Принципы этиотропной терапии Лайм-боррелиоза

До настоящего времени окончательно не определены принципы антибиотикотерапии Лайм-боррелиоза. Парадокс заключается в том, что, несмотря на довольно обширный спектр антибиотиков различных фармакологических групп, к которым определяется чувствительность боррелий и существует принципиальная возможность их использования для этиотропной терапии иксодовых клещевых боррелиозов, результаты лечения этими антибиотиками не позволяют дать каких-либо окончательных рекомендаций по предпочтительному выбору как конкретного этиотропного средства, так и схемы его применения.

Возбудители ЛБ обладают чувствительностью к широкому спектру антибактериальных препаратов. Наблюдается устойчивость боррелий к антибиотикам группы аминогликозидов, ингибиторов ДНК-гиразы (фторхинолоны), сульфаниламидным препаратам и триметоприму.

Исследования по определению чувствительности боррелий к различным антибиотикам in vitro свидетельствуют об относительно высоких минимально подавляющих концентрациях (МПК) для пенициллина, тетрациклина, доксициклина и значительно меньших МПК для антибиотиков группы макролидов и цефалоспоринов

Таблица 1. Минимально-подавляющие концентрации некоторых антибиотиков в отношении комплекса B.burgdorferi s.l. и период полувыведения их из организма.

В клинической практике нередко наблюдается такая ситуация, когда использование, казалось бы, менее эффективных антибиотиков дает неплохие результаты лечения, и, напротив, применение “удачных” средств не приводит к желаемым результатам. В этой связи, можно предположить, что существующая гетерогенность возбудителей ЛБ лежит в основе их различной чувствительности к антибиотикам. Исходя из данного предположения, становятся понятными некоторые причины тех значимых отличий в результатах лечения больных ЛБ в разных географических регионах при использовании одинаковых схем этиотропной терапии.

В период с 1990 по 1999 гг. было проведено и проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения 1200 больным с острым и подострым течением ЛБ (1050 - эритемная форма и 150 человек - безэритемная форма ЛБ), 300 пациентов с хроническим и латентным течением и 86 больных с микст-инфекцией (клещевой энцефалит и ЛБ). Отдельную группу составили 230 человек, пострадавших от присасывания инфицированных иксодовых клещей, которым антибиотики назначались в инкубационном периоде (в первые 5 дней после инфицирования).

Для этиотропной терапии ЛБ использовали следующие антибиотики (удельная доля использования того или иного антибиотика в разные эпидемические сезоны была различной): пенициллин, доксициклин, юнидокс солютаб, сумамед, цефтриаксон (роцефин, лендацин), амоксиклав, левомицетин сукцинат. Для превентивного лечения были применены амоксиклав, юнидокс-солютаб, доксициклин, сумамед, бензатинпенициллин (ретарпен).

Клиническое изучение эффективности антибиотиков разных фармакологических групп проводилось при лечении больных ЛБ в инфекционных отделениях городской инфекционной больницы № 30 им. С.П. Боткина (г. Санкт-Петербург), клинике инфекционных болезней ВМедА, а также больным в амбулаторных условиях.

Прежде чем будут рассмотрены вопросы этиотропной терапии, необходимо остановиться на клинической классификации Лайм-боррелиоза, использовавшейся нами в процессе работы. Необходимость этого обусловлена отсутствием общепринятой классификации этого заболевания и различными принципиальными подходами к выбору средств и методов этиотропной терапии в зависимости от клинической формы, стадии и тяжести болезни.

На кафедре инфекционных болезней ВМедА предложена, апробирована и широко используется в течение ряда лет клиническая классификация, которая на наш взгляд отражает все особенности этого заболевания.

ЛБ может протекать в манифестной форме, тогда по длительности сохранения клинической симптоматики от начала заболевания выделяют острое, подострое и хроническое течение болезни.

Латентная форма диагностируется при лабораторном подтверждении диагноза ЛБ, но при отсутствии каких-либо клинических признаков болезни.

По клиническим признакам при остром и подостром течении выделяется эритемная форма - в случае развития эритемы кожи на месте присасывания клеща и безэритемная форма - при наличии лихорадки, интоксикации, но без эритемы. Каждая из этих форм может протекать с симптомами поражения нервной системы, сердца, суставов и др. Немаловажной характеристикой этой классификации является возможность выделения степени тяжести болезни при остром и подостром течение.

