Эпидемический сыпной тиф
Лабораторная диагностика сыпного тифа
При эпидемическом и спорадическом сыпном тифе нет характерных колебаний в количестве лейкоцитов, которые могли бы быть использованы для диагностики болезни, особенно легких форм ее, когда недостаточно выражена клиническая картина. В течение всей болезни и при различных формах чаще отмечается нормоцитоз, чем лейкоцитоз. Последний обычно умеренный, со средними цифрами 9 109 - 13 109/л, и лишь изредка число : лейкоцитов достигает 18 109 —20 109/л.
Более характерна лейкоцитарная формула. Часто уже в начальном периоде и почти всегда в разгар болезни отмечается нейтрофильная реакция, преимущественно за счет палочкоядерных элементов, число которых доходит до 25-35%. Количество сегментоядерных клеток обычно нормально или даже несколько понижено. Юные нейтрофилы и миелоциты появляются редко. Могут быть токсическая зернистость нейтрофилов и дегенеративные изменения в ядрах, а также вакуолизации протоплазмы их. Вот почему при исследовании крови больных сыпным тифом больше всего приходится ориентироваться на лейкограмму. Еще большее значение приобретает анализ крови, если нейтрофильная реакция сочетается с лейкоцитозом или отмечается тенденция к нему. При спорадической заболеваемости не всегда удается отмечать нейтрофилез. У некоторых больных определялось нормальное количество нейтрофилов в течение всей болезни и даже нейтропения. Тем не менее следует признать, что, хотя подобное явление и имеет место, но нейтрофильная реакция со сдвигом влево наиболее характерна для разгара болезни и может быть не только при лейкоцитозе, но и при нормоцитозе и у значительного числа больных даже при лейкопении. Степень этих изменений, по нашим наблюдениям, адекватна тяжести болезни, на что также обращают внимание в своих работах и другие клиницисты. Периоду реконвалесценции свойственна нейтропения.
При тяжелом и средней тяжести течении болезни обычно отмечается эозинопения, вплоть до исчезновения этих элементов. Нормальное количество эозинофилов бывает редко. Как исключение может быть и увеличение их, но это обычно связывается с наличием какого-либо сопутствующего аллергизирующего начала в организме. Всеми клиницистами также отмечается почти у всех больных в разгар болезни более или менее выраженная лимфопения, но нередко и лимфоцитоз, хотя и незначительный. В период реконвалесценции количество эозинофилов вновь становится нормальным, а число лимфоцитов заметно увеличивается. Выздоровление, как правило, сопровождается лимфоцитозом. Число моноцитов в основном не изменяется, но может быть пониженным и повышенным.
У всех больных с тяжелой и у большинства — со средней тяжестью формой болезни в конце 2-й и на 3-й неделе СОЭ отмечается в пределах 15-30 мм/ч. Увеличенной она остается и в начале реконвалесценции, а позже нормализуется.
Следовательно, если говорить об изменениях в крови при эпидемическом сыпном тифе, то в разгар болезни характерными для большинства больных являются незначительное снижение количества эритроцитов, тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом при наличии палочкоядерного сдвига (последний и в начальном периоде), эозинопения, лимфопения, появление плазматических клеток, увеличение СОЭ. При болезни Брилля картина крови в основном та же, но наиболее постоянными и потому существенными показателями в разгаре болезни являются тромбоцитопения, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом (с конца начального периода и весь разгар болезни), эозинопения, лимфопения, умеренное увеличение СОЭ. В период реконвалесценции как при классическом, так и при спорадическом тифе наблюдаются постинфекционный лимфоцитоз, нейтропения и некоторый тромбоцитоз с нормализацией остальных показателей. Подобная картина крови, особенно в отношении нейтрофилеза и палочкоядерного сдвига, отмечается и у детей. Однако лейкоцитоз определяется редко. Лечение сыпного тифа антибиотиками не оказывает отрицательного влияния на картину крови вообще и на лейкограмму в частности.
