Лихорадка Ку

Клиника.

Инкубационный период при лихорадке Ку, по нашим наблюдениям и данным других клиницистов, колеблется в пределах 3— 39 дня, но наиболее часто во время эпидемических вспышек он составляет 12-19 дней. В этом отношении определенный интерес представляют наблюдения Tigert и соавт. (1961) по ингаляционному инфицированию 29 волонтеров разными дозами риккетсий Бернета: у 24 человек болезнь проявилась через 10-17 дней после заражения (5 человек не заболели!). Подтверждением сказанного являются и описанные случаи лабораторного заражения, происходившего, как правило, ингаляционным путем (Здродовский П. Ф., 1955; Затуловский Б. Г. и др. 1962; Letmette, 1959 и др.). При спорадической заболеваемости время инкубации в большинстве случаев не удается установить.

Клиника лихорадки Ку, в отличие от других риккетсиозов, характеризуется выраженным полиморфизмом, что определяется, с одной стороны, механизмом передачи возбудителя, первичной инфицирующей дозой риккетсий и особенностями их развития в организме, а с другой стороны, уровнем защитных сил макроорганизма. В результате этого при данной болезни не всегда достаточно четко определяется ведущий или типичный симптомокомплекс, позволяющий если не диагностировать болезнь, то хотя бы заподозрить ее. Тем не менее в течение болезни, как и при других риккетсиозах, с учетом обычно острого инфекционного процесса мы нашли возможным выделить три периода: начальный — первые 3-5 дней, период разгара болезни, или период наибольшей выраженности клинической манифестации — последующие 4-8 дней и период реконвалесценции. Болезнь может приобретать затяжное и даже хроническое течение.

У подавляющего числа больных (72-95%) болезнь начинается остро с внезапного появления озноба, нередко потрясающего и повышения температуры тела в первые 1-2 дня болезни до высоких цифр — 39-40° С. Острота болезни часто настолько выражена, что больные указывают не только день, но даже и час ее. С первых дней все или почти все больные жалуются на сильную головную боль, которая чаще бывает диффузной и реже — локализованной (в области лба или затылка), разбитость и слабость, потливость, иногда даже профузные поты, отсутствие аппетита, сухой кашель или иногда с мокротой (часто он болезненный), нарушение сна, вплоть до бессонницы, миалгии, боль в пояснице и иногда в суставах, болезненность при движении глазами, резко выраженная боль в глазницах, глазных яблоках и ретробульбарные боли, причем последние имеют место почти всегда и представляются даже многим клиницистам характерными для лихорадки Ку. Некоторые больные жалуются на головокружение, тошноту и рвоту, иногда возможно носовое кровотечение.

Реже болезнь начинается постепенно с легкого недомогания и познабливания, умеренной потливости, слабости, головной боли и повышения температуры тела в пределах 37,3-38,5° С. Такие больные в первые дни болезни, а при кратковременном течении ее (в 3-6 дней) — на протяжении всей болезни, могут оставаться на ногах. При более же длительном течении ухудшается общее состояние больных, нарастает слабость, появляются альгии и клинические проявления приобретают более выраженный характер, чем в начале болезни.

При осмотре больных в начальном периоде болезни у половины или даже у большей части из них выявляются гиперемия лица и инъекция сосудов склер (до 84,4% случаев — и даже у 100% больных), гиперемия зева, возможна энантема; у остальных больных цвет кожи лица и слизистых покровов не изменяется или же отмечается некоторая бледность их. Иногда наблюдается herpes labialis et nasalis. Язык обложен серовато-белым налетом, влажный. При тщательном обследовании больных отмечаются начальная незначительная брадикардия и гипотония и рано выявляемое у части больных увеличение печени и селезенки. В начале болезни могут иметь место и редкие неврологические находки в виде нерезко выраженного менингеального синдрома, а иногда даже и энцефалита с галлюцинаторным бредом. В первые дни болезни со стороны легких клинически почти не выявляется патология или отмечается лишь жестковатое дыхание. Тоны сердца не изменяются. Реакция со стороны почек мало выражена, и в моче может быть незначительная альбуминурия. Таковы общеклинические проявления болезни в начальном периоде ее. Подробная характеристика изменений по органам и системам дается ниже.

Температура тела с первых дней болезни у подавляющего числа больных (в 90-94%) высокая — 39-40°С, редко она бывает гиперпиретической (41° Си выше) и у небольшого числа больных не превышает 38,5° С. В качественном отношении наблюдаются постоянный, ремиттирующий, неправильный, волнообразный и даже интермиттирующий типы лихорадочной реакции, частота которых, как это вытекает из наблюдений многих клиницистов, самая разнообразная, однако примерно в равной степени преобладает ремиттирующая, неправильная и постоянная лихорадка. Это обстоятельство является одним из важных клинических отличий лихорадки Ку от других риккетсиозов. Для лихорадки Ку характерны значительные колебания температуры при трехчасовом измерении ее, особенно при тяжелом и среднетяжелом течении болезни. Нередко наблюдаются более выраженные утренние подъемы температуры, а не вечерние.

Длительность лихорадочной реакции у большинства больных не превышает 3 недели. В единичных случаях температура может оставаться повышенной даже до 7-8 недель. Однако при применении современных методов лечения сроки лихорадочного периода при Ку-риккетсиозе укорачиваются до 6-10 дней, хотя и в этих случаях температурная реакция может пролонгироваться до 1 и даже 2 месяцев. Снижение температуры тела примерно в 60% случаев происходит по типу укороченного лизиса — в течение 2-4 дней. Примерно в 32-40% случаев температура падает критически, причем отмечается это чаще при среднетяжелом и легком течении болезни. Иногда у больных после снижения температуры в течение 5-7 дней наблюдается субфебрилитет, а у 4-5% из них даже рецидивы температурной реакции через 4-8 дней после нормализации ее. Тогда процесс и в клиническом плане представляется как рецидив болезни, длительность которого может достигать 8-10 дней.

Лихорадочная реакция, по существу, у всех больных при любом типе ее сопровождается ознобами (или познабливанием) и потливостью не только в начальном периоде болезни, но и в разгаре ее и довольно часто во время снижения температуры. Наиболее выражены указанные проявления при ремиттирующем и интермиттирующем типах лихорадки и при тяжелом или среднетяжелом течении болезни. В таких случаях не только в начале болезни, но и в разгар ее частым признаком является потрясающий озноб (до 10-12%), нередко напоминающий малярийные ознобы, и профузная потливость. Некоторые клиницисты обращают внимание на то, что такого рода ознобы и потливость особенно демонстративны во время наблюдаемых иногда в начале болезни так называемых температурных «врезов», наподобие тех, которые отмечаются при сыпном тифе.

Неоднородны изменения со стороны кожи и слизистых оболочек. Как и в начальном периоде, у большей части больных в разгаре болезни продолжают выявляться гиперемия кожи лица и шеи, а также конъюнктив и слизистых оболочек зева, на последних нередко с явлениями энантемы. У остальных же больных отмечается бледность кожных и слизистых покровов. Для данного риккетсиоза характерно отсутствие первичного аффекта, и у подавляющего большинства больных — сыпи на коже. У примерно 11 % лиц сыпь выявляется в виде розеолезных, розеолезно-папулезных, папулезно-везикулезных, розеолезно-петехиальных и петехиальных элементов в пределах 3-16-го дня болезни, но чаще между 6-8-м днем. Обычно она напоминает сыпь при брюшном тифе не только по качественной характеристике (розеолы, розеоло-папулы), но и по количеству элементов, а также расположению на коже живота, груди, боковых поверхностях туловища и спины. Такое сходство становится еще большим с повторным «подсыпанием» розеол или розеоло-папул у отдельных больных. Иногда сыпь аналогична той, что наблюдается при сыпном тифе по обилию и характеру элементов на туловище и конечностях. Элементы сыпи сохраняются в течение 1-15 дней, после чего бесследно исчезают. Частота выявления сыпи различна. Одни авторы, в особенности американские, отмечают ее у 4-5% больных, другие - у 13-15% и даже 20-25%. У части больных регистрируется ранняя миалгия, причем не только как жалоба больных, но и усиливающаяся при пальпации. Поражение лимфатического аппарата не характерно для лихорадки Ку, и лишь редко можно наблюдать увеличение и некоторую болезненность периферических лимфоузлов, которые с выздоровлением принимают нормальные размеры.

