Эпидемический сыпной тиф

Патогенез и патологическая анатомия

Для возникновения болезни риккетсий Провачека должны проникнуть в кровь человека. В эксперименте показано быстрое — уже через 5-15 мин после внутрикожного введения риккетсий — проникновение их в кровь. Но это, однако, не означает, что риккетсий живут и размножаются в организме человека именно в крови. Наоборот, кровь благодаря наличию неспецифических антител является неблагоприятной средой для микробов вообще и риккетсий в частности. Именно этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что не все люди, находящиеся в явных очагах болезни, заболевают сыпным тифом, несмотря на отсутствие указаний о специфической профилактике и перенесении болезни в прошлом. Подтверждением такого положения являются данные о том, что в сыворотке и плазме крови риккетсий не обнаруживаются, а выявляются только в форменных элементах.

Болезнь возникает вследствие того, что риккетсий Провачека, проникнув в кровь, адсорбируются на поверхности клеток эндотелия сосудов и затем фагоцитируются клетками, вернее, инвагинируются вместе с оболочкой у места присасывания риккетсий внутрь цитоплазмы. При этом отшнурованный участок клеточной мембраны очень быстро растворяется, и риккетсий оказываются свободно лежащими в цитоплазме клеток, начинается их размножение с образованием «музеровских клеток». В результате происходит набухание эндотелиальных клеток и десквамация их с последующим попаданием в ток крови, где они разрушаются, после чего риккетсий из разрушенных клеток поступают в кровь. Часть их сразу же гибнет, а другая часть быстро фагоцитируется новыми клетками эндотелия сосудов, где вновь повторяется процесс развития и размножения риккетсий с последующей десквамацией и разрушением клеток эндотелия.

Подобный процесс, представляющийся в гистологическом аспекте как десквамативно-пролиферативный в связи с наличием пролиферативных явлений в области десквамированных элементов, без видимых клинических проявлений продолжается до тех пор, пока не наступит достаточное насыщение организма продуктами распада эндотелиальных клеток (эйкозаноидами — по М. Дейлу и Дж. Формену), и вследствие этого произойдут соответствующие изменения в сосудах, органах и тканях зараженных. В этот период, именуемый инкубационным, имеет место количественный рост возбудителя в организме человека.

Опыты на морских свинках показывают, что наиболее бурное размножение риккетсий происходит только в период инкубации и в первые 1-2 дня лихорадочного периода. Позже, когда к неспецифическим защитным реакциям присоединяются и специфические, развитие риккетсий постепенно замедляется, но все же они обнаруживаются в органах и тканях в течение всего лихорадочного периода и в первые 3-6 дней периода апирексии. В крови больных сыпным тифом риккетсий могут выявляться еще до 7-10-го дня нормальной температуры. В эксперименте на морских свинках риккетсий длительнее всего обнаруживаются в почках и селезенке. В мозге, легких и печени концентрация риккетсий Провачека во второй половине лихорадочного периода значительно снижается, особенно в печени.

Начало болезни и разгар ее патологоанатомически характеризуются довольно своеобразной картиной изменений в сосудах в виде универсального острого инфекционного васкулита, выявляемого больше всего в капиллярах, прекапиллярах и артериолах, хотя поражаются и более крупные сосуды, в том числе и аорта. Эти изменения детально изучены Л. В. Поповым, Н. И. Ивановским, И. В. Давыдовским, А. И. Абрикосовым, А. П. Авцыным, Ceelen, Woldbach, Todd, Palfrey.

Основной формой поражения сосудов при сыпном тифе является бородавчатый эндоваскулит (endovasculitis verrucosa), т. е. ограниченная деструкция эндотелиального покрова и отдельных эндотелиальных клеток на месте внедрения риккетсий с образованием на участке дефекта пристеночного коагуляционного тромба в виде круглой или конусовидной бородавки. Клеточная реакция в стенке сосуда в таких случаях может отсутствовать. Но чаще всего имеет место пролиферация эндотелиальных и интимальных клеток непосредственно у основания бородавки или же со стороны адвентиции, что ведет к развитию вокруг сосуда эксцентрично расположенного клеточного инфильтрата или муфты. В целом такой процесс характеризуется как периваскулит (perivasculitis).

