Лихорадка цуцугамуши
Диагностика
Клиническая диагностика не вызывает особых затруднений. При этом необходимо учитывать строгую природную очаговость болезни и ареал распространения — юго-восточные районы азиатского материка, заболеваемость только среди сельскохозяйственных рабочих или других лиц, которые попадают в эндемические очаги, возможные указания на укусы краснотелковых клещей. Если при этом наблюдается картина остролихорадочной инфекционной болезни со значительным повышением температуры тела, сильной головной болью, переходящей в бессонницу, а при тяжелом и очень тяжелом течении болезни — и в бредовые состояния (разгар болезни — 6-8-й день), с резкими болями в конечностях, пояснице, выраженной слабостью, тифозным статусом на высоте болезни, гиперемией конъюнктив, кожи лица и шеи, некоторой одутловатостью лица, с появляющейся нередко в первые дни болезни конъюнктивальной сыпи в виде отдельных геморрагии, энантемы, пятнисто-папулезной сыпи на туловище и конечностях (на 4—7 день болезни), нередко мучительным кашлем, увеличением селезенки, брадикардией, гипотонией и в особенности наличием первичного аффекта и регионарного лимфаденита, как правило, сопровождающегося генерализованным полиаденитом (лимфаденопатией), то можно не только заподозрить болезнь, но и диагностировать ее. И не только в разгар болезни, т. е. на 4-6-й день, но даже и в первые дни.
С целью подтверждения диагноза используется ряд лабораторных тестов, к числу которых относится общий анализ крови и серологические реакции. У больных лихорадкой цуцугамуши обычно констатируется лейкопения или нормоцитоз. При появлении вторичных осложнений обнаруживается умеренный или значительный лейкоцитоз. Наиболее постоянны и демонстративны изменения в лейкоцитарной формуле: почти всегда наблюдаются относительный или даже абсолютный лимфоцитоз и моноцитоз. Скорость оседания эритроцитов и красная кровь не изменяются.
Специфическое подтверждение диагноза осуществляется с помощью серологических реакций. В этом отношении сохранила исторический интерес и некоторое диагностическое значение реакция Вейля-Феликса, которая позволяет выявлять агглютинирующие антитела в сыворотке больных лихорадкой цуцугамуши к протею ОХк с конца 2-й недели с максимумом титра их в конце 3-й. Диагностическими титрами считаются 1:80-1:160, но при условии динамического наблюдения. Высшими титрами оказываются 1:12500. С 6-8-й неделе от начала болезни реакция Вейля-Феликса может быть отрицательной. Она всегда отрицательна с протеями ОХ19 и ОХ2 или выявляется в крайне низких титрах — 1:10-1:20.
Специфическим серологическим тестом является реакция связывания комплемента, для постановки которой Bengtson в 1945 г. был приготовлен антиген, причем автором предложена методика одновременного использования антигенов из нескольких штаммов риккетсии (не менее 3), так как в различных эндемических очагах выделены штаммы, имеющие серологические различия. В целях удешевления РСК при диагностике данной болезни предложено несколько модификаций получения растворимых и корпускулярных антигенов из риккетсии цуцугамуши (Дандуров Ю. В., Тундин В. Б., 1969).
Изучение комплементфиксирующих антител обычно проводится в парных сыворотках для наблюдения за динамикой их нарастания. Титры антител на 3-й неделе болезни достигают 1:20-1:80, затем постепенно снижаются до 1:10-1:20, сохраняясь наэтомуровненесколько месяцев, года или даже больше.
По рекомендации исследовательской группы ВОЗ (Япония, 24 ноября 1986 г.) реакция Вейля-Феликса не должна использоваться для диагностики лихорадки цуцугамуши, если доступны более чувствительные и специфичные тесты. К ним относятся непрямой иммунопероксидазный тест и непрямой метод иммунофлуоресценции (Kawamura,Jr.,Tanaka, 1988).
