Везикулезный риккетсиоз
Патогенез и патологическая анатомия.
Несмотря на более чем 50-летний период изучения везикулезного риккетсиоза, случаи заболевания людей с летальным исходом не зарегистрированы. Соответственно, представление о патогенезе и патологической анатомии процесса основано на данных клинических наблюдений и гистологической картины поражений, выявленных в точке присасывания переносчика и по результатам исследования биоптатов из специфических высыпаний на коже больных, взятых на 1 - 8 дни после их появления (Дробинский И. Р., Пальчевский Е. И., 1954; 1956; Dolgopol, 1948), частично, по результатам наблюдений у экспериментальных животных (Кокорин И. Н., 1957).
Почти у 90% больных на месте входных ворот инфекции образуется первичный аффект, т. е. анатомо-морфологическое образование, отображающее реакцию тканей человека на присасывание переносчика. Чаще всего (до 80%) он локализован на коже и обусловлен укусом клеща или, что случается реже, втиранием инфицированной жидкости от раздавленного клеща или его фекалий в микротравмы на теле человека. Примерно у 11% заболевших заражение происходит через слизистые оболочки ротовой полости; в этом случае установить локализацию места входных ворот можно по увеличению регионарных подчелюстных или шейных лимфатических узлов с последующим внимательным осмотром полости рта. Более редкое аэрогенное заражение сопровождается увеличением лимфатических желез трахеобронхиального дерева, что может быть выявлено рентгеноскопически.
У мышиных клещей ротовой аппарат устроен таким образом, что его режуще-колющие части (хелицеры) образуют тонкую сосательную трубочку беспрепятственно достигающую при укусе сосочкового слоя прокормителя. Проникновение в ткани жертвы сосущего аппарата сопровождается впрыскиванием инфицированной слюны клеща, что формирует в месте кровососания смесь чужеродной жидкости, лимфы и крови, излившихся из микротравм сосудистой сети кожи. Акт кровососания дает начало образованию на коже первичного поражения. В последующем он насыщается серозным экссудатом, инфильтрируется клетками лейкоцитарного ряда, а затем и эритроцитами, вследствие функционально-морфологического изменения состояния эндотелиальных клеток. Они набухают и, как теперь это установлено для риккетсий Провачека и конори, в таком состоянии секретируют повышенные против нормы биологически активные соединения, регулирующие тонус сосудистых стенок в микроциркуляторном русле и участвующие в системе коагуляции-антикоагуляции крови. В последующем серозно-клеточный экссудат гиалинизируется, некротизируется и на 8-21 день отпадает; к этому времени риккетсии уже распространяются за пределы входных ворот, дав начало генерализации процесса, что клинически хорошо документируется в наблюдениях Дробинского И. Р. (1962) развитием лимфангоита и регионарного лимфаденита у почти 70% больных. Процесс генерализации при риккетсиозной оспе аналогичен развитию процесса при других клещевых лихорадках, например, клещевом риккетсиозе Северной Азии. Отличие, возможно, заключается лишь в несущественных деталях. Деструктивно-пролиферативный процесс по ходу системы лимфатических и венозных сосудов, дренирующих место первичного аффекта и выявляемый гистологически, подтверждает параллельную генерализацию процесса на ее начальной стадии через лимфогенные и венозные пути. Возникающая при этом риккетсиемия приводит к обширному поражению сосудистой системы человека в ее микроциркуляторном русле (капилляры, венулы, артериолы), что сопровождается появлением высыпаний (1-8-й дни лихорадочного состояния) на коже и слизистых оболочках больного. Поражение мелких сосудов не носит столь глубокого характера как при сыпном тифе или пятнистой лихорадке Скалистых гор, а ограничивается главным образом набуханием эндотелиальных клеток, пролиферацией части из них, отеком окружающей периваскулярной ткани и очаговым скоплением клеток лейкоцитарного ряда (лейкоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток). Повышение проницаемости стенок капиллярной сети и расширение просвета сосудов вследствие дисбаланса биологически активных соединений, секретируемых эндотелием, анатомически расположенным в сосочковом слое кожи, придает элементам сыпи экссудативный характер. На 3-5 дни с момента ее появления в поверхностных слоях дермы наблюдается выраженный отек и расширение лимфатических сосудов. Под влиянием скапливающегося серозного экссудата эпидермис приподнимается, что приводит к формированию в центре очагового поражения везикулы. К 7-9 дню существования сыпи экссудат исчезает, везикула отпадает, либо отслоившийся эпидермис слущивается и его чешуйки отпадают без рубцевания. Инволюция высыпаний происходит одновременно с эволюцией инфекционного процесса в глубине кожи, где восстанавливается форма и структура клеток эндотелия.
Несомненно, что изменения в микроциркуляторном русле аналогично, т. е. преимущественно функционально-пролиферативного характера без деструктивных изменений, имеют место и в тех его участках, которые снабжают другие органы и ткани. Преходящий доброкачественный характер васкулитов и периваскулитов, лежащих в основе инфекционного процесса при везикулезном риккетсиозе, обеспечивает благоприятный исход болезни даже в отсутствии специфического лечения. В клинической картине болезни отсутствуют столь глубокие нарушения как тифозное состояние больных, поражение почек или гангрена частей тела, наблюдавшиеся весьма часто при других риккетсиозах (Walker, Mattern, 1980).
Именно поэтому лечение больных риккетсиозной оспой препаратами тетрациклинового ряда приводит к быстрому, в течение 12-24 ч, улучшению их состояния с последующим полным выздоровлением против 24-72 ч и более для других риккетсиозов.
