А.Д. Аммосов. Клещевой энцефалит. Кольцово. 2002г.

5. Молекулярно-генетическая неоднородность и патогенность вируса клещевого энцефалита

5.1. Генотипы и серотипы вируса

По результатам РТГА антигенные группы флавивирусов были разделены на 8 родственных комплексов или групп. Вне этих групп также к флавивирусам относится вирус желтой лихорадки. В первый из комплексов — антигенный комплекс вирусов кле­ще­­вого энцефалита — входят: вирусы клещевого энцефалита, ом­ской ге­моррагической лихорадки, кьясанурской лесной болезни, Louping ill (шотландского энцефаломиелита овец), Лангат, По­вас­сан, Не­ги­ши, Карши и Royal Farm [41]. По результатам ге­но­типи­ро­ва­ния штаммов ВКЭ штамм Вергина, считавшийся од­ним из штам­мов ВКЭ, кластеризуется с вирусами комплекса клещевого энце­фа­­лита греческого и турецкого энцефаломиелита овец и, по-види­мо­му, не является собственно вирусом клещевого энцефалита [78].

В ряде первых работ уровень гомологии и генетические взаи­моотно­ше­ния штаммов ВКЭ изучались методом генотипирования с при­ме­нением двух типов зондов: кДНК-зонда, представляющего собой комплементарные копии трех фрагментов геномной РНК ВКЭ штамма Софьин в составе рекомбинантных плазмид, сум­мар­но пре­крывающих около половины вирусного генома со сто­ро­ны 5’-конца, а также синтетических олигонуклеотидных
ДНК-зон­­­дов длиной 18–26 нуклеотидов, комплементарных раз­лич­ным учас­ткам РНК ВКЭ. Кроме того, использовали два олиго­нук­­леотидных зонда, специфичных для западного штамма Най­дорф. На основании способности РНК 143-х штаммов ВКЭ гибри­ди­зо­вать­ся с перечисленными зондами был разработан критерий отне­се­ния каждого штамма вируса к одному из шести условно вы­де­лен­ных генетических вариантов вируса.

Генетическую вариабельность природных популяций ВКЭ изучали с помощью коллекции из 200 штаммов, изолированных из различных эндемичных районов бывшего Советского Союза — от Приморья на востоке до Западной Украины и Калинин­град­­ской области на западе, Крыма и Киргизии на юге. Оказалось, что установленные методом молекулярной эпидемиологии с при­менением ДНК-зондов те или иные варианты вируса циркулируют на разных, иногда весьма отдаленных друг от друга территориях или имеют смешанные сов­местные места распространения. Было показано, что штаммы, по­добные прототипному штамму Софьин дальневосточного подти­па, составляли всего 16 % изученной кол­­лекции и встречались преимущественно на Дальнем Востоке, реже — в западной части об­следованного ареала и совсем редко — в Сибири и на Урале. Так­же выявлено, что штаммы, обладаю­щие некоторыми геном­ными последовательностями, характерными для европейского штамма Найдорф, распространены на восток, по крайней мере, до территории Западной Сибири [9–13,
24, 52].

В другой работе Злобин В.И. с соавторами для генотипи­ро­ва­ния ВКЭ получали кДНК-копии фрагмента гена Е длиной 160 нук­лео­ти­дов, используя ПЦР с необходимыми специфи­чес­ки­ми прай­ме­рами. Полученные фрагменты секвенировали и оце­ни­вали уровни гомологии. При различиях нуклеотидных последо­ва­­тель­ностей меж­ду двумя штаммами в 12% и более их относили к двум раз­­­ным генотипам. Анализ гомологии фрагмента гена Е 35 штам­­­мов ВКЭ, изолированных в различных участках ареала, по­­ка­зал, что они могут быть разделены также на 6 геноти-пов [56].

В опубликованных позже работах Xeinz с соавторами ге­но­ти­пирование ВКЭ было проведено анализом нуклеотидных после­до­вательностей полного гена белка Е из 1488 нуклеотидов и пол­ных ами­­но­кислотных последовательностей белка Е 25 штам­мов ВКЭ, изолированных по всей территории распространения клещевого энцефалита в Европе и Азии [43]. Были синтезированы под­хо­дя­щие полимеразные праймеры для амплификации гена белка Е. Амплифицированные с применением ПЦР гены Е ВКЭ всех 25 штаммов были секвенированы. Список штаммов ВКЭ, изученных путем анализа первичной нуклеотидной последова­тельности гена и сопоставления нуклеотидной и соот­вет­ствующей аминокислотной последовательностей белка Е каж­дого штамма, приводится в табл. 1. Данные по нуклеотид­ной по­­сле­дова­тельнос­ти гена Е части штаммов ВКЭ были взяты из опубликованных работ других авторов. Географическое место­по­ложение каждого выделенного изолята ВКЭ на евразийском кон­ти­ненте указано на ранее представленной карте (рис. 1). В резуль­тате филогене­ти­­ческого анализа нуклеотидных и амино­кис­лотных последова­тель­ностей вирусного белка Е авторами выявлены всего 3 генети­чес­кие линии штаммов, соответствующие европейскому, дальне­восточному и сибирскому субтипам ВКЭ. Филогенетическое древо происхождения вирусов трех субтипов ВКЭ иллюстрируется на рис. 6. Как установлено, степень вариации в составе амино­кис­лотных остатков белка в пределах одного субтипа вируса незна­чи­тельна и колеблется в пределах всего 2,2%. Максималь­ная сте­пень расхождения в составе аминокис­лотных остатков белка Е между субтипами вируса достигает 5,6%, что находится в пре­­делах колебаний этой характеристики, соответствующей разнице между различными флавивирусами. На этом основании считается оправданным выделение ВКЭ в качестве самостоя­тель­ного представителя флавивирусов с тремя субтипами: европейский субтип ВКЭ с прототипным штаммом Найдорф, включающий дру­гие штаммы этого вируса из Австрии, Швей­ца­рии, Франции, Германии, Венгрии, Чехии, Словении, Хорватии, Финляндии, Белоруссии и Европейской части России; дальневос­точный субтип ВКЭ с прототипным дальневосточным штаммом Софьин, вклю­чаю­щий другие штаммы этого вируса из Дальнего Востока, Китая, Японии и также некоторые штаммы ВКЭ из Лат­вии, Украины и западной части России; сибирский субтип ВКЭ с прототипным штам­­мом Айна, включающий штамм Ва­сильченко и другие мно­го­численные восточно- и западносибирские штаммы вируса [45]. Как подчерк­ну­то авторами работы [43], у белка Е ВКЭ сте­пень вариабельности аминокислотного состава (0–5,6%) зна­чи­тельно ниже величины вариации нуклеотидного состава (1–16,9%) в пер­вичной после­до­вательности его гена, и селек­ци­онный пресс эволюции вируса более однозначно фиксируется в аминокислотном составе белковой молекулы вируса. Поэтому в аминокислотной по­следовательности белковой молекулы легче могут быть выде­ле­­ны генотипически характеристические фраг­мен­ты последова­тель­ности остатков ами­но­кислот. Например, в поз. 206 аминокис­лотной последова­тель­нос­ти белка Е все три ге­но­типа вируса пред­ставлены тремя раз­лич­ными неповторяющи­мися аминокислот­ными остатками, уни­каль­ными для каждого субтипа вируса: для ев­ропейского — Val, для сибирского — Leu и для дальневосточного суб­типа ВКЭ — Ser. В результате, по мне­нию авторов [43], на ос­­нове иденти­фи­ка­ции аминокислотного остатка в поз. 206 и час­­ти других ха­рак­теристических остатков белковой молекулы суб­тип каждого нового изолята ВКЭ из трех выявленных гено­ти­­пов вируса в на­стоящее время может быть расшифрован не обя­­зательно пол­ным, а только частичным секве­ни­рованием ге-­на Е, его фрагментов, соответствующих характерным участкам белка Е.