В затруднительных случаях, помимо клинической и серологической диагностики, рекомендуется проведение исследований по выделению риккетсий из крови больных в опытах на белых мышах путем введения им внутрибрюшинно крови или растертого сгустка. При наличии риккетсий в материале у мышей развивается экспериментальная инфекция, от которой они гибнут на 10-18-й день с характерным серофибринозным перитонитом и увеличением селезенки. В мазках, приготовленных из клеток эндотелия, имеющихся в экссудате брюшной полости и с поверхности селезенки, окрашенных по Романовскому-Гимзе, обнаруживаются R. orientalis. Но такого рода диагноз возможен только в условиях специализированной лаборатории и при наличии опытных специалистов.
Дифференциальная диагностика проводится с болезнями, которые имеют клинику, близкую лихорадке цуцугамуши. К числу их относятся эпидемический сыпной тиф, клещевой сыпной тиф Северной Азии, блошиный сыпной тиф, скарлатиноподобная форма псевдотуберкулеза или так называемая дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка, острые инфекционные эритемы, грипп, пневмония, лекарственная болезнь, а в странах Юго-Восточной Азии — еще и лихорадка денге и, возможно, марсельская лихорадка в связи с наличием той и другой болезни в некоторых районах Индии.
Дифференциация лихорадки цуцугамуши с эпидемическим и крысиным сыпным тифом при их типичном течении не представляют больших затруднений, так как обе болезни в таких случаях имеют достаточно очерченную клиническую картину. Однако при отсутствии первичного аффекта, регионарного и генерализованного лимфаденита различать одну болезнь от другой очень трудно, так как в этих случаях они имеют больше общего, чем отличающего их.
При этом следует учитывать природную очаговость лихорадки цуцугамуши и положительную реакцию Вейля-Феликса с протеем ОХк. Окончательный диагноз может быть подтвержден с помощью чувствительных серологических реакций. В случае же возможных, хотя и не больших, вспышек лихорадки цуцугамуши, что наблюдается при попадании в природный очаг болезни значительных людских контингентов (военные или другие организованные коллективы), то здесь уже требуется учет всех данных, в том числе и появление у многих больных первичного аффекта, регионарного и генерализованного лимфаденита, и специфическое подтверждение диагноза, причем желательно не только с постановкой РСК, РНИФ и РИГА, но и в биопробах на белых мышах с целью выделения возбудителя болезни.
Отличие болезни от блошиного сыпного тифа, заболеваемость которым наблюдается в некоторых зонах природной очаговости лихорадки цуцугамуши, в частности в некоторых городах берегов Малаккского полуострова («малайский городской тиф»), состоит прежде всего в том, что блошиный сыпной тиф выявляется, как правило, у жителей портовых городов («городской тиф») и очень редко — у сельских жителей пригородных зон. Возбудитель болезни — риккетсий Музера — резервируются у крыс и мышей, и поэтому заболеваемость встречается в местах, где в большом количестве обитают крысы. Клиническая же дифференциация болезни от блошиного сыпного тифа строится по тому же принципу, что и в отношении эпидемического сыпного тифа. Много общего в клиническом проявлении и течении между лихорадкой цуцугамуши и марсельской лихорадкой. Так как обе болезни эндемичны для некоторых северо-восточных районов Индии, то приходится дифференцировать и их, причем ввиду клинического сходства обеих болезней достоверная дифференциация этих риккетсиозов осуществляется по серологическим тестам, в особенности с помощью РСК со специфическими антигенами и РНИФ.