Распространение изменений на всю толщину сосудистой стенки с сегментарным или круговым некрозом стенки сосуда ведет к полной обтурации сосуда образующимся тромбом и деструкции его. Контуры сосуда стираются. Это — деструктивный тромбоваскулит (trombovasculitis destructiva), который этимологически более правильно называть тромбангиитом. Вокруг участков поражения сосудов (капилляров, прекапилляров, артериол, венул) отмечаются пролиферативные процессы с очаговой клеточной инфильтрацией, состоящей из лимфоцитов, плазмоцитов, моноцитов, иногда полинуклеаров и фибробластов, которые носят узелковый характер и отличаются выраженной компактностью. Поэтому подобные образования еще называются специфическими сыпнотифозными гранулемами, или узелками Попова, который впервые описал их в головном мозге. Они настолько свойственны сыпному тифу и носят столь генерализованный характер в отношении сосудистой системы, что Ceelen предлагал назвать сыпной тиф «узелковой болезнью» (Knotchen Krankheit).

Гистологические изменения в сосудах при сыпном тифе обычно выявляются как сочетание деструкции или некробиоза стенки их, тромбообразования, клеточной инфильтрации и носят выраженный очаговый характер. Интенсивность каждого из названных компонентов воспалительной реакции различна, особенно в зависимости от фазы течения болезни, и поэтому в одних случаях можно говорить о преобладающем эндоваскулите, в других — о периваскулите, в третьих — об эндопериваскулите. Но в разгар болезни они, как правило, сочетаются друг с другом. При тяжелом течении болезни преобладают некротические изменения, легкому течению соответствуют пролиферативные васкулиты. Описанные изменения сосудов встречаются во всех тканях и органах, кроме печени, лимфатических узлов и костного мозга. Чаще же всего и в более выраженной форме они обнаруживаются в центральной нервной системе и особенно в головном мозге, для которого при сыпном тифе характерен «глиагранулематоз», так как описанные выше гранулемы дополнительно окружаются здесь с периферии зоной из пролиферирующих элементов нейрологии. Наиболее выражен «глиагранулематоз» в продолговатом мозге. Далее по степени пораженности сосудов следуют кожа, конъюнктивы, надпочечники, миокард, селезенка и почки.

Характер поражения головного мозга и частота этих поражений позволяют считать, что всякий сыпной тиф является негнойным менингоэнцефалитом, причем изменения касаются главным образом серого вещества, в частности коры головного мозга, ганглиев. Наибольшее количество фокусов поражения, выявляемых обычно не раньше 6-7-го дня болезни, приходится на промежуточный, средний и особенно продолговатый мозг и именно на область нижних олив и ядер черепных нервов, где количество их достигает нескольких тысяч на 1 см3, на область серого вещества продолговатого мозга и вокруг сильвиева водопровода, на ядра гипоталамуса. Достаточно выраженные и значительные изменения, хотя несколько меньше по сравнению с указанными частями мозга, отмечаются в области полосатого телг\ и в сером веществе коры полушарий. Как правило, сыпнотифозных узелков нет в белом веществе полушарий, и они весьма малочисленны в спинном мозге. Узелки и инфильтраты выявляются также в периферической нервной системе.

Изменения в нервных клетках не носят какого-либо специфического характера (хроматолиз, пикноз ядер, вакуолизация), встречаются не особенно часто. Наоборот, чаще всего не удается отметить никаких изменений даже в клетках, находящихся в центре гранулем. Поэтому нервные клетки в главной своей массе выживают, а не дегенерируют. Однако дистрофические явления в них отмечаются у умерших всеми исследователями.

