А.Д. Аммосов. Клещевой энцефалит. Кольцово. 2002г.

Содержание

9. Заключение

Природно-очаговая нейровирусная инфекция клещевого энцефалита распространена по всей умеренно-климатической лес­ной и лесостепной зоне Евразийского континента и за его преде­лами, от японского острова Хоккайдо на востоке и до островов Ве­ликобритании на западе. Однако, наиболее высокоэндемичными по клещевому энцефалиту территориями являются Уральский, Сибирский и Дальневосточный регионы Российской Федерации. На южном и среднем Урале, юге Западной Сибири установлена наиболее высокая распространенность инфекции. На Дальнем Востоке клещевой энцефалит протекает в более тяжелой форме с частыми ле­тальными исходами, а на юге Восточной Сибири на­равне с высокой распространенностью инфекции характерна ее частая хро­низация. Сезонное заболевание весенне-летнего энце­фалита пов­сюду распространяется носителями вируса в природе — ик­со­до­выми клещами. На европейской части территории ос­новным носи­телем вируса является лесной клещ I. ricinus, а на азиатской части ареала — таежно-луговой клещ I. persulcatus.

На основании анализа многолетних клинических данных, по­лученных в своей работе по лечению больных клещевым энцефалитом, а также с учетом результатов многочисленных работ по повсеместному изучению особенностей этой нейроинфекции в течение десятилетий другими врачами, А.П. Иерусалимский при­ходит к заключению о том, что различия клиники клещевого эн­­це­фалита в разных отдаленных географических районах его ареа­ла, различия клиники, связанные с особенностями ланд­шафта в близлежащих районах и изменение клиники заболевания в одном очаге с течением времени отражают собой единый процесс — эволюцию природно-очаговой инфекции.

Молекулярно-генетическое изучение ВКЭ показало гетеро­ген­ность и изменчивость вирусного генома. Широкая гетероген­ность первичной структуры генома ВКЭ поддерживается пассиро­ва­нием вируса через организм членистоногих в процессе естест­венной циркуляции вируса по схеме клещ–животное-про­кор­ми­тель–клещ. С гетерогенностью вирусного генома связана неодно­род­ная антигенная структура клещевого пула вируса в природном очаге инфекции. Штаммы вируса внутри каждого очага отлича­ют­ся инфекционными, иммуногенными и иммуно- и нейропато­генными свойствами. И, как следствие, повсеместно наблюдается широкое разнообразие форм и клинических проявлений острого клещевого энцефалита: от латентных, субклинических, умерен­ных лихорадочных, менин­геальных и до менингоэнце­фалити­чес­ких и полиомиели­ти­ческих очаговых тяжелых форм энцефалита, а в некоторых мес­тах — еще с развитием клинической инфекции с двухволновой лихорад­кой. В то же время результаты широких мо­лекулярно-эпидемио­логических и серологических исследований инфекции показали наличие различных генотипов и соответст­вую­щих анти­генных серотипов ВКЭ на удаленных друг от друга об­ширных территориях. Таким образом, достоверные отличи­тель­ные особен­ности в клинических проявлениях инфекции, в тя­жести ее проте­кания, ее хронизации и др. между различными удаленными друг от друга эндемичными регионами могли быть связаны с наличием эволюционных генотипических отличий возбудителя инфекции на фоне природно-очаговых особенностей клещевого пула вируса на территории.

Изучение доменных объемно-структурных и антигенно-эпи­топ­ных свойств поверхностного белка Е ВКЭ с применением рент­ге­ноструктурных и МКА-исследований, идентификация специ­фи­ческих детерминант вирулентности с помощью сайт-направ­лен­­­ных мутаций в гене Е в инфекционных кДНК клонах в экспе­рименте показали исключительно большую роль белка Е, как в оп­ределении клеточного тропизма, способности к индукции нейт­рализующих и элиминирующих вирус из организма антител, так и в определении нейропатогенных свойств вируса. Применение тех­­нологии клонирования инфекционных кДНК в эксперименте для картирования детерминант нейроинвазивности и нейрови­ру­лентности ВКЭ на поверхности белка Е раскрывает молекулярные основы нейропатогенных свойств флавивирусов.

Изучение молекулярной биологии ВКЭ, выявление молеку­лярно-генетической гетерогенности клещевого пула вируса и его соответствующих патегенетических свойств, их изменчивости в результате пассирования вируса в клещах — носителях вируса и через позвоночных прокормителей инфицированного вирусом клеща, экспериментальное молекулярно-биологическое изучение мутационной природы изменчивости патогенетических свойств ВКЭ позволяют предполагать, что выявленная эволюция клини­ческих особенностей инфекции клещевого энцефалита связана, прежде всего, с эволюцией генома ее возбудителя и соответст­вую­щей антигенной структуры, иммуногенных свойств ВКЭ под воз­действием быстро изменяющихся природных условий в антро­пургических очагах инфекции клещевого энцефалита.

