Клещевой сыпной тиф северной Азии
Диагностика.
Клиническая симптоматика клещевого риккетсиоза достаточно характерна для того, чтобы в большинстве случаев только на ее основе диагностировать болезнь. Тем не менее, в практической деятельности врача используются и некоторые лабораторные методы исследования. К таковым прежде всего относится общий анализ крови, изменения которой хотя и не отличаются разнообразием. Все клиницисты отмечают в разгаре болезни у подавляющего числа больных некоторую эритропению и нормохромную анемию, которая в периоде реконвалесценции выравнивается до нормы, а также умеренную тромбоцитопению. Последняя особенно демонстративна при высокой температуре, но с нормализацией ее число тромбоцитов постепенно приходит к норме. Что касается белой крови, то одни авторы находили нейтрофильный лейкоцитоз, другие — нормоцитоз, третьи — наоборот, наблюдали только лейкопению с относительным лимфоцитозом и моноцитозом. У большинства больных с 4-5-го дня болезни отмечается нормоцитоз или умеренная лейкопения и лишь у небольшого числа — умеренный лейкоцитоз; в более поздние сроки преобладают нормоцитоз и умеренный лейкоцитоз. В лейкоцитарной формуле характерны эозинопения и даже анэозинофилия, нейтропения и лимфоцитоз, который может быть относительным или абсолютным. В начале клинической реконвалесценции может развиться эозинофилия и даже значительная, что свидетельствует об аллергизации организма в поздние сроки от начала болезни у некоторых больных. Более того, раннее появление эозинофилов при клещевом сыпном тифе, по сравнению с эпидемическим сыпным тифом предлагается использовать в качестве отличительного признака при дифференциации этих риккетсиозов. Количество моноцитов не изменяется. У некоторой части больных наблюдается палочкоядерный сдвиг нейтрофилов. Встречаются клетки Тюрка. СОЭ в течение болезни увеличивается или остается нормальной. Опыт показывает, что реакция со стороны белой крови и в особенности сдвиги в лейкограмме почти всегда параллельны тяжести болезни. В периоде реконвалесценции происходит нормализация всех показателей крови. В целом значение показателей общего анализа крови для диагноза не очень большое.
Однако преобладание нормоцитоза и лейкопении на высоте болезни, эозинопении или анэозинофилии, относительный или абсолютный лимфоцитоз могут играть определенную роль при соответствующей клинической картине болезни для постановки диагноза.
Для больных клещевым сыпным тифом Северной Азии характерна диспротеинемия с превалированием грубодисперсных фракций и снижением уровня альбуминов. При этом отмечено, что нормализация протеинограммы не совпадает с клиническим выздоровлением — она запаздывает.
Специфическими серологическими тестами при клещевом сыпном тифе Северной Азии, как и при других риккетсиозах, являются реакция связывания комплемента (РСК) с «цельными» антигенами из яичной культур риккетсий и реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), РНИФ. Комплементсвязывающие антитела выявляются с 5-7-го дня болезни, но с наибольшим постоянством — с 9-11-го дня ее. Уровни титров антител не высокие, обычно 1:40,1:80,1:160 и реже — 1:320 и выше. Даже низкие из них расцениваются как диагностические. Они сохраняются, хотя и в невысоких титрах — 1:10-1:20, до 1-3 лет, что делает данную реакцию ценной и в анамнестическом отношении. Считается, что РСК с диагностикумом из R. sibirica бывает отрицательной при других риккетсиозах, за исключением марсельской лихорадки, при которой она оказывается также положительной ввиду наличия перекрестного иммунитета к этой болезни, но обычно в более низких титрах, что и позволяет дифференцировать болезнь серологически.
Реакция непрямой гемагглютинации, в отличие от РСК, бывает положительной только во время болезни и не выявляет анамнестических антител. Уровни титров гемагглютининов ниже, чем у больных сыпным тифом, и находятся в пределах 1:800-1:3200. Диагностический титр — 1:200.
