Контроль эффективности лечения клещевого боррелиоза
Об эффективности этиотропной терапии можно говорить только с учетом всей совокупности признаков как клинической, так и микробиологической санации организма от возбудителей боррелиозной инфекции. Для этих целей необходимо использовать максимально возможное количество инструментальных и лабораторных методов, позволяющих констатировать прекращение инфекционного процесса.
Эффективность проводимого лечения у больного должна оцениваться по динамике патологических изменений как непосредственно во время терапии, так и по отдаленным результатам.
Таблица. Этапы динамического диспансерного контроля эффективности лечения ЛБ и объем мероприятий при диспансерном наблюдении за переболевшими.
Клинические признаки являются достаточно объективными показателями наличия заболевания и могут быть использованы в этих целях на всем протяжении врачебного контроля за больным, а также переболевшим ЛБ при последующем диспансерном наблюдении. В период проводимого курса терапии основными клиническими критериями эффективности являются скорость изменений направленности динамики и выраженности симптомов. Необходимо учитывать, что при ЛБ отдельные симптомы сохраняются на фоне лечения тем дольше, чем длительнее они наблюдались до терапии. С другой стороны быстрая положительная динамика, например, исчезновение МЭ или болевого синдрома при радикулоневрите не всегда является показателями успешного лечения и не может быть основанием для прерывания курса антибиотикотерапии. Достаточно часто, особенно при хроническом течении ЛБ, во время терапии наблюдается даже ухудшение, что проявляется в усилении выраженности клинической симптоматики через несколько дней от начала лечения. Это обусловлено или развитием синдрома Яриша-Герксгеймера или же различным нескоординированным ответом органов, вовлеченнных в процесс, на проводимую антибиотикотерапию. Эти явления, как правило, кратковременны и если они не связаны с побочным действием или индивидуальной непереносимостью антибиотиков, то нет необходимости менять препарат или прерывать лечение.
Изменения периферической крови, хотя и наблюдаются при ЛБ, не могут служить достаточными маркерами эффективности проводимой терапии. Контрольные люмбальные пункции при боррелиозном поражении ЦНС могут лишь относительно свидетельствовать об успешности проводимого курса лечения, хотях оценка воспалительных изменений в ликворе является всегда важной. Клеточный состав спинно-мозговой жидкости восстанавливается быстро, что же касается изменений уровня белка и количества иммуноглобулинов (специфических и общих), то нормализация этих показателей даже при отсутствии боррелий может происходить через несколько месяцев (до 1 года). Это относится и к диагностическому исследованию синовиальной жидкости.
Исследование количества специфических антител в крови на фоне проводимого лечения и непосредственно после терапии не имеет большого диагностического значения. Во-первых, часто происходит даже повышение количества специфических антител, что связано с более сильным антигенным “раздражением” иммунной системы как ответа на разрушение боррелий. Во-вторых, антитела могут присутствовать еще достаточно длительное время даже в тех случаях, когда в результате проведенного лечения наступила полная элиминация возбудителей ЛБ. Серологические методы, в частности НРИФ, позволяют судить об элиминации или персистенции возбудителя только косвенно. Использование данного метода в течение длительного времени у большого количества больных ЛБ и результаты наблюдения за переболевшими дают нам основание определить некоторые закономерности корреляций серологической диагностики и результатов проведенного лечения. По нашему мнению об эффективности проведенной терапии по серологическим методам диагностики ориентировочно можно судить через 6 месяцев и делать какие-то определенные выводы по истечению лишь 1 года после антибиотикотерапии.
Единственными и достоверными способами оценки эффективности лечения являются прямые микробиологические методы диагностики. Однако и в этих случаях имеются ограничения каждого метода, порой непреодолимые
Количество боррелий после применения антибиотиков уменьшается даже в тех случаях, когда не наступает полной элиминации возбудителей. Поэтому при использовании культурального метода или ПЦР основным препятствием является чувствительность этих тестов при ЛБ, обусловленная в первую очередь количеством боррелий в исследуемых субстратах (кровь, ликвор, моча и т.п.).