Серологические реакции. Методы лабораторной диагностики сыпного тифа достаточно полно освещены в трудах П. Ф. Здродовского и Е. М. Голиневич (1956, 1972), К. М. Лобана (1960), Н. М. Балаевой (1965), В. Ф. Игнатович (1990) и др. Из серологических исследований при сыпном тифе первой в практику была внедрена реакция агглютинации, предложенная Вейлем и Феликсом после того, как они в 1915г. выделили из мочи больных сыпным тифом штамм вульгарного протея — Proteus vulgaris, который отличался от обычных штаммов способностью агглютинироваться с сыворотками сыпнотифозных больных и был назван авторами штаммом ОХ19. В 1916 г. они опубликовали результаты своих исследований. Этот тест был проверен многими микробиологами и клиницистами и получил высокую оценку, в связи с чем его стали называть реакцией Вейля-Феликса. Благодаря простоте постановки и доступности антигена эта реакция в течение длительного времени использовалась клиницистами для подтверждения диагноза сыпного тифа. Недостатком ее являлось то, что даже при весьма типичной клинической картине болезни в положительных титрах она отмечалась у большинства больных лишь с 12-13-го дня. Крометого, нередко она оказывалась положительной у больных другими инфекционными болезнями и даже у здоровых лиц. Поэтому считавшийся первоначально Вейлем и Феликсом и другими авторами диагностический титр реакции 1:50 неоднократно пересматривался как малоубедительный и «повышался» различными авторами до разведения 1:100, затем 1:200 и, наконец, 1:400. Но и при этом условии отмечалось позднее появление положительных титров, да к тому же и не у всех больных. Даже при типичном сыпном тифе она была отрицательной у 12—15% больных. В то же время эта реакция по-прежнему выявлялась положительной в динамике при других — инфекционных болезнях и даже в большом проценте случаев — до 36,7% больных брюшным тифом. А у лиц, переболевших сыпным тифом раньше, в случае заболевания другой инфекционной болезнью титр очень часто повышался до диагностического. Все это связывалось и связывается с неспецифичностью диагностикума — протея ОХ19.
Еще в большей мере неспецифичность и незначительная диагностическая ценность реакции Вейля-Феликса проявлялись при спорадической заболеваемости сыпным тифом. Наблюдения всех клиницистов, микробиологов и эпидемиологов в этом отношении идентичны, а именно: положительная реакция Вейля-Феликса наблюдалась всеми значительно реже, чем при групповой заболеваемости, не более чем у 50-65% больных с небольшими колебаниями в ту и другую сторону. Таким образом, в настоящее время реакция Вейля-Феликса практически утратила свое значение и, по существу, не может быть использована для диагностики спорадического сыпного тифа. Негативные результаты ее не дают основания исключить сыпной тиф.
Специфическими серологическими тестами при сыпном тифе (и эпидемическом, и болезни Брилля) являются реакция агглютинации с риккетсиями Провачека (РА), реакция связывания комплемента (РСК), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА). Реакцию агглютинации с риккетсиями Провачека впервые использовали в своей практике Otto и Dietrich в 1917 г. Но более тщательно основы ее были разработаны в 1920 г. Г. В. Эпштейном и Weigl, а несколько позже — Zinsser и Castaneda (1932). Эта реакция сразу привлекла внимание клиницистов своей высокой специфичностью, однако внедрение ее в практику длительное время задерживалось из-за трудностей получения в большом количестве риккетсий Провачека, а также из-за известной сложности предложенного Weigl метода микроагглютинации. Как известно, Weigl получал риккетсий Провачека из кишечников предварительно ректально зараженных вшей.
