А.Д. Аммосов. Клещевой энцефалит. Кольцово. 2002г.

Содержание

6. Изучение патогенеза клещевого энцефалита

6.1. Репликативная, персистентная и интегративная инфекции

Рассмотренные выше результаты молекулярно-биологи­чес­ких, экспериментальных исследований ВКЭ и изучения клиники клещевого энцефалита дают представления об этиологии, о гете­ро­генных свойствах клещевого пула вируса и связанных с этим особенностях вирусной природно-очаговой инфекции клещевого эн­цефалита, ее эволюции. Медицинские аспекты проблемы кле­ще­вого энцефалита теснее связаны с патогенезом инфекции у па­циента — совокупностью последовательных процессов, опреде­ляю­щих возникновение, развитие и исход нейроинфекции.

ВКЭ проникает в организм человека через кожу при укусе клеща или через пищеварительный и желудочно-кишечный трак­ты в случае алиментарного заражения при приеме зараженного ви­­­ру­­сом молока. Как предполагается, в первом случае местом пер­­­вичного размножения вируса являются кожа и подкожная клет­чатка. При алиментарном заражении происходит быстрая фик­сация вируса не только в эпителиальных клетках верхнего от­­дела пищеварительного тракта, но и в тканях желудочно-ки­шеч­ного тракта. Затем, как в первом, так и во втором случаях, проникая через капилляры в систему крово- и лимфообращения, вирус начинает размножаться в эпителии кровеносных и лимфатических сосудов, лейкоцитах крови и вместе с ними попадает и размножается в органах иммунной системы, рети­ку­ло­эндотелиальной системы, в клетках печени (клетки Купфера), почек и селезенки. Как было показано в лабо­ра­торных исследо­ва­ниях in vitro, заражение ВКЭ лейкоцитной мас­сы человека ве­­дет к активной адсорбции вируса на клетках с последующим ла­тентным периодом инфекции на протяжении первых суток и к ин­тен­сивному накоплению вируса как в лейкоцитах, так и в на­­до­садочной жидкости со вторых по пятые сутки. Интен­сив­но раз­м­но­жаясь во внутренних органах, вирус может посте­пен­но про­­ни­кать в периферическую невральную и центральную нервную систе­мы. Вопрос о том, преимущественно через гема­то­генный, лимфо­ген­ный или невральный (через проводящие нервный им­пульс нейроны периферической нервной системы) пути вирус по­па­дает в мозговые структуры ЦНС, до сих пор остается предметом дис­кус­сии среди исследователей. Не исключено, что в зависимости от гетерогенности антигенных свойств клещевого пула вируса, мо­жет реализоваться тот или иной путь проникновения отдель­ных штаммов вируса в ликвор и определенные отделы ЦНС.

Как висцеральная, так и невральная фазы острого клещевого эн­цефалита с лихорадочными, менингеальными и очаговыми симп­то­мами, и хронический клещевой энцефалит патогенетически свя­заны с репликативным, персистентным и, вероятно, еще инте­гра­тив­ным механизмами процессов внутриклеточного воспроиз­вод­ства вируса или сохранения генома ВКЭ в клетках инфициро­ванного макроорганизма. Если в результате активной репликатив­ной ин­фекции наблюдается интенсивное накопление инфекцион­ного вируса в тканевых клетках и крови, то в процессе персис­тент­ной инфекции зрелый, инфекционный вирус в клетках и кро­ви не накапливается, а постепенно на очень низком уровне вы­деляется из организма в течение продолжительного периода вре­мени. Как выше отмечалось, в процессе репликативной ин­фек­ции клещевого энцефалита наряду с инфекционными вирусны­ми частицами из инфицированной вирусом клетки выходят непол­но­ценные ин­тер­ферирующие вирусные частицы и неполные вирио­ны, не содер­жащие нуклеоида, в виде полых цилиндрических час­тиц вирусной природы, по-видимому, формирующиеся за счет избытка экс­прес­сии белков нуклео- и суперкапсидной оболочки вируса. В экспе­риментах по инфицированию обезьян ВКЭ штамма Айна или Ва­сильченко в течение длительного времени только в 3-х случаях из тканей был выделен вирулентный или умеренно вирулентный вирус, который вызывал бляшкообразование в куль­туре куриных эмбрионов и цитопатическое действие в пере­виваемой культуре почек эмбриона свиньи (СПЭВ). В 37 случаях в тканях ин­фици­ро­ванных обезьян обнаружен только вирусный антиген при отсут­ст­вии инфекционного вируса. Флавивирус из анти­генного комп­лек­са клещевого энцефалита — низкопато­ген­ный вирус Лан­гат, штамм TР-21 — сразу формирует в клетках зара­жен­ных жи­вот­ных, в том числе в нейронах, персистентную ин­фекцию, при ко­торой на фоне активного синтеза вирусного бел­ка резко вы­ра­жен дефицит продукции инфекцион­ного вируса. Таким об­ра­зом, имеющаяся информация по пато­ге­незу клещевого энце­фа­лита до­пускает обоснованность предположе­ния о том, что в ин­­фици­ро­ванной клетке параллельно с процессами реплика­тив­ной ин­фекции также могут протекать процессы персис­тентной вирусной инфекции. Если при остром клещевом энцефа­лите про­цессы реп­ли­кативной и персистентной инфекции часто могут быть совме­щены, то прогредиентная и, в особенности, хро­ни­ческая ин­­фекция, по-видимому, поддерживаются преимущественно за счет процессов ви­русной персистенции.

Механизм персистентной вирусной инфекции, в отличие от репликативной, не имеет цитопатического действия, персис­тент­ная инфекция со временем непременно устанавливает режим дли­тельной сохранности вирусного генома в инфицированной клетке. Длительное персистентное сосуществование вируса и клетки воз­можно только при устранении элиминирующего вирус из орга­низ­ма действия клеточно-гуморальной иммунной системы макро­организма [42].

Для выявления причин вирусной персистенции в иммунном организме были проведены эксперименты по инфицированию обе­зь­ян макака-резус и сирийских хомячков мутантными штам­ма­ми ВКЭ, происходящими от штаммов Айна/1448 и 41/65, выде­ленных от больных хроническим клещевым энцефалитом, а также от штамма Васильченко, изолированного от больного стертой фор­мой клещевого энцефалита. Широкое распределение персис­тирующего ВКЭ в организме возможно, если вирус сохраняется в тех же тканях, где был локализован в ранние сроки инфекции и продолжает персистировать в длительно и коротко живущих клет­ках, преодолевая действие элиминирующих иммунных механиз­мов. Устойчивое персистирование инфекции также возможно, если вирус повторно распространяется в иммунном организме. Изученные варианты ВКЭ сохраняли способность вызывать ви­ру­семию, т.е. распространяться экстрацеллюлярным путем, кото­рый контролируется антителами. Не обнаружены различия в ан­ти­генной специфичности роди­тель­ских и мутантных, персисти­ро­­вавших штаммов вируса. Полагают, что персистенция ВКЭ в иммунном организме не связана с фено­меном антигенного дрейфа в такой степени, как, например, пер­систенция вируса Висна или вируса гриппа. В то же время, пер­систенция ВКЭ приводит к из­­менению ряда его характеристик: снижению авидности, повы­ше­нию способности сенсибилизировать Т-лимфоциты, более выра­жен­ной зависимости репродукции от интерферона. Для поддержа­ния персистентной инфекции ключевыми представляются два мо­мента: сохранение вируса в клетках и особый способ распрост­ра­нения в иммунном организме.

