settle и соавт. (1945) подчеркивают, что острый васкулит и периваскулит в той или иной степени проявляются у всех больных. По принятой ими классификации васкулитов они установили, что из 55 умерших легкая степень васкулита с периваскулярной очаговой инфильтрацией имела место в 37%, среднетяжелая с периваскулярной инфильтрацией, эндотелиальным набуханием и пролиферацией в очагах поражения — в 45% и тяжелая с распространенным поражением сосудов, геморрагиями и развитием тромбозов — в 18%. Выявив по существу такого же рода данные при изучении изменений в органах и тканях 78 умерших, Allen и Spitz (1945) с патогистологической точки зрения назвали это заболевание диффузной васкулярной болезнью. Авторы считают, что при лихорадке цуцугамуши патологический процесс является следствием аллергизации организма с развитием гиперергического воспаления, в результате чего происходит некроз в области первичного аффекта, регионарных лимфатических узлах и селезенке, инфильтрация в очагах поражения сосудов плазматическими клетками, мононуклеарная инфильтрация в интиме артерий, интерстициальные поражения легочной ткани, миокарда и почек. В основе патогенеза лихорадки цуцугамуши лежат те же механизмы, что и при эпидемическом сыпном тифе. Однако несомненным является факт более существенного участия в патогенезе данного риккетсиоза именно аллергического компонента, в пользу которого свидетельствует ряд клинических особенностей болезни, в частности наличие пятнисто-папулезной сыпи, болей в конечностях, иногда в суставах и др.
Патологоанатомическая и патогистологическая картина при лихорадке цуцугамуши достаточно полно представлена в трудах американских исследователей (Allen и Spitz, 1945; Settle etal., 1945). На коже у умерших обычно отмечалось наличие петехиальной (геморрагической) сыпи не только на туловище и конечностях, но и на лице. Сыпь представляется как сливная пятнистая, состоящая из красных пятен от 1 до 2 см в диаметре. Эпидермис сыпных элементов не подвергается дегенерации или некрозу. Первичный аффект представляет собой фибринозно-воспалительный инфильтрированный конусовидный или кратерообразный участок кожи размером 2-15 мм в диаметре, плотный на ощупь, цвет кожи апикальной части его цианотичный, а вокруг она умеренно красная. В центре его вскоре развивается коагуляционный некроз с последующим изъязвлением и быстрым образованием серовато-черного или черного струпа (англ. — eschar; франц. — escarre), чем данный симптом напоминает «tache noire» при марсельской лихорадке. Allen и Spitz нашли его почти у всех умерших (96%), a Settle и соавт. — у 89%. Обнаруживается он на различных участках туловища—в подмышечных областях, на бедрах, наружных половых органах, в паховых областях и т. д. Отсутствие его у некоторых больных Allen и Spitz объясняют иммунностью кожи. Изъязвленный первичный аффект может нагнаиваться.
Регионарные лимфатические узлы обычно увеличены и нередко в литературе описываются как бубоны (Kawamura, 1930). Кожа над ними почти всегда неизмененная. Сами же лимфатические узлы воспалительно-инфильтрированные, отечны и на секции имеют красновато-серый цвет. На месте разреза они гладкие, нередко с фокальным геморрагическим пропитыванием тканей. Гистологически на фоне воспалительных изменений отмечается ретикулоэндотелиальная гиперплазия в фолликулах, размножение клеток, отложение фибрина, инфильтрация в синусах лимфоцитами и плазматическими клетками, гиалиноз стенок кровеносных сосудов, а примерно у 40% умерших — и коагуляционный некроз с распадом не только клеток, но и их ядер в некротических участках. С большим постоянством, примерно у 2/3 умерших, выявляется генерализованный лимфаденит с гиперплазией фолликулов и очагами некрозов, но эти изменения все же менее выражены, чем в пораженных регионарных лимфатических узлах.
