Клещевой сыпной тиф северной Азии
Патогенез и патологическая анатомия.
Патогенез клещевого сыпного тифа Северной Азии в определенной мере представлен в трудах И. В. Давыдовского (1940), Г. И. Феоктистова (1958), М. М. Лысковцева (1963), Р. Я. Киреевой (1974) и некоторых других авторов. Принципиально он идентичен патогенезу эпидемического сыпного тифа, но отличается более доброкачественным течением. В частности, на месте проникновения возбудителя в организм человека у большинства больных появляется первичный аффект, где происходит развитие и размножение риккетсий. Отсюда возбудитель проникает по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы с развитием регионарного лимфангоита и регионарного лимфаденита, что во времени совпадает с развитием первичного аффекта. Первичный аффект и регионарный лимфаденит рассматриваются И. В. Давыдовским как «первичный комплекс» с проявлением защитных механизмов макроорганизма, в частности с выраженной фагоцитарной активностью клеточных элементов.
Из области регионарно пораженных лимфатических узлов риккетсии проникают в кровь, а затем — в эндотелий сосудов, где развиваются и вызывают следующую стадию процесса — риккетсиемию и токсикоз, которые сохраняются в течение всей болезни, ведут к свойственным для них функциональным и морфологическим изменениям сосудистого аппарата и центральной нервной системы, как и при эпидемическом сыпном тифе, но выраженных в меньшей степени. К концу лихорадочного периода количество риккетсий в крови резко падает, и с нормализацией температуры они уже не выявляются. Наряду с лимфогенным заносом, возбудитель может проникать также непосредственно из места внедрения его в кровь с последующей гематогенной диссеминацией, о чем свидетельствует отсутствие у некоторой части больных как первичного аффекта, так и регионарного лимфаденита.
Патогистологические исследования кожных изменений при клещевом сыпном тифе Северной Азии свидетельствуют об адекватности сосудистых изменений при этой болезни таковым при эпидемическом сыпном тифе. Однако при этом все авторы отмечают меньшую выраженность их, в частности, отсутствует некроз сосудистой стенки, редко наблюдаются тромбозы и кровоизлияния, т. е. менее выражена наклонность к развитию деструкции сосудов. А. П. Авцын выявил у одного умершего скудные пролиферативные явления со стороны микроглии, в том числе и узелки, но более выраженными были пролиферативно-десквамативные изменения эндотелия сосудов. Именно преобладанием пролиферативных изменений в сосудах органов и тканей над деструктивными объясняется сравнительно легкое течение болезни, крайняя редкость геморрагических превращений сыпи и редко наблюдаемые летальные исходы болезни, что связывается с меньшей вирулентностью возбудителя клещевого сыпного тифа по сравнению с риккетсиями Провачека.
Как и при эпидемическом сыпном тифе, важная роль в патогенезе клещевого риккетсиоза принадлежит паразитированию самих риккетсий в эндотелии сосудов с развитием специфического гранулематоза и развитию токсикоза. Особенностью патоморфологии клещевого сыпного тифа является то, что на первом месте по выраженности и степени поражения сосудов стоит кожа, а затем уже идет головной мозг, в то время как и при эпидемическом сыпном тифе — наоборот. Например, В. А. Никонов в срезах из продолговатого мозга, а также сердца и надпочечников двух умерших от клещевого риккетсиоза больных не выявил заметной пораженности их. Тем не менее, в эксперименте на морских свинках в головном мозге отмечено формирование гранулем с участием глиозных элементов; нередко имеют место и изменения ганглиозных клеток в виде набухания, вакуолизации протоплазмы, пикноза ядра с оттеснением его к периферии; сморщивание и распад нервных клеток выявляются редко; мягкие мозговые оболочки отечны, умеренно гиперемированы.
Особого внимания заслуживают морфологические изменения в первичном аффекте и в регионарных лимфатических узлах. Место укуса клеща уже через несколько часов представляет собой воспалительно-некроический очаг, плотный на ощупь. Некротический процесс в очаге распространяется на эпидермис, сосочковый и ретикулярный слои кожи. Клеточный детрит очага состоит из большого количества полинуклеаров, находящихся в стадии распада.
