Клещевой энцефалит: Этиология. Эпидемиология и профилактика в Сибири

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для авторов книги, посвятивших многие годы изучению проблемы клещевого энцефалита в различных районах нашей страны, был очевиден тот факт, что классические представления об этой инфекции как о заболевании людей, преимущественно связанных с длительным пребыванием в лесу в силу профессиональной необходимости, в настоящее время должны быть пересмотрены. Можно утверждать, что термин "таежный энцефалит" теперь имеет лишь исторический оттенок, а современный клещевой энцефалит — заболевание городских жителей, выезжающих в пригородные леса на отдых, для работы на дачных и садовых участках или сбора лесных дикоросов. Именно здесь, в антропургических очагах происходит подавляющее большинство нападений клещей на человека и инфицирование вирусом клещевого энцефалита.

Многие исследователи отмечают рост численности клещей в окружающих города лесных массивах по мере их освоения, устройства рекреационных зон, строительства оздоровительных объектов, обустройства участков под дачи и коллективные сады. Некоторые причины такого явления ясны, оно может быть обусловлено увеличением численности прокормителей разных фаз развития клещей — как мелких млекопитающих (главным образом, мышевидных), так и более крупных (домашних животных).

Кроме того, в подобных случаях многие участки леса представляют собой вторичные мелколиственные и смешанные леса с хорошо развитым подлеском и большим числом дорог, тропинок, ЛЭП и других линейных коммуникаций, где создается благоприятный микроклимат для жизнедеятельности клещей. В последнее время их нередко обнаруживают даже в городских парках и скверах. И наконец, еще одна тревожная тенденция: по нашим наблюдениям, в Восточной Сибири ареал основного переносчика вируса — клеща I. persulcatus — распространяется на север, что, возможно, связано со смягчением и увлажнением климата в Сибири вследствие строительства каскадов водохранилищ на великих сибирских реках и, вероятно, "парникового эффекта".

Таким образом, для новой, изменившейся ситуации характерно, что основное эпидемиологическое значение приобрели антропургические очаги клещевого энцефалита, в экологии вируса большую роль стали играть несвойственные для природных очагов прокормители клещей, в организме которых вирус размножается и вызывает вирусемию. Произошел колоссальный рост заболеваемости на многих территориях в пределах ареала КЭ, иногда в десятки раз за последние 15—20 лет, изменилась структура заболеваемости — 80—90 % заболевших составляют жители городов.

Нам представлялось, что лучшему пониманию современной ситуации будет способствовать анализ состояния природных очагов и заболеваемости КЭ в динамике, поэтому мы попытались обобщить данные многих исследователей, работавших и работающих в Сибири, за многолетний период. Кроме того, монографических работ, посвященных сибирским особенностям этой инфекции, пока не было, а важных и интересных научных фактов накоплено множество. Анализ привел нас к убеждению, что клещевой энцефалит в Сибири отличается как от центрально-европейского варианта этой инфекции, так и от дальневосточного.

Специалистам хорошо известна книга В.И. Вотякова, И.И. Протаса и В.М. Жданова "Западный клещевой энцефалит" [44]. Авторы доказывают, что западный КЭ нозологически самостоятелен, а его возбудитель должен рассматриваться как один из членов комплекса вирусов клещевого энцефалита. Несмотря на то, что эти выводы сделаны достаточно давно (1978 г.) на основании использования имевшихся в то время в распоряжении авторов методов, сегодня следует признать наличие существенных различий западного и дальневосточного вирусов клещевого энцефалита, выявленных при сравнении нуклеотидных последовательностей их геномов (около 17 %). Эти различия превышают таковые для некоторых близкородственных видов флавивирусов, таких, например, как вирусы Западного Нила и Канджин, распространенные в разных географических районах земного шара. Тем не менее в настоящее время западный и дальневосточный вирусы принято квалифицировать как подтипы вируса клещевого энцефалита. Мы считаем, что в проблеме классификации вирусов комплекса клещевого энцефалита еще много неясного и рано расставлять точки на i. Иллюстрацией может служить недавнее обнаружение очень большого сходства в первичных структурах геномов вируса ШЭО, циркулирующего преимущественно на Британских островах, и вируса Негиши, выделенного в Японии, что дало основание авторам работы рассматривать последний как вариант первого.