Характерны изменения в серозных полостях, где часто выявляется в большей или меньшей степени свободный беловато-желтоватый экссудат. До 100 мл жидкости обнаружили Settle и соавт. в перикарде у 56% обследованных трупов, в плевральных полостях (с наличием кровоизлияния) — у 53% обследованных (от 30 до 500 мл — у 76% и более 500 мл — у 24%). В брюшной полости в небольшом количестве жидкость встречалась лишь у 1/5 больных. Подобного рода изменения, в особенности асцит, почти всегда выявляются у экспериментальных животных (белых мышей, морских свинок, бэндикотов), причем как при внутрибрюшинном, так и при подкожном заражении. Settle и соавт. подчеркивают, что в случаях летального исхода при лихорадке цуцугамуши риккетсиозный перикардит, плеврит и перитонит являются обычными, в то время как при эпидемическом сыпном тифе или пятнистой лихорадке Скалистых гор эти поражения не наблюдаются, что они подтвердили и в эксперименте.
В миокарде изменения не столь значительны, но наблюдаются почти у половины умерших в виде слабо выраженного очагового или диффузного интерстициального миокардита и фокальных кровоизлияний. Иногда обнаруживаются признаки эндокардита, что, однако, не свойственно риккетсиозной патологии и, по-видимому, в таких случаях речь идет о проявлении на фоне данной инфекции скрыто протекавшего бактериального (стрептококкового) поражения эндокарда.
Почти всегда регистрируются в какой-то степени острый аортит в связи с периваскулярной инфильтрацией мононуклеарами стенок vasa vasorum.
В легких у умерших почти постоянно выявляется интерстициальная пневмония, которая обоснованно расценивается при лихорадке цуцугамуши как специфическая, т. е. обуславливаемая R. orientalis. Гистологически такого рода легочную патологию трудно дифференцировать с интерстициальной пневмонией при эпидемическом сыпном тифе, пятнистой лихорадке Скалистых гор, лихорадке Ку и некоторых вирусных болезнях и потому решающим в диагностике является клинико-лабораторный метод. При цуцугамуши интерстициальная пневмония протекает более тяжело, чем при названных выше болезнях. Как и при эпидемическом сыпном тифе, почти всегда развивается диффузный катаральный бронхит, который, по-видимому, может быть объяснен общим токсикозом, в том числе и токсикозом сосудов слизистой оболочки верхних дыхательных путей с возможным присоединением вторичного бактериального процесса.
Печень обычно бледная и, примерно у 76% больных имеет место картина токсической дегенерации с мутным набуханием и увеличением, однако функция органа мало нарушается, так как картина острого гепатита с фокальными некрозами встречается редко. Лишь у 4 умерших Settle и соавт. констатировали желтушный синдром. Иногда обнаруживаются признаки перигепатита. Увеличение селезенки, патологоанатомически оцениваемое как острый спленит, наблюдается в 96% случаев и иногда сопровождается явлениями легкого периспленита. На разрезе селезенка мягкая, темно-красного цвета. Гистологически — картина острой гиперплазии ткани органа. В тяжелых случаях наблюдаются выраженная инфильтрация мононуклеарами в пульпе и синусах и некроз фолликулов. Острый очаговый или диффузный интерстициальный нефрит, хотя и без значительного поражения клубочков, является почти постоянным — в 76% случаев и к тому же ранним патологоанатомическим признаком болезни. Однако клинически почечная недостаточность, даже при смертельных исходах, не регистрируется. Надпочечники почти не поражаются при этой болезни, но Allen и Spitz наши фокальную клеточную инфильтрацию, так называемую «тубулярную» дегенерацию. Allen и Spitz подчеркивают, что выявляемый при цуцугамуши острый фокальный энцефалит качественно подобен таковому при эпидемическом сыпном тифе, узелковый процесс практически ограничивается серым веществом мозга.
Settle и соавт. находили его во всех случаях, однако в разной степени: 33% — слабо выраженная периваскулярная инфильтрация в ткани мозга, в 37% — незначительное количество узелков или точечных геморрагии, в 30% — значительный гранулематоз в мозге, что, бесспорно, может вести к серьезным нарушениям в общем состоянии больных, особенно если учесть, что узелковый процесс обнаруживается в варолиевом мосту и продолговатом мозге. Иногда развивается картина серозного лептоменингита, Размеры узелков, по данным Allen и Spitz, обычно меньше (60-120 мкм), чем при сыпном тифе (120-180 мкм). Однако приведенные выше данные по патоморфологии и патогистологии при цуцугамуши получены в доантибиотиковый период, когда отмечалась высокая летальность. В последние годы она почти во всех очагах сведена к нулю.