При изучении серологических тестов важно динамическое наблюдение за ними. Кроме того, необходимо помнить и о том, что серологические тесты рекомендуется исследовать не только со специфическим антигеном — R. sibirica, но также с антигеном риккетсий Провачека для дифференциации болезни с сыпным тифом, равно как и с антигенами из R. conorii и R. acari для дифференциации болезни с марсельской лихорадкой и с везикулезным риккетсиозом. Опыт показывает, что титры реакции с гомологичными антигенами всегда или почти всегда выше, чем с гетерологичными. Наилучший результат при постановке РСК и РНГА выявляется с диагностикумом, который получают из цельного антигена.
Однако серологические реакции и при клещевом сыпном тифе Северной Азии мало пригодны для ранней диагностики. Поэтому следует согласиться с теми клиницистами, которые подчеркивают, что в типичных случаях, а болезнь почти всегда протекает типично, решающее значение для диагноза остается за клиникой и эпидемиологией.
Некоторые авторы предлагают также использовать при клещевом риккетсиозе реакцию торможения непрямого гемолиза и гемагглютинации при титровании «цельных» и растворенных антигенов из риккетсий данного вида, которая также оказалась в 5-10 раз чувствительнее РСК и позволяет уже в первые 6 дней после заражения экспериментальных животных (кроликов и морских свинок) выявлять в сыворотках крови специфический риккетсиозный антиген. Г. П. Сомов (1966) подчеркивает, что эти реакции отличаются методической простотой и требуют незначительного расхода антигена. Реакция непрямого гемолиза, к тому же, является еще и экспрессным методом диагностики клещевого риккетсиоза, так как позволяет получить ответ через 1 -1,5 ч после начала исследования.
В труднодиагностируемых случаях, когда нетипична клиника болезни и неопределенны серологические показатели, для дифференциации болезни можно использовать биологическую пробу с целью выделения возбудителя из крови больного. Эксперимент проводят на морских свинках-самцах (могут использоваться также крысовидные хомячки, белые и хлопковые крысы) массой тела 350-450 г, которым вводят внутрибрюшинно полученную от больных кровь (на высоте лихорадочного периода) в количестве 3-5 мл. Через 6-7-10 дней после этого у свинок повышается температура тела и появляется орхит (скротальный феномен Нейля-Музера). Из оболочек яичек делают мазки, в которых постоянно выявляются риккетсии.
Дифференциальная диагностика проводится с учетом эпидемиологического анамнеза — нахождение больного в очаге данной болезни, укусы клещей, сезонность ее (обычно май-август) — и особенно с учетом клинических данных: короткий инкубационный период после укуса клещей с острым началом болезни, наличие первичного аффекта, регионарного лимфаденита, гиперемии и некоторой одутловатости лица, гиперемии конъюнктив, упорной головной боли, но почти всегда с отсутствием тифозного статуса, появлением в пределах 2-4-го дня болезни характерной розеолезно-папулезной сыпи с распространением ее на все участки тела, брадикардия и гипотония, увеличение печени и селезенки.
При этом небезынтересно иметь в виду частоту симптомов, которые выявила Р. Я. Киреева (1974) в наблюдениях 250 больных (табл. 12).
Дифференциацию необходимо проводить с такими болезнями как грипп и пневмония, клещевой энцефалит, боррелиоз (болезнь Лайма), геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, брюшной и сыпной тифы, лихорадка цуцугамуши, сифилис.
Грипп и пневмония, при которых также имеет место острое начало болезни с высокой температурой тела, гиперемия лица и конъюнктив, одышка и иногда даже розеолезно-папулезная аллергическая медикаментозная сыпь вследствие лечения сульфаниламидами и антибиотиками, дифференцируются на основе изложенного выше клинического симптомокомплекса и эпиданамнеза. При этих болезнях не бывает первичного аффекта и регионарного лимфаденита, им не свойственно увеличение селезенки.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом по внешнему виду больных и по ареалу распространения ее наиболее близка к клещевому риккетсиозу. Отличительными признаками служат резкая гиперемия лица и конъюнктив, боли в области поясницы и живота, обычно положительный симптом Пастернацкого, часто спутанность сознания, рано появляющаяся точечная геморрагическая сыпь на туловище, особенно в подмышечных областях и на боковых поверхностях туловища, наличие в моче значительного количества белка (альбуминурии), форменных элементов крови, цилиндров, в том числе фибринных и слизевых, со стороны крови — высокие цифры лейкоцитов и гемоглобина, выраженный нейтрофилез при нормальной или даже пониженной СОЭ в первые 3-5 дней болезни; характерна также выраженная азотемия. Первичный аффект и регионарный лимфаденит, а также розеолезно-папулезная сыпь отсутствуют.