В местах локализации in situ персистирующий ВКЭ более чем в 90% случаев формирует абортивный или латентный тип ин­­­фекции без экспрессии антигенов, патогенных и цитодест­рук­тивных свойств. В инфицированных клетках сохраняется вирус­ная генетическая информация при нарушенном процессе сборки вирионов и репродукции инфекционного потомства. В персис­тент­ной инфекции иммунные механизмы, по-видимому, стано­вятся факторами, регулирующими экспрессию вирусного генома. Воздействие иммунодепрессивных и антиинтерферонных факторов (ЦФА, стрептомицин, антиинтерфероновая сыворотка) может при­во­дить к снятию блока репродукции вируса. В том случае, ког­да пер­систирующий вирус не имеет существенных дефектов в геноме, по крайней мере, в генах, кодирующих антигенные и патогенные свойства, эти свойства реализуются.

Сохранение и распространение персистирующего ВКЭ также допускается делением зараженных клеток или через межклеточные контакты. Культуру Нер-2/Софьин, хронически инфициро­ванную ВКЭ, в течение одного года пассировали в присутствии специ­фи­ческих противовирусных антител; по результатам лаборатор­ных анализов при отсутствии инфекционного вируса в культу­ральной среде вирус регулярно выявлялся в дочерних клетках [14].

Возможность реализации другого механизма вирус-клеточного взаимодействия — интегративной инфекции клещевого энцефа­ли­та в клетках мозга больных с прогредиентным и хроническим те­­­че­­нием инфекции — впервые была показана в работах В.М. Жданова и И.Ф.Баринского с соавторами еще в 70-х годах прошлого столетия [35, 36]. По изложению Погодиной с соавто­ра­ми основных ре­зуль­татов этих работ [14], инфекционность ядер­ной ДНК и отсут­ствие инфекционности цитоплазматической ДНК инфицированной ВКЭ лимфоидной клеточной линии Л-101, сви­детельствует в пользу встройки провирусной ДНК в клеточный геном. Полагают, что образование ДНК-провируса в системе хрони­чески инфици­рованной ВКЭ перевиваемой клеточной линии НЕр-2/Софьин осуществляется посредством обратной транскрип­та­зы ретровируса или клетки. Косвенным указанием на интегра­тив­ный механизм взаимодействия служит влияние 5-бром-2-дезок­сиуридина (БУДР) на синтез вирусного антигена в культуре клеток НЕр-2/Софьин. Анализ кинетики процесса гибридизации нуклеи­но­вых кислот позволил установить, что на гаплоидный набор клет­ки приходится 5,22–5,64 копии инкорпорированного вирус­ного генома. Вирус, клонированный из пула ДНК хронически инфи­цированных кле­ток, был идентифицирован как дефектный ВКЭ. Он был апато­ген­ным для мышей, слабоиммуногенным, имел дефект в суперкап­сидной оболочке.

Следовательно, можно предполагать, что латентно проте­каю­­­щему в течение многих лет хроническому клещевому энце­фалиту может соответствовать механизм инфекции с интеграцией вирусного и клеточного геномов. Латентная инфекция — бессимп­том­ная персистенция вируса, при которой не происходит вирусо­ло­гически доказуемой репродукции возбудителя. Обратная транс­формация персистирующей и (или) латентной интегративной инфек­ции в репликативную ВКЭ-инфекцию с вирусемией и возоб­нов­лением клинической манифестации, обострением болезни может быть вызвана воздействием как внешних, так и внутренних факторов активации инфекционного процесса. Внешними актива­то­рами инфекции клещевого энцефалита, как показано в экспери­менте, являются некоторые иммунодепрессанты и антибиотики.

Механизмы процессов персистентной, латентной ВКЭ-инфек­ции пока не изучены.

6.2. Размножение вируса в организме
и особенности развития инфекции

В исследованиях вирусемии ВКЭ в периферической крови человека было установлено, что из всего контингента укушенных клещом здоровых и больных клещевым энцефалитом жителей Приморского края инфекционный вирус изолируется преиму­щест­вен­но из лейкоцитов крови здоровых лиц. Из общего числа изоля­тов ВКЭ 84% штаммов были выделены из крови здоровых людей, уку­шенных клещами. И антигены ВКЭ определяются иммунофер­ментным методом значительно чаще в образцах крови от жителей, укушенных клещом, но оставшихся здоровыми, чем в крови от укушенных клещом больных [31, 32]. Таким образом, в этих ра­­­бо­тах показано, что после укуса клещом инаппарантная и стер­­тые лихорадочные формы инфицирования ВКЭ распространены намного шире, чем случаи клинически выраженного проявления инфекции в лихорадочной, менингеальной и очаговой формах. Эти работы, как пишут М.П. Исаева с соавт., дают более полное пред­ставление о гетерогенности природного вирусного пула, только небольшая часть которой способна вызывать острый кле­ще­вой энцефалит с выраженной клинической манифестацией.

При этом специфические антитела к ВКЭ в сыворотке оп­ре­де­­ляются в короткие сроки после укуса клеща у части всех инфи­ци­рованных, независимо от отсутствия или выра­жен­ности симпто­мов инфекции при последующих наблюдениях. У половины от чис­ла укушенных клещами, инфицированных виру­сом людей без симптомов болезни, антигенемия ВКЭ не сопровож­дается се­ро­кон­версией с выявлением противовирусных антител. Со време­нем титр противовирусных антител в сыворотках от лиц, у кого они выявляются, возрастает, однако, титры антител у инаппа­рант­­ных инфицированных ниже, чем у больных с ме­нин­геальной и очаговой формами инфекции. В конце наблюдений более частая сероконверсия и наиболее высокие титры антител обнаруживаются у тяжелых больных в очаговой форме.

Таким образом, инфекционные, иммуногенные и патогенные свойства штаммов вируса из территориального гетерогенного пула ВКЭ у инфицированных вирусом лиц проявляются вариабельно, и изменения этих свойств у инфицированных кор­ре­лируют между собой. Очевидно, значительная часть штаммов клещевого пула вирусной популяции инфекционна для человека. Однако не все, а только часть инфекционных штаммов обладает высокой иммуно­ген­ностью в человеческом организме и вызывает быстрое образо­вание вирусоспецифических антител, и, в свою очередь, только не­зна­чительная часть высокоиммуногенных по экспрессии специ­фи­ческих антител штаммов вируса также обладают высокой нейро­патогенностью. По мнению Г.Н. Леоновой и Г.С. Майстровс­кой с соавт. эти наблюдения согласуются с молекулярно-генети­ческими гетерогенными и связанными с ними патогенетически вариабельными свойствами вирусных штаммов в территориальном пуле ВКЭ, проде­мон­стрированными этими авторами в рассмот­рен­ной выше работе по гибридизации набора синтетических виру­со­специфических полинуклеотидных зондов с нуклеиновыми кислотами из образцов крови жителей Дальнего Востока [5].