Для постановки этой реакции используют корпускулярные антигены, состоящие из хорошо очищенных взвесей риккетсий, получаемых из яичных культур, из легких зараженных мышей или из зараженных вшей. Разработаны два метода реакции: макроскопический, или пробирочный, метод и микроскопический — на предметном стекле. При макроскопическом объемном методе реакция агглютинации ставится в тщательно вымытых стерильных агглютинационных пробирках с антигеном, концентрация которого должна соответствовать мутности бактерийного оптического стандарта в 500 млн. микробных тел в 1 мл. Реакция строго специфична, и агглютинины к риккетсиям Провачека у большинства больных, независимо от кратности болезни, выявляются уже с 5-7-го дня болезни. В разгар ее и в период реконвалесценции реакция отмечается во все нарастающих титрах почти у всех больных. С 11 -15-го дня болезни большинство клиницистов констатируют почти 100%-ную результативность реакции в титрах 1:200 и выше (1:1600-1:3200) у первично и повторно болеющих.
Однако для макроскопической постановки требуется большое количество весьма дорогого препарата — корпускулярного антигена риккетсий Провачека. Поэтому в целях экономии антигена в практике применяется капельная постановка макроскопической реакции агглютинации, для чего используется антиген, изготавливаемый из кишечников, зараженных риккетсиями Провачека вшей, хотя можно применять и обычный сухой антиген риккетсий, полученных из яичных культур (в последнем случае антиген бесцветен, а в первом — имеет коричневатую окраску). Диагностическим титром при макроскопическом методе реакции агглютинации риккетсий считается 1:160, а в капельной модификации по Мосингу — 1:40. Но, как уже принято в настоящее время для всех серологических тестов, более важным является динамическое нарастание титра. Максимальными титрами макроскопической реакции агглютинации являются 1:640-1:1280 и редко — 1:2560, при капельной же агглютинации по Мосингу титры обычно в 2-4 раза ниже.
Значительным преимуществом пробирочной реакции агглютинации с риккетсиями Провачека перед реакцией микроагглютинации является простота постановки и, следовательно, возможность применения в большинстве больничных учреждений. Оценивая РА в целом, нужно подчеркнуть, что она строго специфична, как правило, отрицательна не только при других инфекционных болезнях, но и при других риккетсиозах, за исключением крысиного сыпного тифа, однако и здесь титры ее ниже, чем при историческом сыпном тифе. Она никогда не бывает положительной у здоровых лиц, если они не прививались против сыпного тифа или не болели им раньше. При этом следует помнить, что в сыворотке переболевших сыпным тифом антитела с помощью реакции агглютинации с риккетсиями Провачека выявляются в течение 6-8 мес, после чего они обычно исчезают. «Анамнестическая» специфическая агглютинация через несколько лет встречается редко и не выше титра 1:20. Существенными недостатками РА являются высокая стоимость употребляемых в ней антигенов и не всегда выраженная четкость результатов, что не исключает субъективности в их оценке.
С учетом четкости и объективности результатов весьма ценной при сыпном тифе оказалась реакция связывания комплемента (РСК). Как известно, с помощью этой реакции можно выявлять наличие антигена в крови больных по известной иммунной сыворотке или наличие антител в сыворотке по известному антигену. Но ввиду сложности реакции по выявлению антигена в крови больных (необходимо всегда иметь свежие и строго специфические сыворотки) практическое применение в лабораторной диагностике, в частности и при сыпном тифе, РСК находит именно для выявления антител. Положительные результаты РСК выявляются несколько позже, чем при постановке реакции агглютинации, но с 7-8-го дня болезни комплементсвязывающие антитела уже можно обнаружить, а к 12-16-му дню от начала болезни они быстро нарастают, достигая максимальных цифр. К этому времени реакция становится положительной в 100% случаев. Позже титры ее снижаются и такими могут оставаться в течение очень длительного срока — вплоть до 20-50 лет после перенесенной болезни. Благодаря этому с помощью РСК можно выявлять не только активные формы сыпного тифа, но и ретроспективно ставить диагноз перенесенной в прошлом болезни. Реакция является строго специфической и всегда отрицательна при других инфекционных болезнях, кроме блошиного (крысиного) сыпного тифа, при котором может быть положительной, но в более низких титрах.