Большинство клиницистов подчеркивают выраженность и даже типичность изменений сердечно-сосудистой системы при коксиеллезе, в том числе наличие у преобладающего числа больных (до 70-90%) брадикардии и гипотонии, а также приглушенных или даже глухих тонов сердца, что дает основание в определенной мере рассматривать эти изменения как следствие возбуждающего действия токсикоза на окончания п. vagi и его ядра. Кроме того, нельзя исключить при этом нарушений процессов метаболизма в миокарде, которые ведут к развитию изменений, оцениваемых в клинической практике как «инфекционное сердце». Электрокардиографически такие изменения в сердечной мышце регистрируются в виде некоторого снижения амплитуды, нарушения ритма, снижения и уплощения зубца Т. Однако эти расстройства не имеют глубокой органической основы, хотя и могут оставаться еще в периоде реконвалесценции или в более поздние сроки. Приведенные разноречивые сведения о состоянии сердечно-сосудистой системы скорее всего обусловлены описанием разными авторами различных в эпидемиологическом отношении и по характеру клинического течения случаев болезни. Например, хорошо известно, что при спорадической заболеваемости течение болезни отличается большей доброкачественностью, чем при эпидемических вспышках. С другой стороны, следует иметь в виду возрастные особенности больных, а также своевременность и адекватность терапевтического вмешательства. Пожалуй, только в таком аспекте можно понять сообщения некоторых клиницистов о развитии у больных лихорадкой Ку миокардита, эндокардита и перикардита. Миокардит представляется диффузным. С. Петров и соавт. (1970), отметившие его у наибольшего (из всех известных публикаций) числа больных — 12 из 49, обращают внимание на наличие нарушений ритма сердечной деятельности и проводимости миокарда. С выздоровлением изменения в миокарде исчезают и функция сердца полностью восстанавливается. Иногда же процесс принимает затяжное течение, как это показано наблюдениями Raoult et al (2000). Развитие перикардита при лихорадке Ку с положительной динамикой процесса отметили единичные авторы.

Почти все клиницисты, наблюдавшие больных лихорадкой Ку, считают, что поражение эндокарда не свойственно острому течению данной болезни. Развивается эндокардит у части больных только при хроническом течении и рассматривается исследователями как осложнение.

Некоторые же авторы расценивают его как сущность хронической формы лихорадки Ку, когда наряду с эндокардитом выявляется многосистемность заболевания — поражения печени, почек и других органов и систем, в которые внедряются коксиеллы.

В случае хронического течения процесса речь идет о медленной иммунологической перестройке организма и слабых неспецифических защитных его реакциях. При этом коксиеллы могут персистировать в пораженном организме длительное время; при определенных условиях возможны рецидивы болезни и различные патологические процессы, в том числе хронические поражения сосудов, изменения центральной нервной системы, печени, развитие перикардита или эндокардита. Эти патологические состояния обычно развиваются на неблагоприятном преморбидном фоне; и болезнь протекает тяжело или даже очень тяжело.

К настоящему времени описано более 200 больных, у которых развился эндокардит, в 65% случаев закончившийся летально. Этиологическая суть патологии часто распознается лишь постмортально на основании выделения коксиелл из пристеночных тромбов и пораженных клапанов сердца. Чаще поражаются аортальные, реже — митральные клапаны, что считается характерным для коксиеллезного эндокардита. Однако некоторые авторы одинаково часто выявляли поражение тех и других клапанов или даже более часто — митральных. При этом большинство исследователей считают наличие вегетативных разрастаний на краях клапанов или у их основания весьма характерным признаком коксиеллезного эндокардита. Прижизненно эти образования выявляются эхокардиографически; бактериологически при постмортальном исследовании из вегетации почти всегда удается выделить коксиеллы. Именно вегетативные разрастания на клапанах позволяют заподозрить этиологическую суть болезни по эхокардиограммам. Учитывая это, В. Maegraith в книге «Clinical Tropical Diseases» (1984) называет коксиеллезный эндокардит вегетативным. Вегетации могут развиваться и при замене естественных пораженных клапанов протезами и даже на гомографтных клапанах (например, при замене аортальных клапанов в связи с их кальцификацией). При протезировании вегетации разрастаются у основания крепления протезов.

Все клиницисты подчеркивают, что коксиеллезный эндокардит развивается на предварительно пораженных (обычно ревматическим процессом) клапанах или при врожденных пороках сердца. Интервал между первичной атакой лихорадки Ку и развитием эндокардита может длиться 7,11,14,15 и даже 20 лет, что является подтверждением персистирования коксиелл Бернета с возможной активизацией их при определенных неблагоприятных условиях (в частности, при наличии поврежденных тканей). Коксиеллезный эндокардит — всегда хронический процесс; длительность его от 5 месяцев до 5 лет; в большинстве случаев (до 65%) он заканчивается летально.

Мы, как и другие отечественные клиницисты, не наблюдали таких злокачественных осложнений лихорадки Ку, как миокардит, перикардит, эндокардит. Такую ситуацию мы склонны расценивать как результат ранней госпитализации больных в остро протекающем лихорадочном состоянии в инфекционные стационары, где проводится дифференциация острых инфекционных болезней и раннее адекватное лечение больных, в том числе и лихорадкой Ку. Однако необходимо подчеркнуть, что вследствие полиморфизма клинической картины болезни и отсутствия характерного для нее симнтомокомплекса трудно проводить клиническую диагностику и квалифицировать развивающиеся при ней осложнения. Тактика в таких случаях должна быть простой: у больного с лихорадкой неясного генеза следует допустить, наряду с легионеллезом, СПИД и т. д., и возможность коксиеллеза, провести соответствующие микробиологические и серологические исследования. Это касается и эндокардита, если не подтверждается его бактериальная природа.

При постановке диагноза коксиеллезного эндокардита необходимо учитывать эпидемиологический анамнез и характер профессии (контакт с домашним скотом, работа на животноводческих фермах, мясокомбинатах, коже-, мехо- и шерстеперерабатывающих предприятиях), а также целенаправленно обследовать больных, имея в виду, что у них часто вовлекается в процесс печень и иногда селезенка. В связи с этим необходима эхокардиография с целью выявления свойственных коксиеллезному эндокардиту вегетативных разрастаний на клапанах. Изменения крови малохарактерны; преобладающими и более постоянными признаками считаются относительная лейкопения или тенденция к ней с нейтропенией и умеренным (иногда значительным) сдвигом влево за счет палочкоядерных элементов, относительный лимфоцитоз и некоторый моноцитоз, эозинопения; СОЭ может ускоряться до 20-60 мм/ч. Дифференциация патологии возможна по изменению уровня иммуноглобулинов: при коксиеллезном эндокардите повышается содержание IgM при нормальном уровне IgG и IgA; при бактериальном же эндокардите повышается концентрация иммуноглобулинов всех 3 классов.

Решающее диагностическое значение имеют серологические тесты, с помощью которых выявляются специфические антитела с учетом фазовой вариации коксиелл. Наиболее широко используют реакцию агглютинации (РА), реакцию связывания комплемента (РСК) и реакцию непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) с коксиеллами Бернета; перечисленные реакции ставят в специальных лабораториях СЭС.

Raoult et al. (2000) диагностировали эндокардит коксиеллезной природы у 229 больных. В 14 из 18 случаев коксиеллы были выделены из клапанов.

