А.Д. Аммосов. Клещевой энцефалит. Кольцово. 2002г.

Содержание

8. Средства специфической профилактики
и лечения клещевого энцефалита

8.1. Средства вакцино- и серопрофилактики

За более, чем полувековую историю противостояния человека инфекции клещевого энцефалита были предложены и апро­би­ро­ва­ны ряд широко распространенных мер как общей, неспеци­фи­чес­кой, так и специфической, или этиотропной, профилактики ин­фекции. Со временем практика постепенно меняет устано­вив­шиеся оценки эффективности и перспективности всех этих методов и процедур.

Неспецифический метод профилактики инфекции путем унич­тожения переносчиков вируса в природе был предложен еще в 1937–1938 гг. Лесные участки тогда предлагалось обрабатывать раст­ворами лизола, нафталина и фенола. Однако, позже наиболее эффективными средствами борьбы с этой природно-очаговой ин­фекцией были признаны и широко применялись в качестве ака­рицидов длительного действия ДДТ (дихлордифенилтрихлорэтан) и ГХЦГ (гехсахлорциклогексан) путем наземного и воздушного, при помощи авиации, опыления их в форме дуста на больших лес­ных площадях и пастбищах во многих регионах в 60-е годы прошлого века. Была показана высокая эффективность препаратов против кле­щей. Однако, наравне с заметным снижением забо­леваемости кле­ще­вым энцефалитом в ряде регионов страны, как показал и ми­ровой опыт применения этих препаратов в сельском хозяйстве и здравоохранении, была подтверждена их недопус­тимая вредность и опасность для окружающей среды и здоровья людей. После зап­рета применения и производства этих ядохи­микатов в настоя­щее время в России по медицинским показаниям продолжается противоклещевая обработка ограниченных терри­торий (летних детских оздоровительных лагерей, домов отдыха и санаториев) фос­форорганическими акарицидами ко­роткого срока действия, та­кими, как карбофос, трихлофос и др. [80].

К эффективным средствам неспецифической профилактики клещевого энцефалита также относятся санитарно-просвети­тельс­кая работа и меры индивидуальной и коллективной защиты от на­падения и присасывния клещей. Уже в первые годы изучения клещевого энцефалита было установлено, что при правильно орга­низованных взаимных осмотрах в лесу до 96,6% наползших кле­­­щей удалялись до того, как они успевали присосаться [52]. Еще в 30–40 гг. была доказана эффективность использования спе­циальной противоклещевой одежды и репеллентов. Считается, что необходимо применять отпугивающие средства, например, акарорепеллент мел «Претикс», даже если они не дают 100%-го эффекта.

Безусловно, наиболее эффективной и перспективной проти­во­энцефалитной защитой является повышение уровня иммунной прослойки населения и повышение сопротивляемости организма каж­дого индивидуума путем проведения специфической противо­ви­русной вакцино- и серопрофилактики клещевого энцефалита. Первый образец вакцины против клещевого энце­фалита был изготовлен на основе инактивированной фор­малином мозговой суспензии высоко репродуктивного дальневосточного штамма ВКЭ, накапливающегося в мозговой ткани зараженных в мозг бе­лых мышей. После обоснования в эксперименте на белых мышах безвредности и иммуногенности препарата его авторы Е.Н. Лев­ко­­вич и А.А. Смородинцев про­ве­рили безопасность вак­ци­ны на себе, а в дальнейшем на 10 волонтерах — сотрудниках ла­бо­ра­то­рии в 1939 г. Прививки не вызывали побочных местных или общих реакций. Через 21 день после иммунизации у боль­шинства привитых обнаруживался прирост вируснейтрализующих антител к ВКЭ. Тогда вакцина была разрешена для профилак­ти­чес­ких прививок участников дальневосточной экспедиции и насе­ле­ния Оборского очага клещевого энцефалита в крупном леспром­хо­зе не­далеко от г. Хабаровска. Учет заболеваемости в последую­щие 3 мес. показал высокую эффективность вакцинации. Среди 925 привитых было 2 легких случая энцефалита. В группе срав­не­ния у непривитых лиц на 1185 человек было диагностировано 27 заболеваний, в большинстве тяжелых, в т.ч. с 7 летальными исходами.

Существенным недостатком инактивированных вакцин пер­вых лет явилось значительное содержание в них балластной моз­го­вой ткани мышей, и как следствие, случались единичные гипер­эр­гические реакции на инородную ткань. Это явилось обоснованием для снижения содержания мозговой ткани в составе вакцины от 5 до 2,5% в 1958 г. Поскольку при массовой иммунизации убитой мозговой вакциной среди привитых в 1956–61 гг. было зарегист­ри­ровано 2 случая демиелинизирующего энцефалита, начались по­иски более безопасных подходов, разработки новой вакцины.

