А.Д. Аммосов. Клещевой энцефалит. Кольцово. 2002г.

Содержание

2. Этиология и распространенность инфекции

2.1. Возбудитель инфекции и его переносчики в природе

Клещевой энцефалит или, по международному класси­фика­тору заболеваний МКБ-10, энцефалит весенне-летнего типа (таеж­ный) — вирусная инфекция, поражающая оболочку, серое и белое ве­щество и другие отделы головного и спинного мозга ЦНС, ко­­­решки спинномозгового нерва и периферические нервы, при­водящая к развитию парезов и параличей. При клещевом или али­ментарном заражении вирусом входными воротами организма человека служат кожа и подкожная клетчатка или клетки эпи­те­­лия пищеварительного тракта откуда вирус распространяется в организме по кровеносным, лимфатическим и (или) невральным путям, инфицирует клетки крови, органы иммунной системы, дру­гие внутренние органы и достигает мозга, который служит местом длительного размножения вируса и основным центром локализации патологического очага нейроинфекции. Клинически клещевой энцефалит, как правило, развивается в острой цикли­чес­кой форме с выздоровлением, однако, иногда со временем может трансформироваться в хроническую инфекцию. Не исключается раз­­витие инфекции и в первично-хронической форме. Тяжелые ос­­­ложнения острой инфекции (это в первую очередь территори­аль­но относится к Дальнему Востоку России) часто могут завер­шиться параличом и летальным исходом. Хроническая инфекция клещевого энцефалита с поражениями мозга протекает годами или пожизненно.

Природно-очаговая инфекция клещевого энцефалита этио­логически связана с вирусом клещевого энцефалита из семейства Flaviviridae, экологически относящимся к арбовирусам, переноси­мым членистоногими. Семейство вирусов Flaviviridae теперь вы­де­­лено из семейства Togaviridae и состоит из трех родов: фла­ви­вирусов ( Flavivirus), пестивирусов ( Pestivirus) и вирусов гепатита С и G ( Hepacivirus) [40, 41]. Эти три группы вирусов, хотя имеют различ­ные биологические свойства и не обладают сероло­ги­­ческой пере­крестной реактивностью, похожи и родственны меж­ду собой с точ­­ки зрения морфологии вирионов, организации вирус­ного ге­но­ма и предполагаемой стратегии репликации геномной РНК. Все три рода семейства флавивирусов одинаково характе­ризу­ют­ся инфекционной геномной РНК, сходной локализацией генов струк­тур­ных белков на 5’-конце геномной РНК, отсутствием спе­циали­зи­рованных геномных РНК, кодирующих белки вирио­нов, и образованием единого полипротеина-предшественника.

ВКЭ в числе тесно родственного антигенного комплекса виру­сов кле­щевого энцефалита относится к флавивирусам и чаще все­го переносится клещами вида I. persulcatus и I. ricinus. В неко­торых очагах ВКЭ переносится клещами H. concinna, D. sil­varum, D. pictus и др. Считается, что еще до 14 видов клещей яв­ляются носите­ля­ми вируса в природе, но их эпидемическая роль невелика. Ос­­новным резервуаром вируса в природе являются его главные переносчики, иксодовые клещи. Врожденная инфи­ци­рованность клещей поддерживает постоянный уровень вирусо­фор­ности этих насекомых. Дополнительным природным резервуа­ром вируса cлужат прокормители инфицированных клещей: многочисленные грызуны (полевая мышь, бурундук, заяц и др.), другие дикие и домашние животные, птицы. В природе вирус под­держивается постоянной циркуляцией по замкнутой цепи: клещи — животные-прокормители — клещи. Инфицирование че­ловека для ВКЭ яв­ляется биологически тупиковым направле­нием, поскольку вирус дальше не передается к другому организму и выходит из природной циркуляции.

Для клещевого энцефалита характерна строгая весенне-лет­няя сезонность начала заболевания, связанная с сезонной актив­ностью переносчиков. В ареале I. persulcatus заболевание прихо­дит­ся на весну и первую половину лета, май–июнь месяцы, когда наиболее высока биологическая активность этого вида клещей. Однако, как утверждается [23], на юге Дальнего Востока свеже­слинявшим имаго из нимф I. persulcatus необязательна генетически запрограммированная поведенческая диапауза, которая способ­ст­вует сезонному затуханию активности природного очага с этим носителем вируса в других регионах страны. Для клещей вида
I. ri­cinus отмечается подъем биологической активности дважды за сезон, и в ареале этого клеща характерны 2 пика сезонной за­­болеваемости клещевым энцефалитом: весной (май–июнь) и в конце лета (август–сентябрь). Инфицирование человека ВКЭ про­ис­ходит во время кровососания голодных вирусофорных клещей. Кровососание самки клеща продолжается много дней, и при пол­ном насыщении она увеличивается в весе 80–120 раз. Кровосо­са­­ние самцов длится обычно несколько часов и иногда остается не­замеченным. Передача вируса клещевого энцефалита может про­исходить в первые минуты присасывания высоковирусофорного клеща к человеку. Удаление клеща при сохранении «цементи­рующей пробки» из содержащей вирус слюны клеща в коже чело­века, по-видимому, полностью не устраняет передачу инфекции.