При этом, по приведенным результатам наблюдений за 5 лет [31], наиболее часто — в 54,7% случаев — вирусные изоляты из образцов крови исследуемых могли быть выделены в первые 1–4 дня после укуса клещами. На 5–10-й день после укуса вероят­ность изоляции вируса из крови снижается значительно — до 9,6% случаев, а на 11–20-й день снова возрастает — до 25,0%. По истечении 20 дней и далее вирус выделяется снова с низкой частотой — в 6,3% случаев. Такая особенность изоляции вируса из крови инфицированных лиц во времени, по мнению авторов, отражает волнообразный характер вирусемии у обследованных. Следовательно, наблюдаемые в клинике случаи двухволновой ли­хорадки острого клещевого энцефалита также могут быть ассоциированы с более выраженной двухволновой вирусемией в периферической крови инфицированных. В острой вирусной ин­фекции проявление лихорадки — повышение температуры, боли и слабость — это результат процессов аутокринно-парак­рин­ной ак­тивации иммунокомпетентных клеток — натуральных килле­ров, макрофагов, нейтрофилов, Т- и В-лимфоцитов — ци­то­кино­выми медиаторами иммунитета (интерферонами, интерлей­кинами) с участием центральной нервной системы и является начальной ста­дией системной реакции организма на проникно­вение возбу­ди­теля инфекции — чужеродных вирусных антигенов [33, 34]. Оче­видно, первая волна лихорадки клещевого энце­фалита связана с развитием первой волны висцеральной вирусемии с репликацией ВКЭ в лейкоцитах, подкожных, эпителиальных клетках и, нако­нец, взаимодействием вируса в крови с иммунной системой макро­организма. Одновременно, как это следует из появления первых симптомов поражения нервной системы, можно предполагать, что вирус начинает реплицироваться также в клетках перифери­чес­кой нервной системы, распространяясь в организме гемато­генным, лимфогенным и/или нейрогенным путем. Проникновение и репликация вируса в спинно-мозговых нервах, клетках спинно­го мозга и далее в клеточных структурах шейной, затылочной зон головного мозга проявляются в виде развивающихся менин­ге­альных и иногда очаговых симптомов клещевого энцефалита. В том случае, если репликация вируса в нервной системе, в структурах мозга в пределах целостной струк­ту­ры гематоэнце­фа­лического барьера занимает достаточно длитель­ное время, ци­то­лиз инфицированных клеток и исполнительные механизмы кле­точно-гуморального иммунитета инфекции могут в значительной мере ингибировать висцеральную инфекцию и подавить вирусемию в периферической крови. Новая волна подъема вирусемии в крови и соответствующая повторная лихорадка у пациента тогда могут быть связаны с нарушениями структуры гема­то­энцефалического барьера в результате развития вирусной инфекции в тканях мозга. По-видимому, повреждение нативной структуры барьера и рост его проницаемости для вируса ассо­ци­ируются с значительными нарушениями тканевых структур мозга в результате интенсивной репликации вируса в них. В этом случае вирус, размножившийся в мозге в значительных концентрациях, по-видимому, снова попадает в кровь, интенсивно реплицируется в интактных клетках крови, вызывает новую волну вирусемии в крови и может снова усилить активацию иммуноцитов, индукцию плейотропных цито­кинов и ини­ци­ировать еще одну волну лихорадки с выра­женным менингеальным синдромом.

Такая волнообразная модель вирусемии и лихорадки острого кле­щевого энцефалита согласуется с неоднородностью и измен­чи­­востью нейропатогенных свойств штаммов ВКЭ из природного клещевого пула. Репликация части штаммов вируса ограничивает­ся толь­ко висцеральной инфекцией. Другая часть штаммов вируса также в той или иной мере способна реплицироваться, в основном, в клетках периферийной нервной системы. Только небольшая часть природной популяции вируса способна инфицировать опреде­лен­ные от­де­лы головного мозга. Висцеральная лихорадочная ин­фекция кле­ще­вого энцефалита, ограниченная репликацией вируса вне гемато­эн­цефалического барьера, протекает с одной лихо­рад­кой. Нейро­ви­рулентные высокопатогенные штаммы ВКЭ также вы­зы­вают развитие инфекции с одной продолжительной лихо­рад­кой в более тяжелой форме. В этом случае развитие инфекции в моз­ге и раз­рушение гематоэнцефалического барьера происходят достаточно быстро. Поэтому ко времени распространения вируса из мозга реп­ликация вируса в лейкоцитах, по-видимому, еще не успевает ин­гибироваться в значительной мере, и вирусемия во всем организме и в крови под­дер­живается на более высоком уровне про­должительное время. Лишь в случае легкой и среднетяжелой ней­­роинфекции, вызванной только слабо нейроинвазивными штам­мами ВКЭ, можно ожидать продолжительного проникнове­ния в мозг и медленной репликации вируса в клетках мозга внут­ри границ гематоэнце­фа­лического барьера. Можно предпо­ла­­гать, что при затяжном раз­витии нейроинфекции первона­чаль­ная вирусемия в перифери­ческой крови успевает подавляться, пер­вая лихорадка спадает и становится возможной новая волна ви­русемии в крови за счет репликации вируса в мозге и новая волна лихорадки у больного.

При этом дополнительно к временному фактору, связанному с преодолением гематоэнцефалического барьера вирусом, следует учитывать и фактор изменчивости генома ВКЭ. При репликации вируса в клетках ЦНС, в отличие от клеток висцеральных орга­нов, возможно, с большей вероятностью происходят мутации с об­разованием новых иммуногенных эпитопов белка Е и других белков у новых нейровирулентных штаммов ВКЭ. Как показано методом иммуноблотта [76], спектры выявляемых антител в лик­во­ре не совпадают со спектром антител в сыворотке крови боль­ных клещевым энцефалитом.

6.3. Иммунитет и цитопатические механизмы инфекции

До сих пор нет специальных публикаций по клиническому изу­­чению вирусемии, кинетики и механизма реакций клеточно-гуморального иммунитета ВКЭ-инфекции с генотипированием иммуноцитов и с анализом индукции цитокиновых медиаторов им­мунитета. Результаты более ранних исследований основных ас­­­пектов иммунного ответа при клещевом энцефалите были про­ана­лизированы в обзоре [14]. Было установлено, что на ранних стадиях инфекции ВКЭ репродуцируется в иммуноцитах и органах системы иммунитета и локализуется в них также в дальнейшем при персистентной инфекции. Выраженный тропизм персисти­рую­­щего ВКЭ к лимфоидным органам, длительная персистенция в ткани селезенки и лимфатических узлов при бессимптомной инфекции и хроническом энцефалите были показаны в экспе­риментах на обезьянах и сирийских хомячках.

При остром клещевом энцефалите относительное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов в крови снижено. Дефицит Т-клеток выявляется уже в первые дни болезни и постоянно сохраняется в течение первых двух недель. Полная нормализация относи­тель­ного содержания Т-лимфоцитов происходит позже в период реконвалесценции инфекции через 3 месяца. Функция В-лим­фо­ци­тов при острой инфекции не нарушена. Отмечены активная про­ли­ферация В-клеток и 2-кратное повышение их содержания в пери­ферической крови с нормализацией к концу 3-го месяца. Из­бира­тельное поражение Т-системы иммунитета при остром кле­ще­вом энцефалите исследователи связывают с размножением ви­ру­са в тимусе. Глубина вирусиндуцированной депрессии Т-имму­ни­тета и ее продолжительность прямо коррелируют с тяжестью клиничес­кого течения острого клещевого энцефалита.

По сообщению [61], у пациентов с менингеальной формой клещевого энцефалита исследовался иммунный статус, и у боль­шин­ства выявлен вторичный иммунодефицит с преимущест­венным снижением количества лимфоцитов фенотипа СD3 и CD4.

Было показано, что цитотоксические Т-лимфоциты — CTL — разрушают зараженные вирусом клетки-мишени in vitro в от­­сут­ствие противовирусных антител и комплемента. Также име­ются сведения о выявлении активированных цитокинами естест­венных киллерных клеток — NK, активированных лимфокинами Т-лимфоцитов-киллеров — LAK. Выявлены К-клетки, отвечаю­щие за зависимую от специфических антител цитотоксичность. С помощью активированных макрофагов вирусный антиген предъ­яв­ляется В- и Т-лимфоцитам в иммуногенной форме. Мак­ро­фаги сек­ретируют иммунный интерферон — фактор, стиму­ли­рую­щий диф­ференцировку В-клеток в присутствии вирусного антигена. Эффекторные функции макрофагов, вирусспеци­фи­чес­ких антител обеспечивают разрушение вирионов и элиминацию из организма чужеродных антигенов. Однако, в зависимости от чув­ствитель­нос­ти к действию ферментных систем фагоцитов, штаммы ВКЭ де­лятся на 2 группы: первая — легко инактиви­рую­щиеся макро­фа­га­ми, вторая — резистентные к действию мак­рофагов; некото­рые вирусы второй группы способны к активной и длительной пер­систенции в макрофагах. Таким образом, мак­рофаги, персис­тентно инфицированные или являющиеся пермис­сивной системой для ВКЭ, как предполагается, могут способ­ствовать генерализации и сохранению вирусной инфекции в организме. В этом смысле макро­фагальный барьер как защитная система не всегда эффек­тивен. Как видим, и по отношению к мак­рофагам штаммы ВКЭ биологически неоднородны.