Несмотря на более чем 50-летний период изучения везикулезного риккетсиоза, случаи заболевания людей с летальным исходом не зарегистрированы. Соответственно, представление о патогенезе и патологической анатомии процесса основано на данных клинических наблюдений и гистологической картины поражений, выявленных в точке присасывания переносчика и по результатам исследования биоптатов из специфических высыпаний на коже больных, взятых на 1 - 8 дни после их появления (Дробинский И. Р., Пальчевский Е. И., 1954; 1956; Dolgopol, 1948), частично, по результатам наблюдений у экспериментальных животных (Кокорин И. Н., 1957).
Почти у 90% больных на месте входных ворот инфекции образуется первичный аффект, т. е. анатомо-морфологическое образование, отображающее реакцию тканей человека на присасывание переносчика. Чаще всего (до 80%) он локализован на коже и обусловлен укусом клеща или, что случается реже, втиранием инфицированной жидкости от раздавленного клеща или его фекалий в микротравмы на теле человека. Примерно у 11% заболевших заражение происходит через слизистые оболочки ротовой полости; в этом случае установить локализацию места входных ворот можно по увеличению регионарных подчелюстных или шейных лимфатических узлов с последующим внимательным осмотром полости рта. Более редкое аэрогенное заражение сопровождается увеличением лимфатических желез трахеобронхиального дерева, что может быть выявлено рентгеноскопически.
У мышиных клещей ротовой аппарат устроен таким образом, что его режуще-колющие части (хелицеры) образуют тонкую сосательную трубочку беспрепятственно достигающую при укусе сосочкового слоя прокормителя. Проникновение в ткани жертвы сосущего аппарата сопровождается впрыскиванием инфицированной слюны клеща, что формирует в месте кровососания смесь чужеродной жидкости, лимфы и крови, излившихся из микротравм сосудистой сети кожи. Акт кровососания дает начало образованию на коже первичного поражения. В последующем он насыщается серозным экссудатом, инфильтрируется клетками лейкоцитарного ряда, а затем и эритроцитами, вследствие функционально-морфологического изменения состояния эндотелиальных клеток. Они набухают и, как теперь это установлено для риккетсий Провачека и конори, в таком состоянии секретируют повышенные против нормы биологически активные соединения, регулирующие тонус сосудистых стенок в микроциркуляторном русле и участвующие в системе коагуляции-антикоагуляции крови. В последующем серозно-клеточный экссудат гиалинизируется, некротизируется и на 8-21 день отпадает; к этому времени риккетсии уже распространяются за пределы входных ворот, дав начало генерализации процесса, что клинически хорошо документируется в наблюдениях Дробинского И. Р. (1962) развитием лимфангоита и регионарного лимфаденита у почти 70% больных. Процесс генерализации при риккетсиозной оспе аналогичен развитию процесса при других клещевых лихорадках, например, клещевом риккетсиозе Северной Азии. Отличие, возможно, заключается лишь в несущественных деталях. Деструктивно-пролиферативный процесс по ходу системы лимфатических и венозных сосудов, дренирующих место первичного аффекта и выявляемый гистологически, подтверждает параллельную генерализацию процесса на ее начальной стадии через лимфогенные и венозные пути. Возникающая при этом риккетсиемия приводит к обширному поражению сосудистой системы человека в ее микроциркуляторном русле (капилляры, венулы, артериолы), что сопровождается появлением высыпаний (1-8-й дни лихорадочного состояния) на коже и слизистых оболочках больного. Поражение мелких сосудов не носит столь глубокого характера как при сыпном тифе или пятнистой лихорадке Скалистых гор, а ограничивается главным образом набуханием эндотелиальных клеток, пролиферацией части из них, отеком окружающей периваскулярной ткани и очаговым скоплением клеток лейкоцитарного ряда (лейкоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток). Повышение проницаемости стенок капиллярной сети и расширение просвета сосудов вследствие дисбаланса биологически активных соединений, секретируемых эндотелием, анатомически расположенным в сосочковом слое кожи, придает элементам сыпи экссудативный характер. На 3-5 дни с момента ее появления в поверхностных слоях дермы наблюдается выраженный отек и расширение лимфатических сосудов. Под влиянием скапливающегося серозного экссудата эпидермис приподнимается, что приводит к формированию в центре очагового поражения везикулы. К 7-9 дню существования сыпи экссудат исчезает, везикула отпадает, либо отслоившийся эпидермис слущивается и его чешуйки отпадают без рубцевания. Инволюция высыпаний происходит одновременно с эволюцией инфекционного процесса в глубине кожи, где восстанавливается форма и структура клеток эндотелия.
Несомненно, что изменения в микроциркуляторном русле аналогично, т. е. преимущественно функционально-пролиферативного характера без деструктивных изменений, имеют место и в тех его участках, которые снабжают другие органы и ткани. Преходящий доброкачественный характер васкулитов и периваскулитов, лежащих в основе инфекционного процесса при везикулезном риккетсиозе, обеспечивает благоприятный исход болезни даже в отсутствии специфического лечения. В клинической картине болезни отсутствуют столь глубокие нарушения как тифозное состояние больных, поражение почек или гангрена частей тела, наблюдавшиеся весьма часто при других риккетсиозах (Walker, Mattern, 1980).
Именно поэтому лечение больных риккетсиозной оспой препаратами тетрациклинового ряда приводит к быстрому, в течение 12-24 ч, улучшению их состояния с последующим полным выздоровлением против 24-72 ч и более для других риккетсиозов.