Минимальным диагностическим титром РСК, свидетельствующим о наличии болезни, считается разведение 1:160, а для ретроспективной диагностики — 1:10. Но и при таких показателях реакции положительная оценка дается только с учетом нарастания титра при повторном исследовании.
В последние годы появились сообщения ряда исследователей, которые свидетельствуют о возможности лабораторной дифференциации первичной и повторной заболеваемости сыпным тифом. Речь идет о дифференциации болезни Брилля от эпидемического сыпного тифа по классам иммунных глобулинов. В основу принципа этой дифференциации положены физико-химические методы, позволяющие выявлять иммунные гамма-глобулиновые фракции — IgM (19S-антитела) и IgG (7S-антитела). Установлено, что во время первичной острой риккетсиозной инфекции у человека и животных типично синтезирование сначала 19S-антител, а через 2-3 недели (т. е. в периоде реконвалесценции) — типа 7S. При повторном сыпном тифе (болезнь Брилля) в крови обнаруживали только 7S-антитела.
В научно-практическом отношении важной является реакция непрямой гемагглютинации (РНГА). Преимуществом РНГАявляется ее относительная простота и доступность, экономичность в расходовании антигена, а также то, что она дает положительные результаты только в активной фазе сыпного тифа, независимо от клинической выраженности его или в ближайший период после выздоровления. Благодаря этому с помощью данной реакции можно определенно дифференцировать свежие формы сыпного тифа от ретроспективно распознаваемых с помощью РСК форм. В этом и состоит особо важное значение РНГА.
Суть ее заключается в том, что эритроциты, на поверхности которых адсорбирован риккетсиозный антиген, приобретают способность агглютинироваться иммунной сывороткой, специфической к данному антигену. Титры РНГА у больных очень высокие — 1:4000-1:64.000. Учет же результатов начинают с разведения в 1:250, так как в более низких разведениях имеют место неспецифическая гемагглютинация. Диагностическим титром при однократном исследовании считают минимальное разведение сыворотки — 1:1000. У большинства больных реакция становится положительной уже с 3-5-го дня болезни и в дальнейшем на протяжении всей болезни положительные результаты фиксируютсяу 100%больных. Отрицательной РНГА становится у всех переболевших через 6-8 месяцев от начала болезни. Недостатком ее является то, что она может применяться только для межгрупповой дифференциации риккетсиозов группы сыпного тифа и клещевой пятнистой лихорадки, в то время как для внутригрупповой дифференциации, например эпидемического и блошиного сыпного тифа, она не пригодна.
Специально для реакции непрямой гемагглютинации существует диагностический препарат — готовый к употреблению жидкий эритроцитарный сыпнотифозный диагностикум (ЖЭСД), благодаря чему значительно упростилась методика ее постановки. В частности, отпала необходимость в таких подготовительных этапах постановки реакции, как регулярная доставка свежих бараньих эритроцитов или содержание животных-доноров, отмывание и сенсибилизация эритроцитов гаптеном, инактивация и истощение исследуемых сывороток. Все это сделало реальной постановку РНГА в условиях обычных лабораторий. Положительная реакция в разведении 1:200 и выше является несомненным признаком наличия специфических гемагглютининов к риккетсиям Провачека.
Рис. 6. Кривая температуры и пульса больных сыпным тифом, леченных левомицетином
Резюмируя изложенное выше по серологической диагностике сыпного тифа, можно сказать, что РА, РСК и РНГА являются высокочувствительными и специфическими методами лабораторной диагностики сыпного тифа, но наибольшую диагностическую значимость и информативность имеют РСК и РНГА, особенно когда они применяются одновременно. В настоящее время эти реакции дополнены более совершенными и высокочувствительными РНИФ и иммуноферментного анализа (ELISA), и полимеразной цепной реакцией (ПЦР).