Особое значение в Приморском крае нашей страны приобретает дифференциация лихорадки цуцугамуши с клещевым сыпным тифом Северной Азии, природные очаги которых в этом районе территориально совпадают. Клиническая картина болезни этих двух риккетсиозов во многом идентична, в том числе и по проявлению основных симптомов. В частности, общими являются острое начало болезни с повышением температуры тела, головной болью с частой бессонницей, наличие первичного аффекта, регионарного лимфаденита, гиперемии лица и некоторая одутловатость его, гиперемия конъюнктив, появление на 2-4 день болезни (при клещевом сыпном тифе Северной Азии) и 4-7 (при лихорадке цуцугамуши) характерной пятнисто-папулезной сыпи, распространяющейся на многие участки тела, брадикардии и гипотонии, увеличения печени и селезенки у многих больных, чаще всего выявляемой лейкопении с относительным лимфоцитозом и моноцитозом. Отличаются же эти две нозологические формы риккетсиозов тем, что при клещевом сыпном тифе Северной Азии, более быстро нарастает температура тела, первичный аффект представлен в виде болезненного инфильтрата с некротической коркой, менее болезненна и даже менее чувствительна область регионарного лимфаденита и не бывает генерализованного лимфаденита (полиаденита), на 2-3 дня раньше появляется сыпь, нет того своеобразного поражения органов дыхания в виде острого бронхита и интерстициальной пневмонии, которые наблюдаются при лихорадке цуцугамуши, значительно слабее поражения сердечно-сосудистой и нервной системы; исход болезни обычно благоприятный, и значительно быстрее наступает выздоровление. Что касается серологической дифференциации этих двух риккетсиозов, то прежде всего следует иметь в виду возможное наличие в сыворотке переболевших обоими риккетсиозами антител к протею ОХк, что при сходстве клинической картины заболеваний может привести к неправильной диагностике, если используется только реакция Вейля-Феликса. С другой стороны, при изучении реакции связывания комплемента авторы не установили антигенного родства между штаммами R. sibirica (var. bogdanovi) и R. orientalis (штамм Gilliam), почему она и является надежным методом серологической дифференциации клещевого риккетсиоза Северной Азии и цуцугамудш.
Почти все зарубежные клиницисты отмечают, что в нераспознанных случаях болезнь часто диагностируется как лихорадка денге, которая, как известно, встречается по всему тропическому и субтропическому поясу в пределах 42° северной широты и 40° южной широты. Болезнь начинается внезапно без продромальных явлений, с повышения температуры тела сразу до 39-41°С, сильной головной боли, боли в глазных яблоках. Вскоре присоединяются сильные мышечные и суставные боли, резко ограничивающие движения больных, в связи с чем положение их в постели и при ходьбе обычно вынужденно-щадящее (dandy — щеголь). Температура тела остается повышенной или высокой в пределах 5-7 дней и представляется как двугорбая: высокая в первые 3 дня (первая температурная волна), апирексия в последующие 1-2 дня и затем новое повышение еще в течение 2-3 сут (вторая температурная волна). Характерна выраженная гиперемия лица (лицо пылает), сильная инъекция конъюнктив, блеск глаз, гиперемия всех видимых слизистых оболочек; на 2-3-й день болезни, т. е. в первую температурную волну, появляется точечная сыпь, в основном на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, а в пределах 3-5 дней болезни — кореподобная пятнисто-папулезная или скарлати-ноподобная сыпь на туловище, а затем на конечностях и лице. Отмечаются увеличение и болезненность лимфатических узлов и некоторое увеличение печени.