После перенесенной болезни у больных развивается иммунитет, который расценивается как малостойкий и непродолжительный, так как наблюдается повторная заболеваемость (не ранее 3 лет). Иммунитет строго специфичен, и перекрестных иммунологических реакций с возбудителями других риккетсиозов не наблюдается. Более того, специфичность сохраняется даже и в отношении отдельных штаммов, что вытекает из исследований Bengston (1945), которая показала, что в реакции связывания комплемента, в случае постановки ее с антигенами Gilliam, Кагр и др., гомологичные титры всегда были выше гетерологичных. Это же выявляется и при изучении токсических свойств риккетсий с помощью реакции нейтрализации. В связи с такого рода данными имеются высказывания о сушествовании различных серотипов штаммов риккетсий в различных географических зонах. С другой стороны, Blake и соавт. (1945), азатем и Shishido (1964) в эксперименте констатировали иммунологическую идентичность штаммов риккетсий цуцугамуши, в том числе и принадлежащих к разным серологическим типам. Topping (1945) также показал наличие перекрестного иммунитета в эксперименте на морских свинках при интрапаритонеальном заражении их штаммами Кагр, Gilliam, Seerangayee и № 9. Однако при этом вирулентность их была различной (штамм Seerangayee дават высокую, штамм № 9 — низкую, штаммы Кагр и Gilliam — среднюю летальность среди свинок), в связи с чем автор считает, что все эти штаммы иммунологически не идентичны.
Комплементсвязывающие антитела к риккетсиям цуцугамуши сохраняются до 5-10 лет. Считается, что иммунитет при лихорадке цуцугамуши нестерильный и обуславливается персистированием возбудителя в организме животных. Smadel и соавт. (1952) выделяли у людей риккетсий цуцугамуши более чем через 5 лет после болезни.
Итак, патогенез лихорадки цуцугамуши идентичен таковому при эпидемическом сыпном тифе. Основные звенья его могут быть представлены в виде следующей патогенетической цепи: 1) внедрение риккетсий в организм человека; 2) адаптация их к клеткам эндотелия сосудов в месте внедрения и в регионарных лимфатических узлах с образованием первичного аффекта и регионарного лимфаденита; 3) проникновение риккетсий в кровеносную систему; 4) диффузное развитие их в клетках эндотелия сосудов с последующим массивным выходом в кровь; 5) риккетсиемия с развитием генерализованного риккетсиозного полиаденита; 6) токсикоз; 7) диффузный занос возбудителя болезни в паренхиматозные органы и ткани; 8) развитие в серозных полостях (перикардиальной, плевральной, брюшной) различной степени воспалительных изменений с появлением свободного экссудата; 9) развитие реактивно-аллергических реакций; 10) иммунологическая перестройка организма; 11) реконвалесценция.
Патогенез лихорадки цуцугамуши в основе своей идентичен таковому при сыпном тифе как в качественном, так и количественном отношении.
Патологический процесс развивается через 7-18 дней инкубационного периода, но до этого, по существу, сразу же после проникновения риккетсий, и именно на месте их проникновения, у больных развивается первичный аффект, т. е. очаговое поражение кожи. Отсюда возбудитель по лимфатическим путям поступает в регионарные лимфатические узлы. Следствием этого является развитие регионарного первичного аффекта или же эти процессы несколько отстают от последнего. Если первичный аффект и регионарный лимфаденит выявляются с первых дней их развития как гистологически, так и клинически, то регионарный лимфангоит констатируется только гистологически.
Из пораженных регионарных лимфатических узлов риккетсий поступают в кровь, где адаптируются к клеткам сосудистого эндотелия, размножаются и увеличиваются количественно, выходят, разрушая клетки, в кровь; развивается следующая фаза инфекционного процесса — риккетсиемия, вслед за которой или одновременно наступает и токсикоз. В стадии риккетсиемии возбудитель диссеминирует в паренхиматозные органы. Здесь риккетсии способны не только размножаться, но и сохраняться в течение всей болезни и даже в течение длительного времени после нее. В стадии риккетсиемии обычно развивается специфический полиаденит, или генерализованный лимфаденит.