Возвращаясь к вирусу клещевого энцефалита, отметим, что периодически в отечественной литературе появлялись сообщения о выделении в разных участках ареала на территории бывшего СССР необычных штаммов, отличающихся от прототипного дальневосточного штамма Софьин. Эти исследования не имели систематического характера и выполнялись авторами на базе разных методических подходов. Однако работами Иркутского противочумного института (Н. Краминская и др.), а затем Института полиомиелита и вирусных энцефалитов совместно с Иркутским ИЭМ (В.В. Погодина и соавт.) убедительно доказано существование в Восточной и отчасти Западной Сибири самостоятельного антигенного подтипа вируса клещевого энцефалита — восточно-сибирского (Айна/1448). Однако господствующим оставалось представление о двух подтипах вируса клещевого энцефалита — западном и дальневосточном и об их однородности внутри каждого из подтипов.

С конца 80-х годов в Институте эпидемиологии и микробиологии ВСНЦ СО РАМН вместе с Омским НИИ природно-очаговых инфекций, Новосибирским институтом биоорганической химии и Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов проводятся работы, посвященные изучению антигенной и генетической вариабельности вируса КЭ, для чего собрана обширная коллекция изолятов из различных участков ареала в Европе и Азии. Антигенные свойства штаммов изучали традиционными методами (РДПА с перекрестно адсорбированными штаммоспецифическими сыворотками, РН, кинетическая РТГА), а также с помощью РСК с растворимыми антигенами. Подтверждены антигенные различия между западным, дальневосточным и Айна/1448 подтипами и, кроме того, выявлен новый антигенный подтип, названный нами "урало-сибирским". Большинство изученных штаммов отличались от дальневосточного по электрофоретической подвижности вирусспецифических белков. Складывалось впечатление о преимущественной циркуляции в Сибири штаммов, не идентичных дальневосточному и западному субтипам. Подтверждение этому было получено при оценке генет гаеских различий штаммов методом молекулярной гибридизации с кДНК и синтетическими дезоксиолигонуклеотидными зондами, комплементарными прототипному дальневосточному штамму Софьин. Выяснилось, что около половины штаммов, выделенных на Дальнем Востоке, были гомологичны прототипному, в Сибири подобные штаммы составили лишь 17 %, на Урале — 11, а в Предуралье не обнаружены вовсе.

Однако наиболее убедительные, с нашей точки зрения, данные о существовании более чем двух подтипов вируса клещевого энцефалита получены в самое последнее время благодаря дальнейшему развитию молекулярно-эпидемиологических исследований. С помощью полимеразной цепной реакции и секвенирования фрагментов геномов изолятов из различных географических районов, а также оценки гомологии их нуклеотидных последовательностей (с дополнительно привлеченными опубликованными данными) нами показано, что штаммы образовали четыре генотипа. Различия между штаммами разных генотипов составили от 13 до 20 %, а внутри генотипов — от 2 до 8 %. Важно, что штаммы, относящиеся к описанным антигенным вариантам вируса клещевого энцефалита — дальневосточному, западному, восточно-сибирскому и урало-сибирскому, вошли в состав разных генотипов и, таким образом, антигенные и генетические типы совпали. Интересно также отметить более высокий уровень гомологии геномов ряда сибирских штаммов и западного вируса по сравнению с дальневосточным. На основании уже имеющихся данных можно считать, что штаммы урало-сибирского антигенного подтипа или генотипа 3 циркулируют и, возможно, доминируют на огромной территории начиная от Восточной Сибири и далее в Западной Сибири, на Урале, в Предуралье, доходя до северо-запада России. И еще одно наблюдение, имеющее значение для дальнейшей разработки вопросов классификации вирусов комплекса КЭ: генетические различия между некоторыми штаммами собственно вируса клещевого энцефалита были равны, а в ряде случаев выше, чем между ними и вирусами ШЭО и Негиши.

