А.Д. Аммосов. Клещевой энцефалит. Кольцово. 2002г.

Содержание

3. Проявления клещевого энцефалита и его последствия

3.1. Острая инфекция [2, 3, 17, 18, 53]

Инкубационный период при первичном инфицировании ВКЭ составляет 8–23 дня (чаще 10–12 дней). Изредка наблюдаются про­­дромы: слабость, недомогание, головная боль, тошнота, нару­шения сна. Отмечаются скоропреходящая слабость в конечностях, мышцах шеи, онемение кожи лица и шеи. Клинические прояв­ления клещевого энцефалита многообразны, течение вариабельно. Болезнь часто начинается остро, с озноба и повышения тем­пе­ра­ту­ры тела до 38–40°С. Лихорадка длится от 2 до 10 дней. Появля­ются общее недомогание, резкая головная боль, тошнота и рвота, раз­битость, утомляемость, нарушения сна. В остром периоде отме­чаются гиперемия кожи лица, шеи и груди, слизистой оболочки ротоглотки, инъекция склер и конъюнктив. Беспокоят боли во всем теле и конечностях. Характерны мышечные боли, особенно значительные в группах мышц, в которых в дальнейшем обычно возникают парезы и параличи. Иногда им предшествуют онемение, парестезии и другие неприятные ощущения. С момента начала бо­лезни может возникать помрачнение сознания, оглушенность, усиление которых может достигать степени комы. Обычно ха­рак­­терна разной степени оглушенность (сопор). Тем не менее бо­­лезнь часто протекает в легких, стертых формах с коротким ли­хо­­радочным периодом.

В типичных случаях острый период клещевого энцефалита продолжается 6–8 дней, но иногда — от 3 до 14 дней. Нередко в мес­те присасывания клещей появляются разного размера эритемы. Однако, так называемая мигрирующая кольцевая эритема часто является клиническим маркером другой инфекции — клещевого боррелиоза или болезни Лайма, также переносимой клещами. У больных клещевым энцефалитом отмечается снижение секретор­ной функции желудка, антитоксической, поглотительно-экскре­торной, углеводной, белокобразующей функций печени. Наблю­дается лихорадочная альбуминурия. В периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз и увеличенная СОЭ.

С первых дней течение острого клещевого энцефалита носит токсико-инфекционный характер. Симптоматика складывается из трех основных синдромов: общего инфекционного, менин­ге­аль­ного и очагового поражения нервной системы. Несмотря на мно­гообразие проявлений острого периода клещевого энцефалита, в каждом отдельном случае можно выделить ведущий синдром болезни. Исходя из этого, а также учитывая выраженность и стой­­кость неврологических симптомов, выделяют три основные клинические формы болезни: лихорадочную, менингеальную и очаговую менингоэнцефалитическую. Дополнительно могут диаг­ностироваться менее распространенные полиомиелитическая и полирадикулоневротическая формы, утяжеление клинической кар­тины заболевания, особенно очаговых форм болезни с появ­лением крайне тяжелых синдромов многоуровневого поражения ЦНС в виде энцефало-полиоэнцефаломиелитического и др.

Лихорадочная форма болезни характеризуется благоприятным течением с быстрым выздоровлением. Продолжительность лихо­рад­ки — 3–5 дней. Основными клиническими признаками ее яв­­­ля­ют­ся токсико-инфекционные проявления: головная боль, сла­­­­бость, тошнота при слабовыраженной неврологической сим­п­то­­ма­тике. Показатели ликвора — тканевой жидкости, которая омы­­вает головной и спинной мозг в пределах гематоэнце­фа­ли­ческого барьера, — без отклонения от нормы.

