Эпидемический сыпной тиф
Клиника
Хотя болезнь Брилля протекает легче эпидемического сыпного тифа и почти всегда с благоприятным исходом, у всех больных сохраняется характерный симптомокомплекс, свойственный первичной болезни, так как патогенез обеих форм данного риккетсиоза идентичен. Сведений об инкубационном периоде нет, потому что никогда не удается определенно установить причину, провоцирующую болезнь.
При болезни Брилля, как и при эпидемическом сыпном тифе, иногда можно отметить наличие некоторых симптомов продромального периода — быстрая утомляемость больных, особенно умственная, потребность в более частом отдыхе, неловкость движений, нарушение сна, некоторая раздражительность и повышенная возбудимость. Как правило, примерно у 90% больных болезнь начинается остро с появления чувства жара, повышения температуры тела, иногда с легким познабливанием, слабости, головной боли, бессонницы, потери аппетита. Как и при классическом течении сыпного тифа, эти явления прогрессивно нарастают в течение 2-3 дней, после чего интенсивность их становится выраженной, оставаясь таковой весь лихорадочный период. Об остроте начала болезни говорит и тот факт, что все наблюдавшиеся нами больные поступали в стационар с такими диагнозами направления, как сыпной тиф, грипп, брюшной тиф и паратифы. Хотя больные в первые дни несколько возбуждены, уже на 2-3-й день болезни вынуждены лечь в постель.
Начало температурной реакции чаще, чем при классическом сыпном тифе, «постепенное», температура тела повышается в течение 2-3 дней. С 3-4-го дня болезни она достигает максимальных цифр и обычно в виде постоянной (до 90%) и реже — ремиттирующей (до 8%) кривой остается в течение всего разгара болезни. Иногда температура представляется как неправильная. Быстрый подъем ее (в пределах 1— 1,5 сут) отмечается заметно реже, чем во время эпидемий. Но тем не менее она быстро достигает 38-40°С и на этом уровне остается в течение всего периода разгара болезни. Почти не удается наблюдать так называемые температурные врезы: ни первый (на 3-4-й день болезни), ни второй (на 8-9-й день). Средняя длительность лихорадочного периода без антибиотикотерапии исчисляется 9-11 днями с колебаниями в ту и другую сторону в 2-3 дня. Снижение ее происходит в течение 2 суток по типу укороченного лизиса и нередко критически (антибиотики!). Затяжной субфебрилитет наблюдается редко.
Отмечаемая с 1-го дня болезни головная боль с 3-го дня становится почти всегда сильной и диффузной, а при тяжелом и средней тяжести течении она всегда мучительная и, как правило, не оставляет больных ни днем, ни ночью. В разгар болезни головная боль отмечается, за небольшим исключением, у всех больных и является одним из наиболее постоянных симптомов болезни. Только у единичных больных она незначительна по силе и локализуется лишь в области лба и висков.
При опросе больные обычно высказывают первую жалобу на сильную головную боль («голова раскалывается на части»). В целях облегчения этого страдания они обычно стараются держать пузырь со льдом или смоченное холодной водой полотенце. Сильная головная боль является ведущим симптомом болезни и отмечается почти у всех больных (в 85%) болезнью Брилля. У остальных больных она умеренная. С начала болезни и в разгар ее часто наблюдается головокружение, может быть рвота, 80% больных страдают бессонницей.
С первых дней болезни у больных появляются гиперемия и одутловатость лица, лихорадочно возбужденный вид, гиперемия конъюнктив, характерный повышенный блеск глаз («кроличьи глаза»), цианоз губ, некоторый акроцианоз, гиперемия кожи шеи и верхней трети туловища. Примерно у 15% больных окраска кожи лица, шеи и верхней части туловища остается нормальной и лишь у немногих (около 10%) бледной. Однако у большинства больных — до 73-75% — в течение всего лихорадочного периода этот признак достаточно выражен. Кожа остальных частей тела и прежде всего туловища почти у всех больных розоватого цвета. Симптом Филипповича отмечается довольно часто, но желтушность кожных покровов, связанную с поражением печени, нам не приходилось наблюдать. Иногда имеет место легкая желтушность склер.
Что же касается гиперемии конъюнктив, то у большинства больных она легко выявляется как интенсивная и у небольшого числа — как умеренная. Отсутствие гиперемии — явление редкое. Но более важно при этом наблюдение за симптомом Киари-Авцына. Наши данные о большом постоянстве этого симптома у больных сыпным тифом, раннем появлении его (с 3-го дня болезни) и отсутствии при других болезнях, протекающих с гиперемией конъюнктив (грипп, пневмония, инфекционный мононуклеоз и др.), касаются в первую очередь больных болезнью Брилля.
В целях лучшей выявляемости симптома Киари-Авцына рекомендуется пользоваться адреналиновой пробой Авцына, которая, как уже отмечалось, технически очень проста и доступна в любых условиях. Однако даже и без указанной пробы этот признак наблюдается у 20% больных. Выявляемые с третьего дня болезни пятна Киари-Авцына сохраняются в течение всего лихорадочного периода и даже в первые дни реконвалесценции.
У значительного числа больных можно видеть небольшое количество элементов энантемы на слегка гиперемированной слизистой оболочке мягкого нёба, язычка и дужек (симптом Розенберга-Винокурова-Лендорфа). При хорошем освещении, особенно дневном, этот признак выявляется с 3-4-го и до 7-8-го дня болезни. Позже элементы энантемы исчезают в сроки, обычно соответствующие начинающемуся отцветанию сыпи. У 4-5% больных отмечается herpes labialis et nasalis как следствие активизации латентно протекающей герпетической инфекции.