Согласно недавним публикациям Злобина В.И. с соавторами, эти З субтипа ВКЭ могут быть установлены также на основе ана­лиза первичной структуры или уровней гомологии фрагмента ге­на белка Е [77, 78]. Генотипирование ВКЭ с получением ана­ло­­­гичных результатов может быть проведено и методом гибриди­зации нуклеиновых кислот с применением молекулярных зондов, составленных из олигонуклеотидов длиной 18–22 оснований, ком­плементарных фрагментам РНК, кодирующим белок Е про­то­тип­ных штаммов ВКЭ [79]. При этом штаммы ВКЭ, от­не­сен­ные в выше цитированных ранних работах Злобина В.И. с соавто­ра­ми к генотипам 4 и 5 на основании степени их отличий в го­мо­ло­гии нуклеотидных последовательностей от штаммов гено­типа 1, 2 и 3, в результате сравнения выведенных соответст­вую­щих ами­нокислотных последовательностей фрагмента белка Е в новых работах этих авторов отнесены к генотипам 2 и 3. Штамм Вер­ги­на, ранее отнесенный генотипу 6, примыкает к вирусам ту­рец­кого энцефаломиелита овец, греческого энцефаломиелита коз и, по-видимому, является не вирусом клещевого энцефалита, а отно­сится к вирусам антигенного комплекса клещевого энце­фа­лита.

Насколько полно установленные в настоящее время три суб­ти­па ВКЭ — европейский, дальневосточный и сибирский — пред­ставляют все разнообразие природных штаммов вируса, по-види­мо­му, будет показано при дальнейшем изучении новых штам­мов ви­руса. Изоляты вируса с новых мест и территорий, охватываю­щих более полно огромный ареал распространения вируса, будут отражать в своем геноме более адекватно все разнообразие условий циркуляции вируса в природе.

Филогенетическое древо, или родословная ВКЭ, построенное авторами работ [43, 46], исходя из последовательности полного гена вирусного белка Е, состоит из трех ветвей, что отражает су­­­­ществование трех репродуктивно изолированных субтипов вируса, первоначально происходящих от одного предшественника. Предполагается, что первичным ареалом становления ВКЭ яв­лял­ся Дальний Восток России, и отсюда вирус эволюционировал и распространялся в северном полушарии Земли с востока на за­пад. Это заключение расходится с ранее выдвинутой гипотезой, согласно которой через восточноазиатское и индоазиатские миг­рационные русла на востоке и восточноевропейские — на западе на территории ареалов I. persulcatus и I. ricinus во время весенней миграции птиц систематически заносились вирусы, некоторые из которых могли адаптироваться к этим видам клещей. В резуль­тате дальнейшей эволюции из двух центров и могла сформиро­вать­ся генетически устойчивая двухвидовая популяция ВКЭ [81].

Эволюция — процесс постепенный, непрерывный и очень дли­тель­ный. Исходя из средней частоты нуклеотидных замещений в генах изученных штаммов вируса, изолированных в разное вре­мя, и зная синономические дистанции филогении нуклео­тид­ных последовательностей вируса, удается оценить общее время ста­новления флавивирусов из группы антигенного комплекса клещевого энцефалита. По этим данным ВКЭ эволюционирует в те­чение нескольких тысяч лет и достиг Западной Европы
1–2 тыс. лет назад. Дивергенция дальневосточного и сибирского субтипов вируса произошла 1700–2000 лет назад. А отдельный япон­ский клещевой пул вируса на юге острова Хоккайдо со штам­мом Oshima, по мнению авторов, происходит из Дальнего Вос­то­ка и образует новый эндемичный район распространения клеще­вого энцефалита в течение последних 260–430 лет [46].

По данным этих работ средняя частота нуклеотидных заме­ще­ний в структурных генах ВКЭ достаточно высока и равняется 2,90´10–4заменам на один сайт в течение года. Однако, она значительно ниже, чем у других распространенных РНК вирусов, например, ВИЧ и ВГС, где час­то­та замещений составляет 1,310´10–2и 1,308´10–2замен на один нуклеотидный сайт в год, соответственно. Предполагается, что это как-то связано с двой­ной природой клеток хозяев-но­си­телей и животных-про­кор­ми­телей клещей у ВКЭ — членисто­но­гих и позвоночных.

Территориальные антигенные серотипы ВКЭ и их известные, наиболее характерные прототипные штаммы на территории России и в Европе были ранее выявлены серологическими методами в течение длительного времени с учетом существенных антигенных отличий от известных серотипов, широты ареала, их роли в эти­ологии манифестных форм заболевания (острых, хронических) и влияния штаммов на формирование популяционного иммуни­тета. Считается, что на территории России к настоящему времени обнаружено пять антигенных вариантов (подтипов) ВКЭ: даль­невосточный; западный (центрально-европейский); Вергина; вос­точносибирский; урало-сибирский. По мнению авторов [52], исходя из результатов разных работ, полученных с помощью раз­­­личных методов и реагентов, включая моноклональные анти­тела, позволяющих фиксировать внутривидовые антигенные ва­риации ВКЭ, можно сделать вывод, что те или иные серо­ва­ри­ан­ты вируса циркулируют на разных, иногда весьма удаленных друг от друга территориях или имеют совместные места обитания. В частности, показано, что штаммы, относящиеся к дальневос­точ­­ному антигенному варианту, встречаются также в Восточной и Западной Сибири, на Урале и даже на самой западной российс­кой территории — в Калининградской области. В то же время в Вос­точной и Западной Сибири обнаружены дальневосточный, восточносибирский и урало-сибирский варианты, на Урале — даль­невосточный и урало-сибирский, в Центральном районе ев­ро­пейской России описано выделение штаммов, принадлежащих к вариантам Вергина и западному. Как подчеркивается авторами [52], по-видимому, очень сложно адекватно оценить и свести в еди­ное целое результаты многочисленных работ, посвященных антигенной вариабельности ВКЭ, и тем более попытаться нарисо­вать картину географического распространения антигенных субти­пов (серотипов) в пределах его ареала в силу разнородности мето­дических подходов и оценочных критериев разных исследователей. Как представляется В.И. Злобину и О.З. Горину, для характе­рис­­­­ти­ки генетической вариабельности вируса больше подходит срав­нение уровней гомологии геномов различных изолятов. Оче­видно, это так, однако, как видно из изложенного выше, разно­чте­ния вначале были возможны и в установлении генотипов вируса методами секвенирования гена белка Е ВКЭ или молекулярной гибридизации фрагментов кДНК с РНК ВКЭ.

