Лечение урогенитального трихомониаза
При выборе методов терапии трихомонадной инфекции в течение длительного времени разовые и курсовые дозы лекарственных препаратов базировались на использовании отечественной классификации мочеполового трихомониаза 1976 г. для лечения свежей торпидной и хронической форм трихомониаза использовались длительные комбинированные курсы протистоцидных, антибактериальных, местнодействующих препаратов, иммуномодуляторов и т.п. В свою очередь деление на свежий и хронический трихомониаз основывалось на сроках длительности заболевания (до 2 и более 2 мес соответственно). Подобный механистический подход вряд ли может удовлетворить специалистов, тем более что он был заимствован в 1976 г. из классификации гонореи, предложенной в 1951 г. И.М.Порудоминским. Последняя была основана на результатах изучения морфологических изменений в органах мочеполовой системы при гонорейной инфекции, проведенных до эры антибиотиков выдающимися российскими учеными P.M.Фронштейном и позже И.М.Порудоминским. Авторам удалось проследить клинико-морфологическую динамику развития острого течения воспалительного процесса гонорейной этиологии и установить сроки перехода его в хроническую стадию (около 2 мес).
Аналогичные изменения при трихомониазе, по данным Н.С.Ляховицкого и И.М.Порудоминского (1958), происходят следующим образом. В нелеченых случаях через 3–4 нед воспалительные явления начинают стихать, происходят метаплазия эпителиального покрова слизистой оболочки и частичная регенерация цилиндрического эпителия с чередованием здоровых участков слизистой с измененными, т.е. трансформация воспалительного процесса из острой в хроническую форму отличается от таковой при гонорее. В связи с этим при выборе тактики лечения трихомонадной инфекции, по-видимому, следует ориентироваться не только на временной подход (до 2 и после 2 мес), а на клиническое мышление врача и данные результатов комплексного клинико-микробиологического обследования больных.
Например, представляется необоснованным назначение однотипного лечения при вагините (бели – по МКБ-10) и простатите, обусловленных Т. vaginalis, тем более что для лечения простатитов различной этиологии изданы рекомендации Европейской ассоциации урологов, отечественной урологической школы академика Н.А.Лопаткина и другие рекомендации, предусматривающие определенные химические группы лекарственных средств и длительность их применения.
Что касается этиотропного лечения мочеполового трихомониаза, то со времени открытия нитро-5-имидазолов они являются единственной группой лекарственных препаратов, эффективных в отношении T. vaginalis, активность которых проявляется в анаэробной среде. Как при наличии T. vaginalis, так и при наличии анаэробных бактерий (например, при бактериальном вагинозе – БВ) нитроимидазолы проникают внутрь через клеточную стенку возбудителя.
Механизм воздействия нитроимидазолов (метронидазола), впервые описанный в 1970 г. D.Edwaids, позволяет в какой-то степени объяснить устойчивость Т. vaginalis к метронидазолу: анаэробными бактериями, являющимися представителями нормальной микрофлоры или БВ-ассоциированными, осуществляется "захват" нитрорадикала, при этом происходит нейтрализация действия метронидазола до того, как он успел подействовать на простейшее.
В современных рекомендациях Американского центра по контролю и предупреждению заболеваний (CDC) метронидазол является единственным препаратом выбора для лечения трихомонадной инфекции, который рекомендуется назначать внутрь либо по 2 г однократно, либо по 500 мг 2 раза в день в течение 7 сут.
В последнее десятилетие на основе ядра имидазола созданы препараты с улучшенными фармакокинетическими параметрами (секнидазол, орнидазол, ниморазол и др.), которые позволяют снижать дозировки и уменьшать длительность лечения, обладают комплаентностью и лучшей переносимостью.
Среди перечисленных препаратов следует отметить секнидазол, который имеет тот же спектр применения, что и производные нитро-5-имидазолов, но, по данным D.Videau и соавт. (1978), является более предпочтительным ввиду длительного сохранения в крови в активных концентрациях, так как период его полураспада составляет 19 ч (у тинидазола – 12, у орнидазола – 14 ч). При этом отмечается его низкая токсичность.
При лечении мочеполового трихомониаза секнидазолом P.Benaret и соавт. (1976) и при однократном приеме 2,0 г, и при многоразовом (0,25 дважды в день в течение 10 сут) получены данные, полностью совпадающие с результатами эффективности метронидазола.
Вызывают возражения публикации некоторых отечественных авторов о возможностях применения только местнодействующих антианаэробных препаратов (метронидазол гель) для лечения мочеполового трихомониаза, так как концентрация их не достигает терапевтического уровня, например, в уретре, больших вестибулярных и парауретральных железах, и их эффективность значительно ниже системного применения метронидазола.
Особый интерес вызывает вопрос о лечении рецидивирующего мочеполового трихомониаза, не связанного с повторной реинфекцией. Вышеупомянутое руководство CDC (США) в данных клинических ситуациях рекомендует назначать метронидазол по 2,0 г один раз в день в течение 3–5 сут. В Европейских рекомендациях по лечению ИППП предлагается проведение повторного курса метронидазола на фоне антибактериальных препаратов (эритромицин, амоксициллин).
Имеются публикации о возможности лечения мочеполового трихомониаза и профилактики инфицирования Т. vaginalis с помощью вакцины солкотриховак. Проведенное в течение ряда лет изучение данного вопроса в стенах ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ позволяет высказать мнение об ограниченных возможностях применения вакцины для лечения мочеполового трихомониаза (по нашему мнению, лишь при рецидивах инфекции и всегда в сочетании с протистоцидными препаратами).