В крови, как и при лихорадке цуцугамуши, с 3-5-го дня болезни имеет место лейкопения с относительным и абсолютным лимфоцито-зом. Реакция Вейля-Феликса отрицательна со всеми штаммами протея (ОХ19, ОХ2, ОХк). Подтверждается диагноз (обычно уже ретроспективно, так как болезнь заканчивается раньше, чем появляются антитела) с помощью реакции биологической нейтрализации и реакции связывания комплемента, но реакции эти ставятся с парными сыворотками больных, взятыми в первые дни болезни и спустя 2-3 нед. Эти же реакции со специфическим антигеном из риккетсий цуцугамуши у перенесших лихорадку денге отрицательны. Наконец, в первые 24-48 ч от начала болезни из крови больных можно выделить вирус. Грипп и пневмония по проявлению основных объективных клинических симптомов, а также по характеру изменений крови (при гриппе), напоминают лихорадку цуцугамуши. Это сходство становится еще более очевидным в тех случаях, когда появляется аллергическая розеолезная и в особенности розеолезно-папулезная сыпь в связи с приемом антибиотиков, которыми в настоящее время проводится лечение по существу всех так называемых «температурящих» больных. Решающими клинико-диагностическими признаками в этих случаях являются первичный аффект и регионарный лимфаденит в сочетании с генерализованной лимфаденопатией и увеличением селезенки, свойственные лихорадке цуцугамуши и не свойственные гриппу, а также пневмонии. Для дифференциации болезни с гриппом следует учитывать высокую контагиозность и вспышечный характер заболеваемости, которая при лихорадке цуцугамуши носит обычно спорадический характер и наблюдается почти только в прибрежных морских или чаще речных зонах. При затруднении диагностирования отдельных случаев заболеваний или при появлении групповой заболеваемости используются серологические методы исследований, соответственно каждой нозологической форме.
То же самое следует сказать и о дифференциации лихорадки цуцугамуши с аллергической формой лекарственной болезни, которая является вторичным патологическим состоянием, протекающим на фоне основной острой болезни, и обусловлена применением антибактериальных средств. Лекарственная сыпь нередко появляется у больных через 3-4 сут от начала лечения, что в общем совпадает и со сроками появления сыпи при лихорадке цуцугамуши. Да и качественно она часто аналогична при том и другом патологическом состоянии. К этому следует добавить, что при аллергической форме лекарственной болезни часто имеют место лимфаденопатия и увеличение селезенки, что затрудняет возможность клинической дифференциальной диагностики болезней, тем более что при современной заболеваемости лихорадкой цуцугамуши далеко не всегда выявляется первичный аффект и даже регионарный лимфаденит. Поэтому в таких случаях требуется учет всех эпидемиологических, клинических и лабораторных данных, в том числе и серологических тестов.
Острые инфекционные эритемы (инфекционная эритема Розенберга, инфекционная эритема Тшамера, многоформная экссудативная эритема) при наличии многих симптомов, свойственных и лихорадке цуцугамуши, отличаются от последней всегда обильной и сливной, часто крупнопятнистой сыпью. Сливные пятнисто-папулезные элементы сыпи локализуются больше на разгибательных поверхностях конечностей с концентрацией в области крупных суставов (эритема Розенберга), образуют гирляндообразные или сетеобразные полиморфные фигуры, симметрично располагающиеся на конечностях (эритема Тшамера); для многоформной экссудативной эритемы характерны симметричность высыпаний на тыльных поверхностях дистальных частей конечностей, причем сыпь представляет собой пятнисто-папулезные элементы с типичным западением, синюшно-фиолетовой окраской в центре и слегка приподнятым ярко-красным валиком на периферии.
При некотором сходстве клинической картины скарлатиноподобной формы псевдотуберкулеза (дальневосточной скарлатиноподобной лихорадки) с лихорадкой цуцугамуши, ареал распространения которых в пределах Приморского края по существу совпадает, первая из них отличается от второй наличием обычно гиперемированного фона кожи больного и розеолезной точечного характера сыпи на ней, чаще всего с симметричной локализацией на отдельных участках тела, в особенности в области суставов рук, характерной гиперемии и отечности кистей рук, белого носогубного треугольника, яркой гиперемии слизистых оболочек зева, «малинового» языка (с 4-5-го дня болезни), частых явлений с припуханием мелких и крупных суставов, резкими болями в суставах, особенно при движении, из-за чего больные принимают вынужденное положение тела, болей в животе, диспепсических расстройств.
Дифференциация лихорадки цуцугамуши от вторичного сифилиса проводится с учетом всех особенностей той и другой болезни с обязательной постановкой соответствующих серологических тестов.