Таблица 12. Основные симптомы клещевого сыпного тифа Северной Азии
Клещевой энцефалит при наличии ряда сходных признаков отличается от клещевого риккетсиоза тем, что при нем отсутствуют первичный аффект, регионарный лимфаденит и сыпь; вместе с тем, имеются своеобразные нервно-психические нарушения, свойственные данной болезни: заторможенность и адинамия, сонливость, головная боль, гиперестезия, менингиальный синдром с наличием изменений в спинномозговой жидкости. В крови — умеренный нейтрофильный лейкоцитоз.
Дифференциация клещевого сыпного тифа Северной Азии с лихорадкой цуцугамуши (см. ниже) осуществляется с учетом природной очаговости последней для некоторых районов Дальнего Востока нашей страны и на основе серологических тестов, так как клиническая картина болезни этих двух риккетсиозов по многим, в том числе и существенным, признакам подобна. Важное значение придается также биологической пробе и выделению возбудителя болезни.
Нет надобности останавливаться подробно на дифференциации клещевого риккетсиоза с эпидемическим сыпным тифом, так как об этом уже говорилось в главе «Сыпной тиф». Укажем лишь, что при последнем следует иметь в виду своеобразную сосудистую и нервную симптоматику: розеолезно-папулезную сыпь, симптом Киари-Авцына, Розенберга-Винокурова-Лендорфа, Адесмана, Говорова-Годелье, девиацию языка, почти обязательный status typhosus, которые отсутствуют при клещевом риккетсиозе. Характерно наличие первичного аффекта и регионарного лимфаденита при последнем и отсутствие этих симптомов при сыпном тифе, а также розеолезно-папулезной сыпи с распространением ее на все участки тела и часто регистрируемой брадикардии при клещевом сыпном тифе. Решающее значение в дифференциации этих двух риккетсиозов придается серологическим тестам — РСК, РНГА, РНИФ, РЭМА в постановке их с диагностикумом из R. prowazekii и R. sibirica.
В практике нередко встает необходимость дифференциации клещевого сыпного тифа Северной Азии с брюшным тифом и паратифами, тем более, что в клиническом плане их сближает наличие у преобладающего числа больных гепатолиенального синдрома, брадикардии, лейкопении с эозинопенией, нейтропенией и лимфоцитозом. Однако при брюшном тифе характерны бледность кожных покровов и адинамия больных, утолщенный с отпечатками зубов и обложенный белым налетом язык, появляющаяся на 7-8-й день болезни розеолезная сыпь, элементы которой легко сосчитываются и располагаются обычно на животе и боковых поверхностях туловища, метеоризм с урчанием в правой подвздошной области, положительный симптом Падалка (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области вследствие воспаления мезентериальных узлов и групповых лимфатических фолликулов в тонкой кишке — пейеровых бляшек). Для клещевого риккетсиоза типичны первичный аффект, регионарный лимфаденит и появляющаяся на 2-4-й день болезни распространенная розеолезно-папулезная сыпь, миалгии и артралгии, а также гиперемия и некоторая одутловатость лица, гиперемия конъюнктив, наконец, положительные соответствующие серологические тесты со специфическими антигенами.
Сифилис во вторичной стадии его, когда процесс сопровождается температурной реакцией, розеолезно-папулезной сыпью с несколько цианотичным оттенком элементов, полиаденитом, дифференцируется от клещевого сыпного тифа по отсутствию первичного аффекта и увеличения селезенки, положительной реакции Вассермана.
При дифференциации клещевого риккетсиоза Северной Азии необходимо иметь в виду и псевдотуберкулез, в частности скарлатино-подобную форму его, при которой, наряду с прочими симптомами острой инфекционной экзантемной болезни, часты явления полиартрита с припуханием мелких и крупных суставов, резкими болями в них, особенно при движении, почему больные принимают вынужденное положение, боли в животе, диспепсические расстройства и всегда отрицательные РСК, РНГА и РНИФ с диагностикумом из R. sibirica.