Исторически получилось так, что лабораторная иденти­фи­ка­ция антигенной неоднородности, и тем самым соответствующей генетической гетерогенности штаммов ВКЭ, проводилась сероло­гическими методами наравне с изучением клинических проявлений клещевого энцефалита в регионах. Например, штамм Айна/1448 (Айна) восточносибирского антигенного подтипа ВКЭ впервые был выделен в 1963 г. из ликвора больной клещевым энцефали­том 11-летней девочки по имени Айна, жительницы ле­состепной зоны Иркутской области. Предполагался алимен­тар­­ный путь зара­жения через сырое коровье молоко. Заболевание началось внезап­но с головной боли с температурой 39°С и с но­со­вым кровотече­нием. Через 3 недели развился парез правой руки и ноги. Позже в клинике нервных болезней г. Иркутска диаг­нос­­тирована кожев­ни­ковская эпилепсия. На 131-й день болезни в крови больной вы­явлены антитела к аутоштамму при отрица­тель­ной реакции с ан­ти­телами к ВКЭ штамма Софьин. Последую­щее изучение анти­генной структуры штамма Айна с использо­ванием методов РДПА и принципа перекрестной дозированной адсорбции сывороток позволило выявить серологическое отличие этого штамма вируса не только от штамма Софьин дальневосточного, но и от штамма Най­­дорф западного серотипа ВКЭ и оценить его как самостоя­тельный сибирский (восточносибирский) серотип ВКЭ [14].

Установлено, что сибирский серотип ВКЭ с прототипным штам­­­мом Айна включает многочисленные близкородственные штаммы этого вируса, выделенные из различных источников на территории Иркутской, Читинской, Курганской и других об­лас­тей, Красноярского и Приморского краев, республики Бурятия. Из 47 изученных иркутских штаммов 31 штамм включен в серо­тип ВКЭ с прототипным штаммом Айна; они составляют однотип­ную по антигенным свойствам группу с небольшими количествен­ными вариациями. Из них 7 штаммов выделены из мозга грызу­нов; 15 штаммов — из клещей I. persulcatus, по одному штамму — из клещей D. nuttalli и из мозга утки-широконоски, 5 штаммов — от больных хроническими формами клещевого энцефалита и дру­гими хроническими заболеваниями ЦНС, один штамм — из мозга человека, погибшего при остром клещевом энцефалите.

Связь вируса этого серотипа с этиологией острых и хрони­чес­ких форм клещевого энцефалита подтверждена многими клини­чес­кими иммунологическими работами. В группе больных кле­ще­вым энцефалитом из Иркутской области сыворотки, избира­тель­но реагирующие только со штаммом Айна, выявляются досто­верно чаще (36,8%), чем в целом в популяции (16,6%) [14]. При обследовании больного хроническим клещевым энцефалитом из Красноярского края через 4 и 5 лет от начала заболевания вы­­­явлены антигемагглютинины только к штамму Айна в титре 1:20–1:40 при отрицательных результатах реакции с антигенами штаммов 256 (западный штамм, выделенный в Белоруссии) и Софьин (рис. 7). С терапевтическими целями больному была вве­­­­дена инактивированная вакцина клещевого энцефалита из штамма Софьин. Вторичный иммунный ответ характеризовался появлением антигемагглютининов к восточному и к западному серо­­типам ВКЭ при одновременном резком подъеме титра антител к штамму Айна до 1:320. Данный пример наглядно показывает, что штамм серотипа Айна причастен к этиологии хронического кле­­щевого энцефалита у этого больного, антигены восточного, си­­­бирского и западного серотипов ВКЭ отличаются серологически. Однако, при введении вакцины лицу, имеющему грундиммунитет, индуцированный инфекцией клещевого энцефалита штаммом-возбудителем серотипа Айна, вторичный иммунный ответ имеет более широкий поликлональный, полиштаммовый характер.

В структуре иммунитета к серотипам ВКЭ у здорового серо­по­­­зитивного населения ряда сибирских регионов вируснейт­ра­лизующие антитела к штаммам Айна+Софьин, только к штамму Айна и только к штамму Софьин составляют в %: в Иркутской об­ласти 46,8, 34,0 и 19,2; в Читинской области 37,5, 37,5 и 25,0 и в Красноярском крае 63,0, 12,0 и 27,0, соответственно. Та­ким образом, результаты распределения противовирусных анти­тел у больных клещевым энцефалитом и у здорового населения Си­бири выявили участие штамма ВКЭ Айна в формировании гумо­рального иммунитета у населения целого региона [14]. По результатам молекулярно-генетических исследований штамм Айна отнесен к широко распространенному сибирскому субтипу 3 ВКЭ и признан его прототипным штаммом [43, 77, 78].

Таким образом, генетипические особенности ВКЭ находят от­ра­жение в результатах серотипирования возбудителя и серо­эпи­демиологических исследований ВКЭ-инфекции в эндемичных регионах. При этом следует отметить, что не наблюдается прямой связи между распределением генотипов ВКЭ и распределением видовых различий их носителей — иксодовых клещей по регионам распространения инфекции. Безусловно представляет интерес про­вести сопоставление особенностей клинической картины кле­ще­вого энцефалита по регионам распространения природно-очаговой инфекции с преимущественной циркуляцией отдельных генотипов (серотипов) вируса и видовыми различиями иксодовых клещей.

5.2. Клинические особенности клещевого энцефалита по регионам распространения

В недавней работе [44] авторы изучали особенности кли­ни­чес­ких проявлений клещевого энцефалита в эндемичных гео­гра­фи­ческих регионах с циркуляцией различных генотипов и серо­ти­пов возбудителя. Сравнительный анализ заболеваемости, кли­ни­ческой картины, характера течения и исходов клещевого энце­фа­лита проведен на основе статистических данных и данных лите­ра­туры в Северо-западном регионе (Ленинградская область), в Хабаровском и Приморском краях Дальнего Востока и в При­ан­­гарье. По результатам гено- и серотипирования характерным генетическим вариантом ВКЭ в Северо-западном регионе в большей степени является западный генотип с прототипным штаммом Найдорф, на Дальнем Востоке — дальневосточный генотип, штамм Софьин, в Приангарье — сибирский генотип, штамм Айна [24, 43]. Сравнительная характеристика клинико-эпидемио­ло­ги­­­ческих показателей клещевого энцефалита в изученных регио­нах дана в табл. 2.

Прежде всего, различия в клинических показателях инфек­ции по регионам, если они есть, то носят, так сказать, количест­вен­ный, а не качественный характер и не выходят за пределы вари­антов единой нозологической формы.В продолжительности ин­кубационного периода в трех ис­сле­­дованных географических регионах существенных различий не установлено. Острое начало забо­левания более характерно для дальневосточного региона. Не­смотря на более выраженную тяжесть течения, заболевание на Дальнем Востоке характе­ри­зуется меньшим по длительности лихо­радочным периодом, чем в Приангарье: в среднем, 7,2 дня против 11,7 дня, соответственно.

Основные различия в проявлении клещевого энцефалита в ре­гионах связаны с выраженностью вовлечения в патологический процесс центральной и периферической нервной системы, что от­четливо прослеживается при анализе показателей клинических форм заболевания в регионах. Так, в остром периоде болезни на­ру­­шение сознания в виде различной степени оглушенности и комы выявлено в Приморском крае у 62,3 % больных, в Хаба­ров­­ском — у 43,8% пациентов, а в регионах, характерных по цир­­куляции сибирского генотипа ВКЭ, значительно реже — всего у 4,7% заболевших.

Заболевание, вызываемое сибирским генотипом вируса, чаще всего проявлялось в виде лихорадочных и менингеальных форм (86,5%). В Приморском крае, где характерно распространение даль­невосточного генотипа вируса, чаще других форм регист­ри­ро­валась менингоэнцефалитическая (35,9–39,3%), реже — менин­геальная (26,2%) и лихорадочная (14,0–15,6%).