При эпидемическом и спорадическом сыпном тифе нет характерных колебаний в количестве лейкоцитов, которые могли бы быть использованы для диагностики болезни, особенно легких форм ее, когда недостаточно выражена клиническая картина. В течение всей болезни и при различных формах чаще отмечается нормоцитоз, чем лейкоцитоз. Последний обычно умеренный, со средними цифрами 9 109 - 13 109/л, и лишь изредка число : лейкоцитов достигает 18 109 —20 109/л.
Более характерна лейкоцитарная формула. Часто уже в начальном периоде и почти всегда в разгар болезни отмечается нейтрофильная реакция, преимущественно за счет палочкоядерных элементов, число которых доходит до 25-35%. Количество сегментоядерных клеток обычно нормально или даже несколько понижено. Юные нейтрофилы и миелоциты появляются редко. Могут быть токсическая зернистость нейтрофилов и дегенеративные изменения в ядрах, а также вакуолизации протоплазмы их. Вот почему при исследовании крови больных сыпным тифом больше всего приходится ориентироваться на лейкограмму. Еще большее значение приобретает анализ крови, если нейтрофильная реакция сочетается с лейкоцитозом или отмечается тенденция к нему. При спорадической заболеваемости не всегда удается отмечать нейтрофилез. У некоторых больных определялось нормальное количество нейтрофилов в течение всей болезни и даже нейтропения. Тем не менее следует признать, что, хотя подобное явление и имеет место, но нейтрофильная реакция со сдвигом влево наиболее характерна для разгара болезни и может быть не только при лейкоцитозе, но и при нормоцитозе и у значительного числа больных даже при лейкопении. Степень этих изменений, по нашим наблюдениям, адекватна тяжести болезни, на что также обращают внимание в своих работах и другие клиницисты. Периоду реконвалесценции свойственна нейтропения.
При тяжелом и средней тяжести течении болезни обычно отмечается эозинопения, вплоть до исчезновения этих элементов. Нормальное количество эозинофилов бывает редко. Как исключение может быть и увеличение их, но это обычно связывается с наличием какого-либо сопутствующего аллергизирующего начала в организме. Всеми клиницистами также отмечается почти у всех больных в разгар болезни более или менее выраженная лимфопения, но нередко и лимфоцитоз, хотя и незначительный. В период реконвалесценции количество эозинофилов вновь становится нормальным, а число лимфоцитов заметно увеличивается. Выздоровление, как правило, сопровождается лимфоцитозом. Число моноцитов в основном не изменяется, но может быть пониженным и повышенным.
У всех больных с тяжелой и у большинства — со средней тяжестью формой болезни в конце 2-й и на 3-й неделе СОЭ отмечается в пределах 15-30 мм/ч. Увеличенной она остается и в начале реконвалесценции, а позже нормализуется.
Следовательно, если говорить об изменениях в крови при эпидемическом сыпном тифе, то в разгар болезни характерными для большинства больных являются незначительное снижение количества эритроцитов, тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом при наличии палочкоядерного сдвига (последний и в начальном периоде), эозинопения, лимфопения, появление плазматических клеток, увеличение СОЭ. При болезни Брилля картина крови в основном та же, но наиболее постоянными и потому существенными показателями в разгаре болезни являются тромбоцитопения, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом (с конца начального периода и весь разгар болезни), эозинопения, лимфопения, умеренное увеличение СОЭ. В период реконвалесценции как при классическом, так и при спорадическом тифе наблюдаются постинфекционный лимфоцитоз, нейтропения и некоторый тромбоцитоз с нормализацией остальных показателей. Подобная картина крови, особенно в отношении нейтрофилеза и палочкоядерного сдвига, отмечается и у детей. Однако лейкоцитоз определяется редко. Лечение сыпного тифа антибиотиками не оказывает отрицательного влияния на картину крови вообще и на лейкограмму в частности.