Клиническая диагностика не вызывает особых затруднений. При этом необходимо учитывать строгую природную очаговость болезни и ареал распространения — юго-восточные районы азиатского материка, заболеваемость только среди сельскохозяйственных рабочих или других лиц, которые попадают в эндемические очаги, возможные указания на укусы краснотелковых клещей. Если при этом наблюдается картина остролихорадочной инфекционной болезни со значительным повышением температуры тела, сильной головной болью, переходящей в бессонницу, а при тяжелом и очень тяжелом течении болезни — и в бредовые состояния (разгар болезни — 6-8-й день), с резкими болями в конечностях, пояснице, выраженной слабостью, тифозным статусом на высоте болезни, гиперемией конъюнктив, кожи лица и шеи, некоторой одутловатостью лица, с появляющейся нередко в первые дни болезни конъюнктивальной сыпи в виде отдельных геморрагии, энантемы, пятнисто-папулезной сыпи на туловище и конечностях (на 4—7 день болезни), нередко мучительным кашлем, увеличением селезенки, брадикардией, гипотонией и в особенности наличием первичного аффекта и регионарного лимфаденита, как правило, сопровождающегося генерализованным полиаденитом (лимфаденопатией), то можно не только заподозрить болезнь, но и диагностировать ее. И не только в разгар болезни, т. е. на 4-6-й день, но даже и в первые дни.
С целью подтверждения диагноза используется ряд лабораторных тестов, к числу которых относится общий анализ крови и серологические реакции. У больных лихорадкой цуцугамуши обычно констатируется лейкопения или нормоцитоз. При появлении вторичных осложнений обнаруживается умеренный или значительный лейкоцитоз. Наиболее постоянны и демонстративны изменения в лейкоцитарной формуле: почти всегда наблюдаются относительный или даже абсолютный лимфоцитоз и моноцитоз. Скорость оседания эритроцитов и красная кровь не изменяются.
Специфическое подтверждение диагноза осуществляется с помощью серологических реакций. В этом отношении сохранила исторический интерес и некоторое диагностическое значение реакция Вейля-Феликса, которая позволяет выявлять агглютинирующие антитела в сыворотке больных лихорадкой цуцугамуши к протею ОХк с конца 2-й недели с максимумом титра их в конце 3-й. Диагностическими титрами считаются 1:80-1:160, но при условии динамического наблюдения. Высшими титрами оказываются 1:12500. С 6-8-й неделе от начала болезни реакция Вейля-Феликса может быть отрицательной. Она всегда отрицательна с протеями ОХ19 и ОХ2 или выявляется в крайне низких титрах — 1:10-1:20.
Специфическим серологическим тестом является реакция связывания комплемента, для постановки которой Bengtson в 1945 г. был приготовлен антиген, причем автором предложена методика одновременного использования антигенов из нескольких штаммов риккетсии (не менее 3), так как в различных эндемических очагах выделены штаммы, имеющие серологические различия. В целях удешевления РСК при диагностике данной болезни предложено несколько модификаций получения растворимых и корпускулярных антигенов из риккетсии цуцугамуши (Дандуров Ю. В., Тундин В. Б., 1969).
Изучение комплементфиксирующих антител обычно проводится в парных сыворотках для наблюдения за динамикой их нарастания. Титры антител на 3-й неделе болезни достигают 1:20-1:80, затем постепенно снижаются до 1:10-1:20, сохраняясь наэтомуровненесколько месяцев, года или даже больше.
По рекомендации исследовательской группы ВОЗ (Япония, 24 ноября 1986 г.) реакция Вейля-Феликса не должна использоваться для диагностики лихорадки цуцугамуши, если доступны более чувствительные и специфичные тесты. К ним относятся непрямой иммунопероксидазный тест и непрямой метод иммунофлуоресценции (Kawamura,Jr.,Tanaka, 1988).
