Клещевой сыпной тиф северной Азии
Клиника.
Описание ее хорошо представлено в трудах многих авторов, в особенности Н. В. Сергеева (1944), Г. М. Цыганкова ^1948), Г. И. Феоктистова (1958,1962), Р. Я. Киреевой (1962,1974), А. И. Беллендира и соавт. (1970) и др. Как и другим риккетсиозам, клещевому сыпному тифу Северной Азии свойственна цикличность течения. С учетом особенностей симптоматики болезни и длительности ее большинство клиницистов выделяют три периода: 1) начальный, или доэкзантемный, период — первые 2-4 дня болезни; 2) разгар болезни длительностью 3-7 дней — от момента появления сыпи до окончания лихорадочного состояния и 3) период выздоровления — от начала нормализации температуры тела и угасания всех признаков болезни до полного восстановления гомеостаза организма.
Инкубационный период, как первая фаза инфекционного процесса при клещевом сыпном тифе, колеблется в пределах 3-7 дней, редко превышает 7 дней и, как исключение, бывает более 10 дней. Наименьшим сроком инкубационного периода является 24 ч, а наибольшим — 14 дней. А. И. Беллендир и соавт. (1970) отметил у 61 больного инкубационный период от 2 до 15 дней. Этот период клинически ничем не манифестируется, кроме появления на месте укуса клеща первичного аффекта и регионарного лимфаденита, где, как известно, риккетсий размножаются. Больной не испытывает каких-либо субъективных ощущений, так как укус клеща совершенно безболезненный, что обусловливается выделением клещами со слюной анестизирующего вещества (Павловский Е. Н., 1947,1948). Развивающийся затем первичный аффект и регионарный лимфаденит также почти не сопровождаются болевой реакцией. Поэтому указанные изменения в большинстве случаев просматриваются больными и обнаруживаются только во время осмотра врачами, когда развиваются другие, более выраженные клинические симптомы болезни.
У боль шинства больных (около 80%), как и при эпидемическом сыпном тифе, болезнь начинается остро, обычно без продромальных явлений, с повышения температуры тела и появления головной боли, чувства жара с ознобом, некоторой потливости, болей во всем теле, в том числе в суставах и мышцах, в пояснице (в 62,5% случаев), общей слабости иногда катара верхних дыхательных путей, нарушения сна, ухудшения аппетита. Рвота, головокружение, шум в ушах, светобоязнь и боли при движении глазных яблок встречаются редко, но у детей чаще, чем у взрослых. Нарастающая слабость вынуждает больных уже к концу первых — началу вторых суток лечь в постель. Умеренно нарастают все симптомы болезни. И только озноб и потливость, которые никогда не бывают выраженными, наблюдаются в первые дни и затем исчезают. Продромальные явления отмечаются у небольшой части больных (не более чем у 15%) в виде общего недомогания, быстрой утомляемости, неопределенных мышечных болей, познабливания в течение 1,5-3 сут.
Температура тела повышается до высоких цифр (39-40°С) в первые 2 сут или реже — в виде лестницеобразного подъема в течение 3 дней. Качественно она представляется в основном постоянной, ремиттирующий тип встречается не часто. Снижение температуры происходит обычно литически, напоминая при этом урезанную амфиболу при брюшном тифе, или по типу укороченного лизиса. Иногда бывает и критическое падение температуры с последующим субфебрилитетом. Длительность лихорадочного периода зависит от тяжести болезни и колеблется в больших пределах — 1-20 дней, но чаще определяется в 7-12 дней. Продолжительность лихорадки при легких формах в среднем равна 6,5 дням, при среднетяжелых — 9,5 и при тяжелых формах — 11,7 дням, а средняя для всех 248 больных — 8,6 дня (М. М. Лысковцев, 1963). У детей он короче. Р. Я. Киреева (1974) у 86% больных (из 472) отметила продолжительность лихорадочного периода в 6-15 дней. Некоторые авторы сообщали о редкой возможности повторного кратковременного повышения температуры тела — от 2 до 5 дней после нескольких дней апирексии, что, конечно, не связано с рецидивами, так как последние при данной болезни не бывают, а скорее всего в таких случаях речь идет о труднодиагностируемых легочных осложнениях. Наблюдаемые при эпидемическом сыпном тифе температурные врезы между 4-м и 5-м (первый врез) и иногда между 8-м и 9-м днем болезни для клещевого риккетсиоза малохарактерны, но все же отмечаются.
Окраска кожи туловища, конечностей и видимых слизистых оболочек при клещевом риккетсиозе не изменена. Кожа суховатая, за исключением первых дней, когда у некоторых больных отмечается небольшая потливость и влажность ее. Лицо у большинства больных гиперемировано и несколько одутловато, что выявляется уже с 2-3-го дня болезни. Редко наблюдается гиперемия кожи шеи и груди, а также гиперемия слизистой оболочки полости рта. Гиперемия же слизистой оболочки мягкого нёба, язычка и миндалин наблюдается почти постоянно, иногда даже с наличием энантемы по краю дужек у основания язычка. Бывает также и herpes labialis. В период разгара болезни отмеченные изменения слизистых оболочек глаз, мягкого нёба и зева становятся более выраженными.
Наиболее постоянными и потому наиболее типичными изменениями кожи являются первичный аффект и своеобразная экзантема — важнейшие среди кардинальных симптомов при клещевом риккетсиозе. По внешнему виду первичный аффект, никогда не развивающийся от укуса незараженных клещей, представляет собой плотноватый инфильтрированный участок кожи коричневого или бурого цвета с некротическим участком или западающей язвочкой в центре, покрытой темно-коричневой корочкой.
Первичный аффект возвышается над поверхностью кожи в виде низкого конуса с широким основанием.
Периферическая часть аффекта окружена венчиком гиперемированной кожи, края которого неровные, иногда здесь могут высыпать мелкие везикулы. Отек почти не наблюдается, а если он и бывает, то скорее всего обусловливается вторичной инфекцией. В таких случаях при пальпации отмечается болезненность, которая обычно отсутствует или бывает очень слабой. Размеры первичного аффекта варьируют от 2-3 мм до 2-3 см в диаметре, но могут быть и более мелкие, что затрудняет их выявление.
Частота данного признака болезни, по наблюдениям отдельных авторов, различная: от 66,5-76,6 до 99,8 и даже 100%. Такая разноречивость фактических данных свидетельствует о том, что выраженные изменения на месте укуса клеща встречаются не всегда, часто они мало заметны и потому трудно выявляются. Этому способствует еще и тот общеизвестный факт, что место укуса клеща обычно остается незаметным для самих больных. Даже укол булавкой в область центра первичного аффекта не чувствителен для больных. Таким образом, хотя первичный аффект и относится к одному из наиболее постоянных и типичных признаков болезни, но отсутствие его не говорит еще против клещевого риккетсиоза. В таких случаях требуется прежде всего тщательное обследование больных, что весьма демонстративно показал М. М. Лысковцев, который у 86 больных из 139, отрицавших укусы клещей, обнаружил первичный аффект. Выявляется он, по данным одних авторов, чаще в области задней части шеи, волосистой части головы и плечевого пояса, по наблюдениям других — в области затылка, туловища и нижних конечностей, и волосистой части головы, туловища, головы и нижних конечностей и т. д. Все это свидетельствует о том, что «излюбленных» мест присасывания клещей не существует.