Перспективным направлением поисков была выбрана техно­ло­гия производства вакцинного вируса на тканевой культуре и его инактивация формалином. В бывшем Советском Союзе в 1962–69 гг. было выполнено большое количество наблюдений по изучению эффективности инактивированной культуральной вак­цины против клещевого энцефалита в различных очагах ин­фекции. В результате была рекомендована весьма громоздкая схе­ма вакцинации из 7 прививок, расчитанных на срок 4–5 лет. К концу периода 5-летней иммунизации у значительных кон­тин­гентов населения формируется полноценный иммунитет. По­сколь­ку вакцинация проводилась среди населения высокоэнде­мич­ных районов, по мнению А.А. Смородинцева и А.В. Дубова, высокий протективный эффект вакцины достигался в результате дополнительной реиммунизации людей местными природными штаммами вируса с доминирующим бессимптомным инфициро­ва­нием в естественных условиях [53].

По мнению этих авторов, изучение особенностей иммунитета, сти­мулируемого против ВКЭ с помощью инактивированных вак­цин, свидетельствует о выраженной неполноценности создаю­щейся защиты. Развивающийся общий гуморальный иммунитет кратко­вре­менен из-за быстрого падения уровня низкоавидных антител класса IgG. Клеточный иммунитет системы Т-лимфоцитов мало­активен в опытах адоптивного переноса этих клеток сингенным за­раженным мышам. В то же время, предварительная иммуни­за­ция мышей инактивированной вакциной создает надежный грун­диммунитет против штамма живого вируса, который утрачи­вает в этих условиях болезнетворные свойства, но стимулирует раз­витие высконапряженного иммунитета, подавляющего возмож­ность реинфицирования животных вирусами любой вирулент­ности. При этом следует обратить внимание на то, что высокая про­филактическая эффективность естественной вакцинации, по-видимому, может быть связана с поливалентным характером сум­мар­ного вирусного антигена, представляемого природным кле­ще­вым пулом ВКЭ.

Работы с такой предпосылкой по разработке живых вакцин на базе аттенуированных штаммов ТР-21 вируса Лангат и его ан­ти­генного близкого родственника штамма Эланцев ВКЭ из Си­бири остались не завершенными. В этих работах не был достигнут оптимальный уровень аттенуации или ослабления патогенности вирусов-кан­ди­датов в живые вакцины, позже сформулированный авторами. По мнению разработчиков, жи­вая вакцина при внутри­моз­говом заражении обезьян не долж­на вызывать не только ле­тальных исходов, но также клинических или патоморфоло­гичес­ких признаков поражения ЦНС при высо­кой активности стиму­ли­рования ею напряженного и длительного гуморального имму­нитета.

В настоящее время в сибирском регионе применяется инак­ти­вированная культуральная сорбированная на гидроокиси алю­миния вакцина на основе штамма 205 ВКЭ производства НИИ вак­цин и сывороток г. Томска. Полный курс вакцинации состоит из первичных трех инъекций и трех ежегодных однократных ревакцинаций. Вакцина имеет ограничивающие широкое при­ме­не­ние противопоказания. Общепризнанно, что среди вакцини­ру­е­мых регистрируются случаи клещевого энцефалита, однако, уро­вень заболеваемости у этой категории населения значительно ниже, чем у непривитых, и заболевания у привитых протекают легче. В то же время, в Институте полиомиелита и вирусных эн­­цефалитов АМН РФ был разработан метод концентрирования и очистки инактивированной культуральной вакцины ультрацент­рифугированием и хроматографией. Наиболее эффективной схемой прививок с высокоочищенной, высококонцентрированной вакци­ной показано двухкратное введение ее в дозах по 0,5 мл с 6-ме­­сяч­ными интервалами между прививками. В этом случае вируснейтрализующие антитела регистрировались в достаточно высоких титрах у 95% привитых. На российском рынке также известна инактивированная культуральная концентрированная вакцина против центрально-европейского энцефалита (западного генотипа ВКЭ) производства фирмы «Иммуно» из Австрии. Вы­со­коочищенный методом непрерывного зонального ультрацент­ри­фугирования препарат нанесен на гидроокись алюминия в ка­честве адъюванта и согласно регламента имеет эффективность около 97–98%. Применение этой вакцины не имеет медицинских противопоказаний и возрастных ограничений. Использование ее для массовой вакцинации населения в Австрии позволило снизить заболеваемость клещевым энцефалитом с относительно высоких показателей до спорадических случаев. Тем не менее инакти­ви­ро­ванные вакцины не свободны от принципиальных недостатков, как то: масштабное производство вакцины связано с инфекци­он­ными штаммами ВКЭ; остается риск неполноты инактивации вируса в готовом препарате; длительный курс иммунизации с введением нескольких доз вакцины.