В затруднительных случаях, помимо клинической и серологической диагностики, рекомендуется проведение исследований по выделению риккетсий из крови больных в опытах на белых мышах путем введения им внутрибрюшинно крови или растертого сгустка. При наличии риккетсий в материале у мышей развивается экспериментальная инфекция, от которой они гибнут на 10-18-й день с характерным серофибринозным перитонитом и увеличением селезенки. В мазках, приготовленных из клеток эндотелия, имеющихся в экссудате брюшной полости и с поверхности селезенки, окрашенных по Романовскому-Гимзе, обнаруживаются R. orientalis. Но такого рода диагноз возможен только в условиях специализированной лаборатории и при наличии опытных специалистов.
Дифференциальная диагностика проводится с болезнями, которые имеют клинику, близкую лихорадке цуцугамуши. К числу их относятся эпидемический сыпной тиф, клещевой сыпной тиф Северной Азии, блошиный сыпной тиф, скарлатиноподобная форма псевдотуберкулеза или так называемая дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка, острые инфекционные эритемы, грипп, пневмония, лекарственная болезнь, а в странах Юго-Восточной Азии — еще и лихорадка денге и, возможно, марсельская лихорадка в связи с наличием той и другой болезни в некоторых районах Индии.
Дифференциация лихорадки цуцугамуши с эпидемическим и крысиным сыпным тифом при их типичном течении не представляют больших затруднений, так как обе болезни в таких случаях имеют достаточно очерченную клиническую картину. Однако при отсутствии первичного аффекта, регионарного и генерализованного лимфаденита различать одну болезнь от другой очень трудно, так как в этих случаях они имеют больше общего, чем отличающего их.
При этом следует учитывать природную очаговость лихорадки цуцугамуши и положительную реакцию Вейля-Феликса с протеем ОХк. Окончательный диагноз может быть подтвержден с помощью чувствительных серологических реакций. В случае же возможных, хотя и не больших, вспышек лихорадки цуцугамуши, что наблюдается при попадании в природный очаг болезни значительных людских контингентов (военные или другие организованные коллективы), то здесь уже требуется учет всех данных, в том числе и появление у многих больных первичного аффекта, регионарного и генерализованного лимфаденита, и специфическое подтверждение диагноза, причем желательно не только с постановкой РСК, РНИФ и РИГА, но и в биопробах на белых мышах с целью выделения возбудителя болезни.
Отличие болезни от блошиного сыпного тифа, заболеваемость которым наблюдается в некоторых зонах природной очаговости лихорадки цуцугамуши, в частности в некоторых городах берегов Малаккского полуострова («малайский городской тиф»), состоит прежде всего в том, что блошиный сыпной тиф выявляется, как правило, у жителей портовых городов («городской тиф») и очень редко — у сельских жителей пригородных зон. Возбудитель болезни — риккетсий Музера — резервируются у крыс и мышей, и поэтому заболеваемость встречается в местах, где в большом количестве обитают крысы. Клиническая же дифференциация болезни от блошиного сыпного тифа строится по тому же принципу, что и в отношении эпидемического сыпного тифа. Много общего в клиническом проявлении и течении между лихорадкой цуцугамуши и марсельской лихорадкой. Так как обе болезни эндемичны для некоторых северо-восточных районов Индии, то приходится дифференцировать и их, причем ввиду клинического сходства обеих болезней достоверная дифференциация этих риккетсиозов осуществляется по серологическим тестам, в особенности с помощью РСК со специфическими антигенами и РНИФ.