Рассасывание первичного аффекта и заживление дефекта ткани происходит к 9-20-му дню от начала болезни. На месте его длительное время может оставаться пигментация, шелушение кожи наблюдается редко.
Вторым важным и почти постоянным симптомом болезни является сыпь. Появляется она у 75,4-87% больных на 2-4-й день болезни; у некоторых больных встречается уже в первый день болезни (1,9-4,1%), а также на 5-6-й день (у 12,8% больных — по данным Р. Я. Киреевой, 1974). Вначале она появляется, как и при марсельской лихорадке, на конечностях и вскоре обильно покрывает туловище, лицо, шею, ягодичную область; обильнее всего она на коже туловища, конечностей и ягодиц. Стопы, в том числе подошвы, а также ладони поражаются редко. Высыпание не сопровождается зудом. По своему характеру сыпь полиморфная, состоит из различных первичных морфологических элементов — розеол и папул, которые имеют ярко розовый цвет на фоне обычно неизмененной кожи и несколько выступают над ней, особенно папулы. В первые 1-2 дня обычно высыпают розеолы и в меньшем количестве — папулы. В последующем большинство розеол превращаются в папулы; превращение их в петехии — редкое явление, наблюдаемое примерно у 3-5% больных, причем обычно это возникает при более тяжелом течении болезни. Несмотря на обилие сыпи, элементы ее не сливаются, имеют четкие контуры, но с несколько фестончатыми краями. Размеры розеол — 1-3 мм и папул — 4-10 мм. Некоторые папулы болезненны при пальпации, что, по-видимому, обусловливается вовлечением в процесс нервных окончаний при более выраженной воспалительной инфильтрации ткани. В период «цветения» сыпи — 3-5-й день от начала высыпания — элементы становятся пурпурно-красными с синюшным оттенком.
Обратное развитие сыпи проходит через стадию пигментации, лучше всего наблюдаемую на 5-7-й день с момента высыпания и остающуюся еще в первые дни периода реконвалесценции. Полностью она исчезает к 12-14-му дню от начала болезни, и редко — в более поздние сроки, причем раньше исчезает на лице и шее, затем на туловище и конечностях. На месте бывших элементов, особенно папул, может быть отрубевидное шелушение. У некоторых больных (около 3,3%) в периоде реконвалесценции, наблюдается подсыпание свежих элементов и даже в большом количестве одновременно с повышением температуры тела. Этот факт, а также раннее появление сыпи у большинства больных и преимущественно папулезный характер ее в период «цветения», свидетельствует о важности аллергического механизма в ее генезе, равно как и болезни в целом.
Наряду с первичным аффектом и характерной сыпью, к числу важных ранних и почти постоянных симптомов клещевого риккетсиоза относится регионарный лимфаденит, который целиком связан с первичным аффектом и появляется почти одновременно с ним. Г. И. Феоктистов отметил реакцию со стороны лимфатического аппарата у 85,8% больных. Размер увеличенных узлов — до 2,5 см. По консистенции они эластичны, подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Умеренная болезненность наблюдается только в первые дни болезни. Лишь иногда развивается периаденит, приводящий к ограничению подвижности и усилению болезненности в области измененных узлов. Редко они достигают размеров 3 см и больше. Патологическая реакция может иметь место и со стороны лимфоузлов, территориально не связанных с местом укуса клещей, в частности бронхопульмональных и мезентериальных, что можно объяснить общей реакцией лимфатического аппарата на риккетсиемию. А это в свою очередь опять-таки говорит в пользу аллергизации организма при клещевом риккетсиозе.
Обратное развитие в пораженных лимфатических узлах происходит путем рассасывания. Нагноение и склерозирование их не свойственно данному процессу. Регионарный лимфаденит клинически выявляется в течение 15-18 дней. Морфологически констатируемые на участке от первичного аффекта до регионарно пораженных лимфатических узлов лимфангоиты клинически выявляются редко и рассматриваются некоторыми клиницистами как следствие воздействия в области первичного аффекта вторичной инфекции.
Изменения сердечно-сосудистого аппарата выражаются в раннем появлении брадикардии, отмечаемой всеми клиницистами, чаще относительной (70-80 ударов в минуту при температуре тела в 39-40°С), нередко и абсолютной — обычно в периоде реконвалесценции, когда пульс достигает 30—40 ударов в минуту. Патогенез этого факта следует искать в возбуждающем действии токсикоза на парасимпатический отдел нервной системы. На фоне брадикардии часто определяется и дикротия пульса. Учащение сердечных сокращений имеет место при тяжелом течении болезни. У отдельных больных регистрируется экстрасистолия. Другим характерным и ранним признаком нарушения функционального состояния сосудов при клещевом риккетсиозе является гипотония, которая в большей или меньшей степени отмечается у подавляющего большинства больных — до 95% и даже до 100% в течение всего периода болезни и даже в первые дни реконвалесценции, а в некоторых случаях она остается и к моменту выписки. Наиболее показательно снижение максимального давления. Параллелизм в снижении максимального и минимального давления наблюдается не часто.
Во все периоды болезни имеет место венозная гипотония. Тот факт, что гипотония выявляется с первых дней болезни, говорит о функциональном генезе ее и, несомненно, свидетельствует о сосудорасширяющем действии эйкозаноидов (кининов и др. факторов), поступающих в кровяное русло из пораженных риккетсиями эндотелиальных клеток. Вместе с тем, наиболее низкие показатели артериального давления (80-90 мм рт. ст. для максимального давления) на высоте болезни дают основание думать и о том, что в этот период ангиопаралитическое действие усугубляется поражением симпатического отдела нервной системы, а также, по-видимому, надпочечников, вследствие чего может развиваться в той или другой степени гипадреналинемия. Наряду с гипотонией у большей части больных отмечается снижение и пульсового давления до 25-35 мм рт. ст.
Указанные сосудистые нарушения ведут к замедлению, хотя и умеренному, скорости кровотока, что в свою очередь ведет к гипоксемии и в известной мере к гипоксии. В период реконвалесценции скорость кровотока нормализуется.
