Марсельская лихорадка
Эпидемиология.
Марсельская лихорадка является эндемичным природно-очаговым риккетсиозом. Теплокровными хозяевами среди диких животных предположительно являются собаки, дикие зайцы и кролики, мелкие мышевидные грызуны, включая домовых и лесных мышей (Lillini et al., 1991), ежи и шакалы. Установлено, что основным источником и хранителем R. conorii является южный собачий клещ Rhipicephalus sanguineus (Gilot et al., 1990). Инфекция передается через укус этого эктопаразита, который широко распространен в бассейне Средиземного моря и в Индии. Помимо собачьего клеща в циркуляции возбудителя в природе так же, как и при других клещевых риккетсиозах и лихорадке Ку, принимают участие до 10-12 иных видов иксодовых клещей: Rhipicephalus pumilio в Астраханском очаге на территории России, Rh. simus и Rh. sengalensis в Западной Африке, Ambyomma variegatum, A. haebreum, Haemaphysalis leachi и Hyalomma anatolicum на юге и востоке Африканского континента, Rh. bursa и Dermacentor marginatus на восточном побережье Адриатики (Radulovic et al, 1994; и др.). Их инфицированность риккетсиями клещевой группы при этом достигала в Болгарии в сезон 1996-1997 гг. 5-9 % (Alexandrov et al., 1999), тогда как инфицированность собачьего клеща в других эндемичных очагах (Сицилия) составляла в среднем 19,7 % (Tringali et al., 1986), а в Крыму - 16,6 % (Тарасевич и др., 1989).
Замена в цикле трансмиссии одного вида переносчика на другой принципиально не меняет эпидемиологии и клинической картины болезни. Выявленное различие в сиквенсе участков генома возбудителя, выделенных из разных переносчиков и природных очагов, позволило предполагать существование комплекса риккетсий Конори. Основными из них являются изоляты классического типа, преимущественно связанные с южным собачьим клещом, тогда как другие, в т. ч. изоляты риккетсий Конори из астраханского очага, генотипически идентичны штаммам, обнаруженным в Израиле, на юге Африки (Fourner et al., 1999) и недавно в Португалии (Bacellar et al., 1999). Но все они входят в группу штаммов R. conorii.
Эндемичность марсельской лихорадки обусловливается наличием в природных очагах спонтанно зараженных клещей, причем как взрослых особей, так и личиночной стадии и нимф. Важным фактором при этом является трансовариальная передача риккетсий и длительное (до 1,5 лет) переживание их в теле переносчика, благодаря чему клещи рассматриваются не только как переносчики, но и как резервуар возбудителя в природных очагах. А так как южные клещи обитают исключительно в зонах с теплым и жарким климатом, то этим и определяется ареал распространения болезни и ее природная очаговость.
Биологическими особенностями клещей определяется также и сезонность марсельской лихорадки с мая по октябрь в странах, расположенных к северу от экватора, так как именно в этот период клещи наиболее активны и чаще нападают на животных и человека. Подтверждением этому служат ранние наблюдения М. Аджарова (1950), сделанные в Болгарии в 1948-1949 гг., где из 46 больных 3 человека заболели в мае, 1 — в июне, 14 — в июле, 25 — в августе и 3 — в сентябре. На о. Сицилия 95 % всех случаев было зарегистрировано между июнем и октябрем, с пиком заболеваемости в августе (Scarlata et al., 1990). В зимнее время заболевание регистрируется очень редко. В этом заключается отличие эпидемиологии марсельской лихорадки от эпидемического сыпного тифа.
Поскольку в Средиземноморском ареале заболевания основным источником и резервуаром R. conorii является южный собачий клещ, то до 50-70 % всех случаев заболевания происходит у лиц, содержащих собак (De Sena etal., 1993; Alexandrov etal, 1999), так как с этими клещами такие лица встречаются значительно чаще, чем другие люди. У 25,6 % заболевших болезнь возникла после присасывания и удаления клеща, либо после его раздавливания (Alexandrov et al., 1999). Возможно также заражение лиц при контактах с укрытиями, в трещинах которых прячутся клещи в светлое время суток.