Много суждений вызывает один из существенных симптомов спорадического сыпного тифа — кожная сыпь. Некоторые авторы вообще склонны говорить о скудности сыпи при этой болезни. Другие же отмечают преобладание розеолезной сыпи. Между тем наши многочисленные наблюдения, а также данные других клиницистов свидетельствуют о том, что и в настоящее время сыпь регистрируется у 92-98% больных и что у половины или даже у большинства из них она носит розеолезно-петехиальный характер. Мы, например, отмечали сыпь у 93% больных болезнью Брилля, причем как розеолезно-петехиальная она зарегист-рированау 62,7% больных, а розеолезная — у 37,3%; обильной она была у 71% и необильной — у 29% больных. Не выявлена сыпь в 7% случаев. Почти аналогичные данные приводят и другие клиницисты.
Следовательно, у большинства больных болезнью Брилля отмечается типичная обильная розеолезно-петехиальная экзантема. Сроки ее появления, место расположения, форма розеол и петехий, их в большинстве случаев «внутрикожное» расположение, фестончатость краев элементов, характер развития и превращения сыпи (цветение ее) целиком соответствует таковым при классическом течении. При раннем рассмотрении элементы представляются красными, ярко-красными или с малиновым оттенком. При болезни Брилля большое число розеол также превращается во вторичные петехий через 1-2 дня от начала высыпания. Несколько чаще, чем при групповых заболеваниях, на фоне розеолезно-петехиальной сыпи отмечаются roseola elevata или розеоло-папулы, что свидетельствует о большей, чем при эпидемическом сыпном тифе, аллергизации организма в процессе болезни. У большинства больных кожу можно сравнить со звездным небом, как это делали старые клиницисты в отношении классического сыпного тифа. Однако истинный полиморфизм наблюдается довольно редко. Несколько короче, чем обычно, сроки цветения сыпи, развития и превращения ее. Пигментацию можно видеть уже через 3 дня от начала высыпания, а полное исчезновение ее — через 6-7 дней.
Что касается отсутствия сыпи у наблюдавшихся нами, а также другими клиницистами больных, то процент их, с учетом приведенных выше данных, несколько меньше, чем при эпидемической заболеваемости, когда различные авторы отмечали отсутствие ее у 8-15% больных. Объяснение этому, вероятно, следует искать в том, что в настоящее время более совершенна серологическая диагностика болезни; следовательно, более точна дифференциация ее от других болезней. Однако и сейчас имеются данные об отсутствии сыпи у 12,9% больных, т. е. как и в период эпидемий.
У всех больных болезнью Брилля уже со 2-3-го дня болезни возникает положительный симптом щипка (симптом Юргенса) и у большинства больных — симптом Румпель-Лееде-Кончаловского. К сожалению, оба этих немаловажных для диагностики симптома не всегда используются клиницистами.
Изменения со стороны органов дыхания выражены меньше, чем при классическом сыпном тифе. Наблюдаются одышка, но чаще ритм дыхания соответствуют температуре и пульсу. Реже, но все же констатируются катаральные явления. У многих больных имеются кашель и насморк.
Редки ранние пневмонии, да и вообще пневмонии встречаются не более чем у 8% больных болезнью Брилля. Иногда наблюдается биотовское и чейнстоксово дыхание, особенно во время засыпания больных. Отмечаются выраженный цианоз губ и акроцианоз, но они, как уже упоминалось, являются следствием не легочной недостаточности, а сосудистых расстройств — паралитического состояния мелких сосудов и замедления тока крови в них. Именно этим объясняется пониженное насыщение артериальной крови кислородом (артериальная гипоксемия), которое наблюдается в лихорадочном периоде и ведет к возникновению метаболического ацидоза (что определяется по снижению рН и бикарбоната крови). В периоде выздоровления функция дыхания полностью восстанавливается.
Нарушения сердечно-сосудистой деятельности и гемодинамики в целом, хотя и менее выражены, но постоянно наблюдаются при болезни Брилля. Об этом свидетельствуют как наши наблюдения, так и данные других клиницистов. Степень этих нарушений обычно находится в прямой зависимости от тяжести болезни, и в основе их лежат функционально-структурные изменения центральной нервной системы, в том числе поражение симпатико-адреналиновой системы, а также функционально-структурные изменения в сердечно-сосудистом аппарате. В лихорадочном периоде отмечается снижение артериального давления, увеличение минутного объема сердца, уменьшение периферического сопротивления в сосудах и ускорение кругооборота крови, некоторое уменьшение массы циркулирующей крови. Работа сердца повышена в течение всей болезни, причем в лихорадочном периоде и в начале апирексии она является избыточной, а в период поздней реконвалесценции — недостаточной для существующих потребностей организма.
Пульс чаще соответствует температуре тела (у 52-62% больных, по данным нашей клиники в различные годы наблюдения) и определяется в пределах 90-100 ударов в минуту. Тахикардия отмечается не более чем у 30-42% больных. По нашим наблюдениям, нередко выявлялась и относительная брадикардия — у 25-27% больных. Гипотония остается одним из постоянных и важных признаков болезни. Цифровые показатели снижения артериального давления обычно меньше, чем при классическом течении тифа, и потому угрожающего падения артериального давления с преколлаптоидными явлениями при спорадической заболеваемости, как правило, не наблюдается.
Патология со стороны сердца сохраняет основные черты классического течения тифа: несколько расширяются границы сердца, тоны его приглушены, иногда может выслушиваться систолический шум.