Отражением состояния активного функционирования В-си­с­темы иммунитета при острой инфекции служат показатели эксп­рессии вирусспецифических антител, в основном, против струк­турного Е антигена. Антитела класса IgM к ВКЭ выявляются с 4-го дня болезни, переключение синтеза ранних ан­тител IgM на противовирусные антитела класса IgG отмечается примерно на 21-й день с дальнейшим нарастанием титра по­след­них. Уровень антител IgM сохраняется высоким в течение 3-х месяцев, затем сни­жается, однако эти антитела могут вы­являться и спустя 3 го­­да у пациентов с персистентной хро­нической инфек­цией. У пациентов, выздоровевших после острой инфекции, ви­рус­нейт­рализующие антитела обычно сохраняются в течение деся­ти­летий, антигемагглютинины — 3–4 года, а комп­ле­мент­свя­зы­ваю­щие ан­­ти­тела — 1–6 лет. Титр антител в ликворе больных кле­ще­вым энцефалитом ниже, чем в крови, с коэффи­ци­ентом кор­ре­ля­ции, равным около 0,72. Предполагается локаль­ный синтез имму­но­глобулинов в мозге и фильтрация белков через поврежденный энцефалический барьер. В работе [76] показано, что ВКЭ-инфекция приводит к индукции гуморального иммунного ответа не только против структурных белков, но также сопоставимой индукции антител против неструктурных белков вируса как в крови, так и в спинномозговой жидкости больных клещевым энцефалитом. Однако, спектры выявляемых антител к вирусным белкам в лик­воре не совпадали с таковыми в сыворотке крови. По мнению автора, антитела к неструктурным белкам прежде всего могли индуцироваться в результате разрушения инфицированных клеток в ходе инфекции. Одновременно не исключается и секреция не­структурных белков инфицированными клетами. При этом анализ по­лученных данных не выявил корреляции между нали­чием ан­ти­тел, специфичных к индивидуальным вирусным белкам или груп­пе белков ВКЭ, и формой заболевания (лихорадочной, ме­нин­геальной или менингоэнцефалитической). В результате дела­ет­ся заключение о том, что специфические антитела не играют су­щественной роли в защите от инфекции.

Недостаточность гуморального иммунитета для защиты от кле­­щевого энцефалита подтверждается хорошо известными примерами вирусемии при высоких показателях гуморального иммунитета и заболеваемости людей, имеющих вирусспеци­фи­чес­кие антитела вследствие естественной иммунизации или в ре­зуль­тате вакцинации и ревакцинации. Также известны примеры по­вторного заболевания людей, перенесших клинически выра­жен­ные формы клещевого энцефалита с формированием постин­фекционного гуморального иммунитета [1]. Развитие хронического кле­щевого энцефалита, как и острой формы заболевания, проис­хо­­дит на фоне циркулирующих в крови и ликворе вирусспеци­фи­ческих антител. Из этого следует, что при клещевом энцефалите существуют механизмы, посредством которых ВКЭ избегает эли­ми­нирующего действия вируснейтрализующих антител и под­дер­­живает как репликативную, так и, несомненно, персистентную инфекцию.

Ключевое значение в защите организма на ранней стадии ин­фекции, по-видимому, имеет клеточный иммунитет. Поэтому про­гностически значимым для развития инфекции является Т-де­фицит и длительная циркуляция антител класса IgM, что может указывать также на нарушение функций эффекторов кле­точного иммунитета.

Репликация вируса в чувствительных, пермиссивных клетках в конце концов часто приводит к их гибели в результате цитопа­ти­­ческого действия вируса. Предполагается, что эти цитопати­чес­кие механизмы в инфицированной вирусом клетке лежат в основе цитодеструктивных патологических процессов патогенеза клещевого энцефалита. Выделяют 2 типа гибели инфицированных вирусом клеток — цитолиз и апоптоз. Первый связан с необрати­мым нарушением целостности клеточных мембран, с воспалитель­ными процессами и разрушением лизосом и аутолизом инфициро­ванной клетки. Инъекция МКА против белков Е и М и антител про­тив неструктурного белка NS1 в эксперименте защищает мы­шей от флавивирусного энцефалита [40],причем антитела эффек­тив­ны и на стадии нейроинвазии, тогда как пассивный перенос им­мунных клеток на этой стадии инфекции не имеет терапев­ти­чес­кого эффекта. В случаях тяжелой или летальной инфекции с активной вирусемией и антигенемией в высоких концентрациях развитие воспалительных реакций в критических органах и тка­нях осложняет патогенез и убыстряет гибель животных. Показа­но, что NK и CTL ответственны за лизис инфи­цированных нейро­нов и астроцитов. В этих процессах участвует интерферон-индуци­рованная экспрессия антигенов класса I и II главного комплекса гистосовместимости.

Второй цитоцидный механизм инфицированной вирусом клетки связан с наступлением ее физиологической смерти, вы­зван­ной запуском механизма запрограммированной гибели. Апоп­тозный некроз клетки начинается без нарушения целост­ности кле­точной мембраны [37]. Был изучен индуцированный вирусом апоптоз на моделях инфицированных ВКЭ культур клеток и но­во­рожденных мышей [38]. Опыты проводили с тремя штаммами ВКЭ: штамм 651, выделенный из крови больного лихорадочной формой клещевого энцефалита; штамм Пищелкин, выделенный из мозга больного, умершего от тяжелого клещевого энцефалита и штамм 155, выделенный из клеща I. persulcatus. Все три штам­ма вируса способны вызывать апоптоз путем олигонуклеосомной фрагментации ДНК клеток головного мозга двухсуточных белых мышей и клеток эмбриональной почки свиньи СПЭВ в результате репликативной вирусной инфекции. Сопоставление показателей титров ВКЭ с динамикой эндонук­леазной фрагментации ДНК клеток СПЭВ указывает на то, что формирование и накопление ин­фекционного вируса в клетке происходит до наступления гибели клеток. Это дает авторам основание считать, что апоптозный ци­­топатический эффект ВКЭ, наблюдаемый на клетках СПЭВ, является отражением ответной специфической реакции клетки-хозяина на вирусную инфекцию. В то же время 3 указанных штамма ВКЭ вызывают персистентную инфекцию на клетках Vero-E6 (перевиваемая клеточная линия почки зеленой мартыш­ки), в которых накопление вирусного антигена не сопровождается эндонуклеазной фрагментацией ДНК или какими-либо другими признаками цитопатической деструкции инфицированных клеток. Тот факт, что продуктивная инфекция при заражении разными штам­мами ВКЭ клеточной культуры Vero-E6 не сопровождается на­коплением инфекционного вируса и деструкцией клеток, может свидетельствовать о том, что персистентный или латентный ме­ха­низм вирусной инфекции в данном случае определяется гене­тическими свойствами клеток, в которых ВКЭ не индуцирует апоптоз.

В результате авторы делают вывод о том, что ВКЭ способен вызывать апоптозную, запрограммированную гибель клеток как in vivo, так и in vitro, которая, по-видимому, является одним из ме­­ханизмов цитопатического действия вируса в некоторых пер­мис­сивных клетках инфицированного ВКЭ организма. В другом сооб­щении авторы отмечают, что степень выраженности эндо­нук­­леазной фрагментации клеточной ДНК при апоптозе в большей мере соответствовала динамике накопления вирусного антигена, чем вирусной РНК [55].