Основным показателем поражения инфекцией мозга и его струк­тур является частота манифестации очаговых форм заболе­ва­ния. Очаговые поражения мозга на Дальнем Востоке представ­ля­ют собой классическую форму клещевого энцефалита, что и яв­ляется отражением особой тяжести его течения в ука­зан­ном регио­не. Частота проявления очаговых форм в Хабаровском крае составляет 30,9–54,3%, в Приморском крае — 60,1–63,5%, тогда как в Приангарье очаговые формы болезни регистрируются значи­тельно реже — в 13,5% случаев.

У подавляющего большинства больных на Дальнем Востоке на­­блюдается одноволновое развитие заболевания. Клещевой энцефалит с двухволновой лихорадкой в Приморском крае встре­чается в 3,4% случаев, в Хабаровском крае — у 6,0% забо­лев­ших, а в условиях Приангарья двухволновое течение клеще­вого энцефалита регистрируется с достоверно более высокой часто­той — около 21%.

В Приангарье заболевание в большинстве (75,2%) случаев име­ет среднетяжелое течение. Тяжелое течение отмечается у 16,7% больных, тогда как в дальневосточных районах тяжелая клиника наблюдается у 45,5–68,1% заболевших.

В условиях географической зоны с циркуляцией сибирского субтипа ВКЭ остаточные явления отмечены у 16,7% больных. Асте­новегетативный синдром наблюдался у 10,8% больных, парез лицевого нерва — у 0,5%, симптом свисающей головы — у 0,5%, сла­бость мышц шеи и верхних конечностей — у 0,7%, парез од­ной или двух верхних конечностей — у 1,7%, мышечные атро­фии плечевого пояса и верхних конечностей — у 2,9% больных. На Дальнем Востоке с циркуляцией восточного генотипа ВКЭ полное выздоровление наступает лишь у 25,5% пациентов, у 25,3% переболевших выявляется рассеянная симптоматика и у 22,1% — выраженные симптомы поражения головного и спинного мозга.

В Восточно-Сибирском регионе показатели летальности ха­рак­теризуются более низкими цифрами. Так, за последние
22 го­да летальность от клещевого энцефалита составила в среднем 2,45%, что достоверно ниже, чем на Дальнем Востоке, где она в отдельные годы колебалась от 8,6 до 44,7% и в среднем состав­ляет свыше 20%.

В Северо-Западном регионе в Ленинградской области среди нейроинфекций клещевой энцефалит занимает одно из первых мест. В 1951–1952 гг. в 78,6% случаев выявлялся алиментарный путь заражения через инфицированное молоко. В настоящее вре­мя, как и везде, преобладает трансмиссивный путь заражения при укусе клеща. В Северо-Западном регионе преобладает менин­ге­альная форма заболевания (57–60%) и регистрируется досто­верно чаще, чем в Восточно-Сибирском регионе (47,2%). Дос­товерно реже встречаются лихорадочные формы заболевания (18,4–27,4%) и достоверно чаще — очаговые формы клещевого энцефалита (19,2–29,3%). Частота клинических форм клещевого эн­цефалита с тяжелым течением в Северо-Западном регионе выше, чем в Восточно-Сибирском регионе. Клещевой энцефалит с двух­вол­новой лихорадкой более характерен для заболевания в Сибир­ском регионе, чем в Ленинградской области. Здесь следует отме­тить, что в более ранний период (50–70 гг. прошлого века), как вы­делено авто­ра­ми работы [53], «исключительно важным призна­ком двух­волнового менингоэнцефалита оказалась его четко выра­жен­ная территориальная локализация, охватывающая в СССР об­шир­ные районы Ленинградской области, всю территорию Удмур­т­ской АССР, отдельные районы Белоруссии, а за рубежом — от­дель­ные районы Словакии, Норвегию, Финляндию, Швецию».

Частота двухволновой лихорадки в очагах двухволнового ме­нин­гоэнцефалита в европейской части СССР в различные годы была равна 65–80% (в среднем 69,4%). Как видно из сопостав­ле­ния вышеприведенных данных, в последнее время в России на­блю­дается явное смещение регионов наи­большей распрост­ра­нен­ности двухволнового клещевого энцефалита с европейской час­ти в Сибирь.

При относительно благополучном развитии острого периода бо­лезни в Иркутской области чаще, чем в других регионах, ре­гист­рируются прогредиентное и хроническое течение клещевого энцефалита. В некоторых очагах клещевого энцефалита в районах верхнего течения Ангары и Лены, на севере Иркутской области, частота хронической инфекции доходила до 42–55% [52]. Из бо­­лее ранних источников известно, что если для патогенеза запад­ного варианта клещевого энцефалита специфично первичное пора­жение мезенхимальных клеток ЦНС, то для восточного типичны рез­ко выраженные альтеративные изменения с поражением мотор­ных нейронов [53].

За пределами Российской Федерации, например, в северо-вос­точных лесистых провинциях Китая вспышки клещевого энце­фалита протекают тяжело и по общей характеристике близ-ки кле­ще­вому энцефалиту на Дальнем Востоке России. В 1952–54 гг. у 83,2% больных развивались параличи, причем у 19,8% больных параличи локализовались в мышцах шеи и плечевого пояса. Летальность составляла 21,7% [1].

В странах Центральной Европы клещевой энцефалит проте­ка­ет менее остро, примерно как в западных регионах России, и имеет более выраженное двухфазное разви­тие [40]. Первая фаза инфекции начинается с лихорадки, как при гриппе, с повышением температуры до 38°С. Головная боль, недомогание, боли в мышцах появляются после инкубационного периода от 3 до 7 дней и про­­должаются около недели. Затем, после асимптоматического пе­риода продолжительностью до 7 дней, у 20–30% больных про­яв­ляются симптомы поражения ЦНС в форме асептических ме­нин­гитов, менингоэнцефалитов, менин­го­энцефаломиелитов или менингоэнцефалорадикулитов. Летальный исход наблюдается в 1–2% случаев, и инфекция у детей протекает легче, чем у взрос­лых. Менингеальная форма болезни, как прави­ло, завершается выздоровлением. Однако, у 10–20% больных с бо­лее тяжелыми кли­ническими проявлениями длительно сохра­ня­ются слабо выра­женные нейропсихические расстройства. Нару­ше­ния моторики редки.

По мнению авторов анализа клинических данных [44], уста­нов­ленные отличительные особенности проявлений клещевого энце­фалита в различных географически удаленных, эндемичных регионах можно связать с циркуляцией генетически различных по­пуляций ВКЭ на этих территориях. Однако, допущение прямой свя­зи отмеченных клинических особенностей инфекции с опре­де­ленным генотипом циркулирующего в регионе вируса является упрощенным представлением. Если не вызывает сомнения наличие существенных различий между проявленими инфекции в даль­не­восточном и западном или в дальневосточном и сибирском регио­нах, как это подчеркивается авторами, то трудно видеть разницу в клинической характеристике инфекции в регионах, где превали­руют западный или сибирский генотипы вируса, т.е. в европейской части страны и в Сибири. В этой связи А.П. Иерусалимский пи­­шет, что территориально Новосибирская область, располо­жен­ная на юге Западной Сибири, ближе находится к очагам заболе­ва­ния, протекающего по восточному нозогеографическому вариан­ту. Тем не менее, имеется больше оснований считать, что клещевой энцефалит в ней ближе западному варианту. В пользу этого гово­рят: отчетливое преобладание лихорадочных или менингеальных форм над менингоэнцефалитическими и, особенно, над полиоэнце­фалитическими и полиомиелитическими, значительный процент двух­волнового течения болезни, хорошие исходы заболева-ния [1]. С другой стороны, в отдельных эпидочагах инфекции внутри ре­гионов соотношения между различными клиническими формами инфекции (лихорадочная, менингеальная или очаговая) часто варь­и­руют в значительных пределах. О необходимости ос­торож­ной интерпретации связи между генотипом возбудителя и прояв­лениями инфекции, по-видимому, говорит так же и то, что за от­но­сительно короткий период времени характерное для опреде­ленных территорий двухволновое течение инфекции имеет свойство перемещаться на значительное расстояние между отдаленными регионами. В частности, в недавнем прошлом, всего несколько де­сятилетий назад, двухволновый энцефалит был широко распро­странен только в западном и уральском регионах, а теперь — так­же и в сибирском регионе, где преимущественно распространен соответствующий сибирский генотип ВКЭ. Для более углубленного предметного обсуждения гипотетической связи между генотипом вируса и особенностями вызываемой им инфекции требуется более тщательное рассмотрение имеющихся в литературе сведений о мо­лекулярно-генетической природе вирулентности, нейропато­генности ВКЭ и о наблюдаемых гетерогенных патогенетических свойствах клещевого пула вируса в отдельных эпидочагах энде­мичных регионов и динамике клинических показателей природно-очаговой ВКЭ-инфекции во времени.