Со стороны сосудов отмечается периваскулярная инфильтрация из лимфоидных, гистиоцитарных и полиморфноядерных элементов, набухание эндотелия сосудов, тромбирование их и деструкция. Выражены явления пролиферативно-деструктивного тромбоваскулита. Обратное развитие первичного аффекта происходит путем рассасывания в очаге воспаления и заполнения некротического дефекта вновь образующимися клетками с последующим ороговением их. В цитоплазме клеток и в экссудате в месте возникновения первичного аффекта находят риккетсий. Реакция в регионарных лимфатических узлах состоит в гиперплазии фолликулов с отеком ткани, появлением в синусах десквамированного эпителия и лимфоцитов. В сосудах узлов выявляются те же характерные изменения, что и в других органах.
В патогенезе клещевого сыпного тифа важное значение и несомненно большее, чем при эпидемическом сыпном тифе имеет аллергический компонент, что клинически выявляется преобладанием папулезных элементов сыпи, в наличии артралгий и даже артритов с припуханием и покраснением суставов, в раннем появлении во время болезни, и особенно с началом выздоровления, эозинофилии, иногда даже значительной. Объяснение этому факту следует искать в том, что риккетсий и эйкозаноиды (кинины, фактор некроза опухоли и др. ) находятся в первичном аффекте и в регионарных лимфатических узлах, благодаря чему повышается чувствительность организма, что и проявляется развитием болезни. Имеются все основания считать, что именно вследствие развития и размножения риккетсий в первичном аффекте и регионарных лимфатических узлах и в связи с ранней аллергизацией организма при клещевом риккетсиозе инкубационный период короткий.
Что касается паренхиматозных органов, то экспериментально в них всегда диффузно выявляются гиперемия и периваскулярные инфильтраты. В сердечной мышце, кроме того, наблюдаются набухания мышечных волокон, исчезновение поперечной исчерченности, мелкая зернистость и иногда глыбчатый распад. В легких на фоне сосудистых изменений отмечаются мелкие очаги пневмонии и признаки ателектаза. В печени характерна жировая и белковая дистрофия, а в почках — белковая дистрофия, неравномерное увеличение и разрыхленность мальпигиевых клубочков, зернистость эпителия мочевых канальцев. Корковый слой надпочечников обедняется липоидами. В селезенке очень часто обнаруживается гиперплазия фолликулов.
Важным фактором в патогенезе клещевого риккетсиоза является иммунологическая перестройка организма, вследствие чего создается прочный иммунитет и наступает выздоровление больных. Повторная заболеваемость клещевым сыпным тифом Северной Азии не наблюдается, что подтверждено и экспериментально. Местное население болеет клещевым риккетсиозом в меньшей степени, чем приезжие, что объясняется наличием у аборигенов иммунитета, возникающего в основном в результате перенесенной бессимптомной инфекции.
Иммунологические исследования с помощью реакции связывания комплемента, РИГА и РНИФ и перекрестного иммунитета на морских свинках показали, что при клещевом риккетсиозе создается перекрестный иммунитет к возбудителям марсельской лихорадки (R. conorii) и пятнистой лихорадки Скалистых гор (R. rickettsii), но при этом гомологичные титры несколько выше гетерологичных. У животных, перенесших клещевой риккетсиоз, создается прочный иммунитет к повторному заражению R. sibirica, а также R. conorii и содержатся антитела, нейтрализующие гомологичный и гетерологичный токсины.
Итак, патогенез клещевого сыпного тифа близок к таковому при эпидемическом сыпном тифе. Принципиально соглашаясь с В. А. Никоновым (1958) в этом отношении, мы считаем возможным выделить в общей патогенетической цепи следующие фазы или звенья:
1) внедрение риккетсий в организм человека трансмиссивным или инокуляционным путем;
2) адаптация и паразитирование риккетсий в клетках эндотелия сосудов в месте внедрения и в регионарных лимфатических узлах с образованием первичного аффекта и регионарного лимфаденита;
3) диссеминация риккетсий через циркуляторную систему и дальнейшее диффузное поражение эндотелия, с образованием специфических гранулем в артериолах, капиллярах, прекапиллярах и венулах;
4) риккетсиемия со снижением тонуса периферических сосудов, паралитической гиперемией и замедлением тока крови;
5) диффузной занос возбудителя в органы и ткани;
6) развитие реактивно-аллергических реакций организма;
7) иммунологическая перестройка организма;
8) реконвалесценция.