Следующей эпидемиологической особенностью марсельской лихорадки, как и других эндемических риккетсиозов, является спорадичность заболеваемости и четко выраженная ее очаговость, что находит объяснение в том, что клещи нападают на человека лишь в отсутствие другого прокормителя. Поэтому человек является случайным звеном в обычной циркуляции риккетсий в очагах, и заболеваемость редко бывает групповой. Тем не менее, Combiescu (1932) наблюдал в Констанце небольшую вспышку заболевания, когда в июле-сентябре 1931 г. последовательно заболели 34 человека, причем 25 из них — в августе.
Кроме трансмиссивного пути передачи, R. conorii проникают в организм человека аэрогенно и контактным путем при механическом заносе гемолимфы раздавленных зараженных клещей на кожные покровы, конъюнктиву глаза или слизистую оболочку носа. Передача инфекции от человека к человеку не установлена. Заболеваемость отмечается во всех возрастных группах, но чаще — в возрасте 20-49 лет, причем среди лиц разных профессий и обоего пола. Случаи заболевания у детей, по данным Н. Ф. Фетисовой и соавт. (1998), составили 25 % от общего числа в 1378 больных. По наблюдениям Drancourt et al. (1990) из 412 больных, госпитализированных во Франции, 17 % приходилось на лиц моложе 15 лет.
Предполагается, что дополнительным источником R. conorii служат собаки. Некоторые исследователи при заражении животных R. conorii вызывали бессимптомную инфекцию или даже болезнь с легкой лихорадочной реакцией у взрослых собак, на которых затем заражались паразитирующие на них клещи. Подтверждением этих данных служат также наблюдения С. М. Кулагина и соавт. (1960,1962), М. Ф. Пакшина и соавт. (1960) и Е. А. Клюшкиной (1966), которые провели массовое обследование заклещевленных собак в эндемичных очагах Крыма и обнаружили у них высокий процент положительных серологических реакций (РСК) с R. conorii. В частности, в Бахчисарае — у 15,1 % животных, в Керчи — у 21,2 %, в Севастополе — от 26,4 до 35,5 %, в Симферополе — 30,8 %, в Алуште — у 64,8 % и в Евпатории — у 71,4 %. С учетом этих наблюдений С. М. Кулагин и соавт. считают, что собаки через паразитирующих на них инфицированных клещей, несомненно, вовлекаются в процесс циркуляции R. conorii в природе. В этом отношении интересны наблюдения В. Сербезова и Э. Александрова (1973), которые показали, что если в Болгарии в 1948-1970 гг. было зарегистрировано 240 больных марсельской лихорадкой, то с 1960 г. после резкого уменьшения количества собак (с 1. 000. 000 до 75.000-100.000) в последующие годы в стране заболели лишь 7 человек.
В 1996 г. в Крыму (г. Саки) наблюдалась вспышка марсельской лихорадки, во время которой двое больных погибли. Отмечено, что заболевание вышло за пределы традиционного очага в г. Севастополе и распространилось на остальные районы полуострова (Климчук М. Д. и др., 1999). Аналогичная активация болезни произошла и в Болгарии: после 20-летнего отсутствия сообщений о ней в 1996 г. зарегистрировано 716, в 1997 г. — 1008 и в 1998 г. — 716 случаев заболевания (Alexandrov E. et al., 1999). При этом у 10,45 % заболевших развивались осложнения (тромбофлебит, миокардит, перикардит и др.).