Клиницистами показано, что развитие эндокардита у больных лихорадкой Ку возможно лишь в случаях предшествующего ревматического поражения эндокара. Smith и Evans (1960) описали коксиеллезный хронический эндокардит, развившийся у больного на фоне предшествовавшего ревмокардита с картиной митрального стеноза при длительности процесса более 11 лет. После проведенной комиссуротомии (повторной) больной умер, и в препаратах из вегетации на клапанах были обнаружены микроорганизмы, которые при биологической пробе и проведенных серологических исследованиях оказались риккетсиями Бернета (инфицирование ими больного произошло примерно за год до смерти). Kristinson и Bentall (1970) собрали литературные сведения о 23 больных с эндокардитом при лихорадке Ку, причем 21 из них были жителями Англии (6 больных наблюдали сами авторы), и отмечают, что из 16 умерших от коксиеллезного эндокардита у 13 отмечено поражение аортальных клапанов и у 4 — поражение митральных клапанов, в то время как на 1024 аутопсиях с бактериальным эндокардитом выявлено преимущественное поражение митральных клапанов (86%) и менее частое — аортальных (55%). Причину такого несоответствия авторы не смогли объяснить. Лечение наблюдавшихся ими больных проводилось консервативно с помощью тетрациклиновых препаратов. Вместе с тем, 6 больным авторы провели оперативное лечение по замене инфицированных клапанов механическими протезами; все они выздоровели, за исключением одного, который позже умер от коронаротромбоза. Один случай коксиеллезного эндокардита при изложении проблем данной болезни в Новом Южном Уэльсе описал Hunter (1968).

Наибольшее предпочтение в настоящее время отдают РСК с корпускулярным антигеном из коксиелл Бернета с учетом его фазового состояния — I или II фаза. Антитела к антигену II фазы появляются с 9-го дня болезни и сохраняются до 11 -23 лет, а к антигену I фазы — с 30-го дня болезни и сохраняются не более 2-3 лет. Положительная реакция только с антигеном II фазы расценивается как проявление острого патологического процесса. Обнаружение же антител к обоим фазовым вариантам коксиелл обычно свидетельствует об анамнестическом характере реакций, а не о болезни в данный период. Высокая концентрация антител к I фазе свидетельствует о хронической инфекции и характерна для больных с подострым или хроническим коксиеллезным эндокардитом. Опыт показывает, что нарастание в течение болезни титра антител в 2-4 раза и более при соответствующем клиническом симптомокомплексе свидетельствует о наличии болезни. Неизменные же титры скорее всего говорят об анамнестической природе РСК, т. е. о ранее перенесенной лихорадке Ку.

К РСК близка по чувствительности РНИФ, которую также ставят с корпускулярными диагностикумами из коксиелл Бернета фазы I и II. Преимущество ее — возможность обнаружения антител в различных по классу иммуноглобулинах, что очень важно.

Основой предупреждения коксиеллезных эндокардитов, несомненно, является своевременное распознавание болезни и раннее лечение ее тетрациклинами, в особенности вводимых парентерально. В противном случае даже в настоящее время возможно развитие столь злокачественной патологии. Удачной демонстрацией к сказанному является сообщение Hurley и соавт. о развитии у больного, поступившего лишь через 5 недель от начала болезни, коксиеллезного эндокардита со стенозом аортальных клапанов и появления быстро прошедшего пареза правой стороны лица и правой руки.

Особого внимания заслуживают сообщения некоторых французских (Raoult et al., 2000) и румынских (Илиеску К. и др., 1962; Стоя И. и др., 1965; Raonet D., Mailic Т., 1995) авторов о том, что риккетсии Бернета могут персистировать в организме человека и быть причиной различного рода сердечно-сосудистой патологии человека, в частности миокардита, тромбангиита, коронарита, болезни Рейно и даже инфаркта миокарда.

Что касается изменений сосудистой стенки у больных коксиеллезом, то представленные выше сведения о патогенезе и патологоанатомических изменениях при этой болезни позволяют понять, почему отсутствует повышенная ломкость капилляров у подавляющего числа больных. Симптомы капилляропатии (симптом щипка Юргенса, симптом Румпель-Лееде-Кончаловского, носовые кровотечения) встречаются у больных очень редко, что согласуется с данными П. А. Желтухина (1965) о незначительном снижении в остром периоде болезни протромбинового индекса (в пределах 75-94%), который в периоде реконвалесценции, как правило, полностью нормализуется.

Спорны суждения о поражении легких при коксиеллезе. Известно, что в первых публикациях подчеркивалась пневмотропность риккетсий Бернета и исходящее отсюда постоянство поражения легких, что дало основание некоторым исследователям рассматривать болезнь как пневмориккетсиоз. Однако в приведенных материалах речь шла, по существу, о массивном ингаляционном заражении больных риккетсиями Бернета. Позже Lennette и Meiklejohn (1948) констатировали поражение легких лишь у 1/3 больных при изучении болезни в Калифорнии. Clark и соавт. (1957), также описавшие вспышку лихорадки Ку в Калифорнии, из 65 рентгенологически обследованных больных выявили те или иные изменения в легких только в 34% случаев. Эти же авторы впервые предположили, что легочные поражения не являются обязательными для лихорадки Ку. Даже при аэрозольном заражении добровольцев Tigert и Benenson (1961) констатировали пневмонию только у 50% заболевших. Отечественными исследователями также подтвержден факт непостоянства поражения легких при лихорадке Ку. Так, Е. В. Лещинская и соавт. (1957) за редким исключением, не могли установить поражения легких. П. Н. Якунин (1955, 1961) обнаружил их только у 2 больных из 150 наблюдавшихся; Т. А. Бектемиров (1956) - у 1 больного из 59 и т. д. Даже в специально проведенных И. Ф. Филатовым и Л. Д. Васильевой (1966) наблюдениях по изучению состояния легких установлен пневмонический характер изменений только у 27% больных (у 46 из 156). Мы не отмечали поражения легочной ткани ни у одного из наблюдавшихся нами больных со спорадической заболеваемостью.

Какие же изменения регистрируются в легких больных лихорадкой Ку при клиническом и клинико-рентгенологическом наблюдении их? Примерно 10-33% больных жалуются на боли или чувство стеснения в груди, кашель, сухой или с мокротой, иногда одышку. Объективно может отмечаться очаговое укорочение перкуторного звука, а аускультативно — жесткое дыхание или даже сухие и влажные хрипы, которые регистрируются редко. Рентгенологически легочные изменения представляются как усиление прикорневого или бронхиального рисунка, уменьшение прозрачности, инфильтраты в виде отдельных или даже нескольких очагов округлой формы с нерезкими контурами различной плотности и гомогенности. Характерно наличие тяжей, идущих от инфильтратов к гилюсам, интерстициальных изменений, которые могут выявляться уже на 2-4-й день болезни. Обычно пневмонические очаги определяются как нежное облаковидное затемнение, которое никогда не бывает интенсивным. Лобарные и мигрирующие пневмонии очень редки, а переход острого процесса в хронический не наблюдается. В редких случаях возможно развитие сухого или даже экссудативного плеврита с болями в боку, сухим кашлем или кашлем с мокротой. Тогда болезнь принимает затяжное или рецидивирующее течение. Никто из клиницистов не отметил массивного экссудативного плеврита.

Что касается динамики пневмонического процесса, то клинически обратное развитие его начинается вместе с падением температуры тела и продолжается в период реконвалесценции с полным прекращением выявления физикальных и рентгенологических отклонений от нормы в пределах 6 недель. В таком персистирующем характере пневмоний при лихорадке Ку заключается одно из своеобразий болезни. Иногда же период рассасывания воспалительных фокусов затягивается на более длительные сроки, однако без клинической манифестации. В верхних отделах легких рассасывание, констатируемое рентгенологически, происходит быстрее, в нижних — медленнее, притом в базальных отделах более резко выражены интерстициальные изменения.

Таким образом, современные данные дают достаточно четкое представление о том, что поражения легких при лихорадке Ку, до настоящего времени классифицируемой в группе риккетсиозов как пневмо-риккетсиоз, относятся к нечастым проявлениям болезни. Становится очевидным, что с помощью одних физикальных способов они чаще всего не могут быть выявлены из-за скудности соответствующего симптомокомплекса. Поэтому у каждого больного с данной патологией необходимо проводить рентгенологическое обследование, в том числе и рентгенографию легких с динамическим наблюдением. Следовательно, приведенные данные не дают основания рассматривать коксиеллы Бернета как исключительно пневмотропный микроорганизм и вызываемую им патологию в легких как специфическую.