Еще в 60–70-х годах прошлого века были описаны новые «про­межуточные» антигены, появляющиеся в мозге инфициро­ван­ных ВКЭ животных и в сыворотке крови больных, отличные от антигенов вируса и нервной ткани. Антитела к неоантигенам вы­являлись с наибольшей частотой в стадии неуклонного прогрес­сирования инфекции, предшествующей развитию прогредиентного течения заболевания. Считается, что новые антигенные субстан­ции, обладающие выраженными аллергическими свойствами, играют роль при трансформации острого клещевого энцефалита в хроническую инфекцию.

Очевидно, патогенетическими факторами ВКЭ-инфекции, кроме прямого цитопатического действия репликативной вирусной инфекции, служат также цитопатические механизмы клеточного иммунитета с участием CTL и вирусиндуцированного апоптоза. В то же время, эти факторы наравне с вирусспецифическими ан­­ти­телами, несомненно, ускоряют элиминацию возбудителя ин­фекции, и без сочетанного действия клеточно-гуморального имму­нитета едва ли возможно выздоровление. Не исключено, что ин­дукция антител гуморального иммунитета не всегда эффективно со­четается с развитием клеточного иммунитета. По-видимому, в поль­зу такого предположения говорит выше отмеченное клини­ческое наблюдение: наиболее высокие титры гуморальных антител выявляются только у больных клещевым энцефалитом в тяжелой очаговой форме [31, 32].

6.4. Патоморфология нейроинфекции острого
и хронического клещевого энцефалита

Патологический процесс в нервной системе при остром кле­щевом энцефалите носит чрезвычайно диффузный характер [14]. Поражаются оболочки головного и спинного мозга, буквально все отделы ЦНС, включая серое и белое вещество, корешки и пери­ферические нервы. Процесс можно определить как менинго-энцефало-миело-радикуло-неврит или панэнцефалит по Кролю. Од­­нако, характер, частота и интенсивность поражений различных отделов ЦНС неодинаковы. В первую очередь, постоянно и более тяжело поражается шейный отдел спинного мозга, особенно перед­ние рога. Менее тяжелым считается воспалительный процесс в области варолиева моста, продолговатого и среднего мозга. По­стоянны, хотя и не всегда одинаковы по силе и распростра­не­нию изменения в двигательных ядрах продолговатого мозга и ва­ролиева моста, черного вещества Зоммеринга, в красных ядрах, центрального серого вещества в области сильвиева водопровода. Из всех образований стволовой части мозга особо выделяется по­стоянство и сила поражений нижней оливы. Воспаление расп­ро­страняется также на дорсальные и вентральные отделы ствола. Далее по выраженности воспалительных изменений следуют про­ме­жуточный мозг и подкорковые узлы, а также кора мозжечка. На­конец, наименее выражен и наименее постоянен патологи­чес­кий процесс в коре головного мозга. Снижение ин­тен­сивности пора­жений происходит и в сторону поясничного отдела спинного мозга.

Локализация патологического процесса при хроническом кле­щевом энцефалите характеризуется еще большей диффуз­ностью, чем при острой инфекции. Причем процесс может распро­стра­нять­­ся как в оральном направлении в сторону коры головного моз­­га и в самой коре, так и в сторону поясничного отдела спин­но­­­го мозга, а также на образования ЦНС, которые не были пора­жены в период острой инфекции. Из той или иной комбинации поражений в выше отмеченных структурных образованиях мозга и складывается топография патологии в нервной системе больных хронической ВКЭ-инфекцией.

В случае хронического клещевого энцефалита у Чумакова посмертное исследование его мозга было проведено спустя 56 лет после первоначального инфицирования вирусом [49]. Изучены 18 участков головного и спинного мозга, селезенка, печень. В ЦНС выявлен вялотекущий, хронический прогрессирующий поли­морфный процесс. Он представлял комбинацию последствий острой стадии клещевого энцефалита, хронического клещевого энцефа­лита, вторичных неспецифических и возрастных изме­не­ний. Осо­бенно тяжелые изменения были в передних рогах шейного отдела спин­ного мозга, где наблюдалось почти полное отсутствие мото­ней­ронов, выраженный глиосклероз. Тяжелые изменения обнару­жены в среднем мозге, варолиевом мосту, подкорковых узлах, мозжечке, продолговатом мозге. Кора головного мозга хорошо со­хранена. В правой двигательной коре методом ПЦР выявлена РНК ВКЭ. Инфекционный вирус не был выделен методами экс­плантации ткани и пассажей на сосунках белых мышей и клетках СПЭВ, HeLa, RH. И вирусный антиген не опре­делен методами ИФА и МФА. В 1985 и 1993 гг. методом ИФА в сыворотке кро­­­ви выявлены антитела класса IgG к ВКЭ в титре 1:1280. Спе­цифические IgM не найдены.

Характер альтерации в нервной системе при остром кле­щевом энцефалите описывается как массовое выпадение нервных клеток в первые дни заболевания. Оставшиеся нейроны в зоне по­ра­жений находятся в различных состояниях набухания, расп­лавления, распада, кариоцитоза, пикноза и гиперхроматоза. В условиях хронической инфекции наблюдаются все те поражения, что и при острой инфекции. Можно говорить лишь о том, какой вид поражений в клетках превалирует. При хронической инфек­ции наиболее распространенные и типичные изменения в нервных клетках — это их сморщивание и хроматолиз — дезинтеграция микроскопических белковых образований в нервных клетках. Уже в острый период воспалительные изменения в мозговой ткани не всегда тождественны. В большинстве случаев они характери­зу­ются экссудативно-пролиферативными явлениями. Однако, иногда воспалительная реакция в ткани мозга протекает атипич­но, при полном отсутствии продуктивных и экссудативных компо­нен­тов воспаления, когда периваскулярная инфильтрация нич­тожна. Нигде в мозговой ткани не наблюдается распростра­нения воспалительного инфильтрата. Воспалительный процесс выражен в виде узелков микроглиальной пролиферации. В отношении этих случаев особенно подчеркивается несоответствие между тяжестью клинического течения и слабой выраженностью воспалительных реактивных явлений при наличии резких дегене­ра­тивных из­ме­не­ний мозговой ткани. Именно эти случаи отличаются наиболь­шей тяжестью течения клещевого энцефалита.

Однако, в большинстве случаев острой инфекции наблюдают­ся выраженные экссудативные изменения, прежде всего тяжелые расстройства кровообращения в виде резкой гиперемии и стазов в мелких сосудах и капиллярах, а также кровоизлияний путем миг­рации клеток через стенки кровеносных сосудов в ткани. Стен­ки сосудов отечные, набухшие. Эндотелий сосудов с признаками набухания и пикноза — конденсации ядра клетки, сопровождаю­щейся его сморщиванием в гиперхромную плотную массу. Места­ми сосудистая стенка некротизирована, что повышает ее прони­цае­мость. Расстройство кровообращения сопровождается интен­сив­ным серозным отеком мозговой ткани вокруг вен разных калибров. Клетки микроглии, олигодендроглии и полиморфно-ядер­ные лейкоциты на ранних сроках образуют также очаги нейронофагии. Нередки явления выраженного разрушения клет­ками микроглии дендритов, образующих синапсы нейронов. Эти некробиотические изменения экто- и микроглии являются пока­за­телем токсичности процесса. В острой инфекции в стенках и по ходу сосудов периваскулярно, а также вне сосудов в ткани моз­га наблюдаются значительные клеточные инфильтраты из лим­фо­идных клеток, полибластов, полиморфно-ядерных лейкоци­тов и немногочисленных плазматических клеток.

В дальнейшем, в период еще острого заболевания, воспали­тель­­ные явления вокруг сосудов постепенно угасают. Изменяется также клеточный состав инфильтрата. Происходит распад и исчез­но­­вение полиморфно-ядерных лейкоцитов. Количество плазмати­ческих клеток заметно нарастает при преобладании в инфильтрате лимфоидных клеток. Наряду с клеточной инфиль­тра­цией гемато­генного происхождения в ЦНС больных уже в ранние сроки ин­фек­ции наблюдается пролиферация клеток внешней стенки сосудов и глии. Разрастание клеток микроглии и олигодендроглии носит очаговый и диффузный характер.