В одном высоковирусофорном клеще может содержаться преизбыточная доза возбудителя инфекции — до 1010вирусных частиц, из числа которых попадание в кровь человека одной мил­лионной доли вирусного пула может быть достаточно для раз­вития инфекции. Численность клещей во многих очагах Даль­него Востока и Сибири в среднем достигает 50–70 экз. на 1 км пе­шеходного маршрута, при индивидуальной зараженности (ви­русофорности) клещей в естественных (диких) природных очагах от 2 до 15%. Уровень вирусофорности отдельного клеща зависит от его возраста и степени напитанности. Максимальное содер­жа­ние вируса устанавливается у клещей предельных физиологических возрастов. Низкий уровень вирусо­форности у клеща наблюдается в фазе перехода его к активному состоянию. Доля клещей с высоким содержанием вируса среди напитавшихся особей значи­тельно выше, чем у голодных соро­дичей. На основании этого фе­­номена предполагается возможность ускоренного размножения вируса во время и после питания клеща. Концентрация вируса в I. persulcatus, напитавшихся на больных мышах, непрерывно воз­растает, достигая максимума к 40 дню. За этот период коли­чес­тво вируса возрастает в 1000 раз. В отличие от очагов инфек­ции в таежных территориях, в антропургических очагах ВКЭ-ин­фекции зараженность клещей вирусом достигает высоких пока­зателей: 24,5% — в Пермской области; 34,7% — в Кировской об­ласти; 57,8% — в Новосибирской области. При этом вирусо­фор­ность клещей по непонятной причине подвержена иногда очень резким межгодовым колебаниям в 2–3 раза [1].

Типичными ландшафтами природных очагов инфекции ока­зываются лиственные и смешанные хвойно-лиственные леса с выраженным подлеском и высоким травостоем, пойменные луга по берегам рек, берега озер и прудов, лесные просеки, придорожная растительность, лесные тропинки, создающие условия для частого на­хождения прокормителей клещей. Прокормителями половозре­лых клещей служат крупные виды животных, а для нимф и ли­­­­­чи­нок — мелкие мышевидные грызуны.

Заболевание в Европе и Сибири протекает в более легкой фор­ме, чем в восточной части ареала, особенно на Дальнем Вос­токе. Это дало основание впервые различить западный и восточ­ный типы клещевого энцефалита и, соответственно, их возбуди­телей. Возбудитель инфекции повсеместно принадлежит к одному виду вируса комплекса клещевого энцефалита флавивирусов и, тем не менее, клещевой пул вируса на каждой территории, как ста­ло известно со временем, состоит из смеси штаммов, разли­чаю­щихся генетически и серологически. Штаммы ВКЭ варьируют и по вирулентности, однако, долго не было убедительных данных по корреляции между вирулентностью и антигенными особен­нос­тями вируса. Некоторыми исследователями отмечалась боль­шая разница в патогенности и антигенных свойствах штаммов вируса, выделенных из I. persulcatus и I. ricinus. Другие не обна­ру­живали строгой зависимости между географией очага, видовыми различиями переносчиков и циркуляцией определенных вариантов вируса и их патогенностью [2]. При этом известно, что леталь­ность в Европейской части России в разные годы до последнего времени исчислялась в 1–3%, а на Дальнем Востоке роковые исходы наступали у 12–25% заболевших клещевым энцефалитом. Более того, широко известны низковирулентный вирус из ком­п­лекса вирусов клещевого энцефалита Лангат, аттенуи­рован­ный куль­туральный штамм Еланцев ВКЭ, кандидаты для произ­вод­ст­ва живых вакцин в прошлом, производственный штамм 205 для получения инактивированной вакцины и выскопато­ген­ный даль­невосточный штамм Софьин ВКЭ и др., выделенные в разных мес­тах циркуляции вируса в разное время.