Наряду с изменениями в легких, при лихорадке Ку имеют место и изменения верхних и нижних дыхательных путей, которые, однако, в литературе мало освещены. Частыми и патогенетически детерминированными являются трахеиты, бронхиты и трахеобронхиты, которые клинически манифестируются прежде всего жалобами больных на неприятные ощущения за грудиной, вплоть до болей, иногда чувство жжения, а также наличие сухого кашля или кашля с мокротой, трудно отделяемой, сухих свистящих и жужжащих хрипов над трахеей, а также над легочными полями. Такого рода изменения появляются с первых дней болезни и наблюдаются у 65-70% больных. Однако степень выраженности и длительность их различны в зависимости от предшествующего фона и проводимого лечения. Средние сроки исчезновения этих проявлений болезни — 5-8 дней от начала ее. Зев гиперемирован примерно у 30-35% больных, миндалины рыхлые и сочные, но, как правило, без налетов.

Почти постоянным симптомом болезни является более или менее резкое ухудшение аппетита. Тошнота и рвота отмечаются у немногих больных — в 6-10% случаев. Рвота обычно не связывается с приемом пищи, часто возникает внезапно, без предшествующей тошноты, при перемене положения тела или головы. Частота ее — 2-5 раз в первые 2-6 дней. Эти симптомы, несомненно, обусловливаются в основном токсикозом с вовлечением в процесс соответствующих отделов центральной нервной системы. Иногда больные жалуются на запоры или легкую диарею. Стул обычно нормальный.

Язык чаще влажный, обложен белым, иногда серо-грязным налетом, слегка отечный. В последнем случае края языка всегда чистые, но с отпечатками зубов, как при брюшном тифе. Тремор его обычно не наблюдается. В тяжелых случаях язык сухой, обложен коричневым налетом, и тогда может отмечаться тремор его. Живот обычно мягкий, у 22-28% больных при объективном исследовании регистрируется боль с различной локализацией и в 22-23% случаев — вздутие живота. У единичных больных отмечается картина острого живота, констатируемая не только по жалобам больного, но и объективно. Такие явления могут развиться в первые дни болезни или же в более поздние сроки. Мы при спорадической заболеваемости лихорадкой Ку ни разу не отмечали у больных острого живота. Все диспепсические расстройства прекращаются часто уже к 10-12-му дню болезни и всегда исчезают вместе с падением температуры.

Одним из наиболее постоянных симптомов болезни является увеличение печени. В той или иной степени гепатомегалия наблюдается уже с 3-4-го дня болезни и в разгаре ее у 65-85% больных. При этом необходимо подчеркнуть обязательность не только пальпаторного, но и перкуторного исследования органа. Край органа обычно тонкий и мягкий. Иногда гепатомегалия сопровождается появлением субиктеричности склер и даже выраженной желтухой. В таких очень редких случаях, по существу, речь идет о развитии острого паренхиматозного гепатита риккетсиозной этиологии, в результате которого может проявиться явная гепатаргия с возможным летальным исходом. Впервые острый гепатит у одного из больных риккетсиозом Ку описал еще в 1937 г. Derrick, который представил его как осложнение болезни. Позже появление гепатита у больных данной болезнью на 2-3-й неделе с последующим пролонгированным течением и медленным выздоровлением отмечали и другие авторы.

Gerstl и соавт. провели исследование печени у 6 больных, хотя у них не было желтушного синдрома, а у 4 — даже не отмечено увеличение органа. Исследования проводили с помощью биохимических тестов (определение билирубина крови, сывороточного белка, тимоловой пробы, бромсульфалеиновой реакции и цефалин-холестероловой флоккуляции), а также с помощью прижизненной пункционной биопсии органа у 4 больных. Общий билирубин крови был повышен у всех больных, высокие цифры тимоловой пробы отмечены у 3 человек, положительная реакция флоккуляции (авторы придают ей большее значение, чем другим приведенным тестам) установлена у 5 больных. В результате биопсии, сделанной на 6-й день от начала болезни, в начальном периоде реконвалесценции и через 6 недель показано наличие очагов повреждения гепатоцитов, а также фокальной отечности с инфильтрацией эозинофилами и моноцитами. На основании проведенных исследований авторы считают, что вовлечение в патологический процесс печени при лихорадке Ку имеет место у большинства больных, но поражение ее носит обычно «немой» характер и может быть обнаружено лишь с помощью соответствующих биохимических исследований ткани органа, взятой при биопсии.

Эти данные в известной степени подтверждаются исследованиями П. А. Желтухина (1967), который изучил функциональное состояние печени у 126 больных лихорадкой Ку и нашел нарушенными в разгаре болезни белковообразующую (у 85% больных), холестеринобразующую (у 73,8% больных), антитоксическую (у 72% больных) и протромбинобразующую (у 61,7% больных) функции печени, которые оставались измененными у части больных еще в течение 1-1,5 месяца после выписки из стационара. В разгаре болезни наблюдалось также снижение в сыворотке крови общего холестерина, не восстанавливающегося до нормы у части переболевших и в периоде реконвалесценции. Что касается тимоловой и сулемовой проб, то они оказывались у больных неизменными. Отмечается повышение трансаминаз. Острый Ку-риккетсиозный гепатит у одного больного наблюдал Wespi (1957), который к тому же собрал сведения еще о 18 описанных к тому времени в литературе случаях подобной патологии, у 2 больных гепатит диагностировал Ludwig(1959).

Gallacher (1961) сообщил о 32 описанных в литературе случаях Ку-риккетсиозного гепатита, который очень напоминал картину патологии печени при вирусном гепатите и чаще проявлялся у мужчин старше 40 лет. С этим заключением автора согласуются наблюдения Picchi и соавт. (1960), которые тщательно обследовали 3 больных и с помощью биопсии установили наличие поражения печени, представлявшегося как гранулематозный гепатит с очагами некроза печеночных клеток и мелких инфильтратов из эозинофильных и многоядерных гигантских клеток.

Хотя другие авторы с помощью пункционной биопсии нашли очаги поражения с эозинофильным типом некроза, но без перехода процесса в хронический гепатит или же цирроз печени некоторые авторы тем же методом пункционной биопсии констатировали хронический гепатит. Л. Касаткина (1963) не отметила желтуху и повышение билирубина крови ни у одного из наблюдавшихся ею больных. Это соответствует и нашим наблюдениям.

Почти все клиницисты фиксируют у части больных увеличение селезенки. По-видимому, спленомегалия выявляется реже, чем увеличение печени. Одновременное увеличение печени и селезенки регистрируется часто до 56,4% больных. Селезенка по своей консистенции плотноватая, почти всегда безболезненная и определяется, как правило, только в положении больного «на боку», что свидетельствует о незначительности увеличения органа. Выявляется спленомегалия уже с 2-4-го дня болезни, но наиболее часто этот симптом регистрировался в пределах 7-10-го дня.

Уменьшение печени и селезенки до нормальных размеров у большинства больных происходит в течение первых 5-7 дней периода реконвалесценции и лишь иногда, при затяжном или хроническом течении болезни, а также при рецидивах, увеличение этих органов затягивается на более длительные сроки даже при нормальной температуре тела. Однако непременно они нормализуются, и никогда не отмечается постморбидная гепатоспленомегалия. Никем из клиницистов не отмечен цирроз или фиброз печени у перенесших лихорадку Ку даже в случаях развития риккетсиозного гепатита.

Зарубежные исследователи почти не касаются в своих публикациях изменений мочевыделительной системы при данной болезни. Большинство отечественных клиницистов подчеркивают отсутствие явных изменений со стороны почек и мочевыделительной системы в целом при Ку-лихорадке, если не считать обычной реакции почек на острую температурную реакцию, выражающуюся в уменьшении общего количества мочи в разгаре болезни, повышения ее концентрации и относительной плотности, слабо выраженной лихорадочной альбуминурии с повышением количества белка до 0,3 г/л и очень редко — до 1,5 г/л. У небольшого числа больных имеют место выщелоченные эритроциты и у единичных больных — слегка увеличенное количество лейкоцитов, иногда выявляются единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.