Серологические реакции. Методы лабораторной диагностики сыпного тифа достаточно полно освещены в трудах П. Ф. Здродовского и Е. М. Голиневич (1956, 1972), К. М. Лобана (1960), Н. М. Балаевой (1965), В. Ф. Игнатович (1990) и др. Из серологических исследований при сыпном тифе первой в практику была внедрена реакция агглютинации, предложенная Вейлем и Феликсом после того, как они в 1915г. выделили из мочи больных сыпным тифом штамм вульгарного протея — Proteus vulgaris, который отличался от обычных штаммов способностью агглютинироваться с сыворотками сыпнотифозных больных и был назван авторами штаммом ОХ19. В 1916 г. они опубликовали результаты своих исследований. Этот тест был проверен многими микробиологами и клиницистами и получил высокую оценку, в связи с чем его стали называть реакцией Вейля-Феликса. Благодаря простоте постановки и доступности антигена эта реакция в течение длительного времени использовалась клиницистами для подтверждения диагноза сыпного тифа. Недостатком ее являлось то, что даже при весьма типичной клинической картине болезни в положительных титрах она отмечалась у большинства больных лишь с 12-13-го дня. Крометого, нередко она оказывалась положительной у больных другими инфекционными болезнями и даже у здоровых лиц. Поэтому считавшийся первоначально Вейлем и Феликсом и другими авторами диагностический титр реакции 1:50 неоднократно пересматривался как малоубедительный и «повышался» различными авторами до разведения 1:100, затем 1:200 и, наконец, 1:400. Но и при этом условии отмечалось позднее появление положительных титров, да к тому же и не у всех больных. Даже при типичном сыпном тифе она была отрицательной у 12—15% больных. В то же время эта реакция по-прежнему выявлялась положительной в динамике при других — инфекционных болезнях и даже в большом проценте случаев — до 36,7% больных брюшным тифом. А у лиц, переболевших сыпным тифом раньше, в случае заболевания другой инфекционной болезнью титр очень часто повышался до диагностического. Все это связывалось и связывается с неспецифичностью диагностикума — протея ОХ19.
Еще в большей мере неспецифичность и незначительная диагностическая ценность реакции Вейля-Феликса проявлялись при спорадической заболеваемости сыпным тифом. Наблюдения всех клиницистов, микробиологов и эпидемиологов в этом отношении идентичны, а именно: положительная реакция Вейля-Феликса наблюдалась всеми значительно реже, чем при групповой заболеваемости, не более чем у 50-65% больных с небольшими колебаниями в ту и другую сторону. Таким образом, в настоящее время реакция Вейля-Феликса практически утратила свое значение и, по существу, не может быть использована для диагностики спорадического сыпного тифа. Негативные результаты ее не дают основания исключить сыпной тиф.
Специфическими серологическими тестами при сыпном тифе (и эпидемическом, и болезни Брилля) являются реакция агглютинации с риккетсиями Провачека (РА), реакция связывания комплемента (РСК), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА). Реакцию агглютинации с риккетсиями Провачека впервые использовали в своей практике Otto и Dietrich в 1917 г. Но более тщательно основы ее были разработаны в 1920 г. Г. В. Эпштейном и Weigl, а несколько позже — Zinsser и Castaneda (1932). Эта реакция сразу привлекла внимание клиницистов своей высокой специфичностью, однако внедрение ее в практику длительное время задерживалось из-за трудностей получения в большом количестве риккетсий Провачека, а также из-за известной сложности предложенного Weigl метода микроагглютинации. Как известно, Weigl получал риккетсий Провачека из кишечников предварительно ректально зараженных вшей.