Заражение человека клещевым энцефалитом происходит не только при укусе клещами. Также наблюдается алиментарный путь заражения при употреблении сырого, содержащего вирус мо­лока инфицированных коз и коров. Однако, в настоящее время до­ля этого пути в заражении людей, по сравнению с трансмис­сив­ной передачей ВКЭ-инфекции, незначительна.

2.2. Распространенность клещевого энцефалита

Инфекция клещевого энцефалита распространена по всей лес­ной и лесостепной умеренной климатической зоне Евразийского континента. Природные очаги этой инфекции имеются во всех странах западной, центральной, восточной и отчасти северной Ев­ропы, в частности, на Британских островах, во Франции, Гер­мании, Швеции, Австрии, Чехии, Словакии, Венгрии, Польше, при­балтийских странах. В Российской Федерации, где заболевание широко распространено, высокоэндемичными районами являются средний и южный Урал, юг Западной и Восточной Сибири, Дальний Восток (Приморский край). Очаги клещевого энцефалита распространены в Монголии и в северных провинциях Китая. Самый восточный природный очаг клещевого энцефалита выявлен на острове Хоккайдо в Японии. Совсем недавно, в 1995 г., там был диагностирован первый случай тяжелого клещевого энце­фалита. На рис. 1 представлена карта повсеместного распростра­нения вируса клещевого энцефалита с указанием раздельных зон, образуемых двумя основными видами клещей-переносчиков этой инфекции [43]. Географические зоны распространения клещей
I. persulcatus и I. ricinus на этой карте достаточно хорошо совпадают (за исключением Кавказа, Крымского и Апеннинского полуостро­вов, части Западной Европы и островов Великобритании) c кар­тами распространения этих клещей, ВКЭ и заболеваемости кле­щевым энцефалитом, опубликованными ранее А.Н. Шапо­ва­лом в 1980 г. [53] и Э.И. Коренбергом и Ю.В. Ковалевским в 1981 г. [52]. Отсюда можно делать вывод о расширяющемся аре­а­ле рас­п­ространения иксодовых клещей, носителей ВКЭ, и, по-видимому, соответствующем расширении территорий забо­леваемости кле­щевым энцефалитом в мире в последнее время.

Показатель заболеваемости клещевым энцефалитом на 100 тыс. населения в России постоянно растет в течение многих лет и достиг величины 6,7 в 1999 г. Однако, средний показатель по стране мало что говорит о высоком уровне распространенности инфекции в некоторых регионах страны. Во многих высокоэнде­мич­ных районах этот показатель в 1998 г. был равен: в Респуб­лике Удмуртия — 53,5, в Томской области — 39,2, в Крас­но­яр­ском крае — 37,0, в Новосибирской области — 19,6, в Иркутской области — 12,5, в Приморском крае — 9,8. Всего в 1998 г. в Рос­сийской Фе­дерации было зарегистрировано 7520 больных кле­щевым эн­це­фалитом, и из них у 118 человек наступил летальный исход. Ос­новная масса заболеваний приходится на Уральский, Западно-Си­­бирский и Восточно-Сибирский регионы. В этих регионах ре­гист­рируется 93% всех случаев заболевания клещевым эн­це­фа­ли­том в Российской Федерации. В последнее время забо­ле­вания кле­ще­вым энцефалитом стали выявляться и среди насе­ле­ния ра­­нее благополучных по этой инфекции Пензенской, Ярос­лавской, Магаданской, Камчатской областей и других территорий. Впервые зарегистрированы больные клещевым энцефалитом в Московской, Ивановской областях [26]. Численность хронических боль­ных кле­щевым энцефалитом официально до сих пор не регист­рируется.

Из общего числа заболевших клещевым энцефалитом до
75–80% больных составляют жители городов, заражение которых происходит в антропургических очагах (пригородной зоне) во вре­мя поездок по бытовым причинам, связанным со сбором грибов, ягод и работой и отдыхом на природе, дачных участках. Приса­сы­ва­ние клещей на человека может происходить не только в ле­су, но и в домашних условиях. Клещи заносятся в дом на ра­бочей одежде, с домашними животными, букетом полевых цве­тов и т.д. Отмечается переползание клещей среди пассажиров го­род­ского транспорта. В последнее время рост заболеваемости кле­щевым энцефалитом в России связан, возможно, не только с ростом численности неиммунного населения городов, часто кон­так­тирующего с природой, а также в какой-то степени объясняется и ростом показателей зараженности клещей вирусом. Имеется пред­положение о том, что рост заболеваемости клещевым энце­фа­литом может быть связан также с ростом вирулентности кле­щевого пула ВКЭ в отдельных очагах инфекции.