В литературе до 50-х годов имели место единичные сообщения об орхитах и эпидидимитах, которые рассматривались как осложнения болезни. С началом применения антибиотиков тетрациклинового ряда такого рода патология никем из клиницистов не отмечается. Fillipescu и соавт. (1970) считают, что в этиопатогенезе повторных спонтанных абортов у женщин может быть заболеваемость риккетсиозами или латентно протекающая инфекция, в том числе и инфицирование риккетсиями Бернета. Подтверждением этому является успешное лечение тетрациклином женщин, у которых выявлены антитела в положительных титрах к риккетсиям. Тетрациклин назначался по 1,5-2 г в сутки в течение 10-15 дней 2-3 курсами с интервалами по 30 дней. В результате у 70,4% женщин очередные беременности протекали нормально и заканчивались родами в обычные сроки.

Изменения нервной системы при лихорадке Ку в той или иной степени отражены в работах многих клиницистов-инфекционистов. Детальное описание неврологических и психических проявлений болезни представлено в единичных работах невропатологов и психиатров, к числу которых следует отнести исследования А. А. Вайсфельда (1958), Е. Н. Марковой и Н. А. Михайловой (1959).

А. И. Абраменко и соавт. (1956, 1957) подчеркивают, что клиника лихорадки Ку богата неврологическими симптомами и что во время болезни преобладают алгаческие и церебрастенические явления. Неврологические симптомы болезни они подразделяют на две группы, к первой из которых относят симптомы, совпадающие с началом и развитием болезни, — это головная боль, боль в глазных яблоках, анорек-сия, бессонница, боль в пояснице (причем часто — примерно у 60-70% больных) и боли в конечностях, потливость, а ко второй — симптомы периода ближайшей и отдаленной реконвалесценции, в том числе общую слабость, астенизацию, неврологические осложнения в виде плексита, менингеального синдрома и невралгий. Головная боль отмечена ими у 100% больных, анорексия — у 71%, бессонница — у 58%, потливость — у 47%, диффузная боль в мышцах — у 32%, головокружение — у 6%, обмороки — у 1,5%, боль в пояснице — у 33%, боль в глазных яблоках — у 44%, менингизм — у 3%, невралгии — у 3%, невриты — у 0,7%, менингит — у 0,7%, бред — у 8%, галлюцинации — у 3%, астения — у 33% больных.

Приведенные данные адекватны таковым в наших наблюдениях и наблюдениях инфекционистов, которые также отмечали сильную головную боль у всех или почти всех больных. Это же касается и других неврологических проявлений болезни, отмечаемых инфекционистами. В частности, И. Л. Касаткина констатировала боль в глазных яблоках при движении, а также при надавливании на них — в 20% случаев, нарушение сна с бессонницей — в 68%, головокружение — в 12,6%, мышечный тремор — в 4%, мышечные боли — в 36,6%, боли в пояснице — в 67%, ломоту во всем теле — в 11,3%, артралгии — в 19,3%, остеоалгии — в 10,6%, рвоту — в 17,3%, тифозный статус — в 10%, бред — в 14,6-15,6% случаев.

Патология соматической иннервации представляется в целом как общая гиперестезия, проявляющаяся прежде всего в наличии головной боли, которая обычно возникает с самого начала болезни, часто достигая большой интенсивности. Вначале локальная (в лобной, затылочной, височной или теменной областях), она затем становится диффузной и часто сочетается с шумом в голове или же чувством тяжести ее. Считается даже, что упорные, не снимаемые анальгетиками головные боли имеют важное значение для подозрения лихорадки Ку. У подавляющего числа больных она прекращается с началом реконвалесценции, и редко головные боли остаются в течение нескольких недель после лихорадочного периода.

Другим важным и частым признаком поражения центральной нервной системы является бессонница или прерывистый и беспокойный сон, что в сзою очередь ведет к раздражительности и беспокойству больных и даже к выраженной психомоторной возбужденности, наблюдаемых у единичных больных. Особенно отчетливо нарушение сна проявляется в первые дни болезни. Нормализуется сон обычно с нормализацией температуры тела или даже за несколько дней до этого. Сонливость в остром периоде является нечастым признаком болезни. Уменьшение головной боли и особенно нормализация сна обычно свидетельствуют о снижении общей интоксикации и о начале реконвалесценции.

Следующими по частоте признаков нарушения соматической иннервации являются боли в глазных яблоках, особенно выраженные в первые дни болезни и усиливающиеся при движении глаз, и боль в пояснице, которая также появляется в первые дни болезни. С нормализацией температуры тела оба этих признака исчезают полностью, хотя боль в пояснице может иногда давать о себе знать еще и в периоде реконвалесценции. Примерно у 15% больных имеет место болезненность при надавливании на глазные яблоки. Нередко встречается светобоязнь. Частыми проявлениями поражения нервной системы при лихорадке Ку являются мышечные боли, особенно боль в пояснице, ломота во всем теле, артралгии, остеоалгии и невралгии, которые обычно отмечаются с первых дней болезни и по мере уменьшения токсикоза стихают или же прекращаются полностью. Болевой синдром, как правило, умеренный, но может быть и резко выраженным.

Менингиты, менингоэнцефалиты и энцефалиты при данной патологии регистрируются крайне редко, и описание их дано лишь в единичных работах. В таких случаях отмечается картина некоторого плеоцитоза с преобладанием лимфоцитов в спинномозговой жидкости, содержание белка мало повышается, реакция Панди обычно слабоположительная. Возможно выделение риккетсий Бернета из спинномозговой жидкости. Несколько чаще выявляется менингизм в виде небольшой ригидности затылочных мышц и слабовыраженного симптома Кернига. А. И. Абраменко и соавт. наблюдали только 5 таких больных из 150 и из них 1 — с картиной явного серозного менингита; выздоровление у него протекало медленно и почти до выписки, которая произведена через 2 месяца пребывания в стационаре, оставались головная боль, бессонница и общая слабость. Примерно то же самое сообщили Е. Н. Маркова и Н. А. Михайлова (1959); из 130 больных у 5 отмечена ригидность затылочных мышц и у 2 из них — выраженная картина серозного менингита. У таких больных, наряду с менингеальными симптомами, выявляются иногда нистагм, атаксия, повышение сухожильных рефлексов и даже клонус стоп. Более того, в литературе приводятся, хотя и единичные, случаи экстрапирамидных нарушений, афазии, диплопии, мозжечково-вестибулярные нарушения, пирамидные знаки, тоникоклонические судороги (Bass, Oldershausen, 1970). Последние описали единственный в своем роде случай амиостатико-акинетической формы летаргического энцефалита (Экономо) у 58-летней больной, что они связывают с проникновением риккетсий Бернета в центральную нервную систему. Редко регистрируются при лихорадке Ку и такие энцефалитические проявления, как инфекционные психозы. Мы в своей практике наблюдали 1 больного с выраженной депрессией.

Расстройств в рефлекторной сфере, параличей или анестезий, как правило, не наблюдается. Многие клиницисты-инфекционисты уже в первые дни болезни наблюдали у части больных глубокую степень общей астении, подавленность настроения, утрату интереса к окружающему и адинамию. При этом может быть тифозный статус (до 2-2,5%) или даже полная прострация. Иногда больные возбуждены, эмоционально неустойчивы, слезливы или ипохондричны. В разгаре болезни у некоторых из них бывают бред, зрительные и слуховые галлюцинации и даже инфекционный делирий.

Из галлюцинаций преобладают зрительные с различного рода устрашающими видениями сценического характера. Зрительные галлюцинации могут сочетаться со слуховыми, хотя последние бывают и изолированными. Иногда у больных наблюдают спутанность сознания. Особенно часты вестибулярные расстройства и явления дереализации. Могут быть, хотя и редко, извращение вкуса, симптомы деперсонализации.