Выбор антибиотика и схемы этиотропной терапии.

Для этиотропного лечения ЛБ в настоящее время используют в основном антибиотики трех фармакологических групп: тетрациклины, пенициллины и цефалоспорины третьего поколения. Результаты применения макролидов при ЛБ носят противоречивый характер и до настоящего времени нет четких представлений об эффективности антибиотиков этой фармакологической группы.

Следует констатировать, что использование антибиотиков других фармакологических групп показало их недостаточную эффективность для лечения ЛБ. Это, однако, не означает прекращение поиска эффективных средств для лечения ЛБ, так как предпочтительность использования антибиотиков этих перечисленных фармакологических групп основывается только их преимуществами по сравнению с другими.

Выбор конкретного антибиотика для лечения ЛБ в первую очередь основывается на его способности воздействовать на боррелии. В этой связи, наиболее оптимальным подходом в выборе препарата является определение чувствительности к нему возбудителей, вызвавших заболевание у конкретного пациента. Однако в настоящее время использовать данный метод на практике чрезвычайно затруднительно. Главными препятствиями являются не только экономические (высокая стоимость исследования), но и технические трудности в изоляции боррелий от больного (особенно в случаях хронического течения инфекционного процесса). Поэтому, вероятно, еще длительное время выбор антибиотика будет основываться на данных, полученных при доклинических и клинических испытаниях препаратов. Этот тезис является особо актуальным, так как в некоторых случаях иногда в практике наблюдается применение таких антибиотиков, к которым в принципе боррелии не чувствительны, (например, фторхинолоны, аминогликозиды, гликопептиды).

Таблица 2. Частота использования отдельных антибиотиков в клинической практике для лечения ЛБ (г. Санкт-Петербург).

Успех лечения зависит от рационального выбора антибиотика с учетом его фармакокинетических свойств с одной стороны и степени выраженности органных поражений, длительности заболевания, клинической формы, особенностей макроорганизма с другой.

Что касается определения разовой и курсовой дозы антибиотика, то в большинстве случаев выбор основывается на данных фармакокинетики препарата, а также результатах клинических наблюдений.

Например, дозы доксициклина на прием могут составлять от 0,1 до 0,2 с длительностью курса от 10 до 60 дней, при этом эффективность терапии находится в пределах от 51,2% до 98,3%, и существенно не зависит от разовой дозы препарата и длительности терапии (Лайковская Е.Э.,1994; Strle F., 1996; Lacor A., 1995; Воробьева Н.Н., 1998). Похожая ситуация наблюдается и при использовании других антибиотиков.

Обращает на себя внимание то, что в используемых схемах этиотропной терапии ЛБ, антибиотики назначаются длительными курсами, с относительно большими разовыми дозами. Тем не менее, несмотря на столь мощную антибиотикотерапию хронизация инфекции наступает у 3,5%-10,6% больных в зависимости от применяемого препарата (Воробьева Н.Н., 1998 г.), схожие результаты лечения острого боррелиоза приводит и О.М.Лесняк (1995 г.). - в 10%-13% случаев после лечения острого боррелиоза наблюдается переход заболевания в хроническое течение.

Лечение хронических форм ЛБ представляет еще большую проблему. По данным В.Г.Барсковой (1995) эффективность этиотропной терапии у таких больных составляла 48,7%, а по данным О.М.Лесняк (1995) – 43,2%, причем, после лечения в 31% и 25% случаев, соответственно, наблюдалось прогрессирование заболевания.

Многие схемы этиотропной терапии, разработанные отечественными и зарубежными исследователями, имеют лишь рекомендательный характер, а их клиническая эффективность основывается, в основном, только на результатах лечения.

На основании многолетнего опыта использования различных антибиотиков и апробирования схем их применения на кафедре инфекционных болезней РВМедА определены рациональные схемы этиотропной терапии ЛБ.

Эффективность лечения ЛБ препаратами группы тетрациклина достаточно высока при правильной оценке целесообразности назначения этих антибиотиков у конкретного больного. Назначение тетрациклинов больным эритемной формой ЛБ с незначительно выраженными клиническими проявлениями (без поражения сердца, периферической и центральной нервной системы, суставов) в относительно ранние сроки от начала заболевания позволяет добиться полного клинического выздоровления. В тех случаях, когда уже имеются признаки диссеминации возбудителя и появляются симптомы поражения органов (сердца, нервной системы, суставов и т.д.) или больным безэритемной формой заболевания (наличие которой косвенно свидетельствует об уже состоявшейся генерализации инфекции), назначение тетрациклинов является нецелесообразным из-за их низкой эффективности у таких больных. Немаловажным фактором выбора тетрациклинов является также относительно низкая стоимость препаратов, хорошая переносимость, небольшая длительность и возможность амбулаторного лечения больных.