Наряду с указанными поражениями центральной нервной системы при сыпном тифе часты кровоизлияния в вещество мозга, набухание и дрябловатость его, некоторая отечность мозговых оболочек. Если учесть, что при сыпном тифе, наряду со специфическими поражениями сосудов мозга, в процесс вовлекается мезенхима (глия) и что процесс этот носит диффузный характер, то становится понятной выраженная и весьма своеобразная клиническая симптоматика, свойственная этой болезни, — сильная головная боль с бессонницей, бредом и галлюцинациями, явлениями психоза, поражение черепных нервов, расстройство речи, амимия, нарушение сердечно-сосудистой деятельности с учащением пульса, заметным падением артериального давления.

Следует отметить своеобразие поражения вегетативной нервной системы при сыпном тифе. Почти все патоморфологи находили гистологические изменения в ганглиях и нервах шейной и грудной части симпатической нервной системы, особенно в верхних шейных узлах, более выраженными, чем в узлах и волокнах блуждающего нерва, сердца и солнечного сплетения. Этим, возможно, объясняется ряд симптомов болезни, в частности угнетение симпатико-адреналовой системы, а также расширение сосудов лица, склер, верхней части туловища, а следовательно, гиперемия их, кровенаполнение сосудов оболочек мозга, вазодилатация всех тех сосудов, которые иннервируются верхними шейными симпатическими ганглиями.

Изменения кожных покровов у больных сыпным тифом выражаются клинически в виде гиперемии и обильной розеолезно-петехиальной сыпи на туловище и конечностях. Гиперемия является принадлежностью не только экзантемы, но в значительной степени представляет собой свойства кожи больного сыпным тифом, так как капилляры обычно расширены и заполнены кровью, а количество функционирующих капилляров даже в подсосочковом слое значительно возрастает. При гистологическом исследовании отмечаются универсальный острый васкулит, а также очаги деструктивного тромбоваскулита, т. е. обычный для сыпного тифа очаговый процесс с образованием муфт. Если процесс ограничивается только изменениями в эндотелии сосудов и очаговой воспалительной реакцией вокруг, то это обычно соответствует розеоле. Если же процесс в сосудах носит характер деструктивного эндотромбоваскулита с пропитыванием окружающей ткани эритроцитами или гемоглобином, то появляются петехии. Последние могут возникать сразу же (первичные) или из розеол через некоторое время после их появления (вторичные). Вначале сыпь носит розеолезно-петехиальный характер с преобладанием розеол, но вскоре большинство из них превращаются во вторичные петехии.

Расширение капилляров, набухание эндотелиальных клеток и их пролиферация, образование мелких инфильтратов в коже при сыпном тифе — закономерный процесс. Часто или даже всегда отмечается поражение эпидермиса в виде внутри- и внеклеточного отека. Тот же характер, что и в коже, имеют изменения на слизистой оболочке мягкого и твердого нёба, клинически выявляемые как энантема, а также на конъюнктивах, где без особого труда удается наблюдать единичные элементы конъюнктивальной сыпи — красные, розово-красные, коричнево-желтые, багрово-фиолетовые пятна небольших размеров, которые в практике принято называть пятнами Киари-Авцына. Они обнаруживаются примерно у 90% умерших на 1-й неделе болезни и до 100% — у умерших на 2-й неделе. Чаще всего они бывают на переходных складках конъюнктив, особенно нижнего века или в области конъюнктивального хряща верхнего века и редко на конъюнктиве склер.