Как показывают результаты электронно-микроскопических исследований ЦНС у больных, для острого периода инфекции ха­­рак­терны локализация и репродукция вируса, в основном, в нервных клетках. Процесс репликации вируса сопровождается распадом и редукцией органелл клеток с выраженной гиперплазией гладких мембран, вакуолизацией и везикулизацией цитоплазмы. По мере завершения сборки вирусов в органеллах нервных клеток происходят тяжелые деструктивные изменения с распадом ядерной и плазматической мембраны, выходом остатков органелл и вируса в межклеточное пространство.

Тяжелые изменения с отеком, распадом и расплавлением ультраструктур наблюдаются также в клетках глии, безмякотных и миелинизированных волокнах, в клетках воспалительного ин­фильтрата, макрофагах, лимфоцитах, стенках сосудов, что в итоге приводит к полной дискомплексации ткани в очаге пора­же­ния. Патологические изменения в нейронах и окружающих их тка­не­вых элементах (глия, клетки воспалительного инфиль­трата, от­рост­­ки, стенки сосудов) возникают одновременно в ранние сроки инфекции и развиваются параллельно.

Морфогенез вируса происходит следующим образом: нуклео­тиды вируса локализуются на мембранах эндоплазматической сети и частично в цитоплазматическом матриксе нервных клеток. Морфологически зрелые вирионы отпочковываются с мембран в резервуары эндоплазматической сети, пластинчатого комплекса, в вакуоли и везикулы. Вокруг электронно-плотного нуклеоида зре­лого вириона хорошо выражена белковая суперкапсидная оболочка.

В экспериментальных исследованиях у обезьян с хронической формой клещевого энцефалита, как и у людей, наблюдается пер­сис­тенция вируса. Находки вирулентного инфекционного вируса редки. При этом хронический клещевой энцефалит в поздние сроки имеет существенные патоморфологические и патогенети­чес­кие особенности по сравнению с острой инфекцией. Различия заключаются, прежде всего, в отсутствии воспаления, клеточных инфильтратов и пролифератов клеток, гиперемии при наличии распространенных альтеративных изменений в клеточных и межклеточных элементах нервной системы, резком отеке ткани мозга. При этом отсутствует активная репродукция вируса и выяв­ляются немногочисленные вирионы с измененной суперкап­сид­ной оболочкой в цитоплазме нейронов и межклеточных про­странствах. Патогистологический процесс носит дегенератив­ный, а не воспалительный характер, как при острой инфекции.

По результатам изучения 37 летальных случаев клещевого эн­цефалита у людей авторы работы [60] отмечают, что выражен­ность альтеративной компоненты воспаления и связанной с ней тяжести повреждения нейронов, наиболее часто вовлекаемых при клещевом энцефалите структурах ЦНС, а также инфильтративно-пролиферативная компонента патологического процесса имеют относительную зависимость от клинических проявлений заболе­вания. Среди особенностей реакции мозговой ткани при воздей­ст­вии вируса отмечается ранняя пролиферация микроглии, кото­рая является разновидностью макрофагов. Выраженность ее зависит от степени повреждения нейронов. При бурно протекающей инфекции (3–10 суток) в мозге преобладают сосудистые расстрой­ства при почти полном отсутствии околососудистых инфиль­тратов. В более поздние сроки (до 30 суток) нередко инфильтра­тивная реакция слабо выражена, и лишь в 1/3 случаев имеются при­васкулярные муфты из мононуклеарных клеток. Это указывает на то, что заболевание часто развивается при вирусиндуцированном подавлении воспалительных реакций клеточного иммунитета в ткани мозга, что непосредственно отражается на клинико-мор­фологических особенностях дальневосточного варианта клещевого энцефалита.

6.5. Экспрессия антигенов НLA-комплекса
и гуморальный иммунитет ВКЭ-инфекции

Праймированные вирусным антигеном цитотоксические Т-лим­фоциты — CTL — и хелперные Т-лимфоциты — Th — свои эффекторные функции могут выполнить только в том случае, ес­ли соответствующий антигенный вирусный эпитоп для свя­зы­ва­ния с Т-клеточным рецептором презентируется на поверхности ин­фицированных клеток или лизогенных макрофагов в комплексе с молекулами главного комплекса гистосовместимости НLA. Та­кая рестрикция клеточных взаимодействий осуществляется посред­ством антигенов НLA, гены которого расположены в 6-ой хромо­соме человека. Три локуса антигенов класса I в геноме че­ловека обозначены как HLA-A, HLA-B и HLA-C, а три локуса ан­тигенов класса II — HLA-DP, HLA-DQ и HLA-DR. Локусы пред­ставляют собой комплекс многих тесно сцепленных между собой генов, каж­дый из которых имеет множество аллельных вариантов. Ал­лельные вариации генов молекул HLA и их ха­рак­тер­ные сочетания у каждого индивидуума определяются наследст­вен­ностью и уни­каль­ны. В настоящее время нет возможностей определить, почему из неограниченного числа аллелей молекул НLА те или иные молекулы преимущественно участвуют в меха­низ­ме антигенной рестрикции межклеточных взаимодействий кле­точно-гуморального иммунитета инфекции. Поэтому на данном этапе ис­следований вли­я­ние наследственного фона на развитие имму­ни­тета ограни­чивается выявлением ассоциативной связи между экспрессией тех или иных молекул НLА на лимфоцитах индиви­дуу­мов с харак­терными особенностями развития иммунитета и инфекции в целом у обследуемых.

Ранее была обнаружена иммуногенетическая ассоцииро­ван­ность HLA-антигенов с предрасположенностью или резистент­ностью к заболеванию клещевым энцефалитом после укуса виру­со­форным клещом, с благоприятным или неблагоприятным исхо­дом клещевого энцефалита. Далее ассоциированность HLA-анти­ге­нов класса I с уровнем противовирусных антител и сывороточных иммуноглобулинов основных классов (IgM и IgG) была изучена у 97 больных клещевым энцефалитом в лихорадочной и других фор­мах с поражением оболочек и/или вещества головного и/или спинного мозга при иммунологическом и иммуно­генети­чес­ком обследовании [39].

Сравнительный анализ динамики и уровня синтеза специфи­ческих и общих антител класса IgM и IgG в группах больных выявил раз­личную ассоциированность HLA-антигенов с этими процес­са­ми. Во-первых, одни из этих антигенов или их сочетания друг с другом ассоциировались с высокой положительной ди­намикой гуморального иммунного ответа на ВКЭ: антигены HLA-A10, -7, B12, межлокусные сочетания HLA-антигенов А2/В7, А2/В12, A3/B7, A3/B12, A10/B7 для специфических IgM; антигены HLA-A2, -B12, -B16, -B18, -B35, внутри- и межлокусные соче­та­ния антигенов A2/B12, A3/B12, A2, 9 для специфических IgG. Другие антигены и их комбинации: A1, B5, B18, B/40, В2/B18, A2, 28 для антител класса IgM и HLA-A11, A-15, B40, Cw3, -A11/B7 для специфических IgG-антител — ассоциировались с более низкими уровнями иммуноглобулинов при специфическом иммунном ответе на ВКЭ.

Во-вторых, антигены, ассоциированные с высокими уровнями иммуноглобулинов, «предопределяли» и более быстрое достижение их максимальных значений в крови. Так, средние титры специ­фи­­ческих антител класса IgM в группах больных, позитивных по данным антигенам, достигали максимальных значений 9,3–9,8 log в основном до 21-го дня болезни. В противоположной группе максимальные титры IgM были в пределах 8,7–8,8 log и до­с­тигались после 21-го дня. Та же тенденция сохранялась и при накоплении специфических антител класса IgG; макси­маль­ные значения антител IgG, равные 8,5–9,0 log и 8,0–8,2 log, до­сти­гались в оппозитных группах к 28–35-му и 35–42-му дню бо­лезни, соответственно.