Имеют место явления миокардиодистрофии и миокардита, что подтверждено в комплексных наблюдениях с применением электрокардиографических исследований. Более выражены эти изменения у лиц пожилого возраста и протекают по типу коронарной недостаточности. В период реконвалесценции деятельность сердечно-сосудистой системы у большинства больных нормализуется. У некоторых же больных в это время выявляются нарушения в виде явного постинфекционного миокардита. Артериальное давление восстанавливается в пределах нормальных цифр с 5-7-го дня нормальной температуры.
Как и при классическом сыпном тифе, у всех больных с первых дней болезни и в течение всего разгара отсутствует аппетит. Болезнь сопровождается мучительной жаждой. Слизистые оболочки ротовой полости сухие. Изменения языка типичны для сыпного тифа: он сухой, покрыт налетом. Стул обычно задержан в течение всей болезни у большинства больных. Жидкий стул почти не наблюдается. Иногда больные жалуются на боли в животе, особенно в верхней половине его, что, по-видимому, является следствием солярита и чаще отмечается в разгар болезни. Локализация болей в нижнем отделе больше зависит от метеоризма. Кишечные кровотечения не наблюдаются.
Восстановление фунционального состояния желудочно-кишечного тракта происходит с первых дней периода реконвалесценции, что особенно демонстративно в отношении аппетита, который со 2-3-го дня нормальной температуры становится хорошим.
Печень реагирует на патологический процесс увеличением почти так же часто, как и при классическом течении. Число больных с увеличенной печенью достигает 86-87%. Пальпаторно нижние границы ее определяются на 1,5-2,5 см ниже реберной дуги. Нарушается функциональное состояние органа, в частности антитоксическая, белоковооб-разующая и регулирующая белковый обмен функция. Количество общего белка и фибриногена не изменяется, но отмечается гипоальбуминемия и потому альбумин-глобулиновый коэффициент в разгар болезни снижается; содержание гамма-глобулинов заметно увеличивается, в том числе и в период реконвалесценции. Эти нарушения иногда бывают клинически не менее выражены, чем при классическом течении тифа, и проявляются у больных легкой желтушностью склер и повышением количества билирубина. В периоде реконвалесценции функция печени восстанавливается.
У 52% наблюдавшихся нами больных, а по данным некоторых других исследователей, даже у 60-65% пальпаторно определяется увеличение селезенки. Перкуторно же увеличение этого органа отмечается у еще большего числа больных — примерно у 80% и даже чаще. Этот факт всегда надо учитывать в практической работе, так как пальпаторно селезенка не всегда может определяться при явном перкуторном увеличении. Начальные сроки увеличения селезенки и сроки сокращения ее до нормальных размеров те же, что и при классическом течении сыпного тифа.
Симптомы поражения почек при спорадическом сыпном тифе не отличаются от таковых при классическом течении. Возможная разница незначительна и состоит в основном в несколько меньшей выраженности их. Реже отмечается положительный симптом Пастернацкого. Олигурия — почти постоянный симптом. Частота парадоксальной ишурии прежняя, причем встречается она чаще у лиц пожилого возраста. Изменения в моче выражаются в легкой альбуминурии у некоторых больных. Других отклонений от нормы не наблюдается. И лишь в случаях неблагоприятного преморбидного фона (хронический нефрит, амилоидоз почек и т. д.) возможны явления азотемии.
При болезни Брилля особое значение приобретает наблюдение за изменениями центральной нервной системы. Мы считаем необходимым более подробно остановиться на характеристике этих изменений.
Придерживаясь предложенной отечественными и зарубежными невропатологами классификации поражений нервной системы при сыпном тифе, можно определенно говорить о наличии у всех больных спорадическим сыпным тифом общемозговой, а у большинства из них психической, двигательной и вегетативно-сосудистой симптоматики. Реже встречаются оболочечные симптомы.
Постоянным признаком болезни, как уже отмечалось выше, является головная боль, которая появляется с 1-го дня болезни и у большинства больных остается довольно сильной и мучительной в течение всего лихорадочного периода, особенно в разгар болезни. Мы не наблюдали случаев спорадического сыпного тифа без головной боли, постоянным спутником или, вернее, следствием которой является бессонница и психическое возбуждение больных. Характерно, что интенсивность этих признаков почти такая же, как и при классическом течении болезни.
Особо следует остановиться на тифозном состоянии — status typhosus — больных. Это характерное явление болезни отмечено нами в 75% случаев. Вряд ли можно оспаривать меньшую интенсивность этого синдрома болезни при спорадической заболеваемости по сравнению с классическим сыпным тифом. Однако это не означает, что он вообще выражен слабо. Отсутствие тифозного статуса — явление редкое. Необходимо отметить, что тифозное состояние у больных спорадическим сыпным тифом менее длительно, чем наблюдалось прежде, во время эпидемий. Но это уже является скорее не особенностью болезни, а следствием эффективного лечения антибиотиками.
Психические нарушения, которые подробно описаны при классическом течении болезни, встречаются у меньшего числа больных и менее выражены. Однако помрачение сознания, растерянность и бессвязность мышления, нарушение речи, беспорядочное, иногда даже буйное возбуждение, умеренные явления сноподобного делирия с галлюцинациями, наблюдаемые в основном ночью, деперсонализация, «бред двойника», или симптом двойника, в большей или меньшей степени нарушение воспоминаний после болезни (последнее может быть и без других нарушений психики — амнестический симптомокомплекс), а также состояния, близкие к маниакальным в виде некоторого двигательного и речевого возбуждения (без бреда и галлюцинаций), возникают, безусловно, у подавляющего числа больных.