Таблица 3. Схемы лечения ЛБ при остром и подостром течении заболевания.

При остром и подостром течении заболевания применение тетрациклинов позволяет добиться полного выздоровления примерно у 70% больных, в 10-15% (22,5%- получавших тетрациклин, 12% - доксициклин, 6,5% - юнидокс) наступает переход в хроническое течение, у такого же количества - в латентное. Значительно лучшие результаты наблюдаются при использовании пенициллинов и особенно цефалоспоринов третьего поколения (до 90-95%% - полное выздоровление).

Таблица 4. Схемы лечения ЛБ при хроническом течении заболевания.

Наиболее часто развитие рецидивов и дальнейшее прогрессирование заболевания отмечается при лечении тетрациклином. Примерно у 20% больных после первоначального улучшения состояния и положительной динамики на 3-6 день лечения появляются либо новые симптомы, либо усиливаются уже имевшиеся.

В группах больных, получавших доксициклин или пенициллин, частота рецидивов наблюдается в 13,5% и 12% соответственно. На фоне применения цефтриаксона рецидивов, как правило, не бывает.

Широкое применение пенициллина для лечения больных с наличием органных поражений при остром (подостром) и хроническом течении заболевания не может объясняться хорошей эффективностью от проведения подобного лечения, и обусловлено лишь доступностью препарата для врача и больного. Низкая проникающая способность через гематоэнцефалический барьер, высокие минимально-подавляющие концентрации, малый период полураспада препарата, отсутствие возможности проникать внутрь клетки объясняют довольно большой процент (до 40-50%) безуспешности лечения пенициллином при использовании обычных схем. В отличие от существующих схем нами уточнены разовая доза препарата, кратность его введения и продолжительность курса лечения. Бензилпенициллин назначается по 500 тыс. ЕД в/м 8 раз в сутки (с интервалом строго через 3 часа). Продолжительность курса 14 суток. Больным с клиническими признаками менингита (менингоэнцефалита) разовая доза пенициллина увеличивается до 2-3 млн. ЕД в зависимости от массы тела. При хроническом течении ЛБ разовая доза пенициллина составляет 500 тыс.-1 млн. ЕД при кратности введения 8 раз в сутки. Продолжительность курса обычно 14-21 день. Многократным введением пенициллина поддерживается постоянная бактерицидная концентрация его в крови и тканях. Повышение разовых доз препарата, увеличение кратности введения, использование феномена пиковых концентраций препарата при внутривенном введении больших доз несколько нивелируют отрицательный результат, процент хронизации инфекции после лечения снижается, но все же остается высоким. По нашим данным полное выздоровление при лечении пенициллином хронического ЛБ наблюдается в 72% случаев.

При аллергической реакции на пенициллин назначается левомицетин-сукцинат в/м по 0,5-1,0 в зависимости от массы тела 3 раза в сутки (через 8 часов) в течение 14 дней или цефтриаксон (лендацин, роцефин) по 1,0 - 2,0 в/м или внутривенно 1 раз в сутки. Продолжительность курса 14 суток. В этих случаях является обязательным проведение пробы на индивидуальную переносимость цефалоспоринов. Эффективность левомицетина заметно ниже других антибиотиков, поэтому широкое использование его у больных ЛБ нецелесообразно.

Антибиотиком выбора при остром и подостром течении ЛБ как с эритемной, так и безэритемной формами может быть комбинированный препарат амоксициллина с клавулановой кислотой (амоксиклав). Эффективность амоксиклава выше, чем антибиотиков группы тетрациклина.

Использование эритромицина в качестве монотерапии ЛБ показало его низкую эффективность (в половине случаев возникала необходимость перехода на другой антибиотик, почти у 40% пациентов после проведенного лечения возникали рецидивы болезни, у 32% больных заболевание приобретало хроническое течение).

Препаратами выбора у больных в хронической стадии заболевания, при поздно начатом лечении в острой стадии, при наличии рецидива или обострения заболевания должны быть препараты цефалоспоринового ряда или же комбинированная антибиотикотерапия с использованием нескольких препаратов различных групп.

