Эпидемический сыпной тиф
Изменения слизистых оболочек и кожи при сыпном тифе
С первых дней болезни у больных сыпным тифом выявляются характерные изменения кожи лица, которая становится гиперемированной и несколько грубоватой. Так же гиперемирована кожа шеи и верхней части туловища, но еще больше конъюнктивы. Сосуды их инъецированы. Эти изменения, а также некоторая одутловатость и амимия лица придают больным сходство с человеком, только что вышедшим из бани. Для больных сыпным тифом характерен повышенный блеск глаз, напоминающий блеск кроличьих глаз, поэтому ряд авторов еще очень давно отмечали, что у больных сыпным тифом на красном лице горят красные глаза. Эти признаки болезни почти постоянны и свойственны не только начальному периоду ее, но и разгару. Во время реконвалесценции гиперемия конъюнктив, лица, шеи и верхней части туловища постепенно уменьшается, но все же остается еще до 5-8-го дня нормальной температуры.
Иногда в литературе и нередко во врачебной практике гиперемия конъюнктив рассматривается как конъюнктивит, что совершенно неправильно. В самом деле, конъюнктивиту, как и всякому воспалительному процессу, свойственна не только гиперемия, но набухание и припухлость слизистой с серозным или гнойным отделяемым, болевой фактор. При сыпном же тифе, кроме гиперемии, связанной с расширением сосудов слизистой оболочки, никаких других явлений, в частности, отечности, отделяемого и болей, не отмечается. Может иметь место и конъюнктивит, но только как обострение какого-либо хронического процесса слизистой оболочки глаз.
Патогенез гиперемии кожи лица, шеи, верхней трети туловища обычно связывается с поражением верхнего и среднего шейных симпатических узлов, которые иннервируют мелкие сосуды кожи названных частей тела. В результате этого уменьшается интенсивность импульсов возбуждения, идущих от клеток симпатических узлов, и сосуды расширяются.
Важным в диагностическом отношении являются симптом Киари-Авцына и симптом, названный нами симптомом Розенберга-Винокурова-Лендорфа.
Впервые наличие «кровоизлияний» на конъюнктивах отметил Jurgens в 1916 г. при описании клиники сыпного тифа, но диагностического значения он им не придавал. Первое гистологическое изучение их у умерших от сыпного тифа сделано австрийским ученым Chiari в том же году. Но более подробные патоморфологические, а затем и клинические наблюдения этих изменений проведены отечественным патоморфологом А. П. Авцыным. Работами этих авторов установлено сходство конъюнктивальных изменений с кожной сыпью, в связи с чем А. П. Авцын рекомендует называть их конъюнктивальной сыпью.
Элементы сыпи представляют собой точечные, а чаще расплывчатые, просвечивающие через слизистую оболочку красные, розово-красные, оранжевые или с цианотическим оттенком петехии и розеолы размером от 0,1 до 1,5 мм в диаметре. Отмечаются они обычно в количестве 1—3 (и больше) на переходных складках конъюнктив, особенно нижнего века, на слизистой оболочке хряща верхнего века, конъюнктивах склер. В основе конъюнктивальной сыпи лежит специфическое очаговое поражение капилляров и прекапилляров с выраженными деструктивными изменениями их. Если же при этом учитывать аналогию симптома Киари-Авцына с кожной сыпью, то нужно ожидать, что и частота признака должна быть такой же, как и кожной сыпи. Действительно, А. П. Авцын нашел, что эти изменения закономерны у умерших от сыпного тифа и потому могут быть использованы патологоанатомами для диагностики болезни, особенно когда кожная сыпь отсутствует или трудно распознаваема на фоне трупных пятен, когда затруднена макроскопическая диагностика на секции.