Что касается последующего наблюдения за больными, получившими лечение, то оно представляется автору обязательным, так как эрадикация Т. vaginalis далеко не всегда коррелирует с клиническим излечением. Кроме этого, необходимо назначение профилактического лечения половым партнерам даже при отрицательных результатах микробиологических исследований, так как это повышает уровень излечиваемости больных мочеполовым трихомониазом, что доказано рандомизированными исследованиями.
В.И.Кисина
ГУ ЦНИКВИ Минздрава РФ, Москва
Источник: Трихомониаз.ру
Аналогичные изменения при трихомониазе, по данным Н.С.Ляховицкого и И.М.Порудоминского (1958), происходят следующим образом. В нелеченых случаях через 3–4 нед воспалительные явления начинают стихать, происходят метаплазия эпителиального покрова слизистой оболочки и частичная регенерация цилиндрического эпителия с чередованием здоровых участков слизистой с измененными, т.е. трансформация воспалительного процесса из острой в хроническую форму отличается от таковой при гонорее. В связи с этим при выборе тактики лечения трихомонадной инфекции, по-видимому, следует ориентироваться не только на временной подход (до 2 и после 2 мес), а на клиническое мышление врача и данные результатов комплексного клинико-микробиологического обследования больных.
Например, представляется необоснованным назначение однотипного лечения при вагините (бели – по МКБ-10) и простатите, обусловленных Т. vaginalis, тем более что для лечения простатитов различной этиологии изданы рекомендации Европейской ассоциации урологов, отечественной урологической школы академика Н.А.Лопаткина и другие рекомендации, предусматривающие определенные химические группы лекарственных средств и длительность их применения.
Что касается этиотропного лечения мочеполового трихомониаза, то со времени открытия нитро-5-имидазолов они являются единственной группой лекарственных препаратов, эффективных в отношении T. vaginalis, активность которых проявляется в анаэробной среде. Как при наличии T. vaginalis, так и при наличии анаэробных бактерий (например, при бактериальном вагинозе – БВ) нитроимидазолы проникают внутрь через клеточную стенку возбудителя.
Механизм воздействия нитроимидазолов (метронидазола), впервые описанный в 1970 г. D.Edwaids, позволяет в какой-то степени объяснить устойчивость Т. vaginalis к метронидазолу: анаэробными бактериями, являющимися представителями нормальной микрофлоры или БВ-ассоциированными, осуществляется "захват" нитрорадикала, при этом происходит нейтрализация действия метронидазола до того, как он успел подействовать на простейшее.
В современных рекомендациях Американского центра по контролю и предупреждению заболеваний (CDC) метронидазол является единственным препаратом выбора для лечения трихомонадной инфекции, который рекомендуется назначать внутрь либо по 2 г однократно, либо по 500 мг 2 раза в день в течение 7 сут.
В последнее десятилетие на основе ядра имидазола созданы препараты с улучшенными фармакокинетическими параметрами (секнидазол, орнидазол, ниморазол и др.), которые позволяют снижать дозировки и уменьшать длительность лечения, обладают комплаентностью и лучшей переносимостью.
Среди перечисленных препаратов следует отметить секнидазол, который имеет тот же спектр применения, что и производные нитро-5-имидазолов, но, по данным D.Videau и соавт. (1978), является более предпочтительным ввиду длительного сохранения в крови в активных концентрациях, так как период его полураспада составляет 19 ч (у тинидазола – 12, у орнидазола – 14 ч). При этом отмечается его низкая токсичность.
При лечении мочеполового трихомониаза секнидазолом P.Benaret и соавт. (1976) и при однократном приеме 2,0 г, и при многоразовом (0,25 дважды в день в течение 10 сут) получены данные, полностью совпадающие с результатами эффективности метронидазола.
Вызывают возражения публикации некоторых отечественных авторов о возможностях применения только местнодействующих антианаэробных препаратов (метронидазол гель) для лечения мочеполового трихомониаза, так как концентрация их не достигает терапевтического уровня, например, в уретре, больших вестибулярных и парауретральных железах, и их эффективность значительно ниже системного применения метронидазола.
Особый интерес вызывает вопрос о лечении рецидивирующего мочеполового трихомониаза, не связанного с повторной реинфекцией. Вышеупомянутое руководство CDC (США) в данных клинических ситуациях рекомендует назначать метронидазол по 2,0 г один раз в день в течение 3–5 сут. В Европейских рекомендациях по лечению ИППП предлагается проведение повторного курса метронидазола на фоне антибактериальных препаратов (эритромицин, амоксициллин).
Имеются публикации о возможности лечения мочеполового трихомониаза и профилактики инфицирования Т. vaginalis с помощью вакцины солкотриховак. Проведенное в течение ряда лет изучение данного вопроса в стенах ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ позволяет высказать мнение об ограниченных возможностях применения вакцины для лечения мочеполового трихомониаза (по нашему мнению, лишь при рецидивах инфекции и всегда в сочетании с протистоцидными препаратами).
Что касается последующего наблюдения за больными, получившими лечение, то оно представляется автору обязательным, так как эрадикация Т. vaginalis далеко не всегда коррелирует с клиническим излечением. Кроме этого, необходимо назначение профилактического лечения половым партнерам даже при отрицательных результатах микробиологических исследований, так как это повышает уровень излечиваемости больных мочеполовым трихомониазом, что доказано рандомизированными исследованиями.
В.И.Кисина
ГУ ЦНИКВИ Минздрава РФ, Москва
Источник: Трихомониаз.ру