Le Gac (1969) обратил внимание на уменьшение заболеваемости марсельской лихорадкой на Средиземноморском побережье Франции на 75 % после массового падежа (от миксоматоза) диких кроликов, что косвенно подтверждает участие этих животных в резервировании инфекции на юге Франции. О причастности диких кроликов к распространению возбудителя свидетельствуют и наблюдения, сделанные в Испании, где 76,5 % обследованных животных имели антитела в достоверных (> 1:40—> 1:320) титрах при постановке РНИФ (Beltran R. et al., 1991). Обследование клещей снятых с собак, овец и собранных с растительности в соседней с Испанией Португалии выявило инфицированность Rh. sanguineus риккетсиями группы клещевой пятнистой лихорадки соответственно в 26,5, 12,9 и 23 % (Bazellar F. et al., 1991). Инфицированность же клещей Rh. sanguineus и Rh. pumilio риккетсиями Конори в Крымском (г. Саки) и Астраханском очагах марсельской лихорадки по данным генно-молекулярного исследования была ниже и составляла соответственно 8 и 3 % (Rydkina et al., 1999).
Эндемическими очагами марсельской лихорадки на территории бывшего СССР являются некоторые города Крыма, Черноморского побережья Кавказа, а также дельта реки Волги в Астраханской области России. Наиболее стойкими очагами болезни в прошлом были города Крыма. В течение 1947-1957 гг. в Севастополе было зарегистрировано 52 больных марсельской лихорадкой, причем только в период с мая по сентябрь, и лишь один человек заболел в ноябре. Во время вспышки заболевания в г. Саки в 1995 г. в эти же сроки им переболел 31 человек.
Собачий клещ Rh. sanguineus выявлен во всех природно-географических зонах Крымской области. Наибольшая заклещевленность собак в период максимальной биологической активности клещей отмечалась в городах и населенных пунктах западного и южного побережья Крыма. Клещей находили также в трещинах почвы, сараях и даже домах.
Следует также отметить, что заболеваемость в эндемичных странах Южной Европы (Болгария, Италия, Португалия) в 1980-е - 1990-е гг. возросла до более, чем 1000 случаев в каждой из этих стран (Mansueto etal, 1986; Bacellar et al, 1999; Alexandrov et al, 1999).
Марсельская лихорадка является эндемичным природно-очаговым риккетсиозом. Теплокровными хозяевами среди диких животных предположительно являются собаки, дикие зайцы и кролики, мелкие мышевидные грызуны, включая домовых и лесных мышей (Lillini et al., 1991), ежи и шакалы. Установлено, что основным источником и хранителем R. conorii является южный собачий клещ Rhipicephalus sanguineus (Gilot et al., 1990). Инфекция передается через укус этого эктопаразита, который широко распространен в бассейне Средиземного моря и в Индии. Помимо собачьего клеща в циркуляции возбудителя в природе так же, как и при других клещевых риккетсиозах и лихорадке Ку, принимают участие до 10-12 иных видов иксодовых клещей: Rhipicephalus pumilio в Астраханском очаге на территории России, Rh. simus и Rh. sengalensis в Западной Африке, Ambyomma variegatum, A. haebreum, Haemaphysalis leachi и Hyalomma anatolicum на юге и востоке Африканского континента, Rh. bursa и Dermacentor marginatus на восточном побережье Адриатики (Radulovic et al, 1994; и др.). Их инфицированность риккетсиями клещевой группы при этом достигала в Болгарии в сезон 1996-1997 гг. 5-9 % (Alexandrov et al., 1999), тогда как инфицированность собачьего клеща в других эндемичных очагах (Сицилия) составляла в среднем 19,7 % (Tringali et al., 1986), а в Крыму - 16,6 % (Тарасевич и др., 1989).
Замена в цикле трансмиссии одного вида переносчика на другой принципиально не меняет эпидемиологии и клинической картины болезни. Выявленное различие в сиквенсе участков генома возбудителя, выделенных из разных переносчиков и природных очагов, позволило предполагать существование комплекса риккетсий Конори. Основными из них являются изоляты классического типа, преимущественно связанные с южным собачьим клещом, тогда как другие, в т. ч. изоляты риккетсий Конори из астраханского очага, генотипически идентичны штаммам, обнаруженным в Израиле, на юге Африки (Fourner et al., 1999) и недавно в Португалии (Bacellar et al., 1999). Но все они входят в группу штаммов R. conorii.