Патологоанатомическая картина в сердце при сыпном тифе может быть охарактеризована как острый интерстициальный или паренхиматозно-интерстициальный, т. е. смешанный миокардит, который иногда протекает со значительными деструктивными изменениями в узлах Гиса и Ашоффа-Тавара. Интерстициальный миокардит является характерным признаком сыпного тифа. И хотя сами мышечные волокна сердца остаются малоизмененными, но очаговая (реже — диффузная) инфильтрация стромы миокарда плазматическими клетками в сочетании с большим или меньшим образованием сыпнотифозных узелков достаточно типична. На секции миокардит обнаруживается у 90-100% больных сыпным тифом. Однако выраженность процесса варьирует в широких пределах. Мышца сердца на вид дряблая. Очень часты изменения в сосудах в форме пролиферации эндотелия с образованием гранулем. Между мышечными волокнами и вокруг сосудов инфильтрация лимфоидными и нередко плазматическими клетками. Иногда наблюдаются кровоизлияния под эпи- и эндокард. Как редкое исключение отмечаются прогрессирующие сыпнотифозные миокардиты с переходом в кардиосклероз и смертельным исходом при явлениях сердечной декомпенсации.

В надпочечниках отмечаются отек коркового слоя и капсулы, кровоизлияния в коре, коагуляционный некроз коркового вещества, вакуолизация, дегенерация, дискомплексация и даже распад их, исчезновение липоидов. Кроме того, резко выражены гиперемия и стаз, особенно в области сетчатой зоны, образование гранулем в капсуле, коре и мозговом веществе, деструктивные изменения сосудов. Большинство исследователей связывают с этими изменениями уменьшение продукции адреналина и как следствие этого стойкое снижение артериального давления. Селезенка увеличивается умеренно, масса ее равна 300-500 г. Она мягкая, но не дряблая, выражена гиперемия. Элементы пульпы, ретикулоэндотелий, система мононуклеарных фагоцитов гиперплазированы.

Видно обилие плазматических и нередко лимфоидных элементов. Рисунок ткани обычно стерт, но изменений в сосудах, кроме некоторого набухания и пролиферации эндотелия не обнаруживается. В почках отмечается картина острого диффузного гломерулонефрита и интерстициальных изменений. В легких нередки пневмонии, как правило, специфические.

Наблюдаемые иногда кишечные кровотечения у больных сыпным тифом являются следствием специфических изменений в сосудах пищеварительного тракта, большей частью в тонкой кишке, а именно наличия в слизистой оболочке геморрагической сыпи, которая отличается по гистологическому строению от типичной экзантемы кожи тем, что высыпания всегда относятся к первично-петехиальным. Выражены застойная гиперемия и отек слизистой оболочки.

Изменения в других органах не носят каких-либо своеобразных черт и потому не требуют отдельного описания. В лимфатических узлах, костном мозге и печени сыпнотифозные гранулемы, как отмечалось выше, не встречаются.

Морфологическая репарация при естественном течении болезни начинается с 18—20-го дня и заканчивается к 4-й неделе, а иногда даже на 5-6-й неделе от начала болезни. В период реконвалесценции гранулемы еще встречаются, но уже в стадии обратного развития, которое происходит путем распада скопившихся клеток и всасывания продутов распада, а также путем эмиграции лимфоидных клеток и полиморфноядерных элементов. Благодаря этому у выздоровевших не отмечается никаких рубцов и других следов поражения в тканях вообще и в головном мозге в частности. В головном мозге узелки или оставшиеся после них изменения могут быть найдены в поздние периоды реконвалесценции, вплоть до 6 мес с начала лихорадки. Однако при тяжелом течении сыпного тифа, когда отмечается грубая деструкция нервной ткани или облитерация сосудистого просвета, возможно образование рубца. Рубцы в этих крайне редких случаях образуются за счет пролиферации астроцитарной глии или разрастания мезенхимных волокон. Интересными, с точки зрения патогенеза и патологической анатомии сыпного тифа, являются данные А. П. Авцына, который на основании секционных наблюдений во время Отечественной войны не только изложил суть гистологических изменений в зависимости от стадии болезни (1-я, 2-я, 3-я, 4-я неделя), но и привел оригинальную интерпретацию этих изменений.

Клинико-анатомическое исследование умерших в 1-ю неделю болезни позволили автору утверждать, что основной причиной смерти в этом периоде является специфическая сыпнотифозная интоксикация с тяжелыми нарушениями кровообращения в центральной нервной системе в виде паралитической гиперемии мозговых капилляров со стазом и тромбозом их, особенно выраженными в стволовой и гипоталамической областях, а также наличием серозного менингита. Гранулематозный процесс в этот период отсутствует.