Не остается без изменений и вегетативный отдел центральной нервной системы, признаки поражения которого отмечают, по существу, все авторы, изучавшие клинику болезни. По данным Е. М. Марковой и Н. А. Михайловой, вегетативные расстройства при этой болезни выступают отчетливо, о чем свидетельствуют у многих больных выраженная потливость и ознобы, общая слабость, анорексия — один из очень частых признаков, гиперемия лица, брадикардия и умеренная артериальная гипотония, головокружение, иногда вазомоторная лабильность, акроцианоз. Это же подтвердил в своих специальных исследованиях и Д. Н. Вайсфельд (1958), который, вместе с тем, у многих больных выявил и так называемый алгический реактивный вегетативный синдром. Последний с учетом различного рода алгических проявлений (миалгии, артралгии, рахиалгии, боли в груди), а также наблюдаемых нередко тошноты, рвоты, запоров, болей в животе, особенно в верхней части его, позволил автору прийти к выводу о том, что, наряду с функциональными нарушениями центральной нервной системы, в ее высших вегетативных образованиях имеет место и поражение симпатического ствола (особенно его шейного отдела) и солнечного сплетения.

Невропатологи утверждают, что психопатологическая и неврологическая симптоматика у больных лихорадкой Ку свидетельствует об энцефалической основе их, однако, конечно, не столь выраженной, как при сыпном тифе. Созвучны этим данным и наблюдения В. Ф. Меркулова (1973), а также М. В. Левинской (1977), которая у И (5,2%) из 212 больных отметила неврологические нарушения — сильные головные и ретробульбарные боли, бред и галлюцинации, серозный менингит (плеоцитоз от 45 до 173 клеток в 1 мкл). У одного больного было субарахноидальное кровоизлияние.

Период реконвалесценции начинается с нормализации температуры тела или даже за несколько дней до этого и определяется как по улучшению общего самочувствия больных, нормализации сна и аппетита, так и по исчезновению изменений по органам и системам. С учетом современных методов лечения болезнь представляется как остролихорадочный циклически протекающий процесс в пределах 7-9 дней и быстрым выздоровлением больных. Однако лихорадка Ку существенно отличается от других риккетсиозов тем, что она нередко протекает как затяжная и даже ациклическая рецидивирующая болезнь, на что обращалось внимание при изложении патогенеза и клиники болезни. Иллюстрацией к этому могут быть данные Clark и соавт. (1951), которые отметили у 30 из 180 больных пролонгированную температурную реакцию в пределах 29-63 дней. Мы приводим одно из наших наблюдений в этом же плане (рис. 11).

Больной И., 37 лет, поступил в клинику на 7-й день болезни с диагнозом «брюшной тиф» в состоянии средней тяжести. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, головную боль, плохой аппетит. Заболел остро вечером, когда появились головная боль, слабость, повысилась температура до 38,8°С. Все последующие дни температура держалась на высоких цифрах, доходила до 39-40° С, беспокоила сильная головная боль, иногда подташнивало. Стул был нормальным, рвоты не было. 17 марта вызвал врача, по назначению которого принимал аскофен, анальгин, эритромицин. Улучшения состояния не наступило, и 20 марта больной был госпитализирован. Постоянно проживает в Москве в отдельной благоустроенной квартире. Последние полгода питается только дома. Больных в окружении не было. Работает стеклодувом. В прошлом перенес радикулит, простудные заболевания, перелом пяточной кости.

Рис. 11. Температурная кривая и пульс больного И. Диагноз — коксиеллез, тяжелое рецидивирующее течение.



При поступлении состояние средней тяжести. В области обоих предплечий на внутренних поверхностях отмечалась симметрично расположенная мелкоточечная сыпь (лекарственная!), местами сливная, зуда не было. Со стороны органов дыхания патологии не выявлено. Пульс — 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. АД — 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен, с отпечатками зубов. Живот мягкий, безболезненный. Печень плотная, увеличенная, выступает из-под края реберной дуги до уровня пупка. Четко пальпируется край селезенки в положении больного на правом боку.

На 15-й день болезни РСК с антигеном коксиелл положительная в разведении 1:320. В это же время течение болезни осложнилось прикорневой пневмонией. Так как эпидемиологически не выявлена возможность заболевания лихорадкой Ку ни в домашних условиях, ни на производстве, было решено провести повторную РСК с риккетсиями Бернета. На 16-й день болезни реакция вновь оказалась положительной в разведении 1:320, на 24-й день болезни 1:1280 и на 29-й — 1:640. На основании клинических и серологических данных установлен диагноз Ку-лихорадки, хотя источник заражения выявить не удалось.

На 18-й день болезни у больного отмечалось тревожное состояние, необъяснимый страх. Он стал утверждать, что ему необходимо написать завещание, так как чувствует себя плохо и помочь ему никто уже не может. Стал отказываться от манипуляций и лекарств, как от бесполезных в его состоянии. На следующий день в том же состоянии больного отмечено онемение языка, похолодание конечностей, возникло чувство «наступающей смерти». Стал писать завещание родным, но на следующий день уничтожил его.

На 26-й день болезни появился рецидив с повышением температуры, ухудшением общего состояния, некоторым увеличением печени. Длительная высокая лихорадка сменилась нормальной температурой на 30-й день болезни, значительным улучшением состояния, сокращением печени до нормальных размеров.

Лечение: режим, диета, тетрациклин, тетраолеан, симптоматическое.

Больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии на 10-й день нормальной температуры после рецидива (39-й день болезни).

Окончательный диагноз: коксиеллез, тяжелое рецидивирующее течение.

В этом наблюдении представляет интерес симптоматика поражения центральной нервной системы, выразившаяся в наличии отчетливого депрессивного состояния.

Однако рецидивы болезни регистрируются нечасто — у 3-7% больных. Появляются они через 4-15 дней после основной волны болезни с повышением температуры и развитием в основном той же симптоматики, что и при основной волне болезни. Длительность лихорадочного периода при рецидивах достигает 5-7 дней. Число их невелико — 1-3 рецидива, во время которых удается даже выделить коксиеллы. В таких случаях патология отдельных органов и систем может выявляться длительнее обычного. Это касается изменений со стороны легких, печени и селезенки, которые могут определяться и в поздние сроки периода реконвалесценции, особенно если речь идет о тяжелых формах данного риккетсиоза. Но больше всего в периоде реконвалесценции отмечаются изменения у больных психоневрологической сферы.

Выявляемую в периоде ближайшей и отдаленной реконвалесценции неврологическую симптоматику А. И. Абраменко и соавт. относят к второй группе поражений нервной системы при лихорадке Ку (см. стр. 434). Наиболее четко при этом выявляются следующие симптомы: общая слабость, астенизация, заторможенность, ослабление памяти, утомляемость и быстрая истощаемость, снижение работоспособности, эмоциональная неустойчивость, слабодушие и обидчивость. Авторы наблюдали иногда обострение психопатических черт характера, существовавших до болезни. Такого рода остаточные явления болезни отмечались почти у 1/3 больных в течение недель и месяцев и расцениваются как апато-астенический и астено-депрессивный синдромы. У отдельных лиц в отдаленные сроки после перенесенной болезни (через 1,5-2 года) констатируются обморочные состояния и неврологическая микросимптоматика в виде ослабления конвергенции, анизокории, вялой реакции зрачков на свет, асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, девиации языка, общего тремора, тремора век или рук, фибриллярных подергиваний в мышцах лица, повышения коленных рефлексов, неравномерности рефлексов, общей гиперестезии тела, редких и слабовыраженных вестибулярных нарушений, потливости, болей или неприятных ощущений в области сердца, иногда одышки, некоторой тахикардии.

Таким образом, считается, что исходы болезни у всех больных благоприятны, однако у некоторых больных патологический процесс со стороны нервной системы остается незавершенным в течение длительного времени с наличием астено-апато-абулического синдрома, неврологической органической симптоматики, выраженных вегетативных и вестибулярных нарушений. Об этом же свидетельствуют данные М. В. Левинской (1977) по отдаленному наблюдению за 88 лицами, перенесшими в разное время лихорадку Ку: остаточные явления типа астено-апато-абулического синдрома у 17% переболевших в течение 2-3 лет.