Из приведенных выше данных также следует, что видовые раз­личия иксодовых клещей–носителей вируса в Сибири ( I. per­sulcatus) и в европейской части России ( I. ricinus) не отражаются прямо в клинической картине ВКЭ-инфекции в этих регионах.

5.3. Молекулярные основы нейровирулентности вируса

Сравнительный анализ нейровирулентности в эксперимен­таль­ной инфекции показывает различную активность штаммов ви­руса в пределах одного отдельного генотипа. Например, в экспе­ри­ментальной модели клещевого энцефалита на мышах среди ви­ру­сов западного субтипа штамм Hypr более вирулентен, чем про­тотипный штамм Найдорф [66], а среди вирусов дальневос­точного субтипа, кроме высоковирулентного штамма Софьин, по­ка­зано существование ряда менее вирулентных штаммов, отли­чающихся также нейровирулентностью между собой. Например, у мышей штаммы Oshima 5-10 и Хабаровск 98-10 более пато­ген­ны, чем штаммы Oshima I-1 и Хабаровск 98-5 [46].

Наличие штаммовых различий вируса в развитии манифест­ной инфекции иногда проявляется не только количественно, как отмечено в приведенных выше примерах, но и качественно. В работе [6] штамм ВКЭ, названный Пищелкин, изолированный из мозга человека, умершего от клещевого энцефалита, и другой, также дальневосточный, штамм ВКЭ 155, изолированный из кле­щей I. persulcatus, высоковирулентные на модели новорожденных белых мышей и вирулентные на экспериментальной модели золо­тистых хомячков, вызывают на этих двух моделях патологический процесс различного характера. Вирус штамма Пищелкин проявил себя по всем показателям как типичный нейровирулентный штамм, который, репродуцируясь в первую очередь в мозге, затем в крови и селезенке, приводит к нарастающим изменениям в ЦНС — менингоэнцефалиту с выраженными воспалительными явлениями и дегенеративными поражениями нейронов на фоне раз­вивающегося иммунодефицитного состояния. Другой виру­лент­ный штамм 155 вызывал два подъема титра вируса в мозге и в крови животных, что можно трактовать как двухволновое течение инфекции. Несмотря на внутримозговой способ заражения, этот штамм по сравнению с первым приводил к самым значительным изменениям в тимусе и селезенке, свидетельствующим о глубоких поражениях клеток иммунной системы. В то же время, в ЦНС хомячков этот штамм вируса вызывал также сосудистые нару­ше­ния с выраженным отеком мозга при относительной сохран­ности нейронов. Такое течение инфекции, вызванное штаммом 155 ВКЭ, рассматривается как вирусный нейроиммунопа­толо­ги­ческий процесс.

Как установлено экспериментально, изменение нейровиру­лент­ных свойств ВКЭ происходит в процессе пассирования вируса через мозг восприимчивых животных. В работе [7] на примере штамма 205 ВКЭ, используемого для производства инактиви­ро­ван­ной вакцины, показано, что в процессе пассирования вируса через мозг высокочувствительных животных не происходит изме­нений его инфекционной активности на культуре клеток и нейро­ви­рулентности при исследовании на мышах. В то же время, уста­нов­лено повышение нейровирулентности вариантов вируса, про­шед­ших 10 и 20 внутримозговых пассажей на мышах при иссле­довании вируса на модели низкочувствительных к этому штамму ви­руса сирийских хомячков. С помощью МКА выявлены анти­ген­ные различия в двух эпитопах белка Е и в двух эпитопах бел­­­ка NS3 вариантов вируса 205 до и после 20 пассажей на мы­­шах. Таким образом, изменение нейровирулентных свойств ВКЭ, по-видимому, связано с эволюцией тонкой структуры ви­рус­ных антигенов с последующими изменениями их функции и ак­тивности. В работе [8] с другим штаммом ВКЭ после прове­де­ния 7 пассажей через I. ricinus наблюдали персистентную инфек­цию у мышей, зараженных таким штаммом, вместо активной ре­пли­кативной инфекции для исходного штамма вируса до пас­си­­рования. Как отмечается авторами, снижение вирулентности ВКЭ в процессе пассирования произошло с изменением всего одного аминокислотного остатка в белке Е оболочки вируса. Однако, и до­­пол­нительные замещения аминокислотных остатков, кодируе­мых другими частями вирусного генома, авторами не исклю­чаются.

В обзорной статье McMinn [65] приведены сведения по кар­ти­рованию сайтов геномов флавивирусов, ответственных за нейро­ин­вазивные и нейровирулентные свойства вирусов. При этом нейро­инвазивность характеризует свойство вируса реплици­ровать­ся в периферических тканях и индуцировать вирусемию в ЦНС пу­тем проникновения через гематоэнцефалический барьер. Нейро­ви­рулентность обозначает свойство вируса инициировать цитопа­ти­ческую инфекцию в ЦНС и вызывать энцефалит. В обзоре при­во­дятся результаты работы Holzmann и др. [67], где амино­кис­лотные замены в поз. 384 Tyr®His и поз. 368 Gly®Ala на бо­­ковой поверхности домена III третичной структуры белка Е ВКЭ ассоциируются с потерей нейроинвазивности на мышиной модели инфекции клещевого энцефалита. Мутационная замена в поз. 368, по-видимому, приводит к изменению конформационной подвижности фрагмента полипротеина белковой молекулы при изменении рН.

А.Г. Плетнев и др. на сконструированной ими инфекционной кДНК-химере вируса Денге-4 и ВКЭ с встроенными генами preM и Е показали, что, в отличие от низковирулентного векторного ви­руса Денге-4, кДНК-химерный вирус обладает высоко­нейро­вирулентными свойствами, характерными для исходного ВКЭ — донора структурных генов [68]. Однако, химерный вирус не обла­дал нейроинвазивными свойствами, присущими ВКЭ — донору струк­турных белков. Изученные авторами мутации в гене белка Е, в соответствующем сайте гликозилирования поз. 154 Asp®Leu (домен I на модели димера молекул белка Е) и в сайте расщепления preM/M, значительно снижают нейровирулентность химерного вируса ВКЭ/Денге-4 на модели мышей и устраняют его реп­ли­кацию в культуре клеток. Обе мутации приводят к значительному снижению экспрессии вирусного гликопротеина. Эти результаты показали, что детерминанты нейроинвазивности, нейровиру­лент­ности и тем самым нейропатогенноси ВКЭ связаны с точечными мутациями, локализованными внутри генов структурных белков этих вирусов. Эти детерминанты вируса расположены на поверх­ности димера белка Е и так же, как и центры нейтрализации ви­­руса, сгруппированы на доменах I-III поверхностного белка.