У умерших на 2-й неделе болезни, наряду с нарастающими явлениями сыпнотифозной интоксикации и в результате ее, уже отмечаются и органические изменения в виде специфических гранулем или узелков Попова в органах и тканях, особенно в центральной нервной системе и коже, интерстициального миокарда, поражения надпочечников и другие классические изменения, которые описаны Л. В. Поповым, Н. И. Ивановским, И. В. Давыдовским, Wolbach, Todd и Palfrey и приведены выше. Но причиной смерти и в этих случаях, по мнению А. П. Авцына, была специфическая сыпнотифозная интоксикация.

Гистологические изменения на 3-й неделе мало чем отличаются от таковых на 2-й неделе. У всех умерших в этот период обнаруживаются зрелые сыпнотифозные узелки с наличием сегментоядерных лейкоцитов, чего не удавалось выявить в узелках у умерших на 2-й неделе. В процесс вовлекаются не только мелкие сосуды, но и средней величины и даже крупные, в которых отмечается набухание стенок. Отчетливо выявляются интерстициальный миокард и изменения в селезенке, надпочечниках. Возможны интерстициальные инфильтраты в корковом и мозговом веществе почек. В этот период еще нет признаков обратного развития сыпнотифозных гранулем.

На 4-й неделе болезни смертельные исходы редки и обычно являются следствием осложнений, особенно сепсиса, пневмоний, тромбозов. Паралитическая гиперемия мозговых капилляров отсутствует. Все остальные изменения находятся в стадии обратного развития. Правда, автор описывает случай затяжного течения болезни с картиной прогрессирующего сыпнотифозного энцефалита, когда не только не отмечено увядания морфологических признаков сыпного тифа, а, наоборот, процесс в головном мозге, миокарде и почках распространился и на артерии по типу аллергических васкулитов. Подобное течение болезни и морфологические изменения можно связать со специфической сенсибилизацией организма. Именно этим, а также тяжелым течением болезни при длительной температурной реакции объясняется тот факт, что сыпнотифозные узелки иногда обнаруживаются на 33-й, 36-й, 39-й и даже 54-й день от начала лихорадочного периода.

Данные А. П. Авцына интересны и в том отношении, что узелков Попова в дорсальной половине продолговатого мозга, где расположен вазомоторный центр, во все периоды болезни выявлено примерно в 2 раза меньше, чем в вентральной. Область ретикулярной формации, в которой непосредственно располагается вазомоторный центр, содержит примерно в 10 раз меньше гранулем, чем нижние оливы. Ганглиозные клетки ретикулярной формации, в том числе и крупные элементы моторного типа, которым приписывается вазомоторная функция, при сыпном тифе, как правило, не изменяются и сохраняют свою анатомическую целостность. Следовательно, вряд ли можно связать характерную для сыпного тифа гипотонию с узелковым процессом в этом центре.

На основании сопоставления сроков появления гранулем в центральной нервной системе, их созревания и обратного развития с клинической картиной болезни, а также топографического распределения их в продолговатом мозге и учета экспериментальных данных о действии «риккетсиозного токсина» на белых мышах было доказано, что первичным и ведущим фактором в патогенезе важнейших клинических симптомов сыпного тифа является не гранулематозный процесс в головном мозге, в частности в стволовой части его, а «специфическая» риккетсиозная интоксикация, ведущая к функциональным сосудистым нарушениям организма.