Как и при классическом течении тифа, указанные нарушения психической деятельности у некоторых больных — умеренный сноподобный делирий с явлениями деперсонализации, состояние маниакального психоза, амнестический корсаковский симптомокомплекс — могут проявляться разрозненно, могут сочетаться или же чередоваться друг с другом. Эти нарушения носят фазовый характер, в результате чего процесс возбуждения сменяется заторможенностью и угнетением психики больных, т. е. тормозной реакцией. В этих случаях больные малоконтактны, плохо и медленно отвечают на вопросы, находятся в полудремотном состоянии, которое вскоре вновь сменяется возбуждением.
С первых дней периода реконвалесценции указанные явления исчезают у большинства больных и редко затягиваются до более поздних сроков. Но если у больных с легкой формой болезни реконвалесценция, констатируемая и электроэнцефалографически, наступает в конце первого месяца нормальной температуры, то у больных с тяжелым течением она затягивается до 2 мес.
Почти постоянными в течение всей болезни являются двигательные нарушения. Редко не удается выявить амимию или гипомимию и одутловатость лица. Эти признаки обычно выражены в достаточной степени. Но особое внимание нужно обратить на очаговую бульбарную симптоматику, связанную с поражением ядер некоторых черепных нервов. К сожалению, эта группа симптомов недооценивается многими клиницистами, которые при диагностике ограничиваются только сыпью или положительными серологическими реакциями (последними особенно). Речь идет о большей или меньшей степени сглаженности носогубных складок, девиации языка при попытке показать его, положительном симптоме Говорова-Годелье и, наконец, дизартрии, т. е. о тех симптомах, которые являются следствием поражения ядер лицевого (VII пара) и подъязычного (XII пара) нервов. Наши наблюдения позволяют утверждать, что все эти признаки вместе или какой-нибудь один из них встречаются у каждого больного. Такая клиническая симптоматика и при спорадическом сыпном тифе является следствием соответствующих патологических изменений, которые свидетельствуют о преобладающем поражении головного мозга, в частности продолговатого отдела его, связанном с расширением сосудов, паралитической гиперемией и замедлением тока крови или даже стазом ее и последующим гранулематозным процессом, что ведет к нарушению питания нервных клеток и их гипоксии.
Чаще других — в 80% — положительным оказывается симптом Говорова- Годелье, связанный с поражением ядер nn. hypoglossi, особенно заметный на фоне выраженной сухости языка и слизистой оболочки ротовой полости. Второй по частоте выявляется девиация языка — до 20% и односторонняя сглаженность носогубных складок (поражение ядер nn. facialis) — до 18% и, наконец, дизартрия или нарушение артикуляции.
Диагностическая значимость этих симптомов тем больше, что они проявляются рано (с 3-4-го дня болезни), особенно симптом Говорова- Годелье и девиация языка. Хорошо выраженные в течение всего периода болезни, они длительное время еще остаются и в периоде реконвалесценции (до 5-7-го дня нормальной температуры), что не менее важно для суждения о морфологической реконвалесценции, в частности в головном мозге.
Часто (до 65%) наблюдается умеренно выраженный дрожательный синдром: дрожание губ, конечностей и особенно пальцев рук. Примерно у половины больных могут быть явления легкого нистагма.
К частым признакам болезни относится гиперестезия кожи. Реже встречаются полирадикулоневриты. Тем не менее с первых дней болезни и в разгар ее многие больные жалуются на боли в пояснице, что может быть следствием корешковых поражений. Но наиболее постоянным и диагностически ценным из этой группы симптомов у большинства больных и ныне является описанный уже симптом Адесмана, который также можно выявить с 3-4-го дня болезни. Поражения слухового нерва встречаются, пожалуй, с прежней частотой, что и во время эпидемических вспышек тифа, но особенностью их является почти постоянная обратимость процесса. И лишь у некоторых больных слух не восстанавливается длительное время. Обычно редки и скоропреходящи нарушения зрения. Л. И. Богачик у одного больного наблюдала неврит зрительных нервов. И все же в периоде реконвалесценции в течение 5-8 дней больные иногда еще не могут достаточно хорошо читать, так как плохо различают текст.
Менее часты, чем прежде, оболочечные симптомы, в частности ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Мы их наблюдали в своей практике приблизительно в 10% случаев в основном на 7-10-й день болезни. Повторная рвота в начале болезни наблюдается у небольшого числа больных. Что касается рвоты в разгар болезни, то она обычно связывается с приемом антибиотиков, и лишь иногда причиной ее может быть значительное поражение мозговых оболочек с некоторым плеоцитозом. Но содержание белка обычно остается нормальным и лишь у немногих больных несколько повышено — до 0,68 г/л. Речь идет, таким образом, о том, что картина серозного менингита может иногда проявляться клинически и при болезни Брилля.
Заканчивая описание клиники болезни Брилля, можно сказать, что, хотя она и протекает легче эпидемического сыпного тифа, но почти у всех больных ведущей и характерной остается симптоматика, связанная с поражением сосудистого аппарата и центральной нервной системы. Патоморфологический субстрат поражения сосудов в виде специфического гранулематозного процесса с последующей гипоксемией и нарушением питания нервных клеток, подтвержден данными гистологического исследования мозга у умерших.
Опыт показывает, что если симптомы болезни, особенно сыпь и другие сосудистые изменения выражены слабо, необходимо с особым внимание исследовать центральную нервную систему, изучить общемозговую патологию и проявления очаговой бульбарной симптоматики (сглаженность носогубных складок, девиация языка, симптом Говорова-Годелье, дизартрия), а также дрожательный синдром и нарушение чувствительности (симптом Адесмана).