Поражение сердечной мышцы при клещевом сыпном тифе, как и при эндемическом, менее выражено, по сравнению с поражением сосудов. Тем не менее оно оказывает определенное влияние на гемодинамику и рассматривается как инфекционная миокардиодистрофия, а патологоанатомически — как интерстициальный миокардит. Процесс этот носит циклический характер и полностью обратим. Аускультативно такого рода нарушения манифестируются в виде приглушенности тонов сердца, особенно первого, в течение всего лихорадочного периода. Иногда на верхушке выслушивается нежный систолический шум. Границы сердца могут быть несколько расширены. Электрокардиографические исследования подтверждают указанные изменения в миокарде. Г. И. Феоктистов (1958), Р. Я. Киреева (1974) находили у больных изменения в ЭКГ в виде замедления ритма, изменения зубца Т, который в лихорадочном периоде снижен или даже находится на изолинии. Сниженной становится высота предсердного зубца Р, вплоть до сглаживания, иногда он даже отрицателен. Почти закономерно изменяется зубец R, характеризующий быстроту проведения возбуждения в желудочках: часто он снижен, может быть утолщен, расщеплен и т. д. Сравнительно нередко отмечаются признаки относительной коронарной недостаточности, соответствующие процессу диффузного нарушения кровообращения и определяемые по изменениям интервала S-T. Электрокардиографические данные свидетельствуют как о диффузном характере дистрофических изменений в миокарде, так и о возможности явлений острого миокардита. Эти изменения, несомненно, обусловлены интоксикацией и, следовательно, связаны с функциональными нарушениями коронарного кровообращения, а иногда и воспалительной очаговой реакцией.
Выявляемые изменения сердечно-сосудистого аппарата при клещевом сыпном тифе динамичны и почти полностью исчезают в периоде реконвалесценции, что отмечается физикально и электрокардиографически. Выписывать больных рекомендуется не ранее 10-го дня, а постельный режим соблюдать не менее 5 дней после установления нормальной температуры тела; после выписки также рекомендуется амбулаторное наблюдение за больными, длительный отдых лицам физического труда и перевод их на 3-4 недели на работу, не связанную со значительной физической нагрузкой.
Поражения сердечно-сосудистой системы при эпидемическом и клещевом сыпном тифе качественно сходны. Но, по данным всех клиницистов, интенсивность их при клещевом риккетсиозе меньше. Об этом свидетельствует, в частности, отсутствие у больных коллапсов на протяжении болезни, а также сравнительно быстрое течение периода реконвалесценции, что ставится в связь с меньшей пораженностью центральной нервной системы, особенно продолговатого мозга, а также надпочечников, с преобладанием в сосудах пролиферативных изменений над деструктивными. Гидроэлектролитные сдвиги, в том числе нарушение обмена калия, при этом незначительные и исчезают в период реконвалесценции.
По существу постоянны и нарушения центральной нервной системы при клещевом риккетсиозе. Головная боль появляется с первого дня и сохраняется упорной в течение всей болезни. Отсутствует она редко. Наиболее интенсивной, иногда мучительной и обычно диффузной она бывает в первые 5-6 дней. Наблюдаются случаи локальной головной боли — в затылочной, височной, лобной, теменной и височно-теменной областях. Примерно у трети больных или даже больше она сопровождается бессонницей или неспокойным прерывистым сном. С другой стороны, Г. И. Феоктистов считает бессонницу довольно характерным признаком болезни. В тяжелых случаях в ночное время головная боль усиливается, особенно при длительной бессоннице, и тогда появляется бредовое состояние со зрительными и слуховыми галлюцинациями. Однако это бывает редко и обычно в ночные часы. Бред всегда носит спокойный, тихий характер. Сознание, однако, почти никогда не нарушается. Часто отмечаются угнетения психики, адинамия и заторможенность. Возбуждение бывает редко и только в первые дни болезни. Амнестический синдром отсутствует.
Почти в виде исключения выявляются некоторые менингеальные симптомы: симптом Кернига и ригидность мышц затылка или же синдром менингизма. В таких случаях в спинномозговой жидкости выявляется некоторый плеоцитоз (до 30-50 клеточных элементов в 1 мкл) с преобладанием лимфоцитов, становятся положительными реакции Нонне-Апельта и Панди, повышается до 0,9 г/л белок. Более частым оказывается повышение давления в спинномозговом канале. Также редки и очаговые симптомы. Из них только в тяжелых случаях наблюдается тремор языка и симптом Говорова-Годелье. Поражение чувствительности относится к нечастым находкам. Однако гиперестезия кожи, боли в мышцах, пояснице, по ходу нервных стволов, в частности в местах выхода тройничного нерва, полирадикулоневриты у части больных имеют место. У некоторых больных в разгаре болезни понижается слух.
Об изменении тонуса вегетативной нервной системы свидетельствуют гиперемия лица, шеи и конъюнктив, некоторая потливость в начале болезни, в основном розовый или красный дермографизм, брадикардия, снижение артериального давления, адинамия. Как видно, с одной стороны, имеются симптомы, свидетельствующие о преобладании тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (адинамия и заторможенность больных, брадикардия, гипотония), а с другой, — симптомы, обусловленные нарушением симпатической иннервации. Этот факт является несомненным свидетельством того, что в поражении центральной нервной системы при клещевом сыпном тифе Северной Азии ведущая роль принадлежит токсикозу и меньше — деструктивным изменениям в сосудах и гранулематозному процессу.
Поражение центральной нервной системы (всех ее отделов и функций) носят транзиторный характер, т. е. наблюдаются только в разгаре болезни и бесследно исчезают в периоде реконвалесценции с полной нормализацией функционального состояния ее.
Изменения других органов не отличаются особой выраженностью и, следовательно, не являются типичными. В частности, ни клинически, ни рентгенологически не удается обнаружить изменений со стороны легких; что же касается частых рентгенологических находок в виде расширения и уплотнения рисунка корня легкого, то это является следствием частого вовлечения в процесс не легочной ткани, а пригилюсных лимфатических узлов, что патогенетически свойственно данной болезни. Нередко имеют место катаральные явления верхних дыхательных путей и бронхов — до 12%, которые обычно оцениваются клиницистами как ларинготрахеобронхит и обусловливаются ангиопаретическим действием токсикоза. Одышка бывает только в тяжелых случаях и объясняется клиницистами действием этого же фактора на дыхательный центр.
Со стороны органов пищеварения у больных клещевым риккетсиозом, особенно при высокой температуре тела, отмечаются следующие симптомы: снижается аппетит, бывает тошнота и иногда рвота, понос, боли в животе. Рвота и понос чаще имеют место у детей. Язык обычно слегка обложен белым налетом и влажный; сухим он бывает только в тяжелых случаях. Живот при пальпации у всех больных мягкий и безболезненный, за небольшим исключением, когда определяется болезненность его, очевидно, связанная с увеличением мезентериальных узлов. Несколько снижается секреторная функция желудка. Часто у больных определяется увеличенная печень — от 50 до 75%, нередко с угнетением антитоксической функции ее и функции стабилизации коллоидного состава белков крови, а также выявляется гипопротеинемия при одновременном повышении глобулинов.
Селезенка увеличивается у 25-40% больных и определяется безболезненной и эластичной.
Изменения со стороны почек клинически не отмечаются. Может быть снижение диуреза, связанное с повышенной гидрофильностью тканей и задержкой ими хлорида натрия. Иногда определяется небольшая «лихорадочная» альбуминурия, в моче — клетки плоского эпителия и лейкоциты. Парадоксальная ишурия никогда не наблюдается.