Больше всего эти изменения имеют место в капиллярной сети головного мозга. А так как снижение артериального давления, паралитическая гиперемия и стаз отмечаются обычно в те же сроки, что и риккетсемия, в основном в 1-ю и 2-ю неделю болезни, то имеются все основания считать, что эти процессы в организме взаимосвязаны. Необходимо указать, что явления паралитического состояния сосудов — гиперемию и стаз — в органах и тканях отмечают все патоморфологи. Клинически также с первых дней болезни отмечают явления расширения сосудов при сыпном тифе и падение артериального давления, причем больше минимального. Конечно, в этих случаях прежде всего речь идет о паралитической гиперемии капилляров, что и ведет к замедлению тока крови, повышению проницаемости сосудистой стенки, следствием чего является усиленный выход из сосудов плазмы, жидкости и солей. Все это в итоге ведет к более или менее выраженной гемоконцентрации с уменьшением объема крови, а затем гипоксемии и гипоксии, результатом чего является метаболический ацидоз, который, хотя и не столь резко выражен при сыпном тифе, как при некоторых других болезнях, но он, несомненно, имеет место и усугубляет течение болезни.

Сыпной тиф, наряду с другими риккетсиозами, относится к тем инфекционным болезням, при которых патологический процесс развивается от действия на макроорганизм не только «токсина» с функциональным поражением сосудов, но связан и с органическим поражением их в связи с непосредственной инвазией риккетсий. Это следует подчеркнуть тем более, что подобного рода патогистологические изменения не встречаются более ни при каких других инфекционных болезнях, кроме риккетсиозов. По-видимому, роль риккетсий в развитии узелкового процесса немаловажна, так как вряд ли случайно, например, то, что гранулематозный процесс больше всего имеет место именно в сосудах центральной нервной системы и к тому же наблюдается при сыпном тифе и некоторых других риккетсиозах.

Следовательно, патогенез сыпного тифа в целом следует рассматривать как динамически развивающийся процесс со сменой причинно-следственных отношений в ответной реакции организма на действие риккетсий и эйкозаноидов на рецепторный аппарат сосудов и центральную нервную систему непосредственно. Наряду с этим в разгар болезни известную роль может играть и аллергический компонент. В результате сложных причинно-следственных отношений между макроорганизмом и микробами-возбудителями сначала возникают выраженные функциональные нарушения сосудистого аппарата, позже к ним присоединяются органические изменения в виде специфических сыпнотифозных гранулем, которые вызывают раздражение центральной нервной системы и отдельных центров ее, в частности симпатического отдела.

Без поражения последнего трудно было бы представить некоторые симптомы болезни. Например, гиперемия кожи лица и шеи всегда более выражена, чем кожи других участков тела. Кроме того, она остается долгое время и после лихорадочного периода.

Наконец, небезынтересно отметить тот факт, что даже после введения вакцинного штамма Е риккетсий Провачека морским свинкам в дозе 2,4 х 10^-6 (внутрибрюшинно) у них при отсутствии каких-либо клинических признаков болезни обнаружены типичные для сыпнотифозной инфекции васкулиты с очаговой инфильтрацией стенок сосудов, главным образом мелких вен диафрагмы, лимфатических узлов, сердца, селезенки, артериол мозга и vasa vasorum крупных сосудов, т. е. характерный для данной инфекции узелковый процесс.

Следующим звеном патогенеза болезни является специфическая иммунобиологическая перестройка макроорганизма вследствие мобилизации всех биологических защитных функций организма, в результате чего постепенно нарастает иммунитет и наступает выздоровление. Заболевание сыпным тифом сопровождается развитием длительного и прочного иммунитета, но, несомненно, с индивидуальными колебаниями. Этот факт достоверно известен во врачебной практике на основании наблюдений за лицами, перенесшими болезнь и находящимися в очагах заболевания. Приобретенный после болезни иммунитет по своему характеру является двупрофильным — антиинфекционным и антитоксическим. В какой-то мере, но далеко не полностью он может быть выявлен с помощью серологических реакций — реакции агглютинации, непрямой гемагглютинации, связывания комплемента и, наконец, с помощью опсоно-фагоцитарной пробы, которые и используются в практике для диагностики болезни. Доказано, что иммунитет при сыпном тифе возникает вскоре после заражения и представляется не только гомологичным, но в известной мере и гетерологичным по отношению к возбудителю эндемического сыпного тифа — риккетсиям Музера. В течение лихорадочного периода он является «нестерильным», стало быть, развивается в присутствии микроба, а после лихорадочного периода — постинфекционным «стерильным» иммунитетом.