Хотя болезнь Брилля протекает легче эпидемического сыпного тифа и почти всегда с благоприятным исходом, у всех больных сохраняется характерный симптомокомплекс, свойственный первичной болезни, так как патогенез обеих форм данного риккетсиоза идентичен. Сведений об инкубационном периоде нет, потому что никогда не удается определенно установить причину, провоцирующую болезнь.
При болезни Брилля, как и при эпидемическом сыпном тифе, иногда можно отметить наличие некоторых симптомов продромального периода — быстрая утомляемость больных, особенно умственная, потребность в более частом отдыхе, неловкость движений, нарушение сна, некоторая раздражительность и повышенная возбудимость. Как правило, примерно у 90% больных болезнь начинается остро с появления чувства жара, повышения температуры тела, иногда с легким познабливанием, слабости, головной боли, бессонницы, потери аппетита. Как и при классическом течении сыпного тифа, эти явления прогрессивно нарастают в течение 2-3 дней, после чего интенсивность их становится выраженной, оставаясь таковой весь лихорадочный период. Об остроте начала болезни говорит и тот факт, что все наблюдавшиеся нами больные поступали в стационар с такими диагнозами направления, как сыпной тиф, грипп, брюшной тиф и паратифы. Хотя больные в первые дни несколько возбуждены, уже на 2-3-й день болезни вынуждены лечь в постель.
Начало температурной реакции чаще, чем при классическом сыпном тифе, «постепенное», температура тела повышается в течение 2-3 дней. С 3-4-го дня болезни она достигает максимальных цифр и обычно в виде постоянной (до 90%) и реже — ремиттирующей (до 8%) кривой остается в течение всего разгара болезни. Иногда температура представляется как неправильная. Быстрый подъем ее (в пределах 1— 1,5 сут) отмечается заметно реже, чем во время эпидемий. Но тем не менее она быстро достигает 38-40°С и на этом уровне остается в течение всего периода разгара болезни. Почти не удается наблюдать так называемые температурные врезы: ни первый (на 3-4-й день болезни), ни второй (на 8-9-й день). Средняя длительность лихорадочного периода без антибиотикотерапии исчисляется 9-11 днями с колебаниями в ту и другую сторону в 2-3 дня. Снижение ее происходит в течение 2 суток по типу укороченного лизиса и нередко критически (антибиотики!). Затяжной субфебрилитет наблюдается редко.
Отмечаемая с 1-го дня болезни головная боль с 3-го дня становится почти всегда сильной и диффузной, а при тяжелом и средней тяжести течении она всегда мучительная и, как правило, не оставляет больных ни днем, ни ночью. В разгар болезни головная боль отмечается, за небольшим исключением, у всех больных и является одним из наиболее постоянных симптомов болезни. Только у единичных больных она незначительна по силе и локализуется лишь в области лба и висков.
При опросе больные обычно высказывают первую жалобу на сильную головную боль («голова раскалывается на части»). В целях облегчения этого страдания они обычно стараются держать пузырь со льдом или смоченное холодной водой полотенце. Сильная головная боль является ведущим симптомом болезни и отмечается почти у всех больных (в 85%) болезнью Брилля. У остальных больных она умеренная. С начала болезни и в разгар ее часто наблюдается головокружение, может быть рвота, 80% больных страдают бессонницей.
С первых дней болезни у больных появляются гиперемия и одутловатость лица, лихорадочно возбужденный вид, гиперемия конъюнктив, характерный повышенный блеск глаз («кроличьи глаза»), цианоз губ, некоторый акроцианоз, гиперемия кожи шеи и верхней трети туловища. Примерно у 15% больных окраска кожи лица, шеи и верхней части туловища остается нормальной и лишь у немногих (около 10%) бледной. Однако у большинства больных — до 73-75% — в течение всего лихорадочного периода этот признак достаточно выражен. Кожа остальных частей тела и прежде всего туловища почти у всех больных розоватого цвета. Симптом Филипповича отмечается довольно часто, но желтушность кожных покровов, связанную с поражением печени, нам не приходилось наблюдать. Иногда имеет место легкая желтушность склер.
Что же касается гиперемии конъюнктив, то у большинства больных она легко выявляется как интенсивная и у небольшого числа — как умеренная. Отсутствие гиперемии — явление редкое. Но более важно при этом наблюдение за симптомом Киари-Авцына. Наши данные о большом постоянстве этого симптома у больных сыпным тифом, раннем появлении его (с 3-го дня болезни) и отсутствии при других болезнях, протекающих с гиперемией конъюнктив (грипп, пневмония, инфекционный мононуклеоз и др.), касаются в первую очередь больных болезнью Брилля.
В целях лучшей выявляемости симптома Киари-Авцына рекомендуется пользоваться адреналиновой пробой Авцына, которая, как уже отмечалось, технически очень проста и доступна в любых условиях. Однако даже и без указанной пробы этот признак наблюдается у 20% больных. Выявляемые с третьего дня болезни пятна Киари-Авцына сохраняются в течение всего лихорадочного периода и даже в первые дни реконвалесценции.
У значительного числа больных можно видеть небольшое количество элементов энантемы на слегка гиперемированной слизистой оболочке мягкого нёба, язычка и дужек (симптом Розенберга-Винокурова-Лендорфа). При хорошем освещении, особенно дневном, этот признак выявляется с 3-4-го и до 7-8-го дня болезни. Позже элементы энантемы исчезают в сроки, обычно соответствующие начинающемуся отцветанию сыпи. У 4-5% больных отмечается herpes labialis et nasalis как следствие активизации латентно протекающей герпетической инфекции.