Клиническая симптоматика клещевого риккетсиоза достаточно характерна для того, чтобы в большинстве случаев только на ее основе диагностировать болезнь. Тем не менее, в практической деятельности врача используются и некоторые лабораторные методы исследования. К таковым прежде всего относится общий анализ крови, изменения которой хотя и не отличаются разнообразием. Все клиницисты отмечают в разгаре болезни у подавляющего числа больных некоторую эритропению и нормохромную анемию, которая в периоде реконвалесценции выравнивается до нормы, а также умеренную тромбоцитопению. Последняя особенно демонстративна при высокой температуре, но с нормализацией ее число тромбоцитов постепенно приходит к норме. Что касается белой крови, то одни авторы находили нейтрофильный лейкоцитоз, другие — нормоцитоз, третьи — наоборот, наблюдали только лейкопению с относительным лимфоцитозом и моноцитозом. У большинства больных с 4-5-го дня болезни отмечается нормоцитоз или умеренная лейкопения и лишь у небольшого числа — умеренный лейкоцитоз; в более поздние сроки преобладают нормоцитоз и умеренный лейкоцитоз. В лейкоцитарной формуле характерны эозинопения и даже анэозинофилия, нейтропения и лимфоцитоз, который может быть относительным или абсолютным. В начале клинической реконвалесценции может развиться эозинофилия и даже значительная, что свидетельствует об аллергизации организма в поздние сроки от начала болезни у некоторых больных. Более того, раннее появление эозинофилов при клещевом сыпном тифе, по сравнению с эпидемическим сыпным тифом предлагается использовать в качестве отличительного признака при дифференциации этих риккетсиозов. Количество моноцитов не изменяется. У некоторой части больных наблюдается палочкоядерный сдвиг нейтрофилов. Встречаются клетки Тюрка. СОЭ в течение болезни увеличивается или остается нормальной. Опыт показывает, что реакция со стороны белой крови и в особенности сдвиги в лейкограмме почти всегда параллельны тяжести болезни. В периоде реконвалесценции происходит нормализация всех показателей крови. В целом значение показателей общего анализа крови для диагноза не очень большое.
Однако преобладание нормоцитоза и лейкопении на высоте болезни, эозинопении или анэозинофилии, относительный или абсолютный лимфоцитоз могут играть определенную роль при соответствующей клинической картине болезни для постановки диагноза.
Для больных клещевым сыпным тифом Северной Азии характерна диспротеинемия с превалированием грубодисперсных фракций и снижением уровня альбуминов. При этом отмечено, что нормализация протеинограммы не совпадает с клиническим выздоровлением — она запаздывает.
Специфическими серологическими тестами при клещевом сыпном тифе Северной Азии, как и при других риккетсиозах, являются реакция связывания комплемента (РСК) с «цельными» антигенами из яичной культур риккетсий и реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), РНИФ. Комплементсвязывающие антитела выявляются с 5-7-го дня болезни, но с наибольшим постоянством — с 9-11-го дня ее. Уровни титров антител не высокие, обычно 1:40,1:80,1:160 и реже — 1:320 и выше. Даже низкие из них расцениваются как диагностические. Они сохраняются, хотя и в невысоких титрах — 1:10-1:20, до 1-3 лет, что делает данную реакцию ценной и в анамнестическом отношении. Считается, что РСК с диагностикумом из R. sibirica бывает отрицательной при других риккетсиозах, за исключением марсельской лихорадки, при которой она оказывается также положительной ввиду наличия перекрестного иммунитета к этой болезни, но обычно в более низких титрах, что и позволяет дифференцировать болезнь серологически.
Реакция непрямой гемагглютинации, в отличие от РСК, бывает положительной только во время болезни и не выявляет анамнестических антител. Уровни титров гемагглютининов ниже, чем у больных сыпным тифом, и находятся в пределах 1:800-1:3200. Диагностический титр — 1:200.