По этим причинам продолжаются работы по поиску наиболее безопасных, высокоэффективных вакцин нового поколения на ос­нове современных биоинженерных технологий. Генно-инже­нер­ные субъединичные вакцины предлагаются на основе экспрес­си­рующего бакуловирусного вектора и в виде живой вакцины на ос­нове рекомбинантного вируса вакцины и других поксвирусных век­торов. Из живых рекомбинантных вакцин хорошими протек­тивными свойствами против клещевого энцефалита в эксперименте на мышах обладает химерный вирус осповакцины, несущий гены ВКЭ С-preM-E-NS1-NS2A-NS2B-NS3 и экспрессирующий белки Е и NS1 ВКЭ [62].

Также показана перспективность другого нового подхода профилактики клещевого энцефалита — с применением ДНК-вак­цины. Как сообщается [69], получены ДНК-конструкции, содержащие гены Е и NS1 ВКЭ, клонированием их в составе эу­ка­риотических экспрессирующих векторов pSVK3-E и pSVK3-ENS1, соответственно. Трансфекция клеток СПЭВ комплексом ре­комбинантная ДНК — катионный липид сопровождается син­тезом белков NS1 и NS3. Протективный эффект ДНК-вакцин тес­ти­ровали в эксперименте на мышах линии BALB/c внутри­мы­­шечным введением 5 раз по 100 мкг рекомбинантной ДНК и последующим заражением дозой 100 ЛД50 ВКЭ штамма Софьин. Прививки ДНК-вакцинами сопровождались существенным про­тек­тивным эффектом от инфекции, причем наибольший эффект получен при иммунизации рекомбинантной ДНК, содержащей гены Е и NS1 ВКЭ. В другой работе инокуляция при помощи ген­­ного ружья в эпидермальные клетки обезьян плазмидной ДНК, экспрессирующей РreM и E гены дальневосточного и западного штаммов ВКЭ, вызывает рост уровня вирусспецифических антител по ИФА и нейтрализующих вирус антител по тесту редукции бля­шек. Титр антител у животных, привитых ДНК-вакциной, был таким же, как у животных, инокулированных соответ­ст­вую­щей взрослому человеку дозой коммерческой инактиви­ро­ван­ной вакцины против клещевого энцефалита. Пассивный перенос сывороток от привитых ДНК-вакциной обезъян к мышам пол­ностью защищал мышей от инфекции западным и дальневос­точным штаммами ВКЭ [70].

Тем временем, вакцинация существующими препаратами ох­ва­тывает весьма ограниченный контингент населения, и забо­ле­вае­мость клещевым энцефалитом в Российской Федерации про­дол­­жает расти. В этих условиях остается весьма актуальным при­­­менение процедуры экстренной серопрофилактики специфи­чес­кими иммуноглобулинами против клещевого энцефалита лиц, подвергнувшихся присасыванию вирусофорного клеща. Показано, что пассивная иммунизация людей предварительно или сразу пос­ле укуса инфицированного клеща противовирусными анти­телами резко снижает заболеваемость клещевым энцефалитом и, как это подчеркивается, особенно снижает риск развития тяжелой нейроинфекции. Про­тек­тивный эффект достигается при введении специфических иммуноглобулинов, по возможности, в ранние сроки в течение двух-трех суток с момента присасывания клеща. Необходимость экстренной серопрофилактики устанавливается лабораторным анализом присосавшегося к коже человека клеща на наличие вируса. Уровень вирусофорности клещей, снятых с людей, зна­чительно выше, чем у их сородичей, собранных в лесу. Например, в 90-ые годы зараженность питавшихся на людях клещей состав­ляла 30–34% в окрестностях Иркутска, 18–21% в окрестностях Ангарска и 29–50% вблизи Томска [52, 59]. Час­­то по желанию укушенного экстренная серопрофилактика про­из­водится еще до лабораторного выявления инфицированности при­сосавшегося клеща. Титр специфических антител в препаратах человеческих иммуноглобулинов, выпускаемых в России, по регламенту уста­навливается не менее 1:80. В России также при­ме­няется препарат человеческих иммуноглобулинов против кле­щевого энцефалита FSME-BULIN производства фирмы «Immuno» c минимальным титром антител против ВКЭ 1:640. Эффектив­ность процедуры с этим препаратом оценивается от 60 до 70% [40]. Этот высоко­тит­ражный препарат рекомендуется применять не только после укуса клеща, но также перед сезонным наступ­лением заболевания или перед возможной экспозицией. Защитное действие данного препарата проявляется через 24 часа и продол­жается около 4 недель.