Отмеченные изменения со стороны органов дыхания, пищеварения, мочеиспускания полностью ликвидируются с нормализацией температуры тела, но печень и селезенка могут быть увеличены, особенно селезенка, еще в течение 4-6 дней при нормальной температуре тела. Период выздоровления начинается за 2-3 дня до установления нормальной температуры, когда отмечается обратное развитие и угасание всех симптомов болезни, улучшение общего состояния больных. И только сыпь в виде пигментации «переживает» температуру тела, а у некоторых больных на фоне нормальной температуры к пигментации присоединяются свежие подсыпания папулезных элементов, о чем говорилось выше. С полной нормализацией температуры быстро восстанавливается до физиологической нормы функция организма в целом, его систем и органов. Однако в течение некоторого времени у больных остаются слабость, головокружение, приглушенность тонов сердца, особенно у лиц пожилого возраста. Сроки полного или почти полного восстановления физиологического равновесия организма при клещевом сыпном тифе заметно короче, чем при эпидемическом. Больные вскоре после нормализации температуры чувствуют себя хорошо и обычно настаивают на выписке. Реконвалесцентам показан постельный режим еще в течение 5 дней нормальной температуры, а выписка — не ранее 10-го дня от начала апирексии.
Течение болезни, как правило, доброкачественное и прогноз всегда благоприятный, даже у лиц старческого возраста. Никто из клиницистов не наблюдал летальных исходов, кроме В. А. Никонова, который сообщил о двух умерших еще в доантибиотический период, что составило 0,5% летальности. Автор подчеркивает, что осложнения или тяжелая интоксикация делают прогноз серьезным, но такая интоксикация, а также осложнения болезни встречаются редко. Г. П. Сомов утверждает, что клещевой риккетсиоз в Приморском крае отличается более легким течением, чем в Сибири и на Алтае, что выражается в укорочении лихорадочного периода, более низкой температурной реакции, менее выраженной интоксикацией.
Болезнь почти всегда протекает типично. Наряду с этим некоторые авторы выделяют и атипичные формы ее, хотя и редко регистрируемые. В таких случаях имеется в виду отсутствие сыпи при наличии укуса клеща, первичного аффекта и реакции со стороны регионарных лимфатических узлов. Считается, что при этом значительная часть риккетсий разрушается во входных воротах, поэтому в кровь попадает небольшое количество их и имеет место слабовыраженный токсикоз, благодаря чему не развивается соответствующий патогенетический комплекс со стороны сосудов. Наряду с этим, обращают на себя внимание материалы Г. Ф. Долгова и Г. М. Дутовой, которые провели исследования по серологической эпидемиологии клещевого риккетсиоза Северной Азии и пришли к заключению, что при данной болезни имеются бессимптомные формы инфекции, наличие которых также установил Г. П. Сомов (1966) в Приморском крае. Могут быть стертые формы, которые протекают с субфебрилитетом и без сыпи.
По тяжести течения болезнь подразделяют на легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Критериями такого подразделения служит общее состояние больных, высота температуры тела, длительность лихорадочного периода, интенсивность высыпания и характер сыпи. По М. М. Лысковцеву, легкая форма составила 23,8%, среднетяжелая — 70,2% и тяжелая-6%.
Легкая форма характеризуется следующими основными клиническими показателями: длительность лихорадочного периода не более 7 дней, температурная реакция не выше 38°С, незначительный общий токсикоз и удовлетворительное состояние больных, преимущественно розеолезный характер сыпи и умеренное количество ее, отсутствие осложнений. При среднетяжелой форме, наряду с первичным аффектом и регионарным лимфаденитом, лихорадочный период длится до 8-10 дней, температура тела колеблется в пределах 38-39°С, сыпь обильная, яркая, розеолезно-папулезная, общий токсикоз умеренно выражен, осложнения почти не встречаются. Тяжелая форма болезни характеризуется длительностью лихорадочного периода более чем в 10 дней с колебаниями температуры в пределах 39-4 Г С и выше, значительный токсикоз с выраженной симптоматикой со стороны центральной нервной системы и сердечно-сосудистого аппарата, обильной, преимущественно папулезной сыпью с наклонностью к геморрагическому превращению элементов, иногда выявляемыми менингоэнцефалитическими признаками и нередким развитием осложнений.
Что касается общей характеристики клинического течения отдельных периодов болезни, то она представляется следующей. В начальном периоде у больных с наиболее часто встречаемой среднетяжелой формой болезни (до 59-70%) появляются общетоксические симптомы: головная боль, нередко с бессонницей, боль в мышцах рук и ног, в суставах, иногда с припуханием их, слабость, плохой аппетит, может быть головокружение. Объективно определяется умеренная гиперемия лица и некоторая одутловатость его, гиперемия кожи и шеи и конъюнктив, горячая на ощупь кожа с возможной легкой влажностью. При тщательном осмотре у большинства больных выявляются первичный аффект и регионарный лимфаденит. Второй период болезни — разгар ее — характеризуется прогрессивным нарастанием названных выше общетоксических симптомов, а также появлением своеобразной, называемой даже некоторыми клиницистами «специфической», экзантемы, брадикардии и гипотонии, одышки у тяжелых больных, увеличением с 4-5-го дня болезни печени и селезенки у многих больных. Период реконвалесценции протекает всегда благополучно с быстрым обратным развитием всех симптомов. Однако с учетом остающихся еще в этот период у некоторых больных изменений со стороны сердца, которые расцениваются как инфекционная миокардиодистрофия, необходимо чаще использовать электрокардиографию и в зависимости от ее показаний строить лечебную тактику у постели больного, сроки соблюдения постельного режима и выписки.
Не установлено зависимости в течении болезни от пола больных, как это наблюдается при эпидемическом сыпном тифе. Возраст в этом отношении играет определенную роль, в частности заслуживают внимания особенности течения болезни у детей и у лиц пожилого возраста. Заболеваемость среди детей до 15-16 лет составляет 21-27% от общего числа заболевших. В целом проявление болезни у детей повторяет таковое у взрослых. Однако острое начало у них чаще, чем у взрослых, болезнь сопровождается рвотой и даже многократной: например, по М. М. Лысковцеву, у взрослых она имела место в 12% случаев, а у детей — в 32,8%. Быстрее повышается температура тела. Сыпь часто появляется в первые дни болезни, она очень обильная и распространяется на все части тела, в том числе на тыльную поверхность стоп и кистей рук и даже на ладони и подошвы. Геморрагическое превращение сыпи бывает редко, а первичные петехии вообще не отмечаются. У детей чаще наблюдаются боли в животе, связанные, как уже отмечалось, с реакцией со стороны мезентериальных лимфоузлов. Наряду с этим, реже выявляются изменения со стороны сердечно-сосудистого аппарата и центральной нервной системы, менее длителен лихорадочный период и в целом течение болезни легче. Многие клиницисты не регистрировали у детей тяжелых форм. Почти не наблюдаются и осложнения. Наоборот, у пожилых людей болезнь протекает в большинстве случаев сравнительно тяжело с выраженным токсикозом, высокой температурой тела, более длительной лихорадочной реакцией и более выраженным токсикозом центральной нервной системы; в периоде реконвалесценции у них длительно держатся общая слабость, вялость и мышечные боли.