При изучении серологических тестов важно динамическое наблюдение за ними. Кроме того, необходимо помнить и о том, что серологические тесты рекомендуется исследовать не только со специфическим антигеном — R. sibirica, но также с антигеном риккетсий Провачека для дифференциации болезни с сыпным тифом, равно как и с антигенами из R. conorii и R. acari для дифференциации болезни с марсельской лихорадкой и с везикулезным риккетсиозом. Опыт показывает, что титры реакции с гомологичными антигенами всегда или почти всегда выше, чем с гетерологичными. Наилучший результат при постановке РСК и РНГА выявляется с диагностикумом, который получают из цельного антигена.
Однако серологические реакции и при клещевом сыпном тифе Северной Азии мало пригодны для ранней диагностики. Поэтому следует согласиться с теми клиницистами, которые подчеркивают, что в типичных случаях, а болезнь почти всегда протекает типично, решающее значение для диагноза остается за клиникой и эпидемиологией.
Некоторые авторы предлагают также использовать при клещевом риккетсиозе реакцию торможения непрямого гемолиза и гемагглютинации при титровании «цельных» и растворенных антигенов из риккетсий данного вида, которая также оказалась в 5-10 раз чувствительнее РСК и позволяет уже в первые 6 дней после заражения экспериментальных животных (кроликов и морских свинок) выявлять в сыворотках крови специфический риккетсиозный антиген. Г. П. Сомов (1966) подчеркивает, что эти реакции отличаются методической простотой и требуют незначительного расхода антигена. Реакция непрямого гемолиза, к тому же, является еще и экспрессным методом диагностики клещевого риккетсиоза, так как позволяет получить ответ через 1 -1,5 ч после начала исследования.
В труднодиагностируемых случаях, когда нетипична клиника болезни и неопределенны серологические показатели, для дифференциации болезни можно использовать биологическую пробу с целью выделения возбудителя из крови больного. Эксперимент проводят на морских свинках-самцах (могут использоваться также крысовидные хомячки, белые и хлопковые крысы) массой тела 350-450 г, которым вводят внутрибрюшинно полученную от больных кровь (на высоте лихорадочного периода) в количестве 3-5 мл. Через 6-7-10 дней после этого у свинок повышается температура тела и появляется орхит (скротальный феномен Нейля-Музера). Из оболочек яичек делают мазки, в которых постоянно выявляются риккетсии.
Дифференциальная диагностика проводится с учетом эпидемиологического анамнеза — нахождение больного в очаге данной болезни, укусы клещей, сезонность ее (обычно май-август) — и особенно с учетом клинических данных: короткий инкубационный период после укуса клещей с острым началом болезни, наличие первичного аффекта, регионарного лимфаденита, гиперемии и некоторой одутловатости лица, гиперемии конъюнктив, упорной головной боли, но почти всегда с отсутствием тифозного статуса, появлением в пределах 2-4-го дня болезни характерной розеолезно-папулезной сыпи с распространением ее на все участки тела, брадикардия и гипотония, увеличение печени и селезенки.
При этом небезынтересно иметь в виду частоту симптомов, которые выявила Р. Я. Киреева (1974) в наблюдениях 250 больных (табл. 12).
Дифференциацию необходимо проводить с такими болезнями как грипп и пневмония, клещевой энцефалит, боррелиоз (болезнь Лайма), геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, брюшной и сыпной тифы, лихорадка цуцугамуши, сифилис.
Грипп и пневмония, при которых также имеет место острое начало болезни с высокой температурой тела, гиперемия лица и конъюнктив, одышка и иногда даже розеолезно-папулезная аллергическая медикаментозная сыпь вследствие лечения сульфаниламидами и антибиотиками, дифференцируются на основе изложенного выше клинического симптомокомплекса и эпиданамнеза. При этих болезнях не бывает первичного аффекта и регионарного лимфаденита, им не свойственно увеличение селезенки.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом по внешнему виду больных и по ареалу распространения ее наиболее близка к клещевому риккетсиозу. Отличительными признаками служат резкая гиперемия лица и конъюнктив, боли в области поясницы и живота, обычно положительный симптом Пастернацкого, часто спутанность сознания, рано появляющаяся точечная геморрагическая сыпь на туловище, особенно в подмышечных областях и на боковых поверхностях туловища, наличие в моче значительного количества белка (альбуминурии), форменных элементов крови, цилиндров, в том числе фибринных и слизевых, со стороны крови — высокие цифры лейкоцитов и гемоглобина, выраженный нейтрофилез при нормальной или даже пониженной СОЭ в первые 3-5 дней болезни; характерна также выраженная азотемия. Первичный аффект и регионарный лимфаденит, а также розеолезно-папулезная сыпь отсутствуют.