Перспективной мерой предварительной профилактики клеще­вого энцефалита представляется применение индукторов эндоген­ных интерферонов йодантипирина и амексина в форме таблеток. Если эти препараты берутся с собой в лес, то по обнаружении уку­са клеща профилактическая таблетка может быть принята на месте. Однако эффективность такой экстренной профилактики нуждается в изучении.

8.2. Средства этиотропной терапии клещевого энцефалита

По мнению А.П. Иерусалимского клиническое течение кле­ще­вого энцефалита далеко не стереотипно. Первые 2–4 дня забо­ле­вания еще не определяют ее клиническую форму и тяжесть. Ве­дущим в это время часто является лишь общеинфекционный синд­ром, а неврологические проявления могут быть еще впереди. Следовательно, каждого больного в этом периоде следует воспри­нимать как потенциально тяжелого и лечить соответственно. Учитывая избирательный тропизм ВКЭ к моторным стуктурам ЦНС, необходимо в остром (лихорадочном) периоде болезни предельно ограничить двигательную активность больного строгим постельным режимом и транспортировкой на носилках (при необходимости) [1].

Растущая заболеваемость и реальность развития тяжелой острой или хронической инфекции клещевого энцефалита не ос­тав­ляют сомнения в актуальности поиска новых средств и про­це­­­дур лечения. С целью выздоровления пациента или ремиссии бо­лезни разра­ботан стандарт (протокол) лечения клещевого эн­це­фалита, где решающая роль придается этиотропным средствам: иммуно­глобулинам человека против клещевого энцефалита, про­ти­воэн­це­фалитной иммунной плазме, интерферону (реаферону) и ри­бо­нук­леазе [63]. Применение этих основных средств наравне с дру­­гими патогенетическими лекарственными препаратами дози­ру­ется в зависимости от формы проявления инфекции. Иммуногло­бу­лины против ВКЭ прописываются для введения внутримышечно в течение 3-х дней: при лихорадочной и менингеальной формах болезни — по 3 мл, а при очаговой форме — от 6 до 12 мл в сут­­ки. Реаферон и его ректальная свечевая фор­ма виферон-250 про­писываются только для лечения ме­нин­геальной формы ин­фек­ции в 10, 13, 16 и 19-й дни. При тяжелой менингеальной и очаговой формах инфекции дополнительно к иммуноглобулинам предписано применение противоэнцефалитной иммунной плазмы в течение трех дней и рибонуклеазы в течение 5–7 дней. При тя­­­желой менингеальной и очаговой формах болез­ни пациентам пред­писано одновременное лечение кортикос­теро­идным иммуно­депрессантом преднизолоном внутривенно в течение 3–7 дней.

Предусмотренная продолжительность стационарного лечения для лихорадочной формы инфекции средней тяжести — 14 дней, при менингеальной форме средней тяжести — 21 день, при тя­же­­­лой — 30 дней. При очаговых менингоэнцефалитической и по­лио­миелитической формах ВКЭ-инфекции средней тяжести — 35 дней, при тяжелой — 50 дней.

Несмотря на положительный клинический эффект и много­летний опыт использования специфических серопрепаратов для лечения клещевого энцефалита, по мнению авторов статьи [64], до настоящего времени в литературе появляются разноречивые све­дения о возможных последствиях их применения. На Дальнем Востоке на долю клинических форм с тяжелым поражением мозга приходится более 50% случаев, из них в 25% случаев и более от­ме­чается летальный исход. На территории Сибири доминируют лихорадочные и стертые формы, тяжело протекающие случаи клещевого энцефалита встречаются довольно редко. Результаты многочисленных наблюдений по использованию специфических иммуноглобулинов на разных территориях страны не всегда сов­падают. Согласно методическим рекомендациям, разрабо­тан­ным в Омске, в тяжелых случаях при очаговых формах этой инфекции с поражением оболочки и вещества мозга максимальная курсовая доза иммуноглобулинов составляет до 60 мл. В то же вре­мя, даль­­­невосточные клиницисты для таких случаев предла­гают опти­мальную схему с курсовой дозой до 120 мл. В этом пла­не клини­чес­кие и экспериментальные исследования по обос­но­ванию опти­мальных схем применения специфических иммуно­глобулинов с уве­личением ранее рекомендованных курсовых доз препарата продолжаются.