Для постановки этой реакции используют корпускулярные антигены, состоящие из хорошо очищенных взвесей риккетсий, получаемых из яичных культур, из легких зараженных мышей или из зараженных вшей. Разработаны два метода реакции: макроскопический, или пробирочный, метод и микроскопический — на предметном стекле. При макроскопическом объемном методе реакция агглютинации ставится в тщательно вымытых стерильных агглютинационных пробирках с антигеном, концентрация которого должна соответствовать мутности бактерийного оптического стандарта в 500 млн. микробных тел в 1 мл. Реакция строго специфична, и агглютинины к риккетсиям Провачека у большинства больных, независимо от кратности болезни, выявляются уже с 5-7-го дня болезни. В разгар ее и в период реконвалесценции реакция отмечается во все нарастающих титрах почти у всех больных. С 11 -15-го дня болезни большинство клиницистов констатируют почти 100%-ную результативность реакции в титрах 1:200 и выше (1:1600-1:3200) у первично и повторно болеющих.
Однако для макроскопической постановки требуется большое количество весьма дорогого препарата — корпускулярного антигена риккетсий Провачека. Поэтому в целях экономии антигена в практике применяется капельная постановка макроскопической реакции агглютинации, для чего используется антиген, изготавливаемый из кишечников, зараженных риккетсиями Провачека вшей, хотя можно применять и обычный сухой антиген риккетсий, полученных из яичных культур (в последнем случае антиген бесцветен, а в первом — имеет коричневатую окраску). Диагностическим титром при макроскопическом методе реакции агглютинации риккетсий считается 1:160, а в капельной модификации по Мосингу — 1:40. Но, как уже принято в настоящее время для всех серологических тестов, более важным является динамическое нарастание титра. Максимальными титрами макроскопической реакции агглютинации являются 1:640-1:1280 и редко — 1:2560, при капельной же агглютинации по Мосингу титры обычно в 2-4 раза ниже.
Значительным преимуществом пробирочной реакции агглютинации с риккетсиями Провачека перед реакцией микроагглютинации является простота постановки и, следовательно, возможность применения в большинстве больничных учреждений. Оценивая РА в целом, нужно подчеркнуть, что она строго специфична, как правило, отрицательна не только при других инфекционных болезнях, но и при других риккетсиозах, за исключением крысиного сыпного тифа, однако и здесь титры ее ниже, чем при историческом сыпном тифе. Она никогда не бывает положительной у здоровых лиц, если они не прививались против сыпного тифа или не болели им раньше. При этом следует помнить, что в сыворотке переболевших сыпным тифом антитела с помощью реакции агглютинации с риккетсиями Провачека выявляются в течение 6-8 мес, после чего они обычно исчезают. «Анамнестическая» специфическая агглютинация через несколько лет встречается редко и не выше титра 1:20. Существенными недостатками РА являются высокая стоимость употребляемых в ней антигенов и не всегда выраженная четкость результатов, что не исключает субъективности в их оценке.
С учетом четкости и объективности результатов весьма ценной при сыпном тифе оказалась реакция связывания комплемента (РСК). Как известно, с помощью этой реакции можно выявлять наличие антигена в крови больных по известной иммунной сыворотке или наличие антител в сыворотке по известному антигену. Но ввиду сложности реакции по выявлению антигена в крови больных (необходимо всегда иметь свежие и строго специфические сыворотки) практическое применение в лабораторной диагностике, в частности и при сыпном тифе, РСК находит именно для выявления антител. Положительные результаты РСК выявляются несколько позже, чем при постановке реакции агглютинации, но с 7-8-го дня болезни комплементсвязывающие антитела уже можно обнаружить, а к 12-16-му дню от начала болезни они быстро нарастают, достигая максимальных цифр. К этому времени реакция становится положительной в 100% случаев. Позже титры ее снижаются и такими могут оставаться в течение очень длительного срока — вплоть до 20-50 лет после перенесенной болезни. Благодаря этому с помощью РСК можно выявлять не только активные формы сыпного тифа, но и ретроспективно ставить диагноз перенесенной в прошлом болезни. Реакция является строго специфической и всегда отрицательна при других инфекционных болезнях, кроме блошиного (крысиного) сыпного тифа, при котором может быть положительной, но в более низких титрах.