Таблица 12. Основные симптомы клещевого сыпного тифа Северной Азии
Клещевой энцефалит при наличии ряда сходных признаков отличается от клещевого риккетсиоза тем, что при нем отсутствуют первичный аффект, регионарный лимфаденит и сыпь; вместе с тем, имеются своеобразные нервно-психические нарушения, свойственные данной болезни: заторможенность и адинамия, сонливость, головная боль, гиперестезия, менингиальный синдром с наличием изменений в спинномозговой жидкости. В крови — умеренный нейтрофильный лейкоцитоз.
Дифференциация клещевого сыпного тифа Северной Азии с лихорадкой цуцугамуши (см. ниже) осуществляется с учетом природной очаговости последней для некоторых районов Дальнего Востока нашей страны и на основе серологических тестов, так как клиническая картина болезни этих двух риккетсиозов по многим, в том числе и существенным, признакам подобна. Важное значение придается также биологической пробе и выделению возбудителя болезни.
Нет надобности останавливаться подробно на дифференциации клещевого риккетсиоза с эпидемическим сыпным тифом, так как об этом уже говорилось в главе «Сыпной тиф». Укажем лишь, что при последнем следует иметь в виду своеобразную сосудистую и нервную симптоматику: розеолезно-папулезную сыпь, симптом Киари-Авцына, Розенберга-Винокурова-Лендорфа, Адесмана, Говорова-Годелье, девиацию языка, почти обязательный status typhosus, которые отсутствуют при клещевом риккетсиозе. Характерно наличие первичного аффекта и регионарного лимфаденита при последнем и отсутствие этих симптомов при сыпном тифе, а также розеолезно-папулезной сыпи с распространением ее на все участки тела и часто регистрируемой брадикардии при клещевом сыпном тифе. Решающее значение в дифференциации этих двух риккетсиозов придается серологическим тестам — РСК, РНГА, РНИФ, РЭМА в постановке их с диагностикумом из R. prowazekii и R. sibirica.
В практике нередко встает необходимость дифференциации клещевого сыпного тифа Северной Азии с брюшным тифом и паратифами, тем более, что в клиническом плане их сближает наличие у преобладающего числа больных гепатолиенального синдрома, брадикардии, лейкопении с эозинопенией, нейтропенией и лимфоцитозом. Однако при брюшном тифе характерны бледность кожных покровов и адинамия больных, утолщенный с отпечатками зубов и обложенный белым налетом язык, появляющаяся на 7-8-й день болезни розеолезная сыпь, элементы которой легко сосчитываются и располагаются обычно на животе и боковых поверхностях туловища, метеоризм с урчанием в правой подвздошной области, положительный симптом Падалка (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области вследствие воспаления мезентериальных узлов и групповых лимфатических фолликулов в тонкой кишке — пейеровых бляшек). Для клещевого риккетсиоза типичны первичный аффект, регионарный лимфаденит и появляющаяся на 2-4-й день болезни распространенная розеолезно-папулезная сыпь, миалгии и артралгии, а также гиперемия и некоторая одутловатость лица, гиперемия конъюнктив, наконец, положительные соответствующие серологические тесты со специфическими антигенами.
Сифилис во вторичной стадии его, когда процесс сопровождается температурной реакцией, розеолезно-папулезной сыпью с несколько цианотичным оттенком элементов, полиаденитом, дифференцируется от клещевого сыпного тифа по отсутствию первичного аффекта и увеличения селезенки, положительной реакции Вассермана.
При дифференциации клещевого риккетсиоза Северной Азии необходимо иметь в виду и псевдотуберкулез, в частности скарлатино-подобную форму его, при которой, наряду с прочими симптомами острой инфекционной экзантемной болезни, часты явления полиартрита с припуханием мелких и крупных суставов, резкими болями в них, особенно при движении, почему больные принимают вынужденное положение, боли в животе, диспепсические расстройства и всегда отрицательные РСК, РНГА и РНИФ с диагностикумом из R. sibirica.