Эрлихиозы (лейкоцитарные риккетсиозы)

Клиника.

Признаки и симптомы эрлихиозов предстают как системный процесс организма, который не имеет манифестно выраженных диагностических особенностей. «Даже эрудированные врачи, осведомленные о существовании этих заболеваний, находят эрлихиоз невозможным для диагноза на основании клинических симптомов и признаков» (Walker D., Dumler, 1996). Поэтому диагностика их основывается на данных клинико-эпидемиологического обследования и подкрепляется результатами лабораторных исследований, из которых наиболее значительными являются данные гемограммы и функционального состояния печени и при помощи РЭМА, РИГА, РНИФ.

Общим в характеристике трех эрлихиозов является то, что клинически выраженные формы возникают внезапно, сопровождаются развитием лихорадочной реакции, появлением озноба, усталости, головной боли, анорексии, миалгии, тошноты, рвоты и признаков, обычных при других риккетсиозных болезнях и некоторых инфекций вирусной природы. Обнаружение среди лиц, подвергшихся нападению клещей, сероположительных находок в отсутствии выраженной клинической формы болезни подтверждает, что эрлихиоз, в частности моноцитарный, может быть бессимптомным и, следовательно, оценка тяжести болезни не отражает истинного представления о тяжести патологии. У большинства же диагностированных случаев заболевания протекали в виде средней или тяжелой степени. Но если для эрлихиоза сеннетсу летальные исходы неизвестны, то при моноцитарном и гранулоцитарном эрлихиозе летальность достигает 2-3% и 5% (соответственно). Первичный аффект отсутствует для всех форм эрлихиозов, тогда как высыпания на коже эритематозного или петехиального характера редки при лихорадке сеннетсу и встречаются в 2-11, до 36% случаев при гранулоцитарном и моноцитарном эрлихиозе соответственно (табл. 19).

Средний инкубационный период составляет 8-14 дней, продолжительность лихорадочного периода не превышала двух недель для лихорадки сеннетсу, 23 дней — для госпитализированных больных с моноцитарным эрлихиозом (включая и тех, кто получил специфическое лечение) и 3-11 недель — при гранулоцитарном эрлихиозе.

Таблица 19. Симптомы и признаки клинического течения
моноцитарного и гранулоцитарного эрлихиоза, % (Dutnler, 1996)



В госпитализации нуждались 56-62% больных моноцитарным и гранулоцитарным эрлихиозом, причем 7% больных последней нозоформой были направлены в отделение интенсивной терапии.

Кардинальными симптомами при лихорадке сеннетсу является триада признаков: лихорадка с подъемом температуры до 38-39°С, генерализованная лимфоаденопатия и повышенное содержание моноцитов в периферической крови. Развитие лихорадки в летнее время в местности, эндемичной по данной патологии, наряду с изменениями в лейкоцитарной формуле служит основанием для постановки диагноза «инфекционный мононуклеоз». Окончательный диагноз выставляется на основании исследований сывороток больных и реконвалесцентов в непрямой реакции иммунофлуоресценции со специфическим антигеном. В изученных образцах сывороток крови больных на 10-79 день от начала болезни титры антител находились на уровне 1:64 +1:1024 (Tachibana, 1986).

Средний срок обращения за врачебной помощью для больных моноцитарным эрлихиозом составлял 4 дня (диапазон: 0-35 суток).

Наиболее распространенным первоначальным диагнозом были: «рик-кетсиозное заболевание» (22,2% случаев), «инфекция верхних дыхательных путей», «сепсис», «грипп», «фарингит», «гастроэнтерит», «простатит». Сыпь в виде макул и папул или петехий в момент обращения к врачу выявилась у 6% больных, на первой неделе болезни — у 25,1 %, на протяжении всего периода болезни — у 36,2%. Но она не затрагивала ладони и подошвы больного.

Специфическое лечение (преимущественно тетрациклином, реже — хлорамфениколом) назначали на 2-9 дни болезни для случаев, закончившихся выздоровлением, и на 13 день — в случаях с фатальным исходом. Больше половины больных в связи с легким течением болезни лечились антибиотиками амбулаторно (Fishbein et al., 1994).

Со стороны крови на 1 - 3 дни от начала болезни отмечались лейкопения (среднее содержание 4,3х 10⁹/л), тромбоцитопения (128х 10⁹/л) и возрастание в 2-8 раз против нормы у 80,3-85,9% больных уровня печеночной аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы. Со 2-й недели болезни показатели крови обычно нормализовались с развитием незначительного относительного и абсолютного лимфоцитоза.

Кардинальными признаками для постановки диагноза являются данные клинико-лабораторного наблюдения в сочетании с эпидемиологическими указаниями на пребывание заболевшего в местности, эндемичной по тому или иному эрлихиозу (15,5%), нападение клеща в анамнезе (67,9%). Последующее серологическое обследование сыворотки больного со специфическим антигеном Е. canis или Е. chaffeensis в 100% случаев подтверждают диагноз.

Объем систематизированных наблюдений за клиническим течением гранулоцитарного эрлихиоза невелик. Он основан на суммации данных 41 лабораторно-подтвержденного случая в период с 1994 по 1998 гг. Летальность выше 5% и в значительной степени была обусловлена пожилым возрастом больных и запоздалым началом специфического лечения. Течение болезни у больных, не подвергавшихся лечению и тем не менее выздоровевших, включало 10-дневную лихорадку у детей и 3-11-недельный лихорадочный период у взрослых (Walker D, Dumler, 1996). Со стороны крови наблюдались примерно такие же изменения, что и у больных моноцитарным эрлихиозом (лейкопения — у 50% больных, нейтропения - у 17%, анемия - у 50%), с разницей лишь в локализации возбудителя. Последний, в форме специфических включений (морул), может быть обнаружен в нейтрофилах периферической крови.

Диагноз гранулоцитарного эрлихиоза так же, как и моноцитарного, основывается на комплексе данных клинико-эпидемиологического обследования больного, клинического анализа крови и выявлением специфических к Е. equi или Е. phagocytophila антител в титре 1:80 или выше.