Представленные наблюдения и выводы невропатологов и психиатров согласуются и с наблюдениями некоторых клиницистов-инфекционистов, в том числе и нашими: при катамнестическом наблюдении примерно 50% лиц, перенесших в различной форме болезнь, в течение месяца остаются нетрудоспособными, а если это были больные с тяжелой формой болезни, то они практически не способны к труду еще в течение 2-3 месяцев после установления нормальной температуры. Это обстоятельство свидетельствует о необходимости длительного диспансерного наблюдения, по существу, за всеми перенесшими лихорадку Ку до полного исчезновения резидуальных явлений со стороны всех органов и систем.

Выписку больных следует осуществлять с учетом субъективных и объективных данных. Каких-либо конкретных сроков в этом отношении при коксиеллезе не существует, все решается строго индивидуально для каждого больного.

Как уже неоднократно подчеркивалось, коксиеллез, в отличие от других нозологических форм этой группы, характеризуется полиморфизмом клинического симптомокомплекса и течения болезни вообще. Это дало основание некоторым зарубежным и отечественным клиницистам выделять различные, и к тому же многочисленные, формы болезни. Вероятно, с точки зрения новизны болезни в свое время это было оправданным шагом, так как описывающие болезнь авторы старались подчеркнуть именно полиморфизм болезни и потому выделяли пневмоническую, гриппоподобную, тифоидную, септическую, псевдобруцеллезную, менингоэнцефалитическую и другие формы ее. В последние годы количество приводимых клиницистами форм болезни становится все меньше — не более 3-4, но по-прежнему довольно часто выделяются гриппоподобная и пневмоническая формы и почти всегда — тифоидная. Насколько, однако, правомерны такого рода суждения о классификации лихорадки Ку, авторы которых стараются подчеркнуть подобие данной болезни с другими?

Нам представляется такая практика в настоящее чремя, когда детально изучена клиника болезни, неоправданной, так как она, по существу, заранее предопределяет возможность диагностических ошибок в весьма широком диапазоне. И не случайно лихорадку Ку часто принимают за грипп, пневмонию, брюшной тиф, катар верхних дыхательных путей, бруцеллез, сыпной тиф и т. д. Нет четкости и в представлении одних и тех же форм болезни различными авторами, что, естественно, отражается в публикациях (табл. 20). Более того, даже одни и те же авторы не всегда дают четкое представление о собственных наблюдениях при классифицировании болезни. Некоторые же клиницисты придерживаются другого принципа клинической классификации болезни — подразделяют ее только по тяжести течения.

Таблица 20.
Регистрируемые формы лихорадки Ку по данным различных авторов



При тщательном изучении оказывается, что при лихорадке Ку не чаще, чем при других острых инфекционных болезнях, в том числе и при других риккетсиозах, имеет место поражение легких, а также то, что клиническое подобие болезни, например, с гриппом представляется чисто внешним, так как при гриппе не бывает гепатоспленомегалии и тех особенностей в течении болезни, которые свойственны лихорадке Ку. Наконец, нельзя не учитывать и того обстоятельства, что ни при каких других инфекционных болезнях, в том числе и характеризующихся полиморфизмом клиники (как, например, бруцеллез, ревматизм и т. д.), клиницисты никогда не пользовались классификациями, основанными на подобии с другими патологическими процессами. И если говорить о клинической аналогии при острых инфекционных болезнях, то лихорадка Ку чаще всего напоминает тифопаратифозные болезни по характеру температурной реакции, наличию иногда тифозного статуса, адинамии и заторможенности больных, частой брадикардии и дикротии пульса у них, гипотонии и характеру изменений языка, метеоризму и урчанию при пальпации области кишечника, по умеренному увеличению печени и селезенки, наличию лейкопении с относительным лимфоцитозом. Однако и это все с учетом этиологического своеобразия болезни не дает оснований представлять тифоподобную форму коксиеллеза.

В связи с изложенным и с учетом того, что лихорадка Ку в целом представляется как острая инфекционная системная болезнь со своеобразным патогенезом и клиникой, мы считаем, что наиболее рационально в клиническом плане качественно выделять острую, под острую, хроническую и стертые формы ее с обязательной количественной дифференциацией процессад. е. с оценкой тяжести каждой из этих форм: ; очень тяжелое, тяжелое, среднетяжелое и легкое течение (табл. 21).

Таблица 21. Клиническая классификация лихорадки Ку



Наиболее типичная форма болезни — острая. Она регистрируется у 75-80% больных и характеризуется длительностью в пределах 2-3 недели, обычно острым началом процесса с повышением температуры, тела в первые 2-3 дня болезни до высоких цифр и последующим течением лихорадки в виде постоянной, ремиттирующей или неправильной (иногда волнообразной). При данной форме имеет место выраженный токсикоз, что клинически Проявляется в виде среднетяжелого и редко — тяжелого течения болезни. Наряду с этим может иметь место и слабовыраженный токсикоз с легким течением ее.

Подострая (затяжная) форма регистрируется примерно в 15-20% случаев болезни и характеризуется длительностью до 1 месяца (Clark et al., 1951 и др. ). Температурная реакция, качественно представляющаяся чаще как ремиттирующая или неправильная, отмечается в пределах высоких и субфебрильных цифр с подострым началом. Течение болезни чаще всего среднетяжелое, очень редко — тяжелое; легкие формы регистрируются в 25-30% случаев.

Хроническая форма болезни регистрируется у 2-30% заболевших и характеризуется длительностью течения процесса в несколько месяцев, в пределах года и даже больше, как это и описано Robson и Shimmin (1959), Anderson и Marmion (1959), Raoult et al. (2000) и др.

Однако следует подчеркнуть, что первично хронического течения лихорадки Ку не бывает. Обычно болезнь начинается остро и затем в силу каких-то причин процесс приобретает торпидное течение с периодически меняющимся малохарактерным симптомокомплексом. Stein A. et Raoult D (1995) из Марсельского риккетсиозного центра сообщает о том, что штаммы, вызывающие хроническую форму коксиеллеза, не могут вызвать острый процесс, и наоборот, хотя исследования других авторов, как подчеркивают сами же авторы, не дают оснований для такого утверждения. Опыт показывает, что в случаях хронического течения болезни преобладают поражения легких или же сердца с развитием миокардита и эндокардита (Wendt, 1953; Robson, Shimmin, 1959; Andrews, Marmion, 1959; Marmion, 1962 и др.). В последние годы такого рода патология встречается редко и лишь у истощенных лиц с нераспознанной клиникой и неправильно проводимым в силу этого лечением.

Что касается стертых форм болезни, то, по существу, никто из клиницистов их не описывает, так как больные в этих случаях не попадают под врачебный контроль. Выявляются они лишь при плановом обследовании иммулологами и эпидемиологами определенных очагов инфекции с помощью серологических тестов. Очевидно, эта клиническая форма болезни характеризуется или должна характеризоваться малосимптомностыо и нетипичностью клинической манифестации. В таких случаях маловероятна возможность даже подозрения истинного диагноза, если не учитывать эпидемиологическую обстановку, и лабораторное подтверждение является единственным способом диагностики. При этом следует исключить возможность анамнестических серологических реакций.

В литературе почти нет сведений о подразделении коксиеллеза по тяжести течения болезни. Лишь немногие клиницисты в своей практике используют этот принцип клинической классификации (Щетинина Н. И., 1955; Яровой Л. В. и др., 1963). Н. И. Щетинина подразделила течение болезни на легкое (38,3%), среднетяжелое (56%) и тяжелое (5,5%). Почти аналогичные цифры приводят Л. В. Яровой и соавт. при наблюдении 116 больных и Рычнев В. Е. с соавт. (1983). Однако из приводимых авторов только Л. В. Яровой и соавт. сделали попытку представить клиническую очерченность этих форм болезни. Поэтому, используя аналогию по определению тяжести течения болезни при других риккетсиозах, в особенности при сыпном тифе, а также исходя из собственного опыта наблюдения больных со спорадической заболеваемостью лихорадкой Ку, мы считаем возможным дать описание болезни по особенностям ее течения с подразделением последнего на легкое, среднетяжелое, тяжелое и очень тяжелое.

