Лихорадка Ку
Лечение.
В качестве этиотропных препаратов используются антибиотики тетрациклиновой группы и левомицетин. Однако эти антибиотики не дают столь быстрого терапевтического эффекта, как это наблюдается при других риккетсиозах, они мало эффективны при осложнениях (эндокардит, гепатит), при хронических формах они не всегда предупреждают рецидивы болезни. Приходится использовать более длительные курсы антибиотикотерапии, комбинации антибиотиков, более широко применять патогенетические методы лечения. Особенно это касается затяжных и хронических форм лихорадки Ку.
Тетрациклин назначают в дозе 0,4-0,6 г 4 раза в день в течение 3 сут (за это время температура обычно снижается до нормы), затем дозу уменьшают до 0,3-0,4 г 4 раза в сутки и продолжают лечение еще в течение 5-7 дней. Общая длительность курса антибиотикотерапии равняется 8-10 дням. Меньшие дозы антибиотиков и короткий курс этиотропной терапии не предупреждают рецидивов лихорадки Ку, которые могут развиться как в периоде реконвалесценции, так и в более поздние сроки. Некоторые авторы рекомендуют сочетание антибиотиков, например, назначать тетрациклин по 0,3 г 4 раза в сутки с левомицетином (по 0,5 г 4 раза в сутки). При тяжелых формах болезни, а также при отсутствии эффекта в первые 2-3 дня антибиотики следует вводить парентерально. При непереносимости тетрациклинов можно применять рифампицин, эритромицин, которые также обладают только риккетсиостатическим действием. Из патогенетических препаратов рекомендуется сочетать антибиотикотерапию с антигистаминными и противовоспалительными препаратами. Использовались амидопирин, бутадион. Если улучшение не наступает, то можно назначать глюкокортикоидные гормоны, в частности преднизолон (по 30-60 мг/ сут), дексаметазон (по 3-4 мг), триамциналон (по 20 мг) или гидрокортизон (по 80-120 мг/сут). Длительность гормональной терапии 5-8 дней. При хронических формах лихорадки Ку, сопровождающихся развитием эндокардита, некоторые авторы получали хороший эффект от длительного назначения тетрациклина (по 0,25 г 4 раза в день) с добавлением 2 таблеток бактрима (Cotrimoxazole). Такое лечение должно продолжаться не менее 2 мес. Назначают комплекс витаминов и другие препараты для патогенетического лечения.
Прогноз.
Уже отмечалось, что острый коксиеллез относится к числу относительно доброкачественных системных инфекционных болезней. При ней в случаях своевременного лечения почти всегда наступает выздоровление с полной реабилитацией, хотя период полного восстановления у некоторых больных более длителен, чем при других риккетсиозах. В многочисленных описаниях болезни зарегистрировано несколько десятков умерших от данной болезни, и прежде всего от такого осложнения, как эндокардит.
Пожилой возраст также следует рассматривать как неблагоприятный для данной патологии, подтверждением чему могут быть наблюдения Д. Рауля и соавт. (2000).
При развитии тяжелых осложнений болезни возможны смертельные исходы, прежде всего при коксиеллезном эндокардите, при котором, несмотря на интенсивную и к тому же длительную терапию, нередко эффекта достичь не удается, и они погибают.
В 60-70% всех случаев хронической формы лихорадки Ку основным синдромом является эндокардит (Raoult et al., 1990); принципиально он формируется у больных с предшествующим поражением сердечных клапанов, и смертность среди больных этой категории достигает 15% (Fourneur P. E.etal., 1996).
В качестве диагностических критериев для постановки окончательного диагноза «Эндокардит коксиеллезной этиологии» Fourneur P. E. et al. (1996) предлагают считать однократный положительный высев коксиелл из крови больного в сочетании с однократным определением антител к антигену фазы I в высоком титре (IgG > 1:800).
В настоящее время в нашей стране имеется уже значительное число наблюдений за больными лихорадкой Ку. Например, И. А. Касаткина и соавт. (1980) наблюдали 400 больных, Б. П. Богомолов и Э. П. Вострикова (1980) — 101 больного, В. Е. Рычнев с соавт. (1983) — около 370 больных, Ветлугина и соавт. (1989) - 897 больных. Однако никем из них не описаны летальные исходы при этой болезни. Не было их и в наших наблюдениях.
Повторная заболеваемость считается не характерной для лихорадки Ку. По крайней мере в литературе не было публикаций по этому поводу. И только в 1979 г. М. В. Левинская впервые сообщила о том, что 3 из 207 больных, переболевших лихорадкой Ку 3, 10 и 13 лет назад, вновь заболели данной болезнью, находясь в той же местности. Перед повторным заболеванием «все трое больных были серонегативны». Отрицательной была РСК с коксиеллами Бернета и в начале повторного процесса, а затем в динамике — положительной в нарастающих титрах. У всех больных болезнь протекала тяжело и у 2 из них — с осложнениями в виде серозного менингита и панкреатита. На основании этих наблюдений автор приходит к выводу, что в эндемических очагах при инфицировании организма большими дозами и угасании иммунитета возможна и повторная заболеваемость. Думается, что данные автора убедительны для понимания возможности повторной заболеваемости лихорадки Ку. Это согласуется и с фактом установленной Н. К. Токаревичем (1979) персистенции коксиелл Бернета в эксперименте и выявленной им активации инфекционного процесса под влиянием циклофосфамида.
Тщательного изучения и клинико-лабораторной дифференциации требуют те случаи сердечно-сосудистых болезней (миокардиокоронариты, эндокардиты, тромбангииты, болезнь Рейно), которые дополнительно подтверждены зарубежными авторами выделением коксиелл из пораженных тканей.