В стадии риккетсиемии развивается свойственный почти всем риккетсиозам деструктивно-пролиферативный процесс с диссеминированным очаговым васкулитом и периваскулитом мелких сосудов, стенки которых инфильтруются мононуклеарами (в основном лимфоцитами и плазматическими клетками) с образованием достаточно выраженного при данном риккетсиозе гранулематоза. Наиболее четко эти изменения выражены в сердце, головном мозге, почках и легких. Однако тромбоз и очаговая деструкция капилляров при данной болезни обычно менее выражены, чем при эпидемическом сыпном тифе. Некротические изменения и воспалительная реакция в сосудистой стенке, с частыми тромбозами ее, свойственные для пятнистой лихорадки Скалистых гор, при данном риккетсиозе не наблюдаются, за исключением, пожалуй, области изъязвления в первичном очаге.
Settle и соавт. (1945) подчеркивают, что острый васкулит и периваскулит в той или иной степени проявляются у всех больных. По принятой ими классификации васкулитов они установили, что из 55 умерших легкая степень васкулита с периваскулярной очаговой инфильтрацией имела место в 37%, среднетяжелая с периваскулярной инфильтрацией, эндотелиальным набуханием и пролиферацией в очагах поражения — в 45% и тяжелая с распространенным поражением сосудов, геморрагиями и развитием тромбозов — в 18%. Выявив по существу такого же рода данные при изучении изменений в органах и тканях 78 умерших, Allen и Spitz (1945) с патогистологической точки зрения назвали это заболевание диффузной васкулярной болезнью. Авторы считают, что при лихорадке цуцугамуши патологический процесс является следствием аллергизации организма с развитием гиперергического воспаления, в результате чего происходит некроз в области первичного аффекта, регионарных лимфатических узлах и селезенке, инфильтрация в очагах поражения сосудов плазматическими клетками, мононуклеарная инфильтрация в интиме артерий, интерстициальные поражения легочной ткани, миокарда и почек. В основе патогенеза лихорадки цуцугамуши лежат те же механизмы, что и при эпидемическом сыпном тифе. Однако несомненным является факт более существенного участия в патогенезе данного риккетсиоза именно аллергического компонента, в пользу которого свидетельствует ряд клинических особенностей болезни, в частности наличие пятнисто-папулезной сыпи, болей в конечностях, иногда в суставах и др.
Патологоанатомическая и патогистологическая картина при лихорадке цуцугамуши достаточно полно представлена в трудах американских исследователей (Allen и Spitz, 1945; Settle etal., 1945). На коже у умерших обычно отмечалось наличие петехиальной (геморрагической) сыпи не только на туловище и конечностях, но и на лице. Сыпь представляется как сливная пятнистая, состоящая из красных пятен от 1 до 2 см в диаметре. Эпидермис сыпных элементов не подвергается дегенерации или некрозу. Первичный аффект представляет собой фибринозно-воспалительный инфильтрированный конусовидный или кратерообразный участок кожи размером 2-15 мм в диаметре, плотный на ощупь, цвет кожи апикальной части его цианотичный, а вокруг она умеренно красная. В центре его вскоре развивается коагуляционный некроз с последующим изъязвлением и быстрым образованием серовато-черного или черного струпа (англ. — eschar; франц. — escarre), чем данный симптом напоминает «tache noire» при марсельской лихорадке. Allen и Spitz нашли его почти у всех умерших (96%), a Settle и соавт. — у 89%. Обнаруживается он на различных участках туловища—в подмышечных областях, на бедрах, наружных половых органах, в паховых областях и т. д. Отсутствие его у некоторых больных Allen и Spitz объясняют иммунностью кожи. Изъязвленный первичный аффект может нагнаиваться.