Минимальным диагностическим титром РСК, свидетельствующим о наличии болезни, считается разведение 1:160, а для ретроспективной диагностики — 1:10. Но и при таких показателях реакции положительная оценка дается только с учетом нарастания титра при повторном исследовании.
В последние годы появились сообщения ряда исследователей, которые свидетельствуют о возможности лабораторной дифференциации первичной и повторной заболеваемости сыпным тифом. Речь идет о дифференциации болезни Брилля от эпидемического сыпного тифа по классам иммунных глобулинов. В основу принципа этой дифференциации положены физико-химические методы, позволяющие выявлять иммунные гамма-глобулиновые фракции — IgM (19S-антитела) и IgG (7S-антитела). Установлено, что во время первичной острой риккетсиозной инфекции у человека и животных типично синтезирование сначала 19S-антител, а через 2-3 недели (т. е. в периоде реконвалесценции) — типа 7S. При повторном сыпном тифе (болезнь Брилля) в крови обнаруживали только 7S-антитела.
В научно-практическом отношении важной является реакция непрямой гемагглютинации (РНГА). Преимуществом РНГАявляется ее относительная простота и доступность, экономичность в расходовании антигена, а также то, что она дает положительные результаты только в активной фазе сыпного тифа, независимо от клинической выраженности его или в ближайший период после выздоровления. Благодаря этому с помощью данной реакции можно определенно дифференцировать свежие формы сыпного тифа от ретроспективно распознаваемых с помощью РСК форм. В этом и состоит особо важное значение РНГА.
Суть ее заключается в том, что эритроциты, на поверхности которых адсорбирован риккетсиозный антиген, приобретают способность агглютинироваться иммунной сывороткой, специфической к данному антигену. Титры РНГА у больных очень высокие — 1:4000-1:64.000. Учет же результатов начинают с разведения в 1:250, так как в более низких разведениях имеют место неспецифическая гемагглютинация. Диагностическим титром при однократном исследовании считают минимальное разведение сыворотки — 1:1000. У большинства больных реакция становится положительной уже с 3-5-го дня болезни и в дальнейшем на протяжении всей болезни положительные результаты фиксируютсяу 100%больных. Отрицательной РНГА становится у всех переболевших через 6-8 месяцев от начала болезни. Недостатком ее является то, что она может применяться только для межгрупповой дифференциации риккетсиозов группы сыпного тифа и клещевой пятнистой лихорадки, в то время как для внутригрупповой дифференциации, например эпидемического и блошиного сыпного тифа, она не пригодна.
Специально для реакции непрямой гемагглютинации существует диагностический препарат — готовый к употреблению жидкий эритроцитарный сыпнотифозный диагностикум (ЖЭСД), благодаря чему значительно упростилась методика ее постановки. В частности, отпала необходимость в таких подготовительных этапах постановки реакции, как регулярная доставка свежих бараньих эритроцитов или содержание животных-доноров, отмывание и сенсибилизация эритроцитов гаптеном, инактивация и истощение исследуемых сывороток. Все это сделало реальной постановку РНГА в условиях обычных лабораторий. Положительная реакция в разведении 1:200 и выше является несомненным признаком наличия специфических гемагглютининов к риккетсиям Провачека.
Рис. 6. Кривая температуры и пульса больных сыпным тифом, леченных левомицетином
Резюмируя изложенное выше по серологической диагностике сыпного тифа, можно сказать, что РА, РСК и РНГА являются высокочувствительными и специфическими методами лабораторной диагностики сыпного тифа, но наибольшую диагностическую значимость и информативность имеют РСК и РНГА, особенно когда они применяются одновременно. В настоящее время эти реакции дополнены более совершенными и высокочувствительными РНИФ и иммуноферментного анализа (ELISA), и полимеразной цепной реакцией (ПЦР).