Эпидемический сыпной тиф

Клиника

Клиническая картина эпидемического сыпного тифа, который, как известно, у нас не регистрируется с 1958 года, описана в трудах С. П. Боткина, М. П. Киреева, К. Ф. Флерова, Д. Д. Плетнева, Н. К. Розенберга, Н. И. Рагозы, А. М. Сигала, К. М. Лобана, Murchison, Danielopolu, Lipschutz, Yeomans, Voiculescu и других авторов.

Большинство клиницистов подразделяют течение болезни на три периода: 1) начальный, или доэкзантемный, — первые 4-5 дней болезни — от повышения температуры и появления других симптомов до высыпания своеобразной сыпи; 2) разгар болезни, длительностью 4-8 дней — от момента появления сыпи до окончания лихорадочного состояния (этот период некоторые авторы - Н. К. Розенберг, Н. И. Рагоза — подразделяли на два: собственно разгар болезни и период падения температуры с уменьшением интенсивности всех симптомов, но так как падение температуры до нормальной часто происходит критически в течение 1,5-2 суток, то выделение такого периода отдельно нецелесообразно); 3) выздоровление — от момента падения температуры до полного исчезновения всех клинических признаков болезни и восстановления нормального физиологического равновесия организма.

Общее состояние больных. Инкубационный период при сыпном тифе длится от 6 до 21 дня (в среднем 12-14 дней). В это время происходит развитие и размножение риккетсий до того количественного и качественного предела, после которого и начинается болезнь. В последние 1-2 дня периода инкубации у некоторых больных появляются обычно слабовыраженные субъективные признаки продромы (предвестников) болезни в виде некоторой разбитости и утомленности, подавленности настроения, нарушения сна, ощущения мышечной скованности и даже легких болей в них, тяжести в голове. Быстрее обычного больные утомляются от физического и умственного напряжения. Объективных признаков болезни, кроме повышения температуры до 37,2-37,4°С, в это время выявить не удается.

У большинства больных болезнь начинается остро с повышения температуры и появления чувства жара, головной боли, слабости, легкого познабливания, ломоты во всем теле, потери аппетита и жажды. Все эти явления прогрессивно нарастают. Особенно быстро усиливается головная боль, которая вскоре становится мучительной, ввиду чего появляется бессонница. Больные с первого дня болезни проявляют раздражительность и беспокойство, переходящие в состояние выраженного возбуждения. Именно поэтому в первые 1-2 дня болезни они могут оставаться на ногах.

Иногда к этим явлениям присоединяется рвота, которая может быть повторной в течение первых 2-3 дней, гиперестезия органов чувств.

Одним из важных объективных клинических проявлений болезни считается температурная реакция, характеристика которой в значительной мере является и характеристикой тяжести болезни.

Наиболее характерным началом лихорадки является повышение температуры до 39-40°С в течение 2-2,5 дней. Нарастание температуры отмечается как вечером, так и утром при явлениях незначительного познабливания. Реже наблюдается подъем температуры, обычно после озноба, до высоких цифр (39-40°С) в течение одних суток. И еще реже встречается медленное, лестницеобразное повышение температуры в течение 3-4 дней с ремиссиями по утрам, причем почти без ознобов. Максимум цифровых показателей в этих случаях достигается к 4-му дню болезни.

Какой бы ни была начальная температура у больных сыпным тифом, последующая динамика ее одинакова почти у всех. Чаще всего с 4-5-го дня приходится наблюдать (без лечения антибиотиками) постоянный тип лихорадки — febris continua (рис. 3), чем и характеризуется разгар болезни. И лишь у некоторых больных имеет место ремитирующая температурная кривая — febris remittens (рис. 4). Известно, что чем меньше суточные колебания температуры, т. е. чем более выражен постоянный характер ее, тем тяжелее течение болезни и хуже прогноз. Если же температурная кривая является ремиттирующей или приближается к ней, то в смысле прогноза это лучше. В этом отношении еще большее значение имеют цифровые показатели температурной реакции. Если температура определяется в 39—40°С, то течение болезни оценивается как тяжелое. Повышение температуры до 40,5-41,5°С свидетельствует об очень тяжелом течении. Средней тяжести формам болезни соответствует температура в 38-39°С, легким — ниже 38°С. Конечно, для полной оценки тяжести болезни одной температурной реакции недостаточно. Для этого необходимо учитывать также состояние сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. Тем не менее качественная и количественная характеристика температурной кривой играет важную роль в определении тяжести болезни, особенно с учетом ее длительности, которая колеблется в значительных пределах — от 2 до 21 -22 дней. Однако для классического неосложненного течения болезни более характерна длительность лихорадочного периода в 12-14 дней с колебаниями в ту и другую сторону в пределах 4-5 дней. Более длительное течение обычно связывается с осложнениями болезни.




Рис. 3. Постоянный тип температуры при сыпном тифе




Рис. 4. Ремиттирующий тип температуры при сыпном тифе.
Выражены температурные врезы на 3-й и 8-й дни болезни (по Г.А.Ивашенцеву)


Иногда можно наблюдать так называемые температурные врезы. Первый из них имеет место на 3-4-й день болезни, т. е. накануне появления сыпи. Суть этого явления состоит в том, что вместо обычных колебаний с нарастающим повышением температура вдруг понижается на 1,5-2°С. Но самочувствие больных улучшается. Со следующего дня с появлением сыпи температура вновь становится высокой, превосходя прежние цифры, и остается такой определенное время, знаменуя собой разгар болезни. Этот врез, хотя и не всегда встречается, считается границей между начальным периодом болезни и разгаром ее.

Второй температурный врез приходится примерно на 8-10-й день болезни. В это время можно наблюдать ту же картину понижения температуры на 1,5° и даже 2°С (но не до нормы). На следующий день она вновь повышается почти до прежних цифр, однако не достигая их. Через 3-4 дня после вреза температура падает и вскоре становится нормальной. Этот температурный врез наблюдается реже, чем первый, а при спорадической заболеваемости, особенно при лечении больных антибиотиками, он, по существу, всегда отсутствует.

Падение температуры при неосложненном сыпном тифе происходит обычно в течение 2-3 дней по типу укороченного лизиса. Редко лизис длится 4 дня и больше. Критическое падение, хотя об этом и часто говорят, встречается редко и не превышает 5%. У некоторых больных прежде можно было наблюдать pseudocrisis, когда за несколько дней до кризиса отмечалось падение температуры до нормальной, после чего снова следовало повышение еще в течение 1-2 дней с последующей окончательной нормализацией, что, по видимому, следует объяснять развитием вторичных осложнений, особенно легочных. При спорадической же заболеваемости pseudocrisis нами не наблюдался.

С падением температуры тела заканчивается период разгара болезни и наступает реконвалесценция, во время которой температура чаще остается в пределах нормальных цифр. Иногда наблюдается незначительный субфебрилитет, который длится не дольше 6-9 дней.

Рецидивов температурной реакции, как и других симптомов болезни, при сыпном тифе не бывает, почему он и относится к группе строго циклических инфекционных болезней.

Описанные в свое время рядом клиницистов единичные случаи сыпного тифа без лихорадки находят свое подтверждение в работах П. ф. Здродовского и его сотрудников, которые на основании серологического обследования больших групп населения высказывали мнение о возможности существования афебрильных форм сыпного тифа.