Особое значение в Приморском крае нашей страны приобретает дифференциация лихорадки цуцугамуши с клещевым сыпным тифом Северной Азии, природные очаги которых в этом районе территориально совпадают. Клиническая картина болезни этих двух риккетсиозов во многом идентична, в том числе и по проявлению основных симптомов. В частности, общими являются острое начало болезни с повышением температуры тела, головной болью с частой бессонницей, наличие первичного аффекта, регионарного лимфаденита, гиперемии лица и некоторая одутловатость его, гиперемия конъюнктив, появление на 2-4 день болезни (при клещевом сыпном тифе Северной Азии) и 4-7 (при лихорадке цуцугамуши) характерной пятнисто-папулезной сыпи, распространяющейся на многие участки тела, брадикардии и гипотонии, увеличения печени и селезенки у многих больных, чаще всего выявляемой лейкопении с относительным лимфоцитозом и моноцитозом. Отличаются же эти две нозологические формы риккетсиозов тем, что при клещевом сыпном тифе Северной Азии, более быстро нарастает температура тела, первичный аффект представлен в виде болезненного инфильтрата с некротической коркой, менее болезненна и даже менее чувствительна область регионарного лимфаденита и не бывает генерализованного лимфаденита (полиаденита), на 2-3 дня раньше появляется сыпь, нет того своеобразного поражения органов дыхания в виде острого бронхита и интерстициальной пневмонии, которые наблюдаются при лихорадке цуцугамуши, значительно слабее поражения сердечно-сосудистой и нервной системы; исход болезни обычно благоприятный, и значительно быстрее наступает выздоровление. Что касается серологической дифференциации этих двух риккетсиозов, то прежде всего следует иметь в виду возможное наличие в сыворотке переболевших обоими риккетсиозами антител к протею ОХк, что при сходстве клинической картины заболеваний может привести к неправильной диагностике, если используется только реакция Вейля-Феликса. С другой стороны, при изучении реакции связывания комплемента авторы не установили антигенного родства между штаммами R. sibirica (var. bogdanovi) и R. orientalis (штамм Gilliam), почему она и является надежным методом серологической дифференциации клещевого риккетсиоза Северной Азии и цуцугамудш.
Почти все зарубежные клиницисты отмечают, что в нераспознанных случаях болезнь часто диагностируется как лихорадка денге, которая, как известно, встречается по всему тропическому и субтропическому поясу в пределах 42° северной широты и 40° южной широты. Болезнь начинается внезапно без продромальных явлений, с повышения температуры тела сразу до 39-41°С, сильной головной боли, боли в глазных яблоках. Вскоре присоединяются сильные мышечные и суставные боли, резко ограничивающие движения больных, в связи с чем положение их в постели и при ходьбе обычно вынужденно-щадящее (dandy — щеголь). Температура тела остается повышенной или высокой в пределах 5-7 дней и представляется как двугорбая: высокая в первые 3 дня (первая температурная волна), апирексия в последующие 1-2 дня и затем новое повышение еще в течение 2-3 сут (вторая температурная волна). Характерна выраженная гиперемия лица (лицо пылает), сильная инъекция конъюнктив, блеск глаз, гиперемия всех видимых слизистых оболочек; на 2-3-й день болезни, т. е. в первую температурную волну, появляется точечная сыпь, в основном на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, а в пределах 3-5 дней болезни — кореподобная пятнисто-папулезная или скарлати-ноподобная сыпь на туловище, а затем на конечностях и лице. Отмечаются увеличение и болезненность лимфатических узлов и некоторое увеличение печени.