Влияние отдельных аминокислотных остатков на поверхнос­ти белка Е на вирулентные свойства ВКЭ исследовано методом сайт-направленного мутагенеза [22]. Четыре аминокислотных ос­тат­ка (поз. 308–311), локализованные на боковой поверхности до­­мена III белка Е, являются частью предполагаемого центра свя­зывания с клеточными рецепторами для флавивирусов. Были сконструированы мутанты вируса, содержащие одиночные замены а.о., так же, как и комбинации таких мутаций, и проведен анализ вирулентности мутантов на мышах, их вирулентных свойств на культуре клеток и их генетической устойчивости. Наиболее зна­чи­тельная аттенуация вируса достигалась мутацией Thr-310. Ком­бинация этой мутации с делецией в 3’-нетранслируемом регионе генома вируса дает значительный выход аттенуировнного вирус­ного штамма. Биологический эффект мутации Thr-310 к Lys, од­нако, мог быть в значительной мере утерян мутацией в соседнем положении (Lys 311 ® Gly), которая появляется спонтанно при ин­фицировании мыши мутантным вирусом. Мутации в других позициях а.о. также показывают важность а.о. 308 (Asp) и его взаи­модействия с зарядами а.о. 311. В то же время, а.о. 309 мог быть замещен или утерян без заметных биологических пос­лед­ствий. Делеция а.о. 309 сопровождалась спонтанной мутацией в поз. 332 (Phe ® Tyr), которая на трехмерной структурной модели белка Е пространственно соседствует с а.о. 309. По-видимому, про­цессы аттенуации нейровирулентности ВКЭ, прежде всего, ассоциированы с нарушениями в ранних этапах связывания виру­са с нейроном и расплавления клеточной и вирусной мембран.

Как рассматривалось выше, анализ первичной нуклеотидной и аминокислотной последовательностей поверхностного вирусного белка Е выявил наличие как минимум трех генотипов ВКЭ. В пределах отдельного генотипа штаммы вируса отличаются между со­бой вирулентными, висцерально- и нейропатогенными свойст­ва­ми. Установленная генотипическая и штаммовая вариабель­ность ВКЭ, по видимому, связаны с высокой частотой спонтанных нуклеотидных замещений, характерных для РНК-геномных виру­сов. Это свойство генома предполагает высокую частоту точечных мутаций замещения нуклеотидов в нем и эволюционную гибкость вируса. У возбудителя природно-очаговой инфекции, в частности, в процессе циркуляции ВКЭ по цепи клещи–животные прокор­ми­­тели–клещи, естественный отбор приводит к постепенному за­креп­лению тех мутаций в геноме, которые лучше соответствуют из­­меняющимся условиям существования членистоногих носителей вируса и позвоночных прокормителей вирусофорных клещей в природной среде. В результате в наиболее важных, ключевых участках генома ВКЭ, в частности в гене белка Е, в течение дли­­тельного периода времени эволюции вируса формируются про­тя­­женные устойчивые фрагменты с характерными генотипичес­кими последовательностями нуклеотидов, генетически отражаю­щие соответствующие особенности природных условий длитель­ного существования ВКЭ в пределах региона в целом. В то же вре­­мя на фоне формирования стабильных генотипических после­до­вательностей нуклеотидов в составе гена имеет место более ди­­намичное закрепление других дополнительных мутаций, веду­щих к формированию многочисленных штаммов вируса, отражаю­щих мозаику местных эпидочаговых особенностей природных условий. Постепенное изменение местных условий существования вируса в изолированном эпидочаге со временем индуцирует за­креп­ление новых мутаций в нуклеотидной последовательности гена и приводит к отбору и накоплению новых штаммов вируса, луч­ше приспособленных к изменившимся природным условиям. При этом, коль скоро изменение нейроинвазивных, нейрови­ру­лент­ных свойств или нейропатогенности ВКЭ связано со спон­тан­ным появлением единичных или отдельных кластерных нук­лео­тид­ных мутаций замещения в гене Е, то следует ожидать, что штаммы вируса одного генотипа между собой будут отличаться ге­терогенностью патогенетических свойств.

5.4. Молекулярно-генетическая гетерогенность изолятов вируса и их патогенность

Установление первичной нуклеотидной последовательности полного генома ВКЭ сделало возможным химический синтез оли­гонуклеотидных ДНК-зондов, комплементарных к любым ра­нее выбранным фрагментам известной геномной последова­тель­ности вирусной РНК. Гибридизационный анализ нуклеиновых кислот с применением вирусоспецифических ДНК-зондов к наи­бо­лее консервативным областям вирусного генома, в первую очередь, использовался в лабораторном анализе для выявления РНК ВКЭ в исследуемых клещах, инфицированной культуре клеток, образ­цах тканей различных органов и крови от инфи­ци­рованных виру­сом людей и животных. Следующий значительный шаг в примене­нии гибридизационного анализа РНК ВКЭ в иссле­дованиях кле­ще­вого энцефалита был сделан синтезом целого на­бора ДНК-зон­дов для характерных фрагментов вирусного генома по всей его длине. В первую очередь, были проведены лабораторные и полевые исследования с использованием набора синтетических ДНК-зондов, комплементарных к коротким фрагментам вирусной РНК с определенным положением на генетической карте в концевой 5’-области, С-, рreM-, М-, Е- и NS1- генах ВКЭ штамма Софьин [4]. Из опубликованных авторами данных по гибри­ди­зации олигонуклеотидных зондов, комплементарных к указанным участкам геномной РНК, следует, что в ходе многократных, до 15 последовательных, пассажей вируса в мозге новорожденных белых мышей происходят постепенные изменения в нуклеотидной последовательности вирусного генома. Высокая частота измене­ний, по гибридизационным данным, характерна для участков ге­­нома, кодирующих белки preM-, М-, С- и NS1. Наиболее кон­сер­вативны, как это было ранее известно и из других работ, последовательности нуклеотидов, кодирующие 5’-концевую об­ласть генома, белки Е и NS3. С другой стороны, как уста­новлено в экспериментах с иксодовыми клещами, иногда доста­точно од­но­го пассажа вируса через организм членистоногих, чтобы проис­ходили значительные изменения в режиме гибридизации зондов не только с вариабельными, но и с консервативными об­ластями ви­русного генома. Исходя из этих и ряда аналогичных данных, ав­то­рами пред­полагается, что иксодовые клещи как основной резервуар вируса в природе выступают в качестве организма под­дер­жания более широкой штаммовой гетерогенности вируса. Позво­ночные прокормители инфицированных вирусом клещей, на­против, служат альтернативным механизмом сужения диапа­зо­на гетерогенности вирусного генома. С последующим частым и дли­тельным пассированием вируса через позвоночных происходит постепенная адаптация его к определенному более узкому кругу по­звоночных прокормителей в природе, что, по-видимому, посте­пенно приводит к снижению патогенности ВКЭ для человека.

Из полученных экспериментальных данных следует, что в про­цессе последовательных репликаций ВКЭ в восприимчивом орга­низме его геном весьма изменчив, и, следовательно, любой при­­родный изолят этого вируса представляет собой один из штам­мов гетерогенного по своим молекулярно-генетическим характе­рис­­тикам клещевого вирусного пула из близкородственных штаммов.