Описание ее хорошо представлено в трудах многих авторов, в особенности Н. В. Сергеева (1944), Г. М. Цыганкова ^1948), Г. И. Феоктистова (1958,1962), Р. Я. Киреевой (1962,1974), А. И. Беллендира и соавт. (1970) и др. Как и другим риккетсиозам, клещевому сыпному тифу Северной Азии свойственна цикличность течения. С учетом особенностей симптоматики болезни и длительности ее большинство клиницистов выделяют три периода: 1) начальный, или доэкзантемный, период — первые 2-4 дня болезни; 2) разгар болезни длительностью 3-7 дней — от момента появления сыпи до окончания лихорадочного состояния и 3) период выздоровления — от начала нормализации температуры тела и угасания всех признаков болезни до полного восстановления гомеостаза организма.
Инкубационный период, как первая фаза инфекционного процесса при клещевом сыпном тифе, колеблется в пределах 3-7 дней, редко превышает 7 дней и, как исключение, бывает более 10 дней. Наименьшим сроком инкубационного периода является 24 ч, а наибольшим — 14 дней. А. И. Беллендир и соавт. (1970) отметил у 61 больного инкубационный период от 2 до 15 дней. Этот период клинически ничем не манифестируется, кроме появления на месте укуса клеща первичного аффекта и регионарного лимфаденита, где, как известно, риккетсий размножаются. Больной не испытывает каких-либо субъективных ощущений, так как укус клеща совершенно безболезненный, что обусловливается выделением клещами со слюной анестизирующего вещества (Павловский Е. Н., 1947,1948). Развивающийся затем первичный аффект и регионарный лимфаденит также почти не сопровождаются болевой реакцией. Поэтому указанные изменения в большинстве случаев просматриваются больными и обнаруживаются только во время осмотра врачами, когда развиваются другие, более выраженные клинические симптомы болезни.
У боль шинства больных (около 80%), как и при эпидемическом сыпном тифе, болезнь начинается остро, обычно без продромальных явлений, с повышения температуры тела и появления головной боли, чувства жара с ознобом, некоторой потливости, болей во всем теле, в том числе в суставах и мышцах, в пояснице (в 62,5% случаев), общей слабости иногда катара верхних дыхательных путей, нарушения сна, ухудшения аппетита. Рвота, головокружение, шум в ушах, светобоязнь и боли при движении глазных яблок встречаются редко, но у детей чаще, чем у взрослых. Нарастающая слабость вынуждает больных уже к концу первых — началу вторых суток лечь в постель. Умеренно нарастают все симптомы болезни. И только озноб и потливость, которые никогда не бывают выраженными, наблюдаются в первые дни и затем исчезают. Продромальные явления отмечаются у небольшой части больных (не более чем у 15%) в виде общего недомогания, быстрой утомляемости, неопределенных мышечных болей, познабливания в течение 1,5-3 сут.
Температура тела повышается до высоких цифр (39-40°С) в первые 2 сут или реже — в виде лестницеобразного подъема в течение 3 дней. Качественно она представляется в основном постоянной, ремиттирующий тип встречается не часто. Снижение температуры происходит обычно литически, напоминая при этом урезанную амфиболу при брюшном тифе, или по типу укороченного лизиса. Иногда бывает и критическое падение температуры с последующим субфебрилитетом. Длительность лихорадочного периода зависит от тяжести болезни и колеблется в больших пределах — 1-20 дней, но чаще определяется в 7-12 дней. Продолжительность лихорадки при легких формах в среднем равна 6,5 дням, при среднетяжелых — 9,5 и при тяжелых формах — 11,7 дням, а средняя для всех 248 больных — 8,6 дня (М. М. Лысковцев, 1963). У детей он короче. Р. Я. Киреева (1974) у 86% больных (из 472) отметила продолжительность лихорадочного периода в 6-15 дней. Некоторые авторы сообщали о редкой возможности повторного кратковременного повышения температуры тела — от 2 до 5 дней после нескольких дней апирексии, что, конечно, не связано с рецидивами, так как последние при данной болезни не бывают, а скорее всего в таких случаях речь идет о труднодиагностируемых легочных осложнениях. Наблюдаемые при эпидемическом сыпном тифе температурные врезы между 4-м и 5-м (первый врез) и иногда между 8-м и 9-м днем болезни для клещевого риккетсиоза малохарактерны, но все же отмечаются.
Окраска кожи туловища, конечностей и видимых слизистых оболочек при клещевом риккетсиозе не изменена. Кожа суховатая, за исключением первых дней, когда у некоторых больных отмечается небольшая потливость и влажность ее. Лицо у большинства больных гиперемировано и несколько одутловато, что выявляется уже с 2-3-го дня болезни. Редко наблюдается гиперемия кожи шеи и груди, а также гиперемия слизистой оболочки полости рта. Гиперемия же слизистой оболочки мягкого нёба, язычка и миндалин наблюдается почти постоянно, иногда даже с наличием энантемы по краю дужек у основания язычка. Бывает также и herpes labialis. В период разгара болезни отмеченные изменения слизистых оболочек глаз, мягкого нёба и зева становятся более выраженными.
Наиболее постоянными и потому наиболее типичными изменениями кожи являются первичный аффект и своеобразная экзантема — важнейшие среди кардинальных симптомов при клещевом риккетсиозе. По внешнему виду первичный аффект, никогда не развивающийся от укуса незараженных клещей, представляет собой плотноватый инфильтрированный участок кожи коричневого или бурого цвета с некротическим участком или западающей язвочкой в центре, покрытой темно-коричневой корочкой.
Первичный аффект возвышается над поверхностью кожи в виде низкого конуса с широким основанием.
Периферическая часть аффекта окружена венчиком гиперемированной кожи, края которого неровные, иногда здесь могут высыпать мелкие везикулы. Отек почти не наблюдается, а если он и бывает, то скорее всего обусловливается вторичной инфекцией. В таких случаях при пальпации отмечается болезненность, которая обычно отсутствует или бывает очень слабой. Размеры первичного аффекта варьируют от 2-3 мм до 2-3 см в диаметре, но могут быть и более мелкие, что затрудняет их выявление.
Частота данного признака болезни, по наблюдениям отдельных авторов, различная: от 66,5-76,6 до 99,8 и даже 100%. Такая разноречивость фактических данных свидетельствует о том, что выраженные изменения на месте укуса клеща встречаются не всегда, часто они мало заметны и потому трудно выявляются. Этому способствует еще и тот общеизвестный факт, что место укуса клеща обычно остается незаметным для самих больных. Даже укол булавкой в область центра первичного аффекта не чувствителен для больных. Таким образом, хотя первичный аффект и относится к одному из наиболее постоянных и типичных признаков болезни, но отсутствие его не говорит еще против клещевого риккетсиоза. В таких случаях требуется прежде всего тщательное обследование больных, что весьма демонстративно показал М. М. Лысковцев, который у 86 больных из 139, отрицавших укусы клещей, обнаружил первичный аффект. Выявляется он, по данным одних авторов, чаще в области задней части шеи, волосистой части головы и плечевого пояса, по наблюдениям других — в области затылка, туловища и нижних конечностей, и волосистой части головы, туловища, головы и нижних конечностей и т. д. Все это свидетельствует о том, что «излюбленных» мест присасывания клещей не существует.