В-третьих, определенные антигены, например, HLA-B12, и особенно его сочетания с HLA-A3 (A3/B12), ассоциировались не только с интенсивной продукцией антител IgM, но и с задержкой ее переключения на синтез антител IgG (такое переключение про­исходило лишь к 35–42-му дню болезни). В течение болезни в крови больных увеличивалось содержание не только специ­фи­ческих антител, но и сывороточных иммуноглобулинов основных классов. Анализ уровня сывороточных иммуноглобулинов у боль­ных клещевым энцефалитом в процессе заболевания также выявил их ассоциированность с определенными HLA-маркерами. Напри­мер, молекула HLA-B7 ассоциирована с высоким уровнем IgM и IgG. Межлокусное сочетание HLA-антигенов A10/B7 ассоции­ро­вано с высоким уровнем сывороточных IgM, а антигены HLA-A2 и HLA-B16 — с сывороточными IgG. Антиген HLA-Cw3 ассоции­ро­вался с низким уровнем сывороточных иммуно­гло­бу­ли­нов ос­нов­ных классов, комбинация антигенов A2/B18 — с низ­ким уров­нем IgM, а антиген HLA-A3 — с низким уровнем сы­воро­точных IgG. Различия между оппозитными по HLA-фе­но­типу группами были наиболее выражены в острой фазе инфекции (на 7–14 день болезни).

Л.О. Черницына с соавторами также показали, что клини­чес­кий полиморфизм клещевого энцефалита в значительной мере определяется индивидуальными особенностями иммунной системы организма, что проявлялось в тесной ассоциированности с аллель­ными вариантами генов главного комплекса гистосовместимости: у больных с одинаковыми клиническими проявлениями кле­ще­во­го энцефалита достоверно чаще встречались определенные ал­лель­ные варианты генов HLA-комплекса. Достоверно позитивные ассоциативные связи у больных клещевым энцефалитом выявлены для следующих HLA-фенотипов: A2/B18, A9/B16, A9/B21, A28/B12, A2, 2, B5, 16. Антиген А10, а также фенотип A3/B5 определяют высокий риск развития клещевого энцефалита с поражением оболочек и вещества головного мозга, а антиген B40 и такие фенотипы, как A1/B5, A1/B18, A3/B40 ассоцииро­ва­ны с лихорадочной формой заболевания. Антигены А10, А11, а также фенотипы A10/B7, A10/B16, A11/B7, A11/B35, A2, 10, A3, 11 определяют предрасположенность к развитию двух­вол­нового течения заболевания клещевым энцефалитом. Выявле­на группа фенотипов, играющих защитную роль: A1/B35,
A9/B27, A2, 19, B35/40. Также были установлены достоверные различия напряженности гуморального иммунного ответа у боль­ных с разными клиническими формами и вариантами течения клещевого энцефалита: тяжесть клинического течения болезни кор­­релирует с характером и динамикой синтеза специфических иммуноглобулинов основных классов. На основании выявленных закономерностей авторами предлагаются новые подходы к про­гно­зированию эффективности лечения и профилактики клещевого энцефалита на популяционном уровне [50, 51].

По существу, к аналогичным заключениям об ассоциирован­нос­ти молекулярно-генетических маркеров пациентов с особеннос­тя­ми персистентной инфекции приходят авторы работы по клини­ческому изучению гепатита С, вызываемого также одним из флави­вирусов семейства Flaviviridae. Высокие показатели диагностичес­кого коэффициента в ряде случаев на основании изолированных иммуногенетических критериев позволяют с известной степенью достоверности прогнозировать наиболее вероятный вариант клинического течения инфекции [75].

Следует подчеркнуть, что ассоциативную связь наследствен­ного фактора пациентов с проявлением различных клинических форм клещевого энцефалита удается установить несмотря на оче­вид­ную гетерогенность патогенгетических свойств клещевого пула ВКЭ. Из этого следует, что та или иная клиническая форма кле­­щевого энцефалита реализуется в результате хорошо сбалан­си­­рованного взаимодействия организма с патогеном. В инфек­ци­он­ном процессе наиболее полно используются полипотентные за­щит­ные возможности иммунной системы пациента при инфи­ци­ро­вании организма штаммами вируса различной патогенности. По-видимому, механизм рестрикции межклеточных взаимодейст­вий оптимального гуморально-клеточного иммунитета при обра­зо­вании презентируемого инфицированными клетками или активи­рованными макрофагами комплекса гистосовместимости включает конкурентный отбор необходимых антигенов HLA из множества их вариантов с учетом степени токсической, висцерально- или ней­­ропатогенной активности антигена ВКЭ, экспонируемого в ком­п­лексе для связывания рецепторов эффекторных Т- или В-лим­фоцитов. Гетерогенными свойствами возбудителя инфекции и адекватно вариабельным алгоритмом развития иммунного ответа, возможно, объясняется чрезвычайное разнообразие тече­ния нейровисцеральной инфекции в инаппарантной, стертой субкли­нической, лихорадочной, менингеальной, очаговой формах. Бо­лее того, благодаря вариабельности иммунного ответа организ­ма на особенные биологические свойства возбудителя клещевой энце­фалит может развиваться также в режиме одно- и двухвол­новой острой инфекции или в форме прогредиентного и хрони­ческого энцефалита.

6.6. Развитие общей концепции патогенеза клещевого энцефалита и прогноз исхода инфекции

Особенность патогенеза клещевого энцефалита, в общем слу­чае, связана с наличием висцеральной и невральной фаз инфекции. Тем не менее, часто ВКЭ-инфекция ограничивается только экстра­нев­­ральной фазой. Сюда относятся частые случаи инаппарантной и субклинической, стертой лихорадочной форм инфекции с естест­вен­ным формированием иммунного статуса у подавляющего боль­шинства населения, постоянно проживающего на территориях природных очагов клещевого энцефалита. Как подчеркивается при этом, у людей с установившимся иммунным статусом к
ВКЭ-ин­­фекции, не остается никаких признаков вовлечения в ин­­фек­цию ЦНС. Развитие иммунных процессов только в экстра­нев­раль­ной стадии составляет также основу активной вакцинопро­фи­лактики этой инфекции. Однако, выраженность менингеаль­ной, очаговой симптоматики у больных и последствия инфекции с поражением определенных отделов ЦНС не оставляют сомнения в том, что манифестная инфекция клещевого энцефалита во мно­гих случаях не ограничивается висцеральной фазой.

Очевидно, развитие более сложной висцерально-невральной инфекции в каждом отдельном случае может быть связано как с присутствием особо нейровирулентных штаммов в клещевом пуле вируса, так и с дефицитом системы клеточно-гуморального имму­нитета пациента. Гетерогенность генома и патогенных свойств ВКЭ широко обсуждались в настоящем обзоре. С другой стороны, неадекватный иммунный ответ организма с развитием вторичного иммунодефицита на висцеральном этапе инфекции, по-видимому, может спо­соб­ствовать развитию инфекции также в ЦНС. В про­цессе ин­фек­ции иммунопатогенный штамм вируса как бы помогает об­хо­дить иммунный барьер нейроинвазивным, нейровирулентным штаммам из кле­ще­вого пула вируса. Как бы то ни было, особен­нос­ти иммуно- и ней­ро­патогенеза клещевого энцефалита, в первую очередь, связаны с характером взаимодействия гетерогенного моле­кулярно-гене­ти­ческого клещевого пула ВКЭ на территории с им­мун­ной системой пациента с ее индивидуальными иммуногенети­ческими особен­нос­тями. О том, что течение острой и, возможно, хронической инфекции тоже в зна­чительной мере детермини­ровано со стороны макроорганизма, подтверждают приведенные выше результаты изучения ассо­ции­ро­ванности проявления серологи­чес­ких показателей, различных клинических проявлений инфек­ции у больных с экспрессией опре­де­ленных антигенов НLA комп­лекса гистосовместимости.