В этой связи возникает вопрос о возможности различной па­­то­­­генности вирусных изолятов, как в пределах одной терри­то­ри­и или природного очага, так и устойчивого при­родно-очагового пула вируса в целом в отдаленных регио­нах, в том числе, с ге­но­типическими различиями вируса и видовы­ми различиями при­род­ного резервуара вируса. В частности, на Дальнем Востоке представляло интерес изучить молекулярные основы террито­ри­аль­ного пула ВКЭ, который, по данным многолетних наблюдений, способен вызывать тяжелые клинические формы клещевого эн­це­фалита на территории Южно-Сихоте-Алиньского очага значи­тель­но чаще, чем в других регионах [5]. Образцы местных изоля­тов ВКЭ по источникам выделения были распределены на 4 груп­пы. Первая группа включала в себя 8 штаммов ВКЭ, изо­ли­ро­ван­ных из основного резервуара и переносчика вируса изу­чае­мо­го региона — клещей вида I. persulcatus. Вторую группу, сос­тоя­щую из 10 штаммов, выделенных из мозга людей, умерших от кле­­щевого энцефалита, можно рассматривать как искусственно ото­бранную часть пула высоковирулентных для человека изоля­тов, обладающих способностью вызывать тяжелую нейро­инфек­цию с летальным исходом. Третья группа объединяла 7 штаммов, вы­деленных из крови больных лихорадочной формой клещевого эн­цефалита, у которых инфекционный процесс огра­ни­чился вис­це­­­ральной фазой. Четвертая группа штаммов, состоя­щая из 13 не­­­патогенных изолятов, выделенных из крови клини­чес­ки здоро­вых людей, представляет группу малоизученных штам­мов вируса, так как общепринятыми способами изоляции, они, как правило, не выделяются. Для гибридизации с иссле­дуе­мыми образцами РНК ВКЭ была использована более предста­ви­тельная, отно­си­тель­но набора зондов предыдущих авторов, кол­лек­ция олиго­нук­леотидных зондов, дополнительно включающая также специ­фи­ческие зонды на NS2 и NS4 гены ВКЭ штамма Софьин.

По результатам анализов абсолютное большинство штаммов 4-й группы (92,3%) реагировало всего с 2–4 зондами, все штаммы вируса 3-й группы (100%) — с 5–7 зондами. «Мозговые» штаммы 2-й группы в 60% случаев реагировали с 5–7 зондами и в 40% слу­­чаев с 8–10 зондами, что в большей степени соответствует ха­­­рактеристике штаммов типа Софьин. Первая группа «клеще­вых» штаммов была самой разнообразной, здесь выявлено более 40% изолятов, подобных штамму Софьин, 14,3% штаммов с гене­ти­ческой характеристикой 2-ой и 3-ей групп и 42,8% штам­мов, подобных 4-й группе.

«Клещевые» штаммы с большим разнообразием генофонда мож­но рассматривать как более гетерогенный матричный пул штаммов ВКЭ, типичный для изучаемого региона. Здесь пред­став­лены изоляты с разной патогенетической характеристикой. Среди них, как полагают авторы, около 60% образцов вируса со­­ставляют штаммы, способные вызывать у человека заболевание как в легкой лихорадочной форме, так и тяжелую нейроинфекцию с летальным исходом. С другой стороны, около 40% образцов ви­­­руса — это штаммы с типичной генетической характеристикой 4-ой группы изолятов, не вызывающие клинических симптомов заболевания. Штаммы ВКЭ, изолированные из мозга умерших и крови больных людей, представляют относительно однородную группу по сравнению со штаммами, изолированными из клещей. Таким образом показано, что локальный природный пул ВКЭ благодаря молекулярно-генетической неоднородности вирусных РНК способен вызывать как манифестные тяжелые и легкие фор­мы клещевого энцефалита, так и бессимптомные формы ВКЭ-ин­­фекции.

При этом по уровню специфической активности зонды были подразделены на 3 группы, что позволило дать качественную ха­рак­теристику штаммов ВКЭ в виде гетерогенных молекулярно-генетических вариантов [54]. Группа штаммов, изолированных из клещей, характеризуется более выраженной гетерогенностью, включая все 3 молекулярно-генетических варианта. Выявлена неоднородность распределения молекулярно-генетических вари­ан­тов вируса среди штаммов, изолированных из организма чело­ве­ка с различными формами инфекции. У инаппарантных обследуе­мых доминировали штаммы III генетического варианта (84,6%), а затем II — 15,4%, напротив, при очаговых формах ВКЭ-инфек­ции доминировали штаммы вируса II генетического варианта до 75% и I-го до 25%. При лихорадочной форме клещевого энцефа­лита примерно одинаково наблюдались все 3 гетерогенных моле­кулярно-генетических варианта ВКЭ.

Таким образом, широко вариабельные проявления клещевого энцефалита в эпидочаге ассоциированы с гетерогенными свойст­ва­ми геномов штаммов вируса — возбудителя инфекции в клеще­вом пуле. По-видимому, геном дальневосточного клещевого пула ВКЭ обладает наиболее гетерогенными свойствами и в целом пред­став­ляет сочетание более вирулентных, потенциально очагово-энце­фалитогенных штаммов вируса по сравнению с клещевыми пулами вируса в сибирском и западном регионах распространения инфекции.

По результатам молекулярно-биологического изучения ВКЭ, экспериментальных исследований молекулярных основ нейропато­ген­ности в механизме ВКЭ-инфекции и с учетом гетерогенности па­тогенетических свойств очагового клещевого пула ВКЭ следо­вало ожидать значительных вариаций в клинических проявлениях клещевого энцефалита не только по регионам распределения отдельных генотипов вируса, но также и по отдельным эпидочагам в пределах территории распространения одного и того-же генотипа вируса. Региональные эпидочаги не представляют собой по ланд­шафтным, климатическим условиям однообразный массив, а естественную весьма разнообразную по природным условиям совокупность горных, таежно-лесных, озерно-речных, смешанных таежно-луговых, лесостепных и прочих районов. На самом деле, на­равне с усредненными клинико-эпидемиологическими данными по регионам, как это представлено в табл. 2 и обсуждалось выше, в отдельных природных очагах клещевого энцефалита наблюда­ют­ся существенные различия в клинических проявлениях инфек­ции. Отмечено [52], что в Читинской области Восточной Сибири установлена высокая частота очаговых форм — до 47,6%, и та­­кая особенность приближает клещевой энцефалит к дальневос­точному типу, а отсутствие полирадикулоневротических форм отличает инфекцию от клещевого энцефалита в Западной Сибири, где эта форма наблюдается часто. В Забайкалье отмечается очень редкое (0,8%) осложнение, кожевниковская эпилепсия, по срав­не­нию с данными по соседней Читинской области ( 5,7%). Хрони­чес­кие формы клещевого энцефалита по отношению ко всем пере­болевшим в Новосибирской области составляют 0,9%, Томской — 1,0%, а в Иркутской области — 24,7%. Такая мозаичность в ха­рактере клинических проявлений клещевого энцефалита по отдельным очагам инфекции общепризнана. При этом выявленные различия в клиническом течении клещевого энцефалита в таежной и лесостепной зонах, в частности, в Тогучинском районе Новоси­бирс­кой области, как предполагает А.П. Иерусалимский, объясня­ются различными свойствами таежных и лесостепных штаммов ВКЭ [1].