Эксперименты по поискам оптимальных лечебных доз имму­ноглобулинов на модели золотистых хомячков, инфицированных высоковирулентными дальневосточными штаммами ВКЭ Пи­щел­кин и 155, свидетельствуют о значительных вариациях лечебного эффекта разных доз препарата. Прежде всего, отмечается ухуд­шение тех или иных показателей при воздействии меньшей лечебной дозы (0,1 мл препарата на животное, что соответствует 60 мл препарата для взрослого человека) иммуноглобулинов на оба штамма ВКЭ, использованных в опыте. Более глубокие па­то­­логические нарушения отмечены у хомячков, зараженных штам­мом 155 и леченных иммуноглобулинами, особенно в малой дозе 0,1 мл. На основании этих данных в клинической практике у больных с признаками бульбарных нарушений и хотя бы мини­мальными симптомами, свидетельствующими о вовлечении в про­цесс ствола мозга, применение серотерапии оспаривается. Отчет­ливая картина эффективности иммунотерапии в дозе 0,2 мл была получена на модели хомячков, зараженных менее вирулентным штаммом Пищелкин ВКЭ. Как подчеркивается авторами [64], назначение иммунопрепаратов в недостаточном количестве, а еще хуже с низкими титрами антител, как правило, может обусловить образование патогенных иммунных комплексов, которые спо­соб­ствуют формированию длительной персистенции вируса и хронизации инфекционного процесса. Как известно из патогенеза инфекции, такие комплексы образуются на ранних этапах ин­фек­ционного процесса, когда в крови присутствует лишь незна­чительное количество противовирусных антител. При увеличении концентрации циркулирующих антител количество комплексов с избыточным содержанием вируса уменьшается и полностью ис­чезает.

В связи с этим обращается внимание на применение низко­титражных препаратов иммуноглобулинов (1:20 и 1:40) для про­­­­фи­лактики клещевого энцефалита с низкой протективной (5–14,4%) эффективностью. Такая практика может только диск­редитировать специфическую экстренную иммунопрофилактику, по сути способствуя активизации инфекционного процесса или возникновению длительной персистенции вируса. Как отмечается, при применении высокотитражного австрийского препарата им­му­ноглобулинов против ВКЭ-инфекции из расчета 0,1 мл/кг мас­сы в первые сутки и 0,2 мл/кг массы тела во 2–4-ые сутки пос­ле укуса клеща не было выявлено ни одного случая забо­левания.

А.П. Иерусалимский в своей монографии [1] список выше упомянутых этиотропных средств лечения клещевого энцефалита расширяет индукторами интерферона ридостином, йодантипи­ри­ном и амексином с описаниями схем их применения. Кроме того, для лечения больных с тяжелым течением клещевого энцефалита ав­тором совместно с А.К. Ровиной, Л.О. Чернициной и др. разра­бо­тан новый вариант серотерапии, сочетанный с гемосорбцией — экстракорпоральная иммуногемосорбция. На угольный сорбент СУМС-1 в пропорции 4:1 наносится противоэнцефалитный лечеб­ный иммуноглобулин высокого титра. Затем через иммуногемо­сорбент вено-венозным споособом проводится гемосорбция со скоростью 80 мл/мин в объеме 1,0–1,5 ОЦК. Показаниями для новой лечебной процедуры являются данные клинические и ла­бо­раторные, говорящие о тяжести состояния больного: высокая ли­хорадка, нарушения сознания различной степени, судорожный синдром, содержания мочевины и билирубина, превышающие норму, высокие цифры лейкоцитарного индекса интоксикации, концентрация молекул средней массы в крови более 0,26 удельных единиц. Метод клинически апробирован на 28 больных с тяжелым течением клещевого энцефалита (преимущественно менингоэнце­фалитичской формы). По сравнению с простой гемосорбцией до­с­ти­гается гораздо большая эффективность: после однократной им­му­ногемосорбции определяется чистый фон по содержанию РНК ВКЭ в крови, в более короткий срок регрессировала невроло­ги­ческая симптоматика, уменьшается степень нарушения сознания, продолжительность коматозного состояния.