Бартонеллезы (эритроцитарные «Риккетсиозы»)
Болезнь кошачьих царапин
(сии.: лимфоретикулез доброкачественный — русский; cat scratch disease — англ.; maladie des griftes de chat — франц.; Katzenkratzkrankheiten — нем.)
Впервые описана во Франции в 1932 г. R. Debre и независимо от него в США Lee Foshey в том же году. Характерны односторонний регионарный лимфаденит и доброкачественный исход болезни даже при отсутствии этиотропного лечения. Возбудитель болезни — В. henselae; Afipia felis в настоящее время рассматривается только как оппортунистический микроорганизм, в некоторых случаях сопровождающий болезнь (Margileth, Hayden, 1993).
Первичное поражение развивается в течение 3-12 дней после нанесения царапин котенком (кошкой) или его укуса и проявляется в форме одиночной, иногда группы папул или папулопустул. Локализация места входных ворот определяет последующее вовлечение регионарных лимфоузлов, дренирующих место повреждения кожи. Размер папул в наблюдениях М. Ф. Марецкой (1955,1958) варьировал от чечевицы до горошины, тогда как затронутый лимфатический узел достигал величины сливы или куриного яйца. Первичное поражение в 10% случаев может нагноиться и в последующие несколько дней покрыться корками. Обычно папула спонтанно, медленно, в течение двух или нескольких недель и даже месяцев регрессирует и оставляет у подавляющего числа переболевших незначительный шрам, который может быть обнаружен только при внимательном осмотре. Лихорадочное состояние сопровождается общим недомоганием, подъемом температуры до 39,3-39,5°С, головной болью, ознобом и др. симптомами болезненного состояния. Периоды улучшения чередуются с обострением болезни.
Продолжительность лихорадки от нескольких дней до двух недель и приблизительно у 60% заболевших течение болезни бывает волнообразным, сопровождаясь обострением и повторным подъемом температуры (Zangwill et al., 1993; Margileth et al., 1987) (см. табл. 17,18).
Лимфаденопатия в большинстве (до 85%) случаев является локальной, односторонней. Лимфангоит в этом случае не развивается. В серии из 60 наблюдений за больными с подтвержденным диагнозом увеличенные лимфоузлы локализовались у 31 % больных в левой или правой подмышечной области, у 17% — в области шеи. Билатеральная лимфаденопатия наблюдается редко, обычно как следствие одновременной инокуляции возбудителя в два различных места.
Таблица 17.
Клиническая картина болезни кошачьих царапину 1174 больных
(Margilethetal.,1987)
Таблица 18.
Клинические особенности болезни кошачьих царапин у 832 больных (Margilethetal.,1987)
*N = 246 пациентов (1985, первые шесть месяцев 1986). «-» = неполные данные
В том случае, когда входными воротами инфекции служит конъюнктива глаз, даже без ее повреждения, происходит вовлечение в процесс преаурикулярно расположенного лимфатического образования, что является составной частью синдрома Парино, который был впервые описан в 1889 г. (Schwartz, 1992) и может наблюдаться у 3-6% больных данной болезнью (Zangwill et al, 1993). При неосложненном течении болезни кошачьих царапин формула крови обычно не претерпевает существенных изменений, хотя и может происходить незначительное увеличение уровня седиментации эритроцитов, меняться лейкоцитограмма с возрастанием полиморфноядерных клеток (Поляков В. Е. и др., 1998). В случае вовлечения печени может быть обнаружен слабый подъем гепатоцеллюлярных энзимов.
У большинства больных болезнь протекает в вышеописанной форме, но иногда может носить необычный характер и сопровождаться системным поражением организма. В таких случаях развиваются кореподобные высыпания, тромбоцитопеническая пурпура, мультиформная эритема, артриты, остеолитические поражения, висцеральная лимфаденопатия, гранулематозный гепатит или спленит, а также другие осложнения. Обычно системные поражения разрешались спонтанно, без лечения (Cockerell С. J., 1995).
Диагностика болезни невозможна без понимания клинико-эпидемиологических данных. Принимают во внимание наличие папулы или какого-либо повреждения, нанесенного кошкой или котенком за несколько дней или недель до заболевания, появление увеличенного лимфатического узла, расположенного дистальнее места первичного повреждения. При этом должны быть исключены первичный туберкулез, венерическая лимфогранулема, бактериальная природа лимфаденита, болезнь Боткина и другие более редкие заболевания. Для этого необходимо подкреплять диагноз результатами микробиологического исследования крови, гистологическим изучением папулы или лимфатического узла с окрашиванием срезов с применением серебра (по Warthing — Starry) и микроскопическим поиском характерных скоплений (кластеров) бактерий, а также молекулярно-генетическим исследованием образца ДНК возбудителя, полученного из биоптата. В 18-23% анализированных случаев допускались ошибки в 'диагнозе в связи с мягким, бессимптомным течением болезни. Аллергическая проба с антигеном, приготовленным из гноя пораженного лимфатического узла, в настоящее время категорически отвергнута, поскольку вполне доступен специфический антиген бартонелл Хенсели, позволяющий выявлять антитела в крови больных и нарастание их титра.
Лечение. Заболевание заканчивается самопроизвольным излечением. Рекомендуется аспирация гноя 20 мл шприцом при нагноении лимфатического узла. Антибиотики малоэффективны. Перспективно применение нового антибиотика кетолида из группы макролидов.