Случаи сочетанной инфекции ЛБ и клещевого энцефалита (КЭ) могут составлять от 10% до 15% от всей группы больных КЭ и ЛБ. Часто не наблюдается простого сочетания клинических признаков этих двух заболеваний и болезнь протекает с преобладанием проявлений какой либо инфекции. Это обстоятельство, а также частота микст-инфекции делает необходимым целенаправленные исследования для исключения ЛБ или КЭ и проведения одновременного специфического лечения как боррелиоза, так и энцефалита. В этом случае препаратами выбора должны быть либо цефалоспорины 3 поколения, либо пенициллин, т.к. сравнительно низкая эффективность других антибиотиков может быть причиной сохранения отягощающего влияния ЛБ на течение КЭ.

У ряда больных после перенесенного заболевания могут быть, так называемые, остаточные явления. В некоторых случаях это либо сохранение симптомов острой стадии болезни, но значительно менее выраженных, либо появление новых через некоторое время после лечения. Эти остаточные явления преимущественно проявляются астеновегетативным синдромом (67%), который со временем исчезает полностью (обычно в течении 3-6 месяцев после болезни), серологические методы и ПЦР свидетельствуют об отсутствии возбудителей ЛБ у таких больных.

Анализ результатов клинического наблюдения свидетельствует, что у реконвалесцентов после среднетяжелого течения заболевания остаточные явления отмечаются несколько чаще, чем после легкого (15% и 11% соответственно). Достаточно часто остаточные явления имеются после применения пенициллина, однако и степень проявлений симптомов и соответственно тяжесть болезни у этих больных до начала терапии была более выражена. Интересным может быть наблюдение, что использование антибиотиков одной группы, но с различными фармакокинетическими свойствами приводит к разным результатам лечения. Отмечено, что остаточные явления наблюдаются реже после использования юнидокса солютаб, чем доксициклина и тем более тетрациклина. Также эффективность лечения по отдаленным результатам лучше у юнидокса солютаб, чем доксициклина. Подобное можно отметить и для роцефина по сравнению с лендацином, когда роцефин отличается более лучшими и стабильными результатами лечения, хотя эти препараты являются ничем иным как цефтриаксоном, но разных производителей.

Определение сроков начала терапии ЛБ

Не подлежит сомнению положение, что лечение должно начинаться после подтверждения клинического предварительного диагноза лабораторными методами исследования, особенно это важно при безэритемной форме острого и подострого течения, а также при хроническом Лайм-боррелиозе, когда нет достоверного клинического маркера заболевания – мигрирующей эритемы. Эффективность этиотропной терапии зависит от сроков начала лечения с момента инфицирования и развития болезни. Так, например, терапия доксициклинами на 2-3 мес�яце от начала заболевания в 22% случаев приводит к хронизации инфекционного процесса. При начале этиотропной терапии в первые 15 дней от начала заболевания лишь в 4,2% не происходит полной элиминации боррелий и наступает хронизация. Особо показательным в этом плане может быть опыт раннего применения антибиотиков в инкубационном периоде, когда эффективность лечения достигает 96-99%, причем практически вне зависимости от конкретного антибиотика, который может быть использован для этих целей.

В этой связи остро встает вопрос ранней диагностики Лайм-боррелиоза. Использование в настоящее время преимущественно серологических методов лабораторного подтверждения диагноза не позволяет осуществлять раннюю диагностику ЛБ. Использование прямых методов микробиологической диагностики ЛБ в этой связи представляется актуальным и наиболее приемлемым из них является ПЦР.

Нами совместно с НПФ «Хеликс» проведено определение возможности использования ПЦР для диагностики ЛБ на разных стадиях заболевания. Для чего использовалась система праймеров для обнаружения специфических фрагментов ДНК боррелий (фрагменты генов Osm66 и DbpA). Было определено, что методом ПЦР возможно определение ДНК-фрагментов боррелий со 2-3 недели инкубационного периода. При появлении клинической симптоматики, частота положительных результатов в ПЦР составила 43%, тогда как антитела в диагностических значениях методом НРИФ в инкубационном периоде практически не выявлялись до появления клинической симптоматики (вне зависимости от длительности инкубационного периода) и при манифестации заболевания (в среднем на 9-12 сутки от инфицирования) положительные результаты НРИФ регистрировались не чаще чем в 10-15% случаев. В НПФ «Хеликс» (г.Санкт-Петербург) также разработан оригинальный способ, позволяющий на основании анализа структуры гена Osm66 дифференцировать различные геномовиды боррелий - Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia afzelii, и Borrelia garinii. Наличие такой возможности позволяет проследить эффективность проводимой антибиотикотерапии в зависимости от геновида боррелии, определять наличие боррелиозных микст-инфекций и повторных инфицирований в период одного эпидемического сезона, что недоступно при использовании только серологических методов исследования.