Последний сохраняется длительное время. Так, у большинства лиц, переболевших сыпным тифом, антитела к риккетсиям Провачека (опсонины, комплементсвязывающие антитела) выявляются в течение 25 и даже 40 лет.

Возможно, что иммунитет при сыпном тифе является нестерильным (ответной реакцией организма на наличие в нем латентнодепрессивного агента), что вполне коррелирует с возможностью существования латентных форм риккетсиозов.

В течение болезни могут наблюдаться осложнения, связанные с поражением сосудов и нервной системы, а также с присоединившейся вторичной инфекцией. В том и в другом случае осложнения можно рассматривать как следствие гипергических реакций, вызванных риккетсиями и токсикозом. У части больных сыпным тифом гипергические реакции могут иметь место в результате пониженных защитных реакций организма, в частности фагоцитоза, расстройства центральной регуляции. Вследствие этого создаются условия, действительно благоприятные для развития различного рода осложнений.

В заключение следует сказать, что применение антибиотиков для лечения больных сыпным тифом, по-видимому, должно вести не только к снятию интоксикации и гибели риккетсий, но и к изменению морфологического субстрата. Однако анализ наших данных в случаях летальных исходов дает основание говорить о сохранности гранулематозного процесса прежней интенсивности, если смерть наступила в разгар болезни, несмотря на лечение антибиотиками, начатое с 5-6-го дня болезни (см. «Болезнь Брилля»).

Важным обстоятельством является то, что патологоанатомическая картина повторного сыпного тифа (resp. болезни Брилля) не отличается от тех изменений, которые свойственны и первичному сыпному тифу.

Таким образом, патогенез сыпного тифа можно представить в виде следующих звеньев: 1) внедрение риккетсий Провачека в организм здорового человека; 2) фагоцитирование их в клетках эндотелия сосудов; 3) развитие и размножение риккетсий в этих клетках; ^разрушение клеток эндотелия, поступление риккетсий в кровь (последние три звена следует представлять как многократно повторяющиеся в течение инкубационного периода, пока достигается определенный количественный порог в развитии риккетсий, когда проявляются следующие звенья патогенеза и вообще болезнь) и токсикоз (начало болезни); 5) своеобразные функциональные нарушения сосудистого аппарата во всех органах и системах в виде расширения его капиллярной части; 6) паралитическая гиперемия и замедление тока крови, больше всего в капиллярах и прекапиллярах; 7) образование гиалиновых тромбов у места развития риккетсий с развитием деструкции эндотелия сосудов; 8) формирование в органах и тканях специфических гранулем по ходу сосудов, особенно капилляров и прекапилляров (больше всего в головном мозге, коже, сердечной мышце и надпочечниках); 9) активизация защитных реакций организма и специфическая иммунологическая перестройка организма — нарастающий иммунитет; 10) выздоровление. Нельзя, однако, считать, что указанные звенья патогенеза всегда развиваются друг за другом. Они могут и сочетаться, но все же последовательность в смысле нарастания тех или иных факторов патогенеза в определенные сроки, безусловно, имеется.

Представленные выше общие сведения по сыпному тифу позволяют перейти к изложению клиники, диагностики и лечения болезни. С учетом того, что в настоящее время классическое течение сыпного тифа, наблюдаемое во время эпидемий или при групповой заболеваемости, когда возбудитель болезни передается с помощью вшей и когда достаточно выражена картина болезни, принято отличать от клинического течения спорадического сыпного тифа, протекающего несколько легче первого и, несомненно, имеющего ряд клинических особенностей, в том числе меньшую степень интоксикации и некоторое укорочение лихорадочного периода, описание болезней производится раздельно.