Не существует конкретных рекомендаций по использованию прямых и непрямых микробиологических методов для решения вопроса о необходимости повторных курсов. Учитывая неоднозначность результатов серологической диагностики (вне зависимости от используемого теста) и особенностей прямых микробиологических методов (культуральный и ПЦР) только использование комбинации из нескольких тестов в динамике позволяет констатировать наличие или отсутствие инфекционного процесса при обязательной оценке клинической симптоматики, которой отводится в этот период ведущая роль. Поэтому нецелесообразно назначать повторные курсы антибиотикотерапии в течение первых 6 месяцев при отсутствии клинической симптоматики ЛБ и наличии лишь положительного серологического ответа. В случаях обнаружения боррелий прямыми методами вопрос решается однозначно в пользу назначения повторного лечения вне зависимости от выраженности клинических проявлений, однако, отрицательные результаты (особенно однократные) не свидетельствуют окончательно об отсутствии возбудителей Лайм-Боррелиоза. Это еще раз подчеркивает важность диспансерного наблюдения за переболевшими ЛБ для своевременного выявления всех возможных проявлений заболевания.
Эффективность проводимого лечения у больного должна оцениваться по динамике патологических изменений как непосредственно во время терапии, так и по отдаленным результатам.
Таблица. Этапы динамического диспансерного контроля эффективности лечения ЛБ и объем мероприятий при диспансерном наблюдении за переболевшими.
| Острое и подострое течение эритемная форма без поражения органов | Острое и подострое течение с поражением нервной системы | Острое и подострое течение с поражением сустатвов и сердечно-сосудистой системы | Хроническое течение | |
| Периодичность контрольных обследований после лечения | 2, 4 неделя, 3, 6, 12 мес | 4 неделя, 3, 6, 12, 24 мес | 4 неделя, 3, 6, 12, 24 мес | 4 неделя, 3, 6, 12, 24 мес |
| Клинико-лабораторные показатели выздоровления | Клинические симптомы, серологические исследования, ПЦР | Клинические симптомы, серологические исследования, ПЦР, ликвор (по показаниям) | Клинические симптомы, серологические исследования, ПЦР, ЭКГ, лабораторно-инструментальные исследования (по показаниям) | Клинические симптомы, серологические исследования, ПЦР, лабораторно-инстументальные исследования (по показаниям) |
| Показатели успешного лечения | Полное исчезновение клинических проявлений и отрицательный результат ПЦР через 4 недели, отсутствие динамики или снижение титров антител при серологических исследованиях в первые 6 месяцев | Полное или частичное исчезновение клинических проявлений через 3 месяца и отрицательный результат ПЦР через 4 недели, снижение титров антител при серологических исследованиях через 6 месяцев | Полное или частичное исчезновение клинических проявлений через 3 месяца и отрицательный результат ПЦР через 4 недели, снижение титров антител при серологических исследованиях через 6 месяцев | Полное или частичное исчезновение клинических проявлений и отрицательный результат ПЦР через 4 недели-6 месяцев, снижение титров антител при серологических исследованиях через 12-24 месяца |
| Показания к повторному лечению | Эритема не полностью исчезла через 4 месяца, появление симптомов поражения органов | Сохранение или появление новых клинических симптомов при наличии лабораторных признаков персистенции возбудителей ЛБ через 3 месяца | Сохранение или появление новых клинических симптомов при наличии лабораторных признаков персистенции возбудителей ЛБ через 3 месяца | Сохранение клинических симптомов при наличии лабораторных признаков персистенции возбудителей ЛБ через 6 месяцев |
| Тактика в отношении повторного курса лечения | Повторный курс лечения через 1 месяц со сменой антибиотиков | Повторный курс лечения через 3-6 месяцев со сменой антибиотиков | Повторный курс лечения через 3-6 месяцев со сменой антибиотиков | Повторный курс лечения через 6-12 месяцев со сменой антибиотиков и удлинением курса |
Клинические признаки являются достаточно объективными показателями наличия заболевания и могут быть использованы в этих целях на всем протяжении врачебного контроля за больным, а также переболевшим ЛБ при последующем диспансерном наблюдении. В период проводимого курса терапии основными клиническими критериями эффективности являются скорость изменений направленности динамики и выраженности симптомов. Необходимо учитывать, что при ЛБ отдельные симптомы сохраняются на фоне лечения тем дольше, чем длительнее они наблюдались до терапии. С другой стороны быстрая положительная динамика, например, исчезновение МЭ или болевого синдрома при радикулоневрите не всегда является показателями успешного лечения и не может быть основанием для прерывания курса антибиотикотерапии. Достаточно часто, особенно при хроническом течении ЛБ, во время терапии наблюдается даже ухудшение, что проявляется в усилении выраженности клинической симптоматики через несколько дней от начала лечения. Это обусловлено или развитием синдрома Яриша-Герксгеймера или же различным нескоординированным ответом органов, вовлеченнных в процесс, на проводимую антибиотикотерапию. Эти явления, как правило, кратковременны и если они не связаны с побочным действием или индивидуальной непереносимостью антибиотиков, то нет необходимости менять препарат или прерывать лечение.