Много суждений вызывает один из существенных симптомов спорадического сыпного тифа — кожная сыпь. Некоторые авторы вообще склонны говорить о скудности сыпи при этой болезни. Другие же отмечают преобладание розеолезной сыпи. Между тем наши многочисленные наблюдения, а также данные других клиницистов свидетельствуют о том, что и в настоящее время сыпь регистрируется у 92-98% больных и что у половины или даже у большинства из них она носит розеолезно-петехиальный характер. Мы, например, отмечали сыпь у 93% больных болезнью Брилля, причем как розеолезно-петехиальная она зарегист-рированау 62,7% больных, а розеолезная — у 37,3%; обильной она была у 71% и необильной — у 29% больных. Не выявлена сыпь в 7% случаев. Почти аналогичные данные приводят и другие клиницисты.
Следовательно, у большинства больных болезнью Брилля отмечается типичная обильная розеолезно-петехиальная экзантема. Сроки ее появления, место расположения, форма розеол и петехий, их в большинстве случаев «внутрикожное» расположение, фестончатость краев элементов, характер развития и превращения сыпи (цветение ее) целиком соответствует таковым при классическом течении. При раннем рассмотрении элементы представляются красными, ярко-красными или с малиновым оттенком. При болезни Брилля большое число розеол также превращается во вторичные петехий через 1-2 дня от начала высыпания. Несколько чаще, чем при групповых заболеваниях, на фоне розеолезно-петехиальной сыпи отмечаются roseola elevata или розеоло-папулы, что свидетельствует о большей, чем при эпидемическом сыпном тифе, аллергизации организма в процессе болезни. У большинства больных кожу можно сравнить со звездным небом, как это делали старые клиницисты в отношении классического сыпного тифа. Однако истинный полиморфизм наблюдается довольно редко. Несколько короче, чем обычно, сроки цветения сыпи, развития и превращения ее. Пигментацию можно видеть уже через 3 дня от начала высыпания, а полное исчезновение ее — через 6-7 дней.
Что касается отсутствия сыпи у наблюдавшихся нами, а также другими клиницистами больных, то процент их, с учетом приведенных выше данных, несколько меньше, чем при эпидемической заболеваемости, когда различные авторы отмечали отсутствие ее у 8-15% больных. Объяснение этому, вероятно, следует искать в том, что в настоящее время более совершенна серологическая диагностика болезни; следовательно, более точна дифференциация ее от других болезней. Однако и сейчас имеются данные об отсутствии сыпи у 12,9% больных, т. е. как и в период эпидемий.
У всех больных болезнью Брилля уже со 2-3-го дня болезни возникает положительный симптом щипка (симптом Юргенса) и у большинства больных — симптом Румпель-Лееде-Кончаловского. К сожалению, оба этих немаловажных для диагностики симптома не всегда используются клиницистами.
Изменения со стороны органов дыхания выражены меньше, чем при классическом сыпном тифе. Наблюдаются одышка, но чаще ритм дыхания соответствуют температуре и пульсу. Реже, но все же констатируются катаральные явления. У многих больных имеются кашель и насморк.
Редки ранние пневмонии, да и вообще пневмонии встречаются не более чем у 8% больных болезнью Брилля. Иногда наблюдается биотовское и чейнстоксово дыхание, особенно во время засыпания больных. Отмечаются выраженный цианоз губ и акроцианоз, но они, как уже упоминалось, являются следствием не легочной недостаточности, а сосудистых расстройств — паралитического состояния мелких сосудов и замедления тока крови в них. Именно этим объясняется пониженное насыщение артериальной крови кислородом (артериальная гипоксемия), которое наблюдается в лихорадочном периоде и ведет к возникновению метаболического ацидоза (что определяется по снижению рН и бикарбоната крови). В периоде выздоровления функция дыхания полностью восстанавливается.
Нарушения сердечно-сосудистой деятельности и гемодинамики в целом, хотя и менее выражены, но постоянно наблюдаются при болезни Брилля. Об этом свидетельствуют как наши наблюдения, так и данные других клиницистов. Степень этих нарушений обычно находится в прямой зависимости от тяжести болезни, и в основе их лежат функционально-структурные изменения центральной нервной системы, в том числе поражение симпатико-адреналиновой системы, а также функционально-структурные изменения в сердечно-сосудистом аппарате. В лихорадочном периоде отмечается снижение артериального давления, увеличение минутного объема сердца, уменьшение периферического сопротивления в сосудах и ускорение кругооборота крови, некоторое уменьшение массы циркулирующей крови. Работа сердца повышена в течение всей болезни, причем в лихорадочном периоде и в начале апирексии она является избыточной, а в период поздней реконвалесценции — недостаточной для существующих потребностей организма.
Пульс чаще соответствует температуре тела (у 52-62% больных, по данным нашей клиники в различные годы наблюдения) и определяется в пределах 90-100 ударов в минуту. Тахикардия отмечается не более чем у 30-42% больных. По нашим наблюдениям, нередко выявлялась и относительная брадикардия — у 25-27% больных. Гипотония остается одним из постоянных и важных признаков болезни. Цифровые показатели снижения артериального давления обычно меньше, чем при классическом течении тифа, и потому угрожающего падения артериального давления с преколлаптоидными явлениями при спорадической заболеваемости, как правило, не наблюдается.
Патология со стороны сердца сохраняет основные черты классического течения тифа: несколько расширяются границы сердца, тоны его приглушены, иногда может выслушиваться систолический шум.