Рассасывание первичного аффекта и заживление дефекта ткани происходит к 9-20-му дню от начала болезни. На месте его длительное время может оставаться пигментация, шелушение кожи наблюдается редко.
Вторым важным и почти постоянным симптомом болезни является сыпь. Появляется она у 75,4-87% больных на 2-4-й день болезни; у некоторых больных встречается уже в первый день болезни (1,9-4,1%), а также на 5-6-й день (у 12,8% больных — по данным Р. Я. Киреевой, 1974). Вначале она появляется, как и при марсельской лихорадке, на конечностях и вскоре обильно покрывает туловище, лицо, шею, ягодичную область; обильнее всего она на коже туловища, конечностей и ягодиц. Стопы, в том числе подошвы, а также ладони поражаются редко. Высыпание не сопровождается зудом. По своему характеру сыпь полиморфная, состоит из различных первичных морфологических элементов — розеол и папул, которые имеют ярко розовый цвет на фоне обычно неизмененной кожи и несколько выступают над ней, особенно папулы. В первые 1-2 дня обычно высыпают розеолы и в меньшем количестве — папулы. В последующем большинство розеол превращаются в папулы; превращение их в петехии — редкое явление, наблюдаемое примерно у 3-5% больных, причем обычно это возникает при более тяжелом течении болезни. Несмотря на обилие сыпи, элементы ее не сливаются, имеют четкие контуры, но с несколько фестончатыми краями. Размеры розеол — 1-3 мм и папул — 4-10 мм. Некоторые папулы болезненны при пальпации, что, по-видимому, обусловливается вовлечением в процесс нервных окончаний при более выраженной воспалительной инфильтрации ткани. В период «цветения» сыпи — 3-5-й день от начала высыпания — элементы становятся пурпурно-красными с синюшным оттенком.
Обратное развитие сыпи проходит через стадию пигментации, лучше всего наблюдаемую на 5-7-й день с момента высыпания и остающуюся еще в первые дни периода реконвалесценции. Полностью она исчезает к 12-14-му дню от начала болезни, и редко — в более поздние сроки, причем раньше исчезает на лице и шее, затем на туловище и конечностях. На месте бывших элементов, особенно папул, может быть отрубевидное шелушение. У некоторых больных (около 3,3%) в периоде реконвалесценции, наблюдается подсыпание свежих элементов и даже в большом количестве одновременно с повышением температуры тела. Этот факт, а также раннее появление сыпи у большинства больных и преимущественно папулезный характер ее в период «цветения», свидетельствует о важности аллергического механизма в ее генезе, равно как и болезни в целом.
Наряду с первичным аффектом и характерной сыпью, к числу важных ранних и почти постоянных симптомов клещевого риккетсиоза относится регионарный лимфаденит, который целиком связан с первичным аффектом и появляется почти одновременно с ним. Г. И. Феоктистов отметил реакцию со стороны лимфатического аппарата у 85,8% больных. Размер увеличенных узлов — до 2,5 см. По консистенции они эластичны, подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Умеренная болезненность наблюдается только в первые дни болезни. Лишь иногда развивается периаденит, приводящий к ограничению подвижности и усилению болезненности в области измененных узлов. Редко они достигают размеров 3 см и больше. Патологическая реакция может иметь место и со стороны лимфоузлов, территориально не связанных с местом укуса клещей, в частности бронхопульмональных и мезентериальных, что можно объяснить общей реакцией лимфатического аппарата на риккетсиемию. А это в свою очередь опять-таки говорит в пользу аллергизации организма при клещевом риккетсиозе.
Обратное развитие в пораженных лимфатических узлах происходит путем рассасывания. Нагноение и склерозирование их не свойственно данному процессу. Регионарный лимфаденит клинически выявляется в течение 15-18 дней. Морфологически констатируемые на участке от первичного аффекта до регионарно пораженных лимфатических узлов лимфангоиты клинически выявляются редко и рассматриваются некоторыми клиницистами как следствие воздействия в области первичного аффекта вторичной инфекции.
Изменения сердечно-сосудистого аппарата выражаются в раннем появлении брадикардии, отмечаемой всеми клиницистами, чаще относительной (70-80 ударов в минуту при температуре тела в 39-40°С), нередко и абсолютной — обычно в периоде реконвалесценции, когда пульс достигает 30—40 ударов в минуту. Патогенез этого факта следует искать в возбуждающем действии токсикоза на парасимпатический отдел нервной системы. На фоне брадикардии часто определяется и дикротия пульса. Учащение сердечных сокращений имеет место при тяжелом течении болезни. У отдельных больных регистрируется экстрасистолия. Другим характерным и ранним признаком нарушения функционального состояния сосудов при клещевом риккетсиозе является гипотония, которая в большей или меньшей степени отмечается у подавляющего большинства больных — до 95% и даже до 100% в течение всего периода болезни и даже в первые дни реконвалесценции, а в некоторых случаях она остается и к моменту выписки. Наиболее показательно снижение максимального давления. Параллелизм в снижении максимального и минимального давления наблюдается не часто.
Во все периоды болезни имеет место венозная гипотония. Тот факт, что гипотония выявляется с первых дней болезни, говорит о функциональном генезе ее и, несомненно, свидетельствует о сосудорасширяющем действии эйкозаноидов (кининов и др. факторов), поступающих в кровяное русло из пораженных риккетсиями эндотелиальных клеток. Вместе с тем, наиболее низкие показатели артериального давления (80-90 мм рт. ст. для максимального давления) на высоте болезни дают основание думать и о том, что в этот период ангиопаралитическое действие усугубляется поражением симпатического отдела нервной системы, а также, по-видимому, надпочечников, вследствие чего может развиваться в той или другой степени гипадреналинемия. Наряду с гипотонией у большей части больных отмечается снижение и пульсового давления до 25-35 мм рт. ст.
Указанные сосудистые нарушения ведут к замедлению, хотя и умеренному, скорости кровотока, что в свою очередь ведет к гипоксемии и в известной мере к гипоксии. В период реконвалесценции скорость кровотока нормализуется.