Легкое течение, чаще наблюдаемое у лиц молодого возраста, характеризуется незначительностью явлений токсикоза при температурной реакции до 38° С (хотя могут быть единичные подъемы температуры тела и до 39° С), отсутствием выраженных признаков поражения центральной нервной системы, в том числе тифозного статуса, бреда, нормальным пульсом или некоторой тенденцией к брадикардии, незначительной гипотонией, наличием умеренной гиперемии лица и конъюнктив, нечастым увеличением печени и селезенки. Однако острое начало с ознобом, головная боль и адинамия, заторможенность, анорексия являются постоянными или почти постоянными признаками болезни. Часто выявляется алгический синдром. Длительность острого периода — от 3 до 10 дней, после чего наступает реконвалесценция, причем при лечении антибиотиками обычно быстро — через 1,5-2 недели — состояние больных нормализуется и они могут быть выписаны из стационара.

Чаще наблюдается среднетяжелое течение лихорадки Ку, когда имеется умеренный токсикоз, температура тела колеблется в пределах 38-39°С и лишь иногда кратковременно может достигать 40° С, остается повышенной в пределах 5-12 дней, хотя может затягиваться и на более длительные сроки. У больных типичны и постоянны острое начало с ознобом, сильная головная боль и бессонница, гиперемия лица и конъюнктив, слабость и анорексия, умеренная гипотония, брадикардия с дикротией пульса, умеренно увеличенные печень и селезенка, алгический синдром, в особенности боли в пояснице. Могут быть изменения в легких. Выражены изменения со стороны центральной нервной системы в виде явной заторможенности и адинамии, у отдельных больных отмечается тифозный статус с эпизодами галлюцинаторного бреда. Реконвалесценция у больных наступает медленно, работоспособность не восстанавливается длительное время. В этот период могут отмечаться тахикардия, признаки диффузного миокардита, а также и психоневрологические симптомы, свидетельствующие о необходимости последующего диспансерного наблюдения за всеми больными с таким течением. Болезнь всегда заканчивается выздоровлением, и при правильном лечении можно достичь относительно быстрого восстановления нарушенных функций организма. Среднетяжелое течение одинаково часто встречается при острой, подострой и хронической формах лихорадки Ку.

Тяжелое течение наблюдается редко и регистрируется в основном при острой и хронической формах болезни, которая в этих случаях всегда начинается остро с потрясающего озноба и сильной головной боли и в последующем протекает с выраженной слабостью и анорексией, ломотой в теле, болями в пояснице. Температура тела при этом определяется в пределах 39-41° С, часто носит ремиттирующий или неправильный характер и остается повышенной в пределах 10-15 дней. Выражены и другие симптомы болезни: гиперемия лица и конъюнктив, гиперемия слизистой оболочки зева. Артериальное давление то повышается, то снижается, пульс частый и слабый, акроцианоз, тоны сердца глухие, физикально и электрокардиографически могут выявляться признаки миокардита и коронарных нарушений. Со стороны нервной системы отмечается постоянная и сильная головная боль, выраженная астения с 4-5-го дня болезни, вплоть до прострации больных, с дизартрией и дисфагией, общий тремор, выражен тифозный статус с нередким галлюцинаторным бредом, в пределах 6-10-го дня болезни возможно также возбуждение больных и даже инфекционный психоз, выявляются менингизм или же явные менингеальные симптомы, невралгии, светобоязнь. В легких могут быть (однако далеко не всегда) картина бронхопневмонии или лобарной пневмонии, экссудативный плеврит. Селезенка и печень обычно увеличены. При своевременном распознавании и правильном лечении всегда наступает выздоровление.

Исключительно редким бывает очень тяжелое течение при лихорадке Ку. Обычно процесс нарастает медленно и обусловливается значительной диссеминацией возбудителя, а также наличием неблагоприятного преморбидного состояния больного, в результате которого снижаются неспецифические защитные реакции организма и теряется адекватность ответной реакции его на выработку специфического иммунитета, вследствие чего могут развиваться вторичные осложнения, в том числе легочные, и даже сепсис. Не случайно у таких больных могут быть гиперпиретическая температура, тахипноэ, тахикардия, значительное снижение артериального давления, признаки выраженного миокардита и коронарных нарушений, возможен эндокардит или острый гепатит, быстро наступившая смерть. У таких больных могут иметь место энцефалит или менингоэнцефалит, значительная патология со стороны легких. Больные резко заторможены. Наиболее вероятен в таких случаях летальный исход.

Определенный интерес представляют современные данные о бессимптомной инфекции при лихорадке Ку, которая выявляется при массовом серологическом обследовании населения в эндемических очагах, при эпидемических вспышках болезни в случае заноса возбудителя с шерстью, хлопком или другим сырьем в определенные производственные коллективы.

Некоторые авторы склонны рассматривать выявляемые у людей положительные серологические реакции, процент которых колеблется в пределах 4-48 от общего числа обследованных контингентов населения, как свидетельство бессимптомной болезни. Другие рассматривают такого рода ситуацию как латентную инфекцию, естественно, без каких-либо клинических проявлений, которая иногда может осуществить прорыв защитных барьеров организма и вызвать болезнь. Примером этому может служить, пожалуй, единственный случай, описанный в 1959 г. Robson и Shimmin, когда у больного, заболевшего в декабре 1955 г., через 6 месяцев благоприятной ремиссии, т. е. в мае 1956 г., болезнь проявилась вновь и протекала в виде хронического процесса с эндокардитом, от которого он и умер в 1958 г. в связи с развитием отека легких и кровоизлияния в мозг (диагноз лихорадки Ку подтвержден серологически — РСК в разведении 1:128 и 1:2000, а затем выделением из крови дважды за время болезни С. burnetii и после смерти — из измененных аортальных клапанов, легких и селезенки).

Третьи авторы расценивали такое состояние как процесс «проэпидемичивания» или как процесс «естественной иммунизации» населения в эндемических очагах.

В литературе имеются сообщения об ухудшении течения болезни при сочетании с другими инфекционными болезнями — гепатитом, дизентерией, амебиазом и др. В этих случаях процесс утяжеляется и выздоровление наступает медленно. Лихорадка Ку, даже при легком течении, может способствовать обострению хронического тонзиллита, хронического отита, хронического колита и хронической дизентерии.

Выше представлена клиника коксиеллеза у взрослых. Нам не приходилось наблюдать этот риккетсиоз у детей. Наиболее полно данные по клинике, диагностике и лечению болезни у детей представлены в работе О. С. Махмудова «Ку-лихорадкау детей» (1971). Данные автора, а также Л. В. Ярового и соавт. (1963), наблюдавших эпидемическую вспышку лихорадки Ку среди 111 школьников, свидетельствуют о том, что у большинства из них болезнь протекает легче, чем у взрослых. У всех детей, как правило, отмечается лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и эозинопения, а также относительная брадикардия — до 80% (Махмудов О. С, 1971) с приглушением тонов сердца.

Что касается клиники лихорадки Ку у грудных детей, то она представлена в работе Н. И. Кереева (1959), наблюдавшего 14 детей, заразившихся через молоко матерей, инфицированных вследствие ухода за животными и перенесшими бессимптомную форму Ку-риккетсиозов (факт передачи возбудителя через молоко подтвержден автором путем заражения морских свинок кровью и молоком матерей и последующей постановкой РСК с сыворотками крови подопытных животных). В работе отмечается, что клиническое течение болезни у грудных детей не отличается от такового в других возрастных группах.

Некоторые клиницисты отмечают более тяжелое и более длительное течение лихорадки Ку в возрасте старше 50 лет. Например, А. М. Еремина (1965) у 10 из 34 больных этой возрастной группы отметила тяжелое течение, что не наблюдается, по ее мнению, в молодом возрасте. Наряду с этим увеличение печени и селезенки констатировано реже, чем у больных молодого возраста.