В настоящее время явно отстает клиническое и эксперимен­тальное исследование патогенеза ВКЭ-инфекции с применением современных лабораторных молекулярно-биологических, сероло­гических и клинических иммунометрических методов. До сих пор нет результатов измерения динамики вирусологических анти­генных, генетических и иммунологических маркеров с генотипи­рованием иммуноцитов пациента в ходе инфекции, с одновремен­ным прослеживанием индукции иммунорегуляторных цитокинов, интерлейкинов и других воспалительных и апоптозных медиато­ров цитолиза инфицированных клеток и некроза тканей. Вслед­ствие этого в литературе имеются только разрозненные отдельные сведения о репликативной, персистентной и интегративной ин­фекции, процессах иммуно- и нейропатологии, клеточно-гумо­раль­ном защитном иммунитете, об ассоциативных наследст­венных факторах и о стадиях острой и хронической ВКЭ-инфекции. Для составления единого вирусоиммуногенетического представления о патогенезе клещевого энцефалита прежде всего недостаточно информации о механизме персистентной инфекции. По-видимому, именно условия персистентной инфекции обеспечивают взаимную адаптацию вируса и макроорганизма на длительное сосущество­вание, переведя быструю репликативную инфекцию воспроиз­вод­ства полноценного вируса на медленную персистентную инфекцию с продукцией дефектных интерферирующих вирусных частиц при условии длительной сохранности вирусного генома в инфициро­ванной клетке и реализации механизма иммунной толерантности макроорганизма. Возможно, за перевод репликативной инфекции в режим персистентной инфекции ответственен еще не изученный участок клеточного генома человека, аналогичный локусу Flv у мы­ши, резистентной к флавивирусной инфекции.

Для решения практической задачи клинического прогноза развития и исхода инфекции клещевого энцефалита представ­ля­ется целесообразным проведение широких лабораторных иссле­дований комплекса вирусологических, иммунологических и бихимических маркеров инфекции в динамике с применением но­вых методов ИФА и ПЦР-анализа, клинической иммунологии и биохимии. В результате могут быть установлены общие законо­мерности изменения маркеров инфекции и сформулирован опти­мальный алгоритм развития последовательных стадий острой цик­­лической инфекции клещевого энцефалита с учетом ее кли­нических особенностей. В дальнейшем, при комплексном лабора­торном обследовании каждого пациента существенные отклонения или тенденции к отклонению динамических параметров основных маркеров в ходе инфекции от соответствующих характеристик оптимального алгоритма могут быть расшифрованы как вероятные предикторы необратимого осложнения острой инфекции или про­гре­диентного течения инфекции, ведущей к хроническому энце­фалиту у больного.

Применение тест-систем ИФА и ПЦР-анализа соответствую­щих лабораторных маркеров клещевого энцефалита в настоящее время позволяет успешно разрешить задачи дифференциальной диагностики ВКЭ-инфекции. Методы ИФА-диагностики также могут быть использованы для изучения эффективности курса этиотропного лечения, скрининга населения с целью выявления лиц с иммунным статусом, не восприимчивых

к ВКЭ-инфекции, и не нуждающихся в этиотропной профилактике. Средства пас­сив­ной и активной профилактики клещевого энцефалита, разрабо­танные в России до сих пор, по своим качествам не отвечают пол­ностью высоким требованиям, предъявляемым к ним в настоя­щее время. Работы по усовершенствованию технологии изготов­ления, поискам новых средств профилактики и лечения клещевого энцефалита продолжаются очень медленными темпами.

Финансовый аспект проблемы защиты от клещевого энце­фа­лита для работающей части населения сегодня решается со сто­роны рабо­тодателей. Для остальной части населения предвари­тельная активная вакцинопрофилактика и пассивная, экстренная серопро­филактика укушенных клещом от клещевого энцефалита может про­водиться, в основном, за счет местных и централизо­ван­ных бюджетных средств.

Растущая год от года заболеваемость клещевым энцефалитом, частые случаи тяжелого течения болезни и смертельные исходы при этом, постоянный рост числа инвалидов и лиц с ограни­чен­ны­ми физическими возможностями с неизлеченным хроническим энцефалитом в России говорят о том, что до сих наше общество и государство не прилагают адекватных усилий для разрешения проб­лемы клещевого энцефалита в стране.