Мы полагаем, что необходимо сравнить как можно больше штаммов, изолированных в разных точках ареала, по первичным структурам фрагментов их геномов. По-видимому, без таких данных будет невозможно установить истинное число генетических типов вируса клещевого энцефалита и разобраться с вопросами классификации вирусов его комплекса. Понятно, что выяснение истинной ситуации относительно степени вариабельности вируса и географического распространения тех или иных вариантов имеет важное значение для дальнейшего совершенствования лабораторной диагностики и специфической профилактики клещевого энцефалита. Кроме того, эти данные имеют прямое отношение к вопросу об особенностях клещевого энцефалита на разных территориях, в частности о различиях дальневосточного и сибирского клещевого энцефалита.

Неблагоприятное развитие эпидемической обстановки по клещевому энцефалиту выдвигает на первый план проблему рациональной организации его профилактики. Очевидно, что методы неспецифической профилактики, основанные на широкомасштабных работах по уничтожению клещей в лесных массивах с помощью различных акарицидов, главным образом ДДТ, дают лишь временный эффект и не могут применяться в связи с необходимостью охраны окружающей среды. По нашему мнению, основным инструментом профилактики в современной обстановке должна быть активная иммунизация городского населения с помощью имеющихся вакцинных препаратов. Необходимы разработка и реализация расширенных программ вакцинации жителей городов, расположенных на эндемичной территории. Практика применения вакцин, производимых в нашей стране и за рубежом, показывает, что в большинстве случаев вакцинация в состоянии эффективно защищать от развития заболевания или способствовать протеканию болезни в легкой форме.

Безусловно, расширение объемов вакцинации населения не снимает с повестки дня необходимость осуществления экстренной пассивной иммунизации людей, подвергшихся нападению клещей, с помощью специфического иммуноглобулина. Дефицит этого препарата в России может быть покрыт за счет закупок за рубежом, а в перспективе — за счет получения достаточного его количества с помощью методов биотехнологии.

В настоящее время ведутся исследования, которые показывают, что многие люди генетически невосприимчивы к вирусу клещевого энцефалита. В будущем возможны организация лабораторного обследования населения эндемичных территорий и сбор лиц, нуждающихся в специфической профилактике.

Не утратили своего значения и меры индивидуальной профилактики. Во многих случаях информированность населения об опасности заражения клещевым энцефалитом и соблюдение простых правил поведения в лесу являются решающим условием предупреждения покусов клещами. Поэтому санитарное просвещение остается важной задачей медицинских работников.

Огромное значение имеют правильная диагностика и адекватное лечение больных. Особое внимание должно быть уделено дифференциальной диагностике различных инфекций, переносимых клещами, в первую очередь клещевой энцефалит и лайм-боррелиоза. Заслуживает изучения и распространения опыт Института эпидемиологии и микробиологии ВСНЦ СО РАМН, организовавшего в Иркутске центр диагностики и профилактики трансмиссивных инфекций, где подвергаются лабораторному экспресс-исследованию на обе инфекции не только материалы от пострадавших людей, но и снятые с них клещи. Данные таких исследований часто предопределяют тактику профилактики и лечения пациентов.

* * *

Выпуском настоящей книги мы хотели бы привлечь внимание медицинской общественности Сибири к серьезности ситуации с клещевым энцефалитом, складывающейся в последние годы. По нашему убеждению, отечественная медицина не является безоружной перед лицом растущей заболеваемости этой тяжелой нейроинфекцией. Необходимы воля, настойчивость, хорошая организация и объединенные усилия служб здравоохранения, санэпиднадзора, научных учреждений и местных администраций.