Регионарные лимфатические узлы обычно увеличены и нередко в литературе описываются как бубоны (Kawamura, 1930). Кожа над ними почти всегда неизмененная. Сами же лимфатические узлы воспалительно-инфильтрированные, отечны и на секции имеют красновато-серый цвет. На месте разреза они гладкие, нередко с фокальным геморрагическим пропитыванием тканей. Гистологически на фоне воспалительных изменений отмечается ретикулоэндотелиальная гиперплазия в фолликулах, размножение клеток, отложение фибрина, инфильтрация в синусах лимфоцитами и плазматическими клетками, гиалиноз стенок кровеносных сосудов, а примерно у 40% умерших — и коагуляционный некроз с распадом не только клеток, но и их ядер в некротических участках. С большим постоянством, примерно у 2/3 умерших, выявляется генерализованный лимфаденит с гиперплазией фолликулов и очагами некрозов, но эти изменения все же менее выражены, чем в пораженных регионарных лимфатических узлах.
Характерны изменения в серозных полостях, где часто выявляется в большей или меньшей степени свободный беловато-желтоватый экссудат. До 100 мл жидкости обнаружили Settle и соавт. в перикарде у 56% обследованных трупов, в плевральных полостях (с наличием кровоизлияния) — у 53% обследованных (от 30 до 500 мл — у 76% и более 500 мл — у 24%). В брюшной полости в небольшом количестве жидкость встречалась лишь у 1/5 больных. Подобного рода изменения, в особенности асцит, почти всегда выявляются у экспериментальных животных (белых мышей, морских свинок, бэндикотов), причем как при внутрибрюшинном, так и при подкожном заражении. Settle и соавт. подчеркивают, что в случаях летального исхода при лихорадке цуцугамуши риккетсиозный перикардит, плеврит и перитонит являются обычными, в то время как при эпидемическом сыпном тифе или пятнистой лихорадке Скалистых гор эти поражения не наблюдаются, что они подтвердили и в эксперименте.
В миокарде изменения не столь значительны, но наблюдаются почти у половины умерших в виде слабо выраженного очагового или диффузного интерстициального миокардита и фокальных кровоизлияний. Иногда обнаруживаются признаки эндокардита, что, однако, не свойственно риккетсиозной патологии и, по-видимому, в таких случаях речь идет о проявлении на фоне данной инфекции скрыто протекавшего бактериального (стрептококкового) поражения эндокарда.
Почти всегда регистрируются в какой-то степени острый аортит в связи с периваскулярной инфильтрацией мононуклеарами стенок vasa vasorum.
В легких у умерших почти постоянно выявляется интерстициальная пневмония, которая обоснованно расценивается при лихорадке цуцугамуши как специфическая, т. е. обуславливаемая R. orientalis. Гистологически такого рода легочную патологию трудно дифференцировать с интерстициальной пневмонией при эпидемическом сыпном тифе, пятнистой лихорадке Скалистых гор, лихорадке Ку и некоторых вирусных болезнях и потому решающим в диагностике является клинико-лабораторный метод. При цуцугамуши интерстициальная пневмония протекает более тяжело, чем при названных выше болезнях. Как и при эпидемическом сыпном тифе, почти всегда развивается диффузный катаральный бронхит, который, по-видимому, может быть объяснен общим токсикозом, в том числе и токсикозом сосудов слизистой оболочки верхних дыхательных путей с возможным присоединением вторичного бактериального процесса.
Печень обычно бледная и, примерно у 76% больных имеет место картина токсической дегенерации с мутным набуханием и увеличением, однако функция органа мало нарушается, так как картина острого гепатита с фокальными некрозами встречается редко. Лишь у 4 умерших Settle и соавт. констатировали желтушный синдром. Иногда обнаруживаются признаки перигепатита. Увеличение селезенки, патологоанатомически оцениваемое как острый спленит, наблюдается в 96% случаев и иногда сопровождается явлениями легкого периспленита. На разрезе селезенка мягкая, темно-красного цвета. Гистологически — картина острой гиперплазии ткани органа. В тяжелых случаях наблюдаются выраженная инфильтрация мононуклеарами в пульпе и синусах и некроз фолликулов. Острый очаговый или диффузный интерстициальный нефрит, хотя и без значительного поражения клубочков, является почти постоянным — в 76% случаев и к тому же ранним патологоанатомическим признаком болезни. Однако клинически почечная недостаточность, даже при смертельных исходах, не регистрируется. Надпочечники почти не поражаются при этой болезни, но Allen и Spitz наши фокальную клеточную инфильтрацию, так называемую «тубулярную» дегенерацию. Allen и Spitz подчеркивают, что выявляемый при цуцугамуши острый фокальный энцефалит качественно подобен таковому при эпидемическом сыпном тифе, узелковый процесс практически ограничивается серым веществом мозга.