Эндемичность марсельской лихорадки обусловливается наличием в природных очагах спонтанно зараженных клещей, причем как взрослых особей, так и личиночной стадии и нимф. Важным фактором при этом является трансовариальная передача риккетсий и длительное (до 1,5 лет) переживание их в теле переносчика, благодаря чему клещи рассматриваются не только как переносчики, но и как резервуар возбудителя в природных очагах. А так как южные клещи обитают исключительно в зонах с теплым и жарким климатом, то этим и определяется ареал распространения болезни и ее природная очаговость.
Биологическими особенностями клещей определяется также и сезонность марсельской лихорадки с мая по октябрь в странах, расположенных к северу от экватора, так как именно в этот период клещи наиболее активны и чаще нападают на животных и человека. Подтверждением этому служат ранние наблюдения М. Аджарова (1950), сделанные в Болгарии в 1948-1949 гг., где из 46 больных 3 человека заболели в мае, 1 — в июне, 14 — в июле, 25 — в августе и 3 — в сентябре. На о. Сицилия 95 % всех случаев было зарегистрировано между июнем и октябрем, с пиком заболеваемости в августе (Scarlata et al., 1990). В зимнее время заболевание регистрируется очень редко. В этом заключается отличие эпидемиологии марсельской лихорадки от эпидемического сыпного тифа.
Поскольку в Средиземноморском ареале заболевания основным источником и резервуаром R. conorii является южный собачий клещ, то до 50-70 % всех случаев заболевания происходит у лиц, содержащих собак (De Sena etal., 1993; Alexandrov etal, 1999), так как с этими клещами такие лица встречаются значительно чаще, чем другие люди. У 25,6 % заболевших болезнь возникла после присасывания и удаления клеща, либо после его раздавливания (Alexandrov et al., 1999). Возможно также заражение лиц при контактах с укрытиями, в трещинах которых прячутся клещи в светлое время суток.
Следующей эпидемиологической особенностью марсельской лихорадки, как и других эндемических риккетсиозов, является спорадичность заболеваемости и четко выраженная ее очаговость, что находит объяснение в том, что клещи нападают на человека лишь в отсутствие другого прокормителя. Поэтому человек является случайным звеном в обычной циркуляции риккетсий в очагах, и заболеваемость редко бывает групповой. Тем не менее, Combiescu (1932) наблюдал в Констанце небольшую вспышку заболевания, когда в июле-сентябре 1931 г. последовательно заболели 34 человека, причем 25 из них — в августе.
Кроме трансмиссивного пути передачи, R. conorii проникают в организм человека аэрогенно и контактным путем при механическом заносе гемолимфы раздавленных зараженных клещей на кожные покровы, конъюнктиву глаза или слизистую оболочку носа. Передача инфекции от человека к человеку не установлена. Заболеваемость отмечается во всех возрастных группах, но чаще — в возрасте 20-49 лет, причем среди лиц разных профессий и обоего пола. Случаи заболевания у детей, по данным Н. Ф. Фетисовой и соавт. (1998), составили 25 % от общего числа в 1378 больных. По наблюдениям Drancourt et al. (1990) из 412 больных, госпитализированных во Франции, 17 % приходилось на лиц моложе 15 лет.
