Эрлихиозы (лейкоцитарные риккетсиозы)

Патогенез и патологическая анатомия.

Патогнез и гистоморфологические изменения в органах и тканях больных эрлихиозами изучены недостаточно либо по причине полного отсутствия данных о результатах аутопсии (лихорадка сеннетсу), либо в связи с результатами единичных наблюдений (для гранулоцитарного эрлихиоза — 4, моноцитарного — 3). Чувствительность нечеловеческих приматов, в частности макак, резусов к заражению эрлихиями, патогенными для человека и животных, открывает перспективу более детального изучения патогенеза эрлихиозов. Так, в частности, установлено, что у макак циномольгусов развивался типичный клинический синдром, свойственный лихорадке сеннетсу после внутривенной, внутрибрюшинной или подкожной (но не оральной!) инокуляции возбудителя, с последующей длительной (от 6-го до 25-го дня) эрлихиемией и формированием скоплений (морул) возбудителя в циркулирующих моноцитах (Stephenson, 1990). При естественном заболевании человека лихорадкой сеннетсу путь заражения предположительно связывается с употреблением в пищу сырой рыбы. В таком случае очевидно оральное попадание частиц возбудителя в организм человека — «размывает» локализацию входных ворот инфекции. Увеличение заднешейных и заднеушных лимфатических узлов на 5-7-й день болезни подкрепляет предположение о локализации входных ворот в области рта и глотки. Последующая генерализация процесса, скорее всего, происходит лимфогенно-гематогенным путем, сопровождается генерализованной лимфаденопатией, поражением костного мозга и соответственно лейкопенией с возрастанием удельного веса нейтрофилов на начальной стадии болезни. В конце лихорадочного периода и в период реконвалесценции наблюдается относительное и абсолютное возрастание лимфоцитов с появлением атипичных форм. Имеет место, вероятно, и вовлечение в инфекционный процесс эндотелиальной выстилки капилляров, так как у некоторых больных, хотя и редко, наблюдалась сыпь эритематозного или петехеального характера, а в экспериментах in vitro возбудитель достаточно хорошо размножается в клеточной линии эндотелиальных клеток человека, собачьих макрофагах и клетках Не La (Brouqui, Raoult, 1991). Гистологические находки в лимфатических узлах экспериментально инфицированных белых мышей представлены диффузной инфильтрацией ретикулярных клеток.

Гепатоспленомегалия у 1/3 больных сопровождалась увеличением печени и селезенки на 2-3 см, носила преходящий характер и рассматривается исследователями как компенсаторная реакция на инфекционный процесс.

Патогенез моноцитарного и гранулоцитарного эрлихиозов на начальной стадии обусловлен процессом внедрения возбудителя в организм теплокровного через кожу и, следовательно, идентичен таковому для клещевых риккетсиозов, так как он реализуется аналогичным механизмом заражения с участием клещей-переносчиков. Так же как и для пятнистой лихорадки Скалистых гор, у больных, заболевших данными эрлихиозами, каких-либо следов на месте присасывания клеща не остается, и поэтому такой важный диагностический признак, каким является первичный аффект для других риккетсиозов клещевой группы, при эрлихиозах отсутствует.

После укуса инфицированного клеща возбудитель попадает в подлежащие ткани и распространяется гематогенным путем по всему организму. Инфицирование чувствительных клеток-мишеней так же, как и при риккетсиозах, происходит в три основные стадии: внедрение в клетку, размножение в цитоплазматической вакуоли и выход из клетки. Внутри цитозоли чувствительных клеток формировались единичные или несколько сот (до 400 — в наблюдениях Popov et al, 1995, с Е. chaffeensis) морул, каждая из которых содержала от 1 до 5 эрлихий. Процесс сопровождается преимущественным поражением макрофагов селезенки, печени, лимфатических узлов, костного мозга и других органов. При этом нередко развиваются очаговые некрозы, а также мультиорганные, в том числе и микрососудистого русла, периваскулярные лимфогистицитарные инфильтраты. В селезенке, печени, лимфатических узлах и костном мозгу развивается мегакариоцитоз и гемофагоцитоз, что формирует гемопоэтический ответ в форме миелоидной гипоплазии (Pearse et al., 1988).

Мультисистемная периваскулярная инфильтрация лимфогистио-цитами, гемофагоцитоз во внутренних органах и костном мозгу, нарушение проницаемости сосудов с развитием геморрагии внутренних органов и формированием геморрагических высыпаний на коже особенно выражены при тяжелых формах инфекции. Клинически морфологические изменения в сосудистой системе, внутренних органах и костном мозгу проявляются нарастающей гипотензией, развитием желудочно-кишечного и легочного кровотечения, лейкопенией и тромбоцитопенией и повышением уровня печеночных трансаминаз. Иммуноокрашивание образцов тканей с последующей микроскопией приготовленных срезов выявляет скопление эрлихий в синусах и периартериальных лимфоидных оболочках селезенки, синусоидах печени, лимфатических узлов, микрососудах легких, почек, эпикарда и в костном мозгу (Dumler et al., 1991). Фактически при фатальном исходе эрлихиоза, в частности моноцитарного, происходит тотальное поражение жизненно важных органов с необратимым нарушением их физиологической деятельности. Наблюдающиеся по ходу инфекционного процесса изменения со стороны клеточного состава крови описаны как «синдром гемофагоцитоза» (Abbot et al., 1991). При патологоанатомическом исследовании трех больных, умерших от гранулоцитарного эрлихиоза, выявлены гиперплазия костного мозга у двух больных и оппортунистическая инфекция либо грибковой флорой, либо активацию вируса герпеса простого. Механизм, которым эрлихий подавляют иммунную защиту хозяина, не известен (Walker D., Dumler, 1996).