Остается нерешенным вопрос о начале повторного лечения при недостаточном проведенном первом курсе этиотропной терапии, что опять таки связано с отсутствием возможности, используемых методов лабораторной диагностики, достоверно констатировать персистенцию боррелий. Поэтому внедрение прямых микробиологических методов диагностики в широкую практику становится уже просто необходимостью.

Длительность этиотропной терапии ЛБ

Длительность лечения антибиотиками наряду с используемыми разовыми и курсовыми их дозами, исходы заболевания после антибиотикотерапии свидетельствуют о нерешенности вопроса выбора адекватных схем этиотропной терапии ЛБ. Длительность этиотропной терапии должна основываться не столько клинической формой и стадией заболевания, сколько наличием и выраженностью признаков поражения органов при ЛБ. Достаточно часто этиотропная терапия заканчивается при наличии клинической симптоматики, которая не может свидетельствовать и не свидетельствует о продолжающейся персистенции возбудителей ЛБ. Поэтому, на наш взгляд, иногда рекомендуемые длительные курсы антибиотикотерапии при остром и подостром течение заболевания не оправданы, что касается лечения при хроническом течение заболевания, то длительность не должна быть меньше 15 суток вне зависимости от используемого антибиотика. Также достаточно редко возникает необходимость применения антибиотика при ЛБ больше 1 месяца, так как использование патогенетической (обоснованной и целенаправленной в каждом конкретном случае) дает более лучший результат, чем удлинение курса антибиотикотерапии.

Контроль эффективности проведенной этиотропной терапии

Клиническая эффективность антибиотикотерапии ЛБ должна оцениваться по результатам проведенного лечения: времени уменьшения и исчезновения клинических симптомов, динамике показателей нарушения функции при лабораторном и инструментальном исследовании, динамике изменения величины титров специфических антител к возбудителю, необходимости повторного курса лечения, наличию, степени выраженности и характеру остаточных и резидуальных проявлений заболевания.

Клинические и лабораторные критерии оценки эффективности антибиотикотерапии ЛБ.

При анализе эффективности проведенного лечения ЛБ, особое внимание должно уделяться не только ближайшим, но и отдаленным результатам терапии, которые по нашему мнению являются важными критериями выздоровления. Основным же критерием выздоровления после боррелиозной инфекции должна быть полная элиминация возбудителя. Лайм-боррелиоз - заболевания, протекающего как в острой, так и хронической формах и отсутствие клинических признаков после проведенной терапии далеко не означает отсутствие инфекционного процесса.

Комплексная оценка эффективности антибиотикотерапии ЛБ должна включать критерии клинической, бактериологической и суммарной оценки.

Оценка клинической эффективности:

– выздоровление - исчезновение всех исходных симптомов и признаков инфекционного заболевания;

– улучшение - улучшение состояния, но без полного исчезновения всех признаков и симптомов инфекции, отмеченных перед началом или в процессе лечения;

– отсутствие эффекта - отсутствие динамики уменьшения выраженности симптомов или ухудшение состояния;

Оценка бактериологической эффективности:

– элиминация - снижение титров специфических антител в НРИФ (ИФА) в течение периода наблюдения (1-2 года) при отрицательных результатах обнаружения ДНК боррелий методом ПЦР;

– персистирование - длительное сохранение высоких титров специфических антител в крови и положительные результаты исследования методом ПЦР;

– невозможность оценить – снижение титров специфических антител в НРИФ (ИФА) после лечения при отсутствии исследований методом ПЦР, или при отрицательном результате ПЦР, на фоне длительного сохранения высоких титров специфических антител.

Суммарная оценка эффективности:

– хорошая - элиминация возбудителя при клиническом выздоровлении или улучшении в конце лечения, а также в процессе диспансерного наблюдения (в течение 2-х лет);

– удовлетворительная - персистирование возбудителя при клиническом выздоровлении или улучшении (переход инфекции в латентную форму или стадию неустойчивой ремиссии при хроническом течении);

– плохая - персистирование боррелий при отсутствии или незначительном клиническом эффекте, а также переход в хроническое течение заболевания.