Имеют место явления миокардиодистрофии и миокардита, что подтверждено в комплексных наблюдениях с применением электрокардиографических исследований. Более выражены эти изменения у лиц пожилого возраста и протекают по типу коронарной недостаточности. В период реконвалесценции деятельность сердечно-сосудистой системы у большинства больных нормализуется. У некоторых же больных в это время выявляются нарушения в виде явного постинфекционного миокардита. Артериальное давление восстанавливается в пределах нормальных цифр с 5-7-го дня нормальной температуры.
Как и при классическом сыпном тифе, у всех больных с первых дней болезни и в течение всего разгара отсутствует аппетит. Болезнь сопровождается мучительной жаждой. Слизистые оболочки ротовой полости сухие. Изменения языка типичны для сыпного тифа: он сухой, покрыт налетом. Стул обычно задержан в течение всей болезни у большинства больных. Жидкий стул почти не наблюдается. Иногда больные жалуются на боли в животе, особенно в верхней половине его, что, по-видимому, является следствием солярита и чаще отмечается в разгар болезни. Локализация болей в нижнем отделе больше зависит от метеоризма. Кишечные кровотечения не наблюдаются.
Восстановление фунционального состояния желудочно-кишечного тракта происходит с первых дней периода реконвалесценции, что особенно демонстративно в отношении аппетита, который со 2-3-го дня нормальной температуры становится хорошим.
Печень реагирует на патологический процесс увеличением почти так же часто, как и при классическом течении. Число больных с увеличенной печенью достигает 86-87%. Пальпаторно нижние границы ее определяются на 1,5-2,5 см ниже реберной дуги. Нарушается функциональное состояние органа, в частности антитоксическая, белоковооб-разующая и регулирующая белковый обмен функция. Количество общего белка и фибриногена не изменяется, но отмечается гипоальбуминемия и потому альбумин-глобулиновый коэффициент в разгар болезни снижается; содержание гамма-глобулинов заметно увеличивается, в том числе и в период реконвалесценции. Эти нарушения иногда бывают клинически не менее выражены, чем при классическом течении тифа, и проявляются у больных легкой желтушностью склер и повышением количества билирубина. В периоде реконвалесценции функция печени восстанавливается.
У 52% наблюдавшихся нами больных, а по данным некоторых других исследователей, даже у 60-65% пальпаторно определяется увеличение селезенки. Перкуторно же увеличение этого органа отмечается у еще большего числа больных — примерно у 80% и даже чаще. Этот факт всегда надо учитывать в практической работе, так как пальпаторно селезенка не всегда может определяться при явном перкуторном увеличении. Начальные сроки увеличения селезенки и сроки сокращения ее до нормальных размеров те же, что и при классическом течении сыпного тифа.
Симптомы поражения почек при спорадическом сыпном тифе не отличаются от таковых при классическом течении. Возможная разница незначительна и состоит в основном в несколько меньшей выраженности их. Реже отмечается положительный симптом Пастернацкого. Олигурия — почти постоянный симптом. Частота парадоксальной ишурии прежняя, причем встречается она чаще у лиц пожилого возраста. Изменения в моче выражаются в легкой альбуминурии у некоторых больных. Других отклонений от нормы не наблюдается. И лишь в случаях неблагоприятного преморбидного фона (хронический нефрит, амилоидоз почек и т. д.) возможны явления азотемии.
При болезни Брилля особое значение приобретает наблюдение за изменениями центральной нервной системы. Мы считаем необходимым более подробно остановиться на характеристике этих изменений.
Придерживаясь предложенной отечественными и зарубежными невропатологами классификации поражений нервной системы при сыпном тифе, можно определенно говорить о наличии у всех больных спорадическим сыпным тифом общемозговой, а у большинства из них психической, двигательной и вегетативно-сосудистой симптоматики. Реже встречаются оболочечные симптомы.
Постоянным признаком болезни, как уже отмечалось выше, является головная боль, которая появляется с 1-го дня болезни и у большинства больных остается довольно сильной и мучительной в течение всего лихорадочного периода, особенно в разгар болезни. Мы не наблюдали случаев спорадического сыпного тифа без головной боли, постоянным спутником или, вернее, следствием которой является бессонница и психическое возбуждение больных. Характерно, что интенсивность этих признаков почти такая же, как и при классическом течении болезни.
Особо следует остановиться на тифозном состоянии — status typhosus — больных. Это характерное явление болезни отмечено нами в 75% случаев. Вряд ли можно оспаривать меньшую интенсивность этого синдрома болезни при спорадической заболеваемости по сравнению с классическим сыпным тифом. Однако это не означает, что он вообще выражен слабо. Отсутствие тифозного статуса — явление редкое. Необходимо отметить, что тифозное состояние у больных спорадическим сыпным тифом менее длительно, чем наблюдалось прежде, во время эпидемий. Но это уже является скорее не особенностью болезни, а следствием эффективного лечения антибиотиками.
Психические нарушения, которые подробно описаны при классическом течении болезни, встречаются у меньшего числа больных и менее выражены. Однако помрачение сознания, растерянность и бессвязность мышления, нарушение речи, беспорядочное, иногда даже буйное возбуждение, умеренные явления сноподобного делирия с галлюцинациями, наблюдаемые в основном ночью, деперсонализация, «бред двойника», или симптом двойника, в большей или меньшей степени нарушение воспоминаний после болезни (последнее может быть и без других нарушений психики — амнестический симптомокомплекс), а также состояния, близкие к маниакальным в виде некоторого двигательного и речевого возбуждения (без бреда и галлюцинаций), возникают, безусловно, у подавляющего числа больных.