Конъюнктивальной сыпи, названной сначала пятнами Киари, а затем в честь описавших и изучивших ее ученых — симптомом Киари-Авцына, долгое время не придавалось большого диагностического значения, так как, по наблюдениям почти всех авторов, элементы сыпи на конъюнктивах выявлялись меньше, чем у 5-7% больных. Как потом было установлено А. П. Авцыным, это обстоятельство объяснялось наличием гиперемии конъюнктив у больных сыпным тифом, на фоне которой заметно затруднялось выявление сыпи. В связи с этим автор предложил вводить в конъюнктивальный мешок 1-2 капли 0,1% раствора адреналина в целях анемизации слизистой благодаря сосудосуживающему действию адреналина. После такой пробы число находок элементов сыпи, как показали наблюдения А. П. Авцына и других исследователей, значительно увеличилось.
Наши наблюдения конъюнктивальной сыпи или симптома Киари-Авцына, проведенные с помощью адреналиновой пробы, названной нами пробой Авцына [Лобан К. М., 1959], у больных как сыпным тифом, так и другими болезнями, при которых отмечается гиперемия конъюнктив (грипп, пневмония, инфекционный мононуклеоз), показали, что этот признак является одним из характерных и патогномо-ничных для сыпного тифа и встречается более чем у 90% болеющих, т. е. так же часто, как и кожная сыпь. Без адреналиновой пробы число находок сыпи значительно меньше. Простота постановки пробы Авцына делает ее общедоступной в клинической практике.
Пятна Киари-Авцына следует отличать от иногда встречающихся истинных более крупных кровоизлияний в конъюнктиву при менингококкцемии, от пятен Лукина-Либмена (серая точка в центре красного пятна) при септическом эндокардите. Элементы сыпнотифозной конъюнктивальной сыпи, как правило, нежнее, малочисленнее и мельче конъюнктивальных кровоизлияний, встречающихся при септических заболеваниях, при чуме, коклюше, лихорадке паппатачи, лейкозах, болезни Верльгофа и т. п. Клиническая значимость симптома Киари-Авцына состоит не только в том, что он является одним из наиболее постоянных, но и одним из самых ранних признаков болезни. Элементы сыпи у половины или даже у большинства больных появляются уже с 3-го дня болезни и остаются в течение всего периода разгара ее. С 4-6-го дня пятна Киари-Авцына отмечаются у подавляющего большинства больных. С 3-4-го дня реконвалесценции они обычно исчезают, но могут отмечаться еще и до 10-14-го дня ее.
Сыпнотифозная энантема — один из постоянных и к тому же ранних признаков сыпного тифа. На него, как на важный симптом болезни, впервые обратил внимание в 1916 г. пражский врач Lehndorff, но более подробно описал Н. К. Розенберг в 1920 г. у взрослых и независимо от него И. Я. Винокуров в 1921 г. — у детей. В связи с этим мы считаем наиболее целесообразным называть этот признак сыпного тифа в честь почти одновременно описавших его авторов симптомом Розенберга- Винокурова-Лендорфа, а не только именем Розенберга как мы представляли его в своих работах прежде, или симптомом Розенберга-Винокурова, как это предложил М. М. Лысковцев (1967). Без особого труда на слизистой оболочке мягкого нёба и язычка, как правило, у основания его, а также на передних дужках можно наблюдать небольшие, в большинстве случаев точечные, петехии в виде багрово-красных пятнышек размером 0,1-0,5 мм. Количество их достигает 5-6 и даже больше. Н. К. Розенберг (1938) находил положительным этот симптом у 90% болевших и придавал ему очень важное диагностическое значение. Другие клиницисты наблюдали энантему у меньшего числа больных. Но все они считают ее важным диагностическим признаком, тем более что появляется она, как и симптом Киари-Авцына, уже на 1-3 день болезни, т. е. за 1-2 дня до появления экзантемы.