Изменения периферической крови, хотя и наблюдаются при ЛБ, не могут служить достаточными маркерами эффективности проводимой терапии. Контрольные люмбальные пункции при боррелиозном поражении ЦНС могут лишь относительно свидетельствовать об успешности проводимого курса лечения, хотях оценка воспалительных изменений в ликворе является всегда важной. Клеточный состав спинно-мозговой жидкости восстанавливается быстро, что же касается изменений уровня белка и количества иммуноглобулинов (специфических и общих), то нормализация этих показателей даже при отсутствии боррелий может происходить через несколько месяцев (до 1 года). Это относится и к диагностическому исследованию синовиальной жидкости.
Исследование количества специфических антител в крови на фоне проводимого лечения и непосредственно после терапии не имеет большого диагностического значения. Во-первых, часто происходит даже повышение количества специфических антител, что связано с более сильным антигенным “раздражением” иммунной системы как ответа на разрушение боррелий. Во-вторых, антитела могут присутствовать еще достаточно длительное время даже в тех случаях, когда в результате проведенного лечения наступила полная элиминация возбудителей ЛБ. Серологические методы, в частности НРИФ, позволяют судить об элиминации или персистенции возбудителя только косвенно. Использование данного метода в течение длительного времени у большого количества больных ЛБ и результаты наблюдения за переболевшими дают нам основание определить некоторые закономерности корреляций серологической диагностики и результатов проведенного лечения. По нашему мнению об эффективности проведенной терапии по серологическим методам диагностики ориентировочно можно судить через 6 месяцев и делать какие-то определенные выводы по истечению лишь 1 года после антибиотикотерапии.
Единственными и достоверными способами оценки эффективности лечения являются прямые микробиологические методы диагностики. Однако и в этих случаях имеются ограничения каждого метода, порой непреодолимые
Количество боррелий после применения антибиотиков уменьшается даже в тех случаях, когда не наступает полной элиминации возбудителей. Поэтому при использовании культурального метода или ПЦР основным препятствием является чувствительность этих тестов при ЛБ, обусловленная в первую очередь количеством боррелий в исследуемых субстратах (кровь, ликвор, моча и т.п.).
Не существует конкретных рекомендаций по использованию прямых и непрямых микробиологических методов для решения вопроса о необходимости повторных курсов. Учитывая неоднозначность результатов серологической диагностики (вне зависимости от используемого теста) и особенностей прямых микробиологических методов (культуральный и ПЦР) только использование комбинации из нескольких тестов в динамике позволяет констатировать наличие или отсутствие инфекционного процесса при обязательной оценке клинической симптоматики, которой отводится в этот период ведущая роль. Поэтому нецелесообразно назначать повторные курсы антибиотикотерапии в течение первых 6 месяцев при отсутствии клинической симптоматики ЛБ и наличии лишь положительного серологического ответа. В случаях обнаружения боррелий прямыми методами вопрос решается однозначно в пользу назначения повторного лечения вне зависимости от выраженности клинических проявлений, однако, отрицательные результаты (особенно однократные) не свидетельствуют окончательно об отсутствии возбудителей Лайм-Боррелиоза. Это еще раз подчеркивает важность диспансерного наблюдения за переболевшими ЛБ для своевременного выявления всех возможных проявлений заболевания.