Эпидочаговые особенности клинических проявлений инфек­ции, по-видимому, связаны с динамически устанавливающимися соотношениями вирусных штаммов с различными антигенными свойствами и различной степенью патогенности внутри клещевого пула вируса на различных эндемичных по клещевому энцефалиту территориях и районах. А статистически достоверные, интеграль­ные особенности клинических проявлений инфекции в обширных гео­графически удаленных регионах [44] могут представлять собой некоторую постоянную составляющую, связанную с преимущест­венным распространением отдельных генотипов или субтипов вируса в регионе на повсеместном гетерогенном молекулярно-ге­не­тическом фоне вирусов клещевого пула.

Как отмечается автором книги [1], клиника клещевого энце­фалита в Прокопьевском районе Кемеровской области прослежена на протяжении 20 лет (1942–61гг.) и трижды описывалась с де­ся­ти­летними интервалами. Сопоставление клиники и исходов забо­ле­вания в 1942 г., в 1952 г. и в 1960–61 гг. отчетливо по­ка­зывает неук­лонную эволюцию его с четко выраженной тен­денцией ко все более легкому, благоприятному течению. Из очень тяжелого, грозного нейроинфекционного заболевания, нередко приводящего к смерти и часто оставляющего после себя калечащие последствия, клещевой энцефалит в Прокопъевском районе всего за два деся­ти­летия превратился в болезнь, далеко не всегда про­те­кающую по типу нейроинфекции. Из приведенных в книге дру­гих источ­ников также известно об изменениях клиники клещевого энце­фа­лита в одном и том же очаге с течением времени в Екатерин­бург­ской, Томской, Новосибирской, Читинской областях, Красно­ярском, Хабаровском и Приморском краях. Есть аналогичные со­об­щения из европейской части России и отдельные сведения из восточной и центральной Европы.

При этом направленность эволюции клинической картины ВКЭ-инфекции во времени, за исключением дальневосточных оча­гов клещевого энцефалита, повсеместно одинакова. Наблюдается все более легкое клиническое течение аналогичных синдромов, пе­рераспределение соотношения клинических синдромов острого пе­риода в пользу преобладания лихорадочных и менингеальных форм со снижением процента клинических форм с поражением спин­ного мозга и стволового отдела головного мозга. Отмечается уча­щение двухволнового течения ВКЭ-инфекции, значительное улуч­­шение исходов болезни. По перемещению обширной зоны бо­лее высокой распространенности двухволновой формы менин­го­энцефалита просматривается также глобальная широтная на­прав­ленность с запада на восток эволюции инфекции, связанной с особым сочетанием гетерогенных свойств клещевого пула вируса. Установленная повсеместно тенден­ция смягчения клинической кар­тины болезни в последнее время, по-видимому, связана с воз­рас­танием частоты и длительности пас­сирования вируса через по­звоночных прокормителей клеща по сравнению с частотой и дли­тельностью пассирования вируса че­рез членистоногих носи­те­лей вируса. При этом исследователи обращают внимание на по­вышение роли многочисленных домаш­них животных в качестве про­кормителей вирусофорных клещей в западном и сибирском ре­гионах в последнее время. В этих усло­виях воспроизводства и под­держания клещевого пула вируса в природе, как это отмеча­лось выше, может произойти посте­пен­ное сужение диапазона ге­терогенности вирусного генома, его анти­генной и штаммовой ге­терогенности с аттенуацией патогенных свойств ВКЭ.

В заключение А.П. Иерусалимский пишет: «три вида разоб­ран­ных нами различий клиники клещевого энцефалита: различия клиники в разных географических районах его ареала, различия клиники в близколежащих ландшафтных разностях и изменение клиники заболевания в одном очаге с течением времени отражает собой единый процесс — эволюцию болезни». Как представляется из дополнительного рассмотрения результатов молекулярно-био­ло­гических, экспериментально-лабораторных и других работ, при­ве­денных в настоящем обзоре, наблюдаемая эволюция клещевого энцефалита отражает эволюцию ВКЭ, гетерогенных молекулярно-генетических, антигенных, иммуногенных и соответствующих па­то­­генетических свойств очагового клещевого пула возбудителя при­родно-очаговой инфекции с течением времени. При этом, эво­лю­ция ВКЭ, которая отражается в эволюции инфекции, по-види­мо­му, происходит как статистически случайный процесс измене­ния гетерогенных генетических свойств всех вирионов, состав­ляющих единый клещевой пул вируса, а не как изменение генома отдельно взятого изолята вируса (прототипа).

Основная причина наблюдаемой эволюции клещевого энцефа­лита, как предполагается рядом исследователей, что справедливо и для эволюции гетерогенных патогенетических свойств клещевого пула ВКЭ, заключается в природопреобразующей деятельности человека в ареале распространения иксодовых клещей — основных носителей вируса. В результате экспансивной жизнедеятельности человека естественные таежные эпидочаги клещевого энцефалита постепенно преобразуются в антропургические очаги с изменением растительного и животного мира в них. Это отражается в эволю­ции ВКЭ с его растущим приспособлением к домашним позвоноч­ным прокормителям инфицированных вирусом клещей. Частое и длительное пассирование вируса через клетки позвоночных приводит к сужению молекулярно-генетической гетерогенности его генома и аттенуации патогенности вируса. Более заметная эволюция клещевого энцефалита в сибирском регионе в последнее время, по-видимому, связана с ускоренной эволюцией ВКЭ в этом регионе из-за интенсивного освоения южных районов Сибири человеком во второй половине прошлого века. Произошла массо­вая вырубка леса, распахивание больших площадей земли, что повсеместно сопровождается вытеснением редких крупных лесных прокормителей клещей многочисленным домашним скотом. Со­хра­нение тяжелой клиники клещевого энцефалита и более высо­кая смертность пациентов при этой инфекции на Дальнем Востоке, по-видимому, могут быть объяснены более замедленной эволюцией нейропатогенного клещевого пула ВКЭ в эпидочагах инфекции из-за лучшей сохранности таежных природных условий в этом регионе до настоящего времени.

Таким образом, нозогеографические особенности клещевого энцефалита определяются гетерогенными молекулярно-генетичес­кими и соответствующими патогенетическими антигенными свойствами штаммов эпидочагового клещевого пула ВКЭ на опре­деленной территории, а эволюция гетерогенных патогенетических свойств ВКЭ и, соответственно, эволюция природно-очаговой инфекции клещевого энцефалита, по-видимому, отражают изме­нения природно-антропогенных условий существования вируса в ареале распространения носителей инфекции во времени. По срав­нению с относительно быстро меняющимися важными факторами воздействия природных условий на гетерогенный геном эпидоча­гового клещевого пула вируса генотипические различия вируса или видовые различия его носителей — иксодовых клещей на кли­ни­ческих особенностях клещевого энцефалита отражаются не существенно.

На основании наблюдаемой тенденции в эволюции природно-очаговой инфекции клещевого энцефалита в Евразии можно по­пы­таться прогнозировать дальнейшую эволюцию смягчения кли­ни­ческой картины клещевого энцефалита в Сибири в последующие десятилетия с превращением ее в лихорадочную и менинго­энце­фалитическую инфекцию по аналогии с клещевым энцефалитом в Европе. Фактором, замедляющим эту тенденцию, может стать постепенное распространение носителя вируса в Сибири, клеща I. persulcatus, в более северные труднодоступные для освоения че­ловеком широты, связанное, например, с глобальным потепле­нием и смягчением климата. Это может расширить ареал распро­ст­ранения клещевого энцефалита в северном направлении с во­влечением в него мало освоенных таежных районов Сибири и, как следствие, поддержать более высокую молекулярно-генети­чес­кую гетерогенность штаммов клещевого пула вируса и спо­соб­ствовать сохранению относительно тяжелых форм клеще­вого энцефалита в регионе.