Нужно заметить, что осмотр области мягкого нёба должен производиться очень тщательно, так как слизистая оболочка здесь значительно гиперимирована, иногда даже отечна, и поэтому элементы выявлять трудно, как и симптом Киари-Авцына. Признак этот сохраняется до 7-9 дня болезни. Чаще он наблюдается у детей. Нельзя, однако, не отметить, что симптом Розенберга-Винокурова-Лендорфа может встречаться и при других болезнях (грипп, скарлатина, коклюш, геморрагические лихорадки, клещевой риккетсиоз Северной Азии и др.). Иными словами, он не строго специфичен для сыпного тифа, как, например, пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори, но в сочетании с другими клиническими проявлениями, несомненно, играет важную роль в ранней клинической диагностике болезни. Патогенез симптома — типичные очаговые изменения в мелких сосудах слизистой оболочки мягкого нёба. У небольшого количества больных сыпным тифом (не более 5-6%) со 2-3-го дня болезни можно наблюдать herpes labialis, который следует рассматривать как манифестацию латентной инфекции, обусловленной вирусом герпеса простого при данной болезни. Почти всегда и уже с первых дней болезни характерен цианоз губ.
Кожа туловища и конечностей в первые 3-4 дня болезни слегка розовая или может быть слегка гиперемирована. В разгар болезни она становится розовой и такой сохраняется до первых дней реконвалесценции. Это объясняется расширением кожных капилляров, что подтверждают и гистологические исследования. Желтушности кожных покровов, связанной, по наблюдениям Н. И. Рагоза и И. Ф. Филатова, с поражением печени, мы не отмечали. Но появиться она может, что должно расцениваться как признак грозный, свидетельствующий о сильной интоксикации с серьезным вовлечением в процесс печени. Желтушность же склер, вернее субиктеричность их, наблюдается у некоторых больных. В первые дни после нормализации температуры тела кожа приобретает обычный цвет. Бледность ее в разгар болезни — явление редкое.
С первых дней болезни и до начала реконвалесценции кожа горячая на ощупь и почти все время сухая. Потливость отмечается иногда при падении температуры после приема жаропонижающих средств или присоединении пневмонии. Но сильной потливости, как, например, при гриппе или бруцеллезе, у сыпнотифозных больных не бывает.
В первые дни болезни сыпь еще отсутствует. Но с 3-го дня ее можно выявить с помощью так называемого феномена жгута или эластического жгута, после наложения которых на область плеча или предплечья через 3-5 мин ниже места перетяжки появляются пятна ограниченной венозной гиперемии. На фоне последней становятся видимыми будущие розеолы и петехии — симптом Румпеля-Лееде-Кончаловского. После проведения этой пробы кожа принимает свой обычный цвет. С той же целью используют и «Симптом щипка Юргенса» (Jurgens, 1915), для чего производят быстрое легкое сдавливание кожи в области ключиц между I и II пальцами руки или лучше между теми же пальцами обеих рук. В результате на месте сдавливания уже с первых дней болезни отмечается несколько четких ярко-красных петехий, а иногда и более распространенное кровоизлияние без отдельных элементов. Оба этих признака свидетельствуют о наличии рано появляющихся деструктивных изменений в сосудах, связанных с общим патогенезом болезни, в частности с явлениями универсального васкулита, снижением резистентности и их ломкостью. Можно использовать также баночную пробу.
Наконец, между 4-м и 6-м днем болезни появляется характерная сыпнотифозная сыпь. С высыпанием кончается начальный, или доэкзантемный, период и наступает разгар болезни. Чаще сыпь появляется на 5-й день болезни. Высказывания некоторых авторов о том, что сыпь может появиться на 3-й и даже 2-й день болезни, малоубедительны и скорее свидетельствуют о том, что сроки болезни не всегда устанавливаются правильно, тем более что и сами больные не всегда могут указать день начала болезни.
Сыпь при сыпном тифе имеет ряд особенностей, позволяющих отличать ее от сыпи при других болезнях.