В крови, как и при лихорадке цуцугамуши, с 3-5-го дня болезни имеет место лейкопения с относительным и абсолютным лимфоцито-зом. Реакция Вейля-Феликса отрицательна со всеми штаммами протея (ОХ19, ОХ2, ОХк). Подтверждается диагноз (обычно уже ретроспективно, так как болезнь заканчивается раньше, чем появляются антитела) с помощью реакции биологической нейтрализации и реакции связывания комплемента, но реакции эти ставятся с парными сыворотками больных, взятыми в первые дни болезни и спустя 2-3 нед. Эти же реакции со специфическим антигеном из риккетсий цуцугамуши у перенесших лихорадку денге отрицательны. Наконец, в первые 24-48 ч от начала болезни из крови больных можно выделить вирус. Грипп и пневмония по проявлению основных объективных клинических симптомов, а также по характеру изменений крови (при гриппе), напоминают лихорадку цуцугамуши. Это сходство становится еще более очевидным в тех случаях, когда появляется аллергическая розеолезная и в особенности розеолезно-папулезная сыпь в связи с приемом антибиотиков, которыми в настоящее время проводится лечение по существу всех так называемых «температурящих» больных. Решающими клинико-диагностическими признаками в этих случаях являются первичный аффект и регионарный лимфаденит в сочетании с генерализованной лимфаденопатией и увеличением селезенки, свойственные лихорадке цуцугамуши и не свойственные гриппу, а также пневмонии. Для дифференциации болезни с гриппом следует учитывать высокую контагиозность и вспышечный характер заболеваемости, которая при лихорадке цуцугамуши носит обычно спорадический характер и наблюдается почти только в прибрежных морских или чаще речных зонах. При затруднении диагностирования отдельных случаев заболеваний или при появлении групповой заболеваемости используются серологические методы исследований, соответственно каждой нозологической форме.
То же самое следует сказать и о дифференциации лихорадки цуцугамуши с аллергической формой лекарственной болезни, которая является вторичным патологическим состоянием, протекающим на фоне основной острой болезни, и обусловлена применением антибактериальных средств. Лекарственная сыпь нередко появляется у больных через 3-4 сут от начала лечения, что в общем совпадает и со сроками появления сыпи при лихорадке цуцугамуши. Да и качественно она часто аналогична при том и другом патологическом состоянии. К этому следует добавить, что при аллергической форме лекарственной болезни часто имеют место лимфаденопатия и увеличение селезенки, что затрудняет возможность клинической дифференциальной диагностики болезней, тем более что при современной заболеваемости лихорадкой цуцугамуши далеко не всегда выявляется первичный аффект и даже регионарный лимфаденит. Поэтому в таких случаях требуется учет всех эпидемиологических, клинических и лабораторных данных, в том числе и серологических тестов.
Острые инфекционные эритемы (инфекционная эритема Розенберга, инфекционная эритема Тшамера, многоформная экссудативная эритема) при наличии многих симптомов, свойственных и лихорадке цуцугамуши, отличаются от последней всегда обильной и сливной, часто крупнопятнистой сыпью. Сливные пятнисто-папулезные элементы сыпи локализуются больше на разгибательных поверхностях конечностей с концентрацией в области крупных суставов (эритема Розенберга), образуют гирляндообразные или сетеобразные полиморфные фигуры, симметрично располагающиеся на конечностях (эритема Тшамера); для многоформной экссудативной эритемы характерны симметричность высыпаний на тыльных поверхностях дистальных частей конечностей, причем сыпь представляет собой пятнисто-папулезные элементы с типичным западением, синюшно-фиолетовой окраской в центре и слегка приподнятым ярко-красным валиком на периферии.
При некотором сходстве клинической картины скарлатиноподобной формы псевдотуберкулеза (дальневосточной скарлатиноподобной лихорадки) с лихорадкой цуцугамуши, ареал распространения которых в пределах Приморского края по существу совпадает, первая из них отличается от второй наличием обычно гиперемированного фона кожи больного и розеолезной точечного характера сыпи на ней, чаще всего с симметричной локализацией на отдельных участках тела, в особенности в области суставов рук, характерной гиперемии и отечности кистей рук, белого носогубного треугольника, яркой гиперемии слизистых оболочек зева, «малинового» языка (с 4-5-го дня болезни), частых явлений с припуханием мелких и крупных суставов, резкими болями в суставах, особенно при движении, из-за чего больные принимают вынужденное положение тела, болей в животе, диспепсических расстройств.
Дифференциация лихорадки цуцугамуши от вторичного сифилиса проводится с учетом всех особенностей той и другой болезни с обязательной постановкой соответствующих серологических тестов.