Settle и соавт. находили его во всех случаях, однако в разной степени: 33% — слабо выраженная периваскулярная инфильтрация в ткани мозга, в 37% — незначительное количество узелков или точечных геморрагии, в 30% — значительный гранулематоз в мозге, что, бесспорно, может вести к серьезным нарушениям в общем состоянии больных, особенно если учесть, что узелковый процесс обнаруживается в варолиевом мосту и продолговатом мозге. Иногда развивается картина серозного лептоменингита, Размеры узелков, по данным Allen и Spitz, обычно меньше (60-120 мкм), чем при сыпном тифе (120-180 мкм). Однако приведенные выше данные по патоморфологии и патогистологии при цуцугамуши получены в доантибиотиковый период, когда отмечалась высокая летальность. В последние годы она почти во всех очагах сведена к нулю.
После перенесенной болезни у больных развивается иммунитет, который расценивается как малостойкий и непродолжительный, так как наблюдается повторная заболеваемость (не ранее 3 лет). Иммунитет строго специфичен, и перекрестных иммунологических реакций с возбудителями других риккетсиозов не наблюдается. Более того, специфичность сохраняется даже и в отношении отдельных штаммов, что вытекает из исследований Bengston (1945), которая показала, что в реакции связывания комплемента, в случае постановки ее с антигенами Gilliam, Кагр и др., гомологичные титры всегда были выше гетерологичных. Это же выявляется и при изучении токсических свойств риккетсий с помощью реакции нейтрализации. В связи с такого рода данными имеются высказывания о сушествовании различных серотипов штаммов риккетсий в различных географических зонах. С другой стороны, Blake и соавт. (1945), азатем и Shishido (1964) в эксперименте констатировали иммунологическую идентичность штаммов риккетсий цуцугамуши, в том числе и принадлежащих к разным серологическим типам. Topping (1945) также показал наличие перекрестного иммунитета в эксперименте на морских свинках при интрапаритонеальном заражении их штаммами Кагр, Gilliam, Seerangayee и № 9. Однако при этом вирулентность их была различной (штамм Seerangayee дават высокую, штамм № 9 — низкую, штаммы Кагр и Gilliam — среднюю летальность среди свинок), в связи с чем автор считает, что все эти штаммы иммунологически не идентичны.
Комплементсвязывающие антитела к риккетсиям цуцугамуши сохраняются до 5-10 лет. Считается, что иммунитет при лихорадке цуцугамуши нестерильный и обуславливается персистированием возбудителя в организме животных. Smadel и соавт. (1952) выделяли у людей риккетсий цуцугамуши более чем через 5 лет после болезни.
Итак, патогенез лихорадки цуцугамуши идентичен таковому при эпидемическом сыпном тифе. Основные звенья его могут быть представлены в виде следующей патогенетической цепи: 1) внедрение риккетсий в организм человека; 2) адаптация их к клеткам эндотелия сосудов в месте внедрения и в регионарных лимфатических узлах с образованием первичного аффекта и регионарного лимфаденита; 3) проникновение риккетсий в кровеносную систему; 4) диффузное развитие их в клетках эндотелия сосудов с последующим массивным выходом в кровь; 5) риккетсиемия с развитием генерализованного риккетсиозного полиаденита; 6) токсикоз; 7) диффузный занос возбудителя болезни в паренхиматозные органы и ткани; 8) развитие в серозных полостях (перикардиальной, плевральной, брюшной) различной степени воспалительных изменений с появлением свободного экссудата; 9) развитие реактивно-аллергических реакций; 10) иммунологическая перестройка организма; 11) реконвалесценция.