Первой такой особенностью является розеолезно-петехиальный характер ее. В первый же день высыпания появляются розеолы и петехии, но все же больше отмечается розеолезных элементов, чем петехиальных. Клиническое отличие розеол от петехий состоит в том, что первые исчезают при надавливании на кожу или при ее растягивании, а вторые — нет. Однако уже на 2-3-й день от начала высыпания преобладают петехии, что зависит от превращения большинства розеол в петехии. Последние принято называть вторичными в отличие от первичных, появляющихся в 1-й день высыпания вместе с розеолами. Наблюдение за переходом розеол в петехии помогает врачу в оценке тяжести болезни при дифференциальной диагностике. Известно, например, что если с первых дней преобладают петехии или если розеолы быстро и в большинстве своем превращаются в петехии, то это свидетельствует о тяжести течения болезни. Если же с первого дня высыпания преобладают геморрагические элементы, то прогноз, как правило, неблагоприятный.
Розеолы и петехии при сыпном тифе обычно располагаются внутрикожно, поэтому элементы плоские, расплывчатые и с неровными фестончатыми краями. Большинство их не выступает над кожей. Это и понятно, так как изменения в сосудах при сыпном тифе носят очаговый деструктивно-пролиферативный характер без заметной экссудации и развиваются в капиллярах, которые в коже располагаются в виде простых петель и сеточек преимущественно в системе субпапиллярного сплетения и в глубине ретикулярного слоя. При брюшном же тифе розеола представляет собой воспалительную реакцию на наличие брюшнотифозной палочки в лимфатических щелях эпидермиса, в связи с чем розеолы несколько приподнимаются над кожей, что и следует иметь в виду при дифференциальной диагностике этих болезней.
Но иногда при сыпном тифе розеолы приобретают характер elevata, возвышаются над кожей и даже превращаются в папулы. Такая розеолезно-папулезная сыпь может даже превалировать над петехиями и покрывать кожу всех частей тела, в том числе лица и подошв. В этих случаях речь идет о более выраженной, чем обычно, аллергической реакции организма с более высокой проницаемостью сосудов кожи, особенно в очагах поражения их. Диагностика болезни у таких больных затруднена и требует учета всех клинических данных. Замечено, что при преобладании папулезных элементов, особенно при отсутствии петехий, прогноз благоприятный.
Розеолы и петехии при сыпном тифе различны по величине — от 1 до 3 мм. Розеолопапулы (resp. roseola elevata) обычно больше этих размеров. Окраска элементов сыпи в 1-й день высыпания неодинаковая и зависит в какой-то мере от места расположения их. На сгибательных поверхностях рук, шее, груди и живота они, как правило, розовые или светло-красные, на спине и бедрах — чаще буро-красные или цианотичные. В последующие 2-3 дня окраска элементов сыпи становится ярче.
Период «расцвета» сыпи при сыпном тифе длится в среднем 4 сут, до 8-го или 9-го дня болезни, после чего розеолы претерпевают небольшие изменения в окраске — от ярко-красного цвета до желтого — и в течение следующих 1-2 дней бесследно исчезают. Петехии же, или геморрагические пятна, постепенно бледнеют, цвет их становится синевато-фиолетовым, а затем желтоватым (пигментация или пигментированные пятна). Этот процесс представляет собой стадии развития, связанные с превращением оксигемоглобина, имеющегося в местах деструкции сосудов, в метгемоглобин, а затем в гематин, биливердин («цветение синяка»). Через 3-5 дней и эти элементы пропадают. Следовательно, петехии исчезают позже розеол и в виде пигментации желтоватого или темно-желтого цвета могут быть выявлены еще на 11—13-й день болезни. Клинически в период отцветания все элементы сыпи могут быть различными по окраске: от оранжево-желтого цвета (гемосидерин) до желтого и темно-желтого (билирубин и биливердин). Поэтому кожа при осмотре кажется грязноватой, как будто забрызганной мокрым песком. Таким образом, от начала появления сыпнотифозной сыпи до ее исчезновения проходит около 8-9 дней.