Менингеальная форма является наиболее часто выявляемым про­явлением клещевого энцефалита. Больные жалуются на силь­ную головную боль, усиливающуюся при малейшем движении го­ловы, головокружение, тошноту, однократную или многократ­ную рвоту, боли в глазах, светобоязнь. Больные вялы и затормо­же­­ны. Определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кер­ни­га и Брудзинского. Менингеальные симптомы держатся на про­тяжении всего лихорадочного периода. Иногда они проявляются и при нормальной температуре. В ликворе определяется умеренное повышение содержания лимфоцитов, повышение концентрации белка. Внутричерепное давление повышено. Изменения в спин­номозговой жидкости, возникшие в остром периоде болезни, могут сохраняться длительное время, даже в период выздоровления. Длительность лихорадки — 7–14 дней. Исход всегда благопри­ят­ный.

Менингоэнцефалитическая очаговая форма клещевого энце­фалита протекает тяжело и дает частую летальность. Больные вя­­лы, заторможены, сонливы, жалуются на сильную головную боль, тошноту и рвоту. Выражены ригидность мышц затылка и симп­томы Кернига и Брудзинского. Нередко наблюдаются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой ори­ен­ти­ров­ки на месте и во времени. Могут быть эпилептиформные при­падки. Судороги повторяются несколько раз в сутки, иногда раз­ви­вается эпилептический статус. При менингоэнцефалитической форме характерно появление гемипарезов, подкорковых гипер­кинезов, стволовых расстройств, а также очаговых поражений черепных нервов: III, IV, V и VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар. Позднее может развиться кожевниковская эпилеп­сия, когда на фоне постоянного гиперкинеза развиваются общие эпилептические припадки с потерей сознания. При исследовании спин­номозговой жидкости в остром периоде отмечается лимфо­цитоз и повышенное содержание белка.

Таким образом, при тяжелой энцефалитной форме болезни ведущие очаговые симптомы поражения ЦНС выявляются на фо­не общемозговых и токсико-инфекционных проявлений. После острого клещевого энцефалита очаговой формы период выздо­ров­ления длительный, до 2 лет. Развившиеся атрофические пара­личи мышц восстанавливаются частично.

Клинически особый вариант развития острой инфекции пред­ставляет клещевой энцефалит с двухволновым течением. Болезнь начинается остро ознобом, появлением головной боли, тошноты, рво­ты, головокружения, болей в конечностях, нарушением сна, анорексией и наличием характерной двухволновой лихорадки. Первая лихорадочная волна продолжается 3–7 дней, характе­ри­зуется легким течением. Отмечаются слабовыраженные оболочеч­ные симптомы без поражения черепно-мозговых нервов. Измене­ния в ликворе не определяются. На фоне интоксикации отмечают­ся вегетативные расстройства. В периферической крови — лейко­пения и увеличенная СОЭ. За первой волной следует период апирексии, длящийся 7–14 дней. Вторая лихорадочная волна на­чинается так же остро, как и первая, температура тела под­ни­ма­ется до высоких значений. Больные вялы, заторможены, появ­ляются тошнота, рвота, легкие менингеальные и очаговые сим­птомы поражения ЦНС. В периферической крови — лей­коцитоз, по­вышается содержание белка и сахара. Это качественно новая фаза болезни, и она всегда протекает тяжелее, чем первая, и длит­ся дольше. В разные годы рецидивы лихорадочных состоя­ний возникали на Дальнем востоке у 6–9% заболевших, в За­пад­ной Сибири — у 15–22%, в районах Урала — у 28–50% [3, 18]. Наиболее характерные клинические особенности этого ва­ри­анта клещевого энцефалита — двухволновое течение менингоэн­цефалита с вполне благоприятным исходом, без наслоения оча­говых двигательных поражений. Множественные случаи легких заболеваний с выраженным менингеальным синдромом и легкими энцефалитическими поражениями были выявлены и изучены в Ленинградской области и Республике Удмуртия в 50–70-х годах прошлого века. С уче­том характерных клинических особенностей заболевание было названо А.А. Смородинцевым двухволновым ме­нингоэнцефалитом и выделено как самостоятельный клинико-нозогеографический вариант клещевого энцефалита [53].