Патогенез клещевого сыпного тифа Северной Азии в определенной мере представлен в трудах И. В. Давыдовского (1940), Г. И. Феоктистова (1958), М. М. Лысковцева (1963), Р. Я. Киреевой (1974) и некоторых других авторов. Принципиально он идентичен патогенезу эпидемического сыпного тифа, но отличается более доброкачественным течением. В частности, на месте проникновения возбудителя в организм человека у большинства больных появляется первичный аффект, где происходит развитие и размножение риккетсий. Отсюда возбудитель проникает по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы с развитием регионарного лимфангоита и регионарного лимфаденита, что во времени совпадает с развитием первичного аффекта. Первичный аффект и регионарный лимфаденит рассматриваются И. В. Давыдовским как «первичный комплекс» с проявлением защитных механизмов макроорганизма, в частности с выраженной фагоцитарной активностью клеточных элементов.
Из области регионарно пораженных лимфатических узлов риккетсии проникают в кровь, а затем — в эндотелий сосудов, где развиваются и вызывают следующую стадию процесса — риккетсиемию и токсикоз, которые сохраняются в течение всей болезни, ведут к свойственным для них функциональным и морфологическим изменениям сосудистого аппарата и центральной нервной системы, как и при эпидемическом сыпном тифе, но выраженных в меньшей степени. К концу лихорадочного периода количество риккетсий в крови резко падает, и с нормализацией температуры они уже не выявляются. Наряду с лимфогенным заносом, возбудитель может проникать также непосредственно из места внедрения его в кровь с последующей гематогенной диссеминацией, о чем свидетельствует отсутствие у некоторой части больных как первичного аффекта, так и регионарного лимфаденита.
Патогистологические исследования кожных изменений при клещевом сыпном тифе Северной Азии свидетельствуют об адекватности сосудистых изменений при этой болезни таковым при эпидемическом сыпном тифе. Однако при этом все авторы отмечают меньшую выраженность их, в частности, отсутствует некроз сосудистой стенки, редко наблюдаются тромбозы и кровоизлияния, т. е. менее выражена наклонность к развитию деструкции сосудов. А. П. Авцын выявил у одного умершего скудные пролиферативные явления со стороны микроглии, в том числе и узелки, но более выраженными были пролиферативно-десквамативные изменения эндотелия сосудов. Именно преобладанием пролиферативных изменений в сосудах органов и тканей над деструктивными объясняется сравнительно легкое течение болезни, крайняя редкость геморрагических превращений сыпи и редко наблюдаемые летальные исходы болезни, что связывается с меньшей вирулентностью возбудителя клещевого сыпного тифа по сравнению с риккетсиями Провачека.
Как и при эпидемическом сыпном тифе, важная роль в патогенезе клещевого риккетсиоза принадлежит паразитированию самих риккетсий в эндотелии сосудов с развитием специфического гранулематоза и развитию токсикоза. Особенностью патоморфологии клещевого сыпного тифа является то, что на первом месте по выраженности и степени поражения сосудов стоит кожа, а затем уже идет головной мозг, в то время как и при эпидемическом сыпном тифе — наоборот. Например, В. А. Никонов в срезах из продолговатого мозга, а также сердца и надпочечников двух умерших от клещевого риккетсиоза больных не выявил заметной пораженности их. Тем не менее, в эксперименте на морских свинках в головном мозге отмечено формирование гранулем с участием глиозных элементов; нередко имеют место и изменения ганглиозных клеток в виде набухания, вакуолизации протоплазмы, пикноза ядра с оттеснением его к периферии; сморщивание и распад нервных клеток выявляются редко; мягкие мозговые оболочки отечны, умеренно гиперемированы.
Особого внимания заслуживают морфологические изменения в первичном аффекте и в регионарных лимфатических узлах. Место укуса клеща уже через несколько часов представляет собой воспалительно-некроический очаг, плотный на ощупь. Некротический процесс в очаге распространяется на эпидермис, сосочковый и ретикулярный слои кожи. Клеточный детрит очага состоит из большого количества полинуклеаров, находящихся в стадии распада.