Как и при классическом течении тифа, указанные нарушения психической деятельности у некоторых больных — умеренный сноподобный делирий с явлениями деперсонализации, состояние маниакального психоза, амнестический корсаковский симптомокомплекс — могут проявляться разрозненно, могут сочетаться или же чередоваться друг с другом. Эти нарушения носят фазовый характер, в результате чего процесс возбуждения сменяется заторможенностью и угнетением психики больных, т. е. тормозной реакцией. В этих случаях больные малоконтактны, плохо и медленно отвечают на вопросы, находятся в полудремотном состоянии, которое вскоре вновь сменяется возбуждением.
С первых дней периода реконвалесценции указанные явления исчезают у большинства больных и редко затягиваются до более поздних сроков. Но если у больных с легкой формой болезни реконвалесценция, констатируемая и электроэнцефалографически, наступает в конце первого месяца нормальной температуры, то у больных с тяжелым течением она затягивается до 2 мес.
Почти постоянными в течение всей болезни являются двигательные нарушения. Редко не удается выявить амимию или гипомимию и одутловатость лица. Эти признаки обычно выражены в достаточной степени. Но особое внимание нужно обратить на очаговую бульбарную симптоматику, связанную с поражением ядер некоторых черепных нервов. К сожалению, эта группа симптомов недооценивается многими клиницистами, которые при диагностике ограничиваются только сыпью или положительными серологическими реакциями (последними особенно). Речь идет о большей или меньшей степени сглаженности носогубных складок, девиации языка при попытке показать его, положительном симптоме Говорова-Годелье и, наконец, дизартрии, т. е. о тех симптомах, которые являются следствием поражения ядер лицевого (VII пара) и подъязычного (XII пара) нервов. Наши наблюдения позволяют утверждать, что все эти признаки вместе или какой-нибудь один из них встречаются у каждого больного. Такая клиническая симптоматика и при спорадическом сыпном тифе является следствием соответствующих патологических изменений, которые свидетельствуют о преобладающем поражении головного мозга, в частности продолговатого отдела его, связанном с расширением сосудов, паралитической гиперемией и замедлением тока крови или даже стазом ее и последующим гранулематозным процессом, что ведет к нарушению питания нервных клеток и их гипоксии.
Чаще других — в 80% — положительным оказывается симптом Говорова- Годелье, связанный с поражением ядер nn. hypoglossi, особенно заметный на фоне выраженной сухости языка и слизистой оболочки ротовой полости. Второй по частоте выявляется девиация языка — до 20% и односторонняя сглаженность носогубных складок (поражение ядер nn. facialis) — до 18% и, наконец, дизартрия или нарушение артикуляции.
Диагностическая значимость этих симптомов тем больше, что они проявляются рано (с 3-4-го дня болезни), особенно симптом Говорова- Годелье и девиация языка. Хорошо выраженные в течение всего периода болезни, они длительное время еще остаются и в периоде реконвалесценции (до 5-7-го дня нормальной температуры), что не менее важно для суждения о морфологической реконвалесценции, в частности в головном мозге.
Часто (до 65%) наблюдается умеренно выраженный дрожательный синдром: дрожание губ, конечностей и особенно пальцев рук. Примерно у половины больных могут быть явления легкого нистагма.
К частым признакам болезни относится гиперестезия кожи. Реже встречаются полирадикулоневриты. Тем не менее с первых дней болезни и в разгар ее многие больные жалуются на боли в пояснице, что может быть следствием корешковых поражений. Но наиболее постоянным и диагностически ценным из этой группы симптомов у большинства больных и ныне является описанный уже симптом Адесмана, который также можно выявить с 3-4-го дня болезни. Поражения слухового нерва встречаются, пожалуй, с прежней частотой, что и во время эпидемических вспышек тифа, но особенностью их является почти постоянная обратимость процесса. И лишь у некоторых больных слух не восстанавливается длительное время. Обычно редки и скоропреходящи нарушения зрения. Л. И. Богачик у одного больного наблюдала неврит зрительных нервов. И все же в периоде реконвалесценции в течение 5-8 дней больные иногда еще не могут достаточно хорошо читать, так как плохо различают текст.
Менее часты, чем прежде, оболочечные симптомы, в частности ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Мы их наблюдали в своей практике приблизительно в 10% случаев в основном на 7-10-й день болезни. Повторная рвота в начале болезни наблюдается у небольшого числа больных. Что касается рвоты в разгар болезни, то она обычно связывается с приемом антибиотиков, и лишь иногда причиной ее может быть значительное поражение мозговых оболочек с некоторым плеоцитозом. Но содержание белка обычно остается нормальным и лишь у немногих больных несколько повышено — до 0,68 г/л. Речь идет, таким образом, о том, что картина серозного менингита может иногда проявляться клинически и при болезни Брилля.
Заканчивая описание клиники болезни Брилля, можно сказать, что, хотя она и протекает легче эпидемического сыпного тифа, но почти у всех больных ведущей и характерной остается симптоматика, связанная с поражением сосудистого аппарата и центральной нервной системы. Патоморфологический субстрат поражения сосудов в виде специфического гранулематозного процесса с последующей гипоксемией и нарушением питания нервных клеток, подтвержден данными гистологического исследования мозга у умерших.
Опыт показывает, что если симптомы болезни, особенно сыпь и другие сосудистые изменения выражены слабо, необходимо с особым внимание исследовать центральную нервную систему, изучить общемозговую патологию и проявления очаговой бульбарной симптоматики (сглаженность носогубных складок, девиация языка, симптом Говорова-Годелье, дизартрия), а также дрожательный синдром и нарушение чувствительности (симптом Адесмана).