Наличие двух патогенных фаз развития инфекции характерно и для других флавивирусных инфекций. Например, в инфекции, вы­зы­ваемой вирусом желтой лихорадки, быстрое развитие висце­раль­ной фазы приводит к гепатиту, а невральной — к энцефалиту. При этом в значительном большинстве случаев сложная висце­раль­­но-невральная инфекция желтой лихорадки или клещевого энцефалита заканчиваются выздоровлением. Таким образом, наи­бо­­лее частый исход сложной нейровирусной инфекции, как и в слу­­чае только висцеральной — выздоровление больного и дос­ти­же­­­ние иммунного статуса. Из этого следует, что развитие, купиро­ва­­ние инфекции, стадия реконвалесценции и становление им­мун­­ного статуса сложной сочетанной висцераль­но-невральной инфек­ции клещевого энцефалита также предусмат­ри­ваются естест­венным алгоритмом развития острой циклической нейровирусной ин­фекции.

В общем вирусоиммуногенетическом представлении патоге­не­за клещевого энцефалита пока еще не определены место и роль тяжелой вторичной иммунопатологии, персистенции и инте­гра­­ции вируса в острой и хронической инфекции. То, что с нети­пич­­ным (неоптимальным) развитием острой инфекции связаны необ­ра­тимое осложнение острой ВКЭ-инфекции или ее трансфор­ма­ция в хронический клещевой энцефалит, пока можно только пред­по­ла­гать. Также можно предполагать, что реакция иммунной сис­те­мы индивидуумов с клещевым пулом вируса с особыми неод­нород­ны­ми свойствами приводит к необычному алгоритму острой цикли­ческой инфекции — двухволновому клещевому энцефалиту.

Клинически манифестная острая циклическая инфекция кле­ще­вого энцефалита, как и другие острые вирусные инфекции, на­чи­­нается с инкубационного периода, развивается в стадии ост­рой висцеральной или сочетанной висцерально-невральной инфекции разной продолжительности и, как правило, завершает­ся элимина­цией вируса, выздоровлением больного и установлением иммунного статуса. Весь этот наиболее часто наблюдающийся процесс проте­кает по определенному естественному алгоритму острой инфекции взаимодействия иммунной системы человека с вирусом, вырабо­тан­ному организмом эволюционно при регулярных внедрениях чужеродных антигенов вирусной природы в течение всего времени становления вирусных инфекций. Предпола­гае­мый алгоритм ост­рой инфекции состоит из определенных этапов или стадий инфек­ции, развития иммунитета, последовательности основных процес­сов патогенеза в целом. Основные стадии инфекции в виде инку­ба­ци­он­ного периода, клинически манифестной стадии острой ин­фекции с развитием кле­точ­но-гуморального иммунитета и стадии ре­конвалесценции с полной элиминацией вируса из организма ха­рак­терны для острых циклических инфекций. Однако, алгоритм конк­ретной вирусной инфекции содержит частные особенности, свя­занные с молекулярно-генетическими, функциональными раз­ли­чиями, клеточным и тканевым тропизмом возбудителя ин­фек­ции. С учетом этих особенностей необратимые осложнения острой инфекции, трансформация в хроническую инфекцию у па­­циента и, тем самым, выпадение стадии реконвалесценции воз­ни­кают как результат определенного отклонения от устано­вив­ше­гося ал­го­ритма развития защитного иммунитета острой цикли­ческой ин­фекции.

В настоящее время развитие клинических лабораторных ме­то­дов анализа позволяет проследить за изменением концентрации вирусологических маркеров, антигенных и геномных; за экспрес­сией HLA-антигенов в комплексе с вирусными антигенами; за индукцией иммунологических маркеров и факторов клеточно-гуморального иммунитета — вирусспецифических иммуноглобу­ли­нов класса IgM и IgG; хорошо известных иммунорегулирующих, иммуномодулирующих и провоспалительных, апоптозных цито­кинов (интерферонов, интерлейкинов, ФНО и других сывороточ­ных факторов); проследить за активацией, пролиферацией и дина­микой численности эффекторов клеточного иммунитета: клонов цитотоксических и хелперных Т-лимфоцитов, антителосин­тези­рующих В-лимфоцитов и плазматических клеток, макрофагов, NK- и К-клеток. Сюда следует присоединить также результаты часто проводимых биохимических анализов и других современных инструментальных клинических исследований пациента. Последо­ва­тельным сопоставлением динамики объективных данных лабо­ра­торного анализа с результатами других клинических исследо­ваний и наблюдений за состоянием пациента можно установить ста­дии развития острой циклической инфекции с учетом смены ее клинических фаз: продромы, острой фазы инфекции с развитием клеточно-гуморального иммунитета, ранней и поздней реконвалес­ценции. Природный алгоритм выздоровления может быть описан установлением уровня индукции основных генетических и анти­генных вирусологических, иммунологических, иммунометричес­ких, цитокиновых, биохимических и др. маркеров острой инфек­ции на определенных стадиях развития репликативной и персис­тентной инфекции клещевого энцефалита. Динамика основных мар­керов инфекции может быть описана с учетом клинических особенностей лихорадочной, менингеальной или менингоэнцефа­ли­тической очаговой форм острого клещевого энцефалита. Сфор­мулированный таким образом алгоритм острой инфекции позволит проследить за размножением возбудителя, установить параметры оптимального развития клеточно-гуморального защитного имму­ни­тета с дифференциацией антительного, воспалительного и апоп­тозного компонентов эффекторных реакций, проследить за нейтра­ли­зацией и последующей элиминацией возбудителя из организма, проследить за становлением иммунного статуса по результатам дина­мического лабораторного обследования пациентов.

В результате лечащий врач еще в ходе инфекции может сво­е­временно сформулировать благоприятный прогноз исхода ин­фек­ции на основании характера реализации обобщенного алгорит­ма острой циклической инфекции. Примерно такой аналитический подход был использован при обзоре литературы по гепатиту В [71]. С учетом опубликованных результатов клинических и экспе­риментальных лабораторных исследований гепатита В был сфор­му­лирован примерный алгоритм патогенеза острого гепатита В из пяти стадий.

При комплексном лабораторном обследовании больного могут быть заранее выявлены характерные отклонения от оптимальных параметров индукции основных маркеров инфекции, ведущие к на­рушению алгоритма острой инфекции. В перспективе со време­нем динамика основных вирусологических и иммунологических маркеров ВКЭ-инфекции будет широко изучаться с применением новых количественных методов иммуноферментного и ПЦР анализов. Клиническими лабораторными исследованиями будут охвачены не только острая циклическая инфекция, но также и расп­ространенные случаи тяжелого необратимого осложнения острой инфекции, ее постепенной трансформации в хроническую инфекцию. Более детально станут изучаться факторы, ведущие к обострениям хронического клещевого энцефалита. На основе текущего анализа результатов лабораторного определения комп­лекса маркеров инфекции в динамике у лечащего персонала может сложиться более полное представление о развитии острой цикли­ческой инфекции, о вероятности развития тяжелой, необратимой острой инфекции или о начале развития пролонгированной или хро­нической инфекции клещевого энцефалита у пациента. В ре­зуль­тате, объективно обоснованное прогнозирование осложнения ин­фекции может помочь лечащему врачу в своевременном назна­чении больному необходимого этиотропного лечения. Лаборатор­ное обследование пациентов методами ИФА и ПЦР-анализа во время лечения больного и его выздоровления также целесообразно для контроля за эффективностью назначенного курса лечения.