(сии.: лимфоретикулез доброкачественный — русский; cat scratch disease — англ.; maladie des griftes de chat — франц.; Katzenkratzkrankheiten — нем.)
Впервые описана во Франции в 1932 г. R. Debre и независимо от него в США Lee Foshey в том же году. Характерны односторонний регионарный лимфаденит и доброкачественный исход болезни даже при отсутствии этиотропного лечения. Возбудитель болезни — В. henselae; Afipia felis в настоящее время рассматривается только как оппортунистический микроорганизм, в некоторых случаях сопровождающий болезнь (Margileth, Hayden, 1993).
Первичное поражение развивается в течение 3-12 дней после нанесения царапин котенком (кошкой) или его укуса и проявляется в форме одиночной, иногда группы папул или папулопустул. Локализация места входных ворот определяет последующее вовлечение регионарных лимфоузлов, дренирующих место повреждения кожи. Размер папул в наблюдениях М. Ф. Марецкой (1955,1958) варьировал от чечевицы до горошины, тогда как затронутый лимфатический узел достигал величины сливы или куриного яйца. Первичное поражение в 10% случаев может нагноиться и в последующие несколько дней покрыться корками. Обычно папула спонтанно, медленно, в течение двух или нескольких недель и даже месяцев регрессирует и оставляет у подавляющего числа переболевших незначительный шрам, который может быть обнаружен только при внимательном осмотре. Лихорадочное состояние сопровождается общим недомоганием, подъемом температуры до 39,3-39,5°С, головной болью, ознобом и др. симптомами болезненного состояния. Периоды улучшения чередуются с обострением болезни.
Продолжительность лихорадки от нескольких дней до двух недель и приблизительно у 60% заболевших течение болезни бывает волнообразным, сопровождаясь обострением и повторным подъемом температуры (Zangwill et al., 1993; Margileth et al., 1987) (см. табл. 17,18).
Лимфаденопатия в большинстве (до 85%) случаев является локальной, односторонней. Лимфангоит в этом случае не развивается. В серии из 60 наблюдений за больными с подтвержденным диагнозом увеличенные лимфоузлы локализовались у 31 % больных в левой или правой подмышечной области, у 17% — в области шеи. Билатеральная лимфаденопатия наблюдается редко, обычно как следствие одновременной инокуляции возбудителя в два различных места.
Таблица 17.
Клиническая картина болезни кошачьих царапину 1174 больных
(Margilethetal.,1987)
Таблица 18.
Клинические особенности болезни кошачьих царапин у 832 больных (Margilethetal.,1987)
*N = 246 пациентов (1985, первые шесть месяцев 1986). «-» = неполные данные
В том случае, когда входными воротами инфекции служит конъюнктива глаз, даже без ее повреждения, происходит вовлечение в процесс преаурикулярно расположенного лимфатического образования, что является составной частью синдрома Парино, который был впервые описан в 1889 г. (Schwartz, 1992) и может наблюдаться у 3-6% больных данной болезнью (Zangwill et al, 1993). При неосложненном течении болезни кошачьих царапин формула крови обычно не претерпевает существенных изменений, хотя и может происходить незначительное увеличение уровня седиментации эритроцитов, меняться лейкоцитограмма с возрастанием полиморфноядерных клеток (Поляков В. Е. и др., 1998). В случае вовлечения печени может быть обнаружен слабый подъем гепатоцеллюлярных энзимов.
У большинства больных болезнь протекает в вышеописанной форме, но иногда может носить необычный характер и сопровождаться системным поражением организма. В таких случаях развиваются кореподобные высыпания, тромбоцитопеническая пурпура, мультиформная эритема, артриты, остеолитические поражения, висцеральная лимфаденопатия, гранулематозный гепатит или спленит, а также другие осложнения. Обычно системные поражения разрешались спонтанно, без лечения (Cockerell С. J., 1995).
Диагностика болезни невозможна без понимания клинико-эпидемиологических данных. Принимают во внимание наличие папулы или какого-либо повреждения, нанесенного кошкой или котенком за несколько дней или недель до заболевания, появление увеличенного лимфатического узла, расположенного дистальнее места первичного повреждения. При этом должны быть исключены первичный туберкулез, венерическая лимфогранулема, бактериальная природа лимфаденита, болезнь Боткина и другие более редкие заболевания. Для этого необходимо подкреплять диагноз результатами микробиологического исследования крови, гистологическим изучением папулы или лимфатического узла с окрашиванием срезов с применением серебра (по Warthing — Starry) и микроскопическим поиском характерных скоплений (кластеров) бактерий, а также молекулярно-генетическим исследованием образца ДНК возбудителя, полученного из биоптата. В 18-23% анализированных случаев допускались ошибки в 'диагнозе в связи с мягким, бессимптомным течением болезни. Аллергическая проба с антигеном, приготовленным из гноя пораженного лимфатического узла, в настоящее время категорически отвергнута, поскольку вполне доступен специфический антиген бартонелл Хенсели, позволяющий выявлять антитела в крови больных и нарастание их титра.
Лечение. Заболевание заканчивается самопроизвольным излечением. Рекомендуется аспирация гноя 20 мл шприцом при нагноении лимфатического узла. Антибиотики малоэффективны. Перспективно применение нового антибиотика кетолида из группы макролидов.