Поражение сердечной мышцы при клещевом сыпном тифе, как и при эндемическом, менее выражено, по сравнению с поражением сосудов. Тем не менее оно оказывает определенное влияние на гемодинамику и рассматривается как инфекционная миокардиодистрофия, а патологоанатомически — как интерстициальный миокардит. Процесс этот носит циклический характер и полностью обратим. Аускультативно такого рода нарушения манифестируются в виде приглушенности тонов сердца, особенно первого, в течение всего лихорадочного периода. Иногда на верхушке выслушивается нежный систолический шум. Границы сердца могут быть несколько расширены. Электрокардиографические исследования подтверждают указанные изменения в миокарде. Г. И. Феоктистов (1958), Р. Я. Киреева (1974) находили у больных изменения в ЭКГ в виде замедления ритма, изменения зубца Т, который в лихорадочном периоде снижен или даже находится на изолинии. Сниженной становится высота предсердного зубца Р, вплоть до сглаживания, иногда он даже отрицателен. Почти закономерно изменяется зубец R, характеризующий быстроту проведения возбуждения в желудочках: часто он снижен, может быть утолщен, расщеплен и т. д. Сравнительно нередко отмечаются признаки относительной коронарной недостаточности, соответствующие процессу диффузного нарушения кровообращения и определяемые по изменениям интервала S-T. Электрокардиографические данные свидетельствуют как о диффузном характере дистрофических изменений в миокарде, так и о возможности явлений острого миокардита. Эти изменения, несомненно, обусловлены интоксикацией и, следовательно, связаны с функциональными нарушениями коронарного кровообращения, а иногда и воспалительной очаговой реакцией.
Выявляемые изменения сердечно-сосудистого аппарата при клещевом сыпном тифе динамичны и почти полностью исчезают в периоде реконвалесценции, что отмечается физикально и электрокардиографически. Выписывать больных рекомендуется не ранее 10-го дня, а постельный режим соблюдать не менее 5 дней после установления нормальной температуры тела; после выписки также рекомендуется амбулаторное наблюдение за больными, длительный отдых лицам физического труда и перевод их на 3-4 недели на работу, не связанную со значительной физической нагрузкой.
Поражения сердечно-сосудистой системы при эпидемическом и клещевом сыпном тифе качественно сходны. Но, по данным всех клиницистов, интенсивность их при клещевом риккетсиозе меньше. Об этом свидетельствует, в частности, отсутствие у больных коллапсов на протяжении болезни, а также сравнительно быстрое течение периода реконвалесценции, что ставится в связь с меньшей пораженностью центральной нервной системы, особенно продолговатого мозга, а также надпочечников, с преобладанием в сосудах пролиферативных изменений над деструктивными. Гидроэлектролитные сдвиги, в том числе нарушение обмена калия, при этом незначительные и исчезают в период реконвалесценции.
По существу постоянны и нарушения центральной нервной системы при клещевом риккетсиозе. Головная боль появляется с первого дня и сохраняется упорной в течение всей болезни. Отсутствует она редко. Наиболее интенсивной, иногда мучительной и обычно диффузной она бывает в первые 5-6 дней. Наблюдаются случаи локальной головной боли — в затылочной, височной, лобной, теменной и височно-теменной областях. Примерно у трети больных или даже больше она сопровождается бессонницей или неспокойным прерывистым сном. С другой стороны, Г. И. Феоктистов считает бессонницу довольно характерным признаком болезни. В тяжелых случаях в ночное время головная боль усиливается, особенно при длительной бессоннице, и тогда появляется бредовое состояние со зрительными и слуховыми галлюцинациями. Однако это бывает редко и обычно в ночные часы. Бред всегда носит спокойный, тихий характер. Сознание, однако, почти никогда не нарушается. Часто отмечаются угнетения психики, адинамия и заторможенность. Возбуждение бывает редко и только в первые дни болезни. Амнестический синдром отсутствует.
Почти в виде исключения выявляются некоторые менингеальные симптомы: симптом Кернига и ригидность мышц затылка или же синдром менингизма. В таких случаях в спинномозговой жидкости выявляется некоторый плеоцитоз (до 30-50 клеточных элементов в 1 мкл) с преобладанием лимфоцитов, становятся положительными реакции Нонне-Апельта и Панди, повышается до 0,9 г/л белок. Более частым оказывается повышение давления в спинномозговом канале. Также редки и очаговые симптомы. Из них только в тяжелых случаях наблюдается тремор языка и симптом Говорова-Годелье. Поражение чувствительности относится к нечастым находкам. Однако гиперестезия кожи, боли в мышцах, пояснице, по ходу нервных стволов, в частности в местах выхода тройничного нерва, полирадикулоневриты у части больных имеют место. У некоторых больных в разгаре болезни понижается слух.
Об изменении тонуса вегетативной нервной системы свидетельствуют гиперемия лица, шеи и конъюнктив, некоторая потливость в начале болезни, в основном розовый или красный дермографизм, брадикардия, снижение артериального давления, адинамия. Как видно, с одной стороны, имеются симптомы, свидетельствующие о преобладании тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (адинамия и заторможенность больных, брадикардия, гипотония), а с другой, — симптомы, обусловленные нарушением симпатической иннервации. Этот факт является несомненным свидетельством того, что в поражении центральной нервной системы при клещевом сыпном тифе Северной Азии ведущая роль принадлежит токсикозу и меньше — деструктивным изменениям в сосудах и гранулематозному процессу.
Поражение центральной нервной системы (всех ее отделов и функций) носят транзиторный характер, т. е. наблюдаются только в разгаре болезни и бесследно исчезают в периоде реконвалесценции с полной нормализацией функционального состояния ее.
Изменения других органов не отличаются особой выраженностью и, следовательно, не являются типичными. В частности, ни клинически, ни рентгенологически не удается обнаружить изменений со стороны легких; что же касается частых рентгенологических находок в виде расширения и уплотнения рисунка корня легкого, то это является следствием частого вовлечения в процесс не легочной ткани, а пригилюсных лимфатических узлов, что патогенетически свойственно данной болезни. Нередко имеют место катаральные явления верхних дыхательных путей и бронхов — до 12%, которые обычно оцениваются клиницистами как ларинготрахеобронхит и обусловливаются ангиопаретическим действием токсикоза. Одышка бывает только в тяжелых случаях и объясняется клиницистами действием этого же фактора на дыхательный центр.
Со стороны органов пищеварения у больных клещевым риккетсиозом, особенно при высокой температуре тела, отмечаются следующие симптомы: снижается аппетит, бывает тошнота и иногда рвота, понос, боли в животе. Рвота и понос чаще имеют место у детей. Язык обычно слегка обложен белым налетом и влажный; сухим он бывает только в тяжелых случаях. Живот при пальпации у всех больных мягкий и безболезненный, за небольшим исключением, когда определяется болезненность его, очевидно, связанная с увеличением мезентериальных узлов. Несколько снижается секреторная функция желудка. Часто у больных определяется увеличенная печень — от 50 до 75%, нередко с угнетением антитоксической функции ее и функции стабилизации коллоидного состава белков крови, а также выявляется гипопротеинемия при одновременном повышении глобулинов.
Селезенка увеличивается у 25-40% больных и определяется безболезненной и эластичной.
Изменения со стороны почек клинически не отмечаются. Может быть снижение диуреза, связанное с повышенной гидрофильностью тканей и задержкой ими хлорида натрия. Иногда определяется небольшая «лихорадочная» альбуминурия, в моче — клетки плоского эпителия и лейкоциты. Парадоксальная ишурия никогда не наблюдается.