Со стороны сосудов отмечается периваскулярная инфильтрация из лимфоидных, гистиоцитарных и полиморфноядерных элементов, набухание эндотелия сосудов, тромбирование их и деструкция. Выражены явления пролиферативно-деструктивного тромбоваскулита. Обратное развитие первичного аффекта происходит путем рассасывания в очаге воспаления и заполнения некротического дефекта вновь образующимися клетками с последующим ороговением их. В цитоплазме клеток и в экссудате в месте возникновения первичного аффекта находят риккетсий. Реакция в регионарных лимфатических узлах состоит в гиперплазии фолликулов с отеком ткани, появлением в синусах десквамированного эпителия и лимфоцитов. В сосудах узлов выявляются те же характерные изменения, что и в других органах.
В патогенезе клещевого сыпного тифа важное значение и несомненно большее, чем при эпидемическом сыпном тифе имеет аллергический компонент, что клинически выявляется преобладанием папулезных элементов сыпи, в наличии артралгий и даже артритов с припуханием и покраснением суставов, в раннем появлении во время болезни, и особенно с началом выздоровления, эозинофилии, иногда даже значительной. Объяснение этому факту следует искать в том, что риккетсий и эйкозаноиды (кинины, фактор некроза опухоли и др. ) находятся в первичном аффекте и в регионарных лимфатических узлах, благодаря чему повышается чувствительность организма, что и проявляется развитием болезни. Имеются все основания считать, что именно вследствие развития и размножения риккетсий в первичном аффекте и регионарных лимфатических узлах и в связи с ранней аллергизацией организма при клещевом риккетсиозе инкубационный период короткий.
Что касается паренхиматозных органов, то экспериментально в них всегда диффузно выявляются гиперемия и периваскулярные инфильтраты. В сердечной мышце, кроме того, наблюдаются набухания мышечных волокон, исчезновение поперечной исчерченности, мелкая зернистость и иногда глыбчатый распад. В легких на фоне сосудистых изменений отмечаются мелкие очаги пневмонии и признаки ателектаза. В печени характерна жировая и белковая дистрофия, а в почках — белковая дистрофия, неравномерное увеличение и разрыхленность мальпигиевых клубочков, зернистость эпителия мочевых канальцев. Корковый слой надпочечников обедняется липоидами. В селезенке очень часто обнаруживается гиперплазия фолликулов.
Важным фактором в патогенезе клещевого риккетсиоза является иммунологическая перестройка организма, вследствие чего создается прочный иммунитет и наступает выздоровление больных. Повторная заболеваемость клещевым сыпным тифом Северной Азии не наблюдается, что подтверждено и экспериментально. Местное население болеет клещевым риккетсиозом в меньшей степени, чем приезжие, что объясняется наличием у аборигенов иммунитета, возникающего в основном в результате перенесенной бессимптомной инфекции.
Иммунологические исследования с помощью реакции связывания комплемента, РИГА и РНИФ и перекрестного иммунитета на морских свинках показали, что при клещевом риккетсиозе создается перекрестный иммунитет к возбудителям марсельской лихорадки (R. conorii) и пятнистой лихорадки Скалистых гор (R. rickettsii), но при этом гомологичные титры несколько выше гетерологичных. У животных, перенесших клещевой риккетсиоз, создается прочный иммунитет к повторному заражению R. sibirica, а также R. conorii и содержатся антитела, нейтрализующие гомологичный и гетерологичный токсины.
Итак, патогенез клещевого сыпного тифа близок к таковому при эпидемическом сыпном тифе. Принципиально соглашаясь с В. А. Никоновым (1958) в этом отношении, мы считаем возможным выделить в общей патогенетической цепи следующие фазы или звенья:
1) внедрение риккетсий в организм человека трансмиссивным или инокуляционным путем;
2) адаптация и паразитирование риккетсий в клетках эндотелия сосудов в месте внедрения и в регионарных лимфатических узлах с образованием первичного аффекта и регионарного лимфаденита;
3) диссеминация риккетсий через циркуляторную систему и дальнейшее диффузное поражение эндотелия, с образованием специфических гранулем в артериолах, капиллярах, прекапиллярах и венулах;
4) риккетсиемия со снижением тонуса периферических сосудов, паралитической гиперемией и замедлением тока крови;
5) диффузной занос возбудителя в органы и ткани;
6) развитие реактивно-аллергических реакций организма;
7) иммунологическая перестройка организма;
8) реконвалесценция.