Второй особенностью сыпнотифозной экзантемы является одно-моментность высыпания, т. е. появление всех элементов сыпи в одни и те же сроки, обычно на 4-6-й день болезни, а чаще всего — на 5-й день. Редко они возникают на 7-8-й и, как исключение, на 9-й день. Как бы то ни было, но новых высыпаний, что часто в клинике именуется как подсыпания, при сыпном тифе не бывает. Правда, некоторые авторы иногда отмечали подобное явление. Это бывало прежде при крайне тяжелом течении болезни, когда через несколько дней после первичного высыпания появлялось повторное в виде множественных геморрагии. В этих случаях прогноз всегда был неблагоприятным.
У многих больных накануне высыпания — на 3-4-й день болезни — может быть спад температуры на 1,5°С или больше, о чем уже упоминалось выше.
Третья особенность сыпнотифозной сыпи — обилие ее. Первые элементы появляются там, где кожа более нежная, — на боковых поверхностях туловища, верхней половине груди, а затем и на сгибательных поверхностях рук. По нашим наблюдениям, первые элементы сыпи могут быть отмечены при тщательном осмотре на спине, ягодицах и лопаточных областях, где кожа хотя и более грубая, но чаще всего подвергается механическому воздействию (трению) ввиду почти постоянного лежания больных на спине, что при соответствующем поражении мелких кожных сосудов способствует более раннему появлению элементов сыпи именно на этих местах. Это касается и боковых поверхностей туловища. По той же причине сыпь на указанных участках обычно весьма обильна. Днем позже она становится обильной также на коже груди, живота, сгибательных поверхностях рук. Меньше сыпи на бедрах, и только единичные элементы могут быть на коже голеней.
Иногда сыпь в виде отдельных петехий можно видеть на ладонях, что при проведении дифференциального диагноза позволяет уверенно исключать брюшной тиф. Крайне редко мы наблюдали сыпь на лице и подошвах. При эпидемическом сыпном тифе сыпь на указанных участках тела встречается настолько редко, что это, по существу, не имеет практического значения. Это составляет четвертую существенную особенность экзантемы при сыпном тифе.
В клинической практике сыпнотифозную экзантему принято считать полиморфной. Такая трактовка является обычно следствием того, что розеолы и петехии бывают различной величины, неправильной формы, без четких очертаний отдельных элементов с фестончатыми или зазубренными краями. В связи с этим кожу сыпнотифозных больных в первые дни высыпания часто сравнивают со звездным небом, так как величина, очертания и видимость звезд также различны. Между тем такое понимание полиморфизма не вполне соответствует истине. Дело в том, что в дерматологии под истинным полиморфизмом понимается наличие у больных различного характера первичных элементов: пятно, папула, узелок, бугорок, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок, киста и т. д. Естественно, что в тех случаях, когда наряду с розеолезно-петехиальными элементами встречаются и папулы и розеоло-папулы (roseola elevata), можно говорить об истинном полиморфизме. Но такое сочетание наблюдается у незначительного числа больных. У большинства же сыпь в первые 2-3 дня от начала высыпания, как правило, мономорфная, поскольку в этот период встречаются только розеолезно-петехиальные элементы, которые относятся к одному и тому же первичному элементу — пятну (macula). В последующие же дни, с 5-6-го дня высыпания, можно говорить и о полиморфизме, но он не истинный, а ложный, так как наряду с первичными элементами — розеолами и петехиями — появляются и вторичные — пигментация.
Описывая сыпнотифозную экзантему, нельзя не отметить, что в некоторых случаях при классическом течении болезни она может отсутствовать. По данным различных авторов, число таких больных в различные эпидемии колебалось в пределах от 8 до 15%. Такая атипичность в симптоматике болезни наблюдается чаще у детей.
Лимфатические периваскулярные узлы при сыпном тифе не увеличиваются.