А.П. Иерусалимский в своем руководстве для врачей [1] кли­ническую классификацию острого периода клещевого энце­фа­лита представляет в виде следующих семи форм: лихорадочная; менингеальная; менингоэнцефалитическая (очаговая или диффуз­ная); полиоэнцефалитическая; полиоэнцефаломиелитическая; полио­миелитическая; двухволновое течение (с указанием формы второй волны). По мнению автора, по клиническим параметрам можно достаточно четко разделить лихорадочную форму и формы с поражением оболочек и вещества мозга. Эти последние уже менее четко можно разделить на менингеальную форму и очаговые формы. А вот все очаговые формы дифференцируются между собой очень трудно, в какой-то степени условно, по ведущему, наиболее функционально значимому синдрому.

У подавляющего большинства первично инфицированных возникают инаппарантная, субклиническая или стертая формы кле­щевого энцефалита. На территории Приморского края у каж­до­го четвертого укушенного клещом выявляется инфекция кле­ще­вого энцефалита без клинических проявлений в виде про­дол­жи­тельной антигенемии ВКЭ в лейкоцитах и в объеме пери­фе­ри­чес­кой крови [23]. Это основной путь «проэпидемичивания» и об­разования иммунитета у коренного местного населения эн­де­мич­ных районов. Иногда вовремя не выявленные формы инфекции мо­гут завершаться длительным вирусоносительством, которое мо­жет служить причиной редкого возникновения и развития так на­зываемой первично-прогредиентной и, по-видимому, затем — пер­вично-хронической инфекции клещевого энцефалита.

Выздоровление после перенесенного острого клещевого энце­фа­лита происходит в зависимости от формы проявления инфек­ции, ее тяжести. Изменения внутренних органов полностью исче­за­ют в отдаленные сроки выздоровления.

3.2. Хроническая инфекция [1, 14, 53]

Клещевой энцефалит относится к группе острых циклических инфекций, наделенных выраженной способностью к полному ос­вобождению от возбудителя при выздоровлении, с преиму­щест­венным формированием пожизненного иммунитета у перенесших не только манифестную, но и бессимптомную форму инфекции. Однако, у некоторых боль­ных формирование очагового синдрома выявляется в более поздние сроки болезни спустя недели или даже месяцы после снижения температуры до нормального уровня, в периоде реконвалесценции. В подобных случаях клещевой энце­фалит приобретает прогре­ди­ен­тный характер. В спинномозговой жидкости продолжают удер­живаться изменения воспалительного характера. При исследо­ва­нии крови также отмечаются умеренное увеличение СОЭ, неболь­шой лейкоцитоз, обычно со сдвигом ее формулы в сторону абсолют­ного и относительного лимфоцитоза. У части больных прогреди­ент­ная инфекция, как и в случае длительного бессимптомного ви­­русоносительства, постепенно трансформируется в хронический клещевой энцефалит.

Представления о хроническом клещевом энцефалите обос­но­ваны длительной персистенцией ВКЭ у лиц, страдающих явны­ми симптомами этой инфекции в течение ряда лет, десятилетий или пожизненно. К этим лицам часто относятся больные с кли­ническим диагнозом гиперкинетический синдром, кожевниковская эпилепсия, боковой амиотрофический склероз, эпидемический энцефалит, арахноэнцефалит, сирингомиелия, прогрессирующий полиэнцефаломиелит и др. Персистенция ВКЭ при этих недугах может устанавливаться иммуноферментным анализом вирусного антигена или прямым выделением реплицирующегося вируса на культуре клеток. Однако, наиболее надежным способом выявле­ния хронической инфекции клещевого энцефалита является
ПЦР-ана­лиз вирусной РНК в исследуемых образцах крови или ткани пациента.

По клиническим данным, частота трансформации в хрони­чес­кую инфекцию составляет 3–11% к общему числу заболеваний острым клещевым энцефалитом. Однако, в некоторых очагах ин­­фекции в частоте трансформации острого энцефалита в хрони­ческий могут быть более значительные отклонения в ту или иную сторону.