Использование единого подхода к оценке результатов, применявшихся антибиотиков для лечения ЛБ в течение нескольких лет, позволило нам определить эффективность каждой схемы этиотропной терапии (см. схемы антибиотикотерапии ЛБ).

Контроль эффективности проведенной антибиотикотерапии ЛБ объективными методами до настоящего времени остается нерешенным вопросом. Варианты изменения динамики величины противоборрелиозных антител в НРИФ, когда после проведенного лечения не происходит изменений в титрах антител или же, напротив, наблюдается их увеличение, не позволяет в ранние сроки (до 3 месяцев) после лечения определить состояние элиминации или персистенции возбудителя. Иногда после снижения титров антител вновь наблюдается их повышение до диагностических значений. С учетом неоднозначности серологической диагностики после антибиотикотерапии об элиминации боррелий можно говорить не ранее 6-12 месяцев (иногда позже) при устойчивом сохранении в динамике недиагностических значений антител.

Использование ПЦР позволяет уже через месяц провести анализ лечения, т.к. являясь прямым методом диагностики с достаточно высокой степенью достоверности, позволяет провести дифференциальную диагностику между остаточными, резидуальными явлениями и сохраняющейся персистенцией боррелий в ранние сроки после лечения. Контрольные исследования через 3 и 6 месяцев с использованием ПЦР своевременно определяют переход заболевания в хроническое течение, что позволяет в свою очередь при необходимости проводить своевременное повторное лечение ЛБ.

Патогенетическая терапия

Наряду с антибиотикотерапией применяется патогенетическое лечение. Оно зависит от клинических проявлений и тяжести течения заболевания. Патогенетическая терапия, кроме нормализации и улучшения нарушенных функций при ЛБ несет и еще одну важную роль - она необходима для улучшения проникновения антибиотика в органы и ткани. Эта необходимость очевидна и должна быть реализована по мере возможности как при остром, так и хроническом течение болезни.

При высокой лихорадке, выраженной интоксикации парентерально назначаются дезинтоксикационные растворы, при менингите - дегидратационные средства, при невритах черепных и периферических нервов, артралгиях и артритах - физиотерапевтическое лечение. Больным с признаками поражения сердца показан панангин или аспаркам по 0,5х3 р. в день, рибоксин по 0,2х4 раза в день. В случаях выявления иммунодефицита назначается тималин по 10-30 мг в день в течение 10-15 дней. У больных с признаками аутоиммунных проявлений, например, часто рецидивирующий артрит, назначается делагил по 0,25 1 раз в день в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (индометацин, метиндол, бруфен и др.). Курс лечения 1-2 месяца. Применение стероидных препаратов при ЛБ нежелательно. При наличии кожных проявлений хронического ЛБ показаны витаминотерапия (аскорбиновая кислота, витамин Е), сосудистые препараты (никотиновая кислота, компламин) и местное применение ронидазы или лидазы с помощью фонофореза.

Для улучшения проникновения антибиотиков в ЦНС используются эуфиллин, 5% раствор глюкозы, кофеин бензоат, ноотропные препараты (ноотропил, пирацетам), средства улучшающие мозговое кровообращение (циннаризин).

Для предотвращения развития дисбактериоза обязательным условием является назначение эубиотиков на фоне этиотропного лечения с продолжением их приема 1-2 неделю после прекращения антибиотикотерапии.

При хроническом течении основные усилия патогенетической терапии направляются на коррекцию иммунного ответа и лечение резидуальных признаков.

После проведенного этиотропного лечения в комплексе с патогенетическим, в ряде случаев бывает необходимым дополнительно проводить восстанавливающую терапию с использованием различных лекарственных препаратов и лечебных средств, выбор которых определяется индивидуально.

Подводя итог, можно сделать заключение о том, что опыт изучения клещевых боррелиозов, полученные в последние годы новые данные об этом заболевании и достигнутые некоторые успехи в его диагностике и лечении не уменьшил проблем, связанных с этой инфекцией , и даже, наоборот, актуальность в последние годы возрастает по мере улучшения диагностики этой патологии у больных в терапевтических, неврологических, дерматологических стационарах и в поликлинической практике.