Отмеченные изменения со стороны органов дыхания, пищеварения, мочеиспускания полностью ликвидируются с нормализацией температуры тела, но печень и селезенка могут быть увеличены, особенно селезенка, еще в течение 4-6 дней при нормальной температуре тела. Период выздоровления начинается за 2-3 дня до установления нормальной температуры, когда отмечается обратное развитие и угасание всех симптомов болезни, улучшение общего состояния больных. И только сыпь в виде пигментации «переживает» температуру тела, а у некоторых больных на фоне нормальной температуры к пигментации присоединяются свежие подсыпания папулезных элементов, о чем говорилось выше. С полной нормализацией температуры быстро восстанавливается до физиологической нормы функция организма в целом, его систем и органов. Однако в течение некоторого времени у больных остаются слабость, головокружение, приглушенность тонов сердца, особенно у лиц пожилого возраста. Сроки полного или почти полного восстановления физиологического равновесия организма при клещевом сыпном тифе заметно короче, чем при эпидемическом. Больные вскоре после нормализации температуры чувствуют себя хорошо и обычно настаивают на выписке. Реконвалесцентам показан постельный режим еще в течение 5 дней нормальной температуры, а выписка — не ранее 10-го дня от начала апирексии.
Течение болезни, как правило, доброкачественное и прогноз всегда благоприятный, даже у лиц старческого возраста. Никто из клиницистов не наблюдал летальных исходов, кроме В. А. Никонова, который сообщил о двух умерших еще в доантибиотический период, что составило 0,5% летальности. Автор подчеркивает, что осложнения или тяжелая интоксикация делают прогноз серьезным, но такая интоксикация, а также осложнения болезни встречаются редко. Г. П. Сомов утверждает, что клещевой риккетсиоз в Приморском крае отличается более легким течением, чем в Сибири и на Алтае, что выражается в укорочении лихорадочного периода, более низкой температурной реакции, менее выраженной интоксикацией.
Болезнь почти всегда протекает типично. Наряду с этим некоторые авторы выделяют и атипичные формы ее, хотя и редко регистрируемые. В таких случаях имеется в виду отсутствие сыпи при наличии укуса клеща, первичного аффекта и реакции со стороны регионарных лимфатических узлов. Считается, что при этом значительная часть риккетсий разрушается во входных воротах, поэтому в кровь попадает небольшое количество их и имеет место слабовыраженный токсикоз, благодаря чему не развивается соответствующий патогенетический комплекс со стороны сосудов. Наряду с этим, обращают на себя внимание материалы Г. Ф. Долгова и Г. М. Дутовой, которые провели исследования по серологической эпидемиологии клещевого риккетсиоза Северной Азии и пришли к заключению, что при данной болезни имеются бессимптомные формы инфекции, наличие которых также установил Г. П. Сомов (1966) в Приморском крае. Могут быть стертые формы, которые протекают с субфебрилитетом и без сыпи.
По тяжести течения болезнь подразделяют на легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Критериями такого подразделения служит общее состояние больных, высота температуры тела, длительность лихорадочного периода, интенсивность высыпания и характер сыпи. По М. М. Лысковцеву, легкая форма составила 23,8%, среднетяжелая — 70,2% и тяжелая-6%.
Легкая форма характеризуется следующими основными клиническими показателями: длительность лихорадочного периода не более 7 дней, температурная реакция не выше 38°С, незначительный общий токсикоз и удовлетворительное состояние больных, преимущественно розеолезный характер сыпи и умеренное количество ее, отсутствие осложнений. При среднетяжелой форме, наряду с первичным аффектом и регионарным лимфаденитом, лихорадочный период длится до 8-10 дней, температура тела колеблется в пределах 38-39°С, сыпь обильная, яркая, розеолезно-папулезная, общий токсикоз умеренно выражен, осложнения почти не встречаются. Тяжелая форма болезни характеризуется длительностью лихорадочного периода более чем в 10 дней с колебаниями температуры в пределах 39-4 Г С и выше, значительный токсикоз с выраженной симптоматикой со стороны центральной нервной системы и сердечно-сосудистого аппарата, обильной, преимущественно папулезной сыпью с наклонностью к геморрагическому превращению элементов, иногда выявляемыми менингоэнцефалитическими признаками и нередким развитием осложнений.
Что касается общей характеристики клинического течения отдельных периодов болезни, то она представляется следующей. В начальном периоде у больных с наиболее часто встречаемой среднетяжелой формой болезни (до 59-70%) появляются общетоксические симптомы: головная боль, нередко с бессонницей, боль в мышцах рук и ног, в суставах, иногда с припуханием их, слабость, плохой аппетит, может быть головокружение. Объективно определяется умеренная гиперемия лица и некоторая одутловатость его, гиперемия кожи и шеи и конъюнктив, горячая на ощупь кожа с возможной легкой влажностью. При тщательном осмотре у большинства больных выявляются первичный аффект и регионарный лимфаденит. Второй период болезни — разгар ее — характеризуется прогрессивным нарастанием названных выше общетоксических симптомов, а также появлением своеобразной, называемой даже некоторыми клиницистами «специфической», экзантемы, брадикардии и гипотонии, одышки у тяжелых больных, увеличением с 4-5-го дня болезни печени и селезенки у многих больных. Период реконвалесценции протекает всегда благополучно с быстрым обратным развитием всех симптомов. Однако с учетом остающихся еще в этот период у некоторых больных изменений со стороны сердца, которые расцениваются как инфекционная миокардиодистрофия, необходимо чаще использовать электрокардиографию и в зависимости от ее показаний строить лечебную тактику у постели больного, сроки соблюдения постельного режима и выписки.
Не установлено зависимости в течении болезни от пола больных, как это наблюдается при эпидемическом сыпном тифе. Возраст в этом отношении играет определенную роль, в частности заслуживают внимания особенности течения болезни у детей и у лиц пожилого возраста. Заболеваемость среди детей до 15-16 лет составляет 21-27% от общего числа заболевших. В целом проявление болезни у детей повторяет таковое у взрослых. Однако острое начало у них чаще, чем у взрослых, болезнь сопровождается рвотой и даже многократной: например, по М. М. Лысковцеву, у взрослых она имела место в 12% случаев, а у детей — в 32,8%. Быстрее повышается температура тела. Сыпь часто появляется в первые дни болезни, она очень обильная и распространяется на все части тела, в том числе на тыльную поверхность стоп и кистей рук и даже на ладони и подошвы. Геморрагическое превращение сыпи бывает редко, а первичные петехии вообще не отмечаются. У детей чаще наблюдаются боли в животе, связанные, как уже отмечалось, с реакцией со стороны мезентериальных лимфоузлов. Наряду с этим, реже выявляются изменения со стороны сердечно-сосудистого аппарата и центральной нервной системы, менее длителен лихорадочный период и в целом течение болезни легче. Многие клиницисты не регистрировали у детей тяжелых форм. Почти не наблюдаются и осложнения. Наоборот, у пожилых людей болезнь протекает в большинстве случаев сравнительно тяжело с выраженным токсикозом, высокой температурой тела, более длительной лихорадочной реакцией и более выраженным токсикозом центральной нервной системы; в периоде реконвалесценции у них длительно держатся общая слабость, вялость и мышечные боли.