Предполагается, что дополнительным источником R. conorii служат собаки. Некоторые исследователи при заражении животных R. conorii вызывали бессимптомную инфекцию или даже болезнь с легкой лихорадочной реакцией у взрослых собак, на которых затем заражались паразитирующие на них клещи. Подтверждением этих данных служат также наблюдения С. М. Кулагина и соавт. (1960,1962), М. Ф. Пакшина и соавт. (1960) и Е. А. Клюшкиной (1966), которые провели массовое обследование заклещевленных собак в эндемичных очагах Крыма и обнаружили у них высокий процент положительных серологических реакций (РСК) с R. conorii. В частности, в Бахчисарае — у 15,1 % животных, в Керчи — у 21,2 %, в Севастополе — от 26,4 до 35,5 %, в Симферополе — 30,8 %, в Алуште — у 64,8 % и в Евпатории — у 71,4 %. С учетом этих наблюдений С. М. Кулагин и соавт. считают, что собаки через паразитирующих на них инфицированных клещей, несомненно, вовлекаются в процесс циркуляции R. conorii в природе. В этом отношении интересны наблюдения В. Сербезова и Э. Александрова (1973), которые показали, что если в Болгарии в 1948-1970 гг. было зарегистрировано 240 больных марсельской лихорадкой, то с 1960 г. после резкого уменьшения количества собак (с 1. 000. 000 до 75.000-100.000) в последующие годы в стране заболели лишь 7 человек.
В 1996 г. в Крыму (г. Саки) наблюдалась вспышка марсельской лихорадки, во время которой двое больных погибли. Отмечено, что заболевание вышло за пределы традиционного очага в г. Севастополе и распространилось на остальные районы полуострова (Климчук М. Д. и др., 1999). Аналогичная активация болезни произошла и в Болгарии: после 20-летнего отсутствия сообщений о ней в 1996 г. зарегистрировано 716, в 1997 г. — 1008 и в 1998 г. — 716 случаев заболевания (Alexandrov E. et al., 1999). При этом у 10,45 % заболевших развивались осложнения (тромбофлебит, миокардит, перикардит и др.).
Le Gac (1969) обратил внимание на уменьшение заболеваемости марсельской лихорадкой на Средиземноморском побережье Франции на 75 % после массового падежа (от миксоматоза) диких кроликов, что косвенно подтверждает участие этих животных в резервировании инфекции на юге Франции. О причастности диких кроликов к распространению возбудителя свидетельствуют и наблюдения, сделанные в Испании, где 76,5 % обследованных животных имели антитела в достоверных (> 1:40—> 1:320) титрах при постановке РНИФ (Beltran R. et al., 1991). Обследование клещей снятых с собак, овец и собранных с растительности в соседней с Испанией Португалии выявило инфицированность Rh. sanguineus риккетсиями группы клещевой пятнистой лихорадки соответственно в 26,5, 12,9 и 23 % (Bazellar F. et al., 1991). Инфицированность же клещей Rh. sanguineus и Rh. pumilio риккетсиями Конори в Крымском (г. Саки) и Астраханском очагах марсельской лихорадки по данным генно-молекулярного исследования была ниже и составляла соответственно 8 и 3 % (Rydkina et al., 1999).
Эндемическими очагами марсельской лихорадки на территории бывшего СССР являются некоторые города Крыма, Черноморского побережья Кавказа, а также дельта реки Волги в Астраханской области России. Наиболее стойкими очагами болезни в прошлом были города Крыма. В течение 1947-1957 гг. в Севастополе было зарегистрировано 52 больных марсельской лихорадкой, причем только в период с мая по сентябрь, и лишь один человек заболел в ноябре. Во время вспышки заболевания в г. Саки в 1995 г. в эти же сроки им переболел 31 человек.
Собачий клещ Rh. sanguineus выявлен во всех природно-географических зонах Крымской области. Наибольшая заклещевленность собак в период максимальной биологической активности клещей отмечалась в городах и населенных пунктах западного и южного побережья Крыма. Клещей находили также в трещинах почвы, сараях и даже домах.
Следует также отметить, что заболеваемость в эндемичных странах Южной Европы (Болгария, Италия, Португалия) в 1980-е - 1990-е гг. возросла до более, чем 1000 случаев в каждой из этих стран (Mansueto etal, 1986; Bacellar et al, 1999; Alexandrov et al, 1999).