Клинические аспекты ассоциированной инфекции —иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита

Томская область является активным природным очагом иксодового клещевого боррелиоза /ИКБ/ и клещевого энцефалита /КЭ/. В последние годы отмечается отчетливая тенденция к росту сочетанного течения клещевых нейроинфекций.

Целью нашего исследования явилось изучение клинических особенностей острого периода микст-инфекции – иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита.

Под наблюдением находилось 280 пациентов – 162 мужчины и 118 женщин в возрасте от 15 до 60 лет (средний возраст – 43,3 года). При изучении эпидемиологического анамнеза выявлена связь заболевания с фактом присасывания клеща у 82,1% обследованных, наличием ползающих клещей – у 10,9%, удалением клещей с домашних животных – у 4,3%; 13 человек (5,7%) отрицали контакт с клещом. Присасывание клещей в прошлом отмечали 51,7% больных.. Длительность нахождения клеща на теле до момента его извлечения колебалась от нескольких часов до 5 суток и в среднем составила 18,4 часа. Инкубационный период варьировал от 1 до 52 дней со средней продолжительностью 12,6 суток.

Диагноз ИКБ и КЭ устанавливался с учетом клинико-эпидемиологических данных и результатов серологических исследований (при ИКБ – наличие специфических АТ в нРИФ с корпускулярным АГ B. burgdorferi в титре 1/40 и выше, а также IgM и IgG в твердофазном ИФА крови в разведении 1/200; при КЭ – наличие АГ вируса КЭ и / или специфических IgM в ИФА крови). Ре- и суперинфицирование боррелиями исключалось на основании отрицательных данных нРИФ в 1-е дни заболевания.

Диагноз ИКБ зарегистрирован у 212 обследованных (1 группа), а микст-инфекции – у 68 лиц (2 группа). Среди клинических форм КЭ – 92,6% лихорадочных и 7,4% менингеальных.

Клиническая характеристика ИКБ и микст-инфекции представлена на Рисунке 1.

Начало заболевания у большинства пациентов обеих групп было острым. Катаральные явления, микрополилимфоаденопатия и такие проявления вегетативного синдрома, как склерит, конъюктивит, гиперемия лица и шеи, выявлялись с одинаковой частотой.

Патогномоничный маркер ИКБ – кольцевидная эритема - регистрировался достоверно чаще при изолированном течении заболевания (в 47,6% случаев по сравнению с 30,8% при микст-инфекции). Эритема, как правило, совпадала с местом присасывания клеща и локализовалась преимущественно на туловище (у 88,1% больных в 1-й группе и 90,4% - во 2 группе), реже – в области головы и шеи (у 11,9% и 9,6% соответственно). Размеры эритемы варьировали от 3 до 30 см, ее средний диаметр существенно не отличался у больных 1-й и 2-й групп (9,4 и 8,2 см соответственно). Множественные эритемы – гомогенные пятна меньших размеров - отмечены только у 8,9% лиц с изолированным течением ИКБ. Субъективные ощущения в области присасывания клеща (боль, чувство жжения, зуд), а также регионарный лимфаденит наблюдались одинаково часто у больных обеих групп (53,3% и 40,6% - 1 группа и 41,2% и 33,8% - 2 группа).

Общеинфекционный синдром регистрировался чаще при сочетанном течении нейроинфекций и проявлялся лихорадкой (у 72,1% больных во 2-й группе и у 53,3% - в 1-й группе), ознобом (у 47,1% и 25,5% соответственно), гипергидрозом (у 42,6% и 24,1%), слабостью (у 82,4% и 67,0%). При этом у большинства пациентов с ИКБ (82,4%) лихорадка была субфебрильной и кратковременной (со средней продолжительностью 2,8 дней). При микст-инфекции примерно у половины больных температура повышалась до 38-40С, и средняя ее продолжительность составляла 4,8 дней.

Кроме того, при микст-инфекции достоверно чаще выявлялись головная боль, головокружение, нарушение сна, тошнота, рвота, боли при движении глазных яблок, светобоязнь, тугоподвижность мышц затылка, симптом Кернига. Однако парестезии, болезненность тригеминальных точек и другие неврологические симптомы регистрировались одинаково часто у пациентов с изолированным и сочетанным течением ИКБ.

Частота артралгий и миалгий у пациентов 1-й и 2-й групп существенно не отличалась, а признаки поражения сердечно сосудистой системы (неприятные ошущения в области сердца, кардиалгии, тахикардия, диффузные метаболические изменения миокарда на ЭКГ) наблюдались достоверно чаще в 1-й группе.

Важным моментом, на наш взгляд, явилось выделение клинических особенностей эритемных и безэритемных форм изолированного и сочетанного течения ИКБ. Результаты изучения данного аспекта свидетельствовали о большей частоте высокой (38С-39С) лихорадки и смптомов раздражения мозговых оболочек при эритемной форме ИКБ и при безэритемной форме ИКБ в сочетании с КЭ. Кроме того, безэритемные формы ИКБ характеризовались большей частотой неврита лицевого нерва и кардиалгического синдрома, а эритемные при ассоциированной инфекции - анизорефлексии.

Специфическая диагностика:

Положительные результаты нРИФ с боррелиозным АГ получены при исследовании крови на 2-й и 3-й неделях заболевания, а у 1/3 больных с микст-инфекцией нарастание титра АТ было зарегистрировано только на 4-й и 5-й неделях, после окончания курса лечения. Диагноз подтвержден у 86,8% лиц с ИКБ и 73,5% с микст-инфекцией. Титр АТ варьировал в обеих группах от 1/40 до 1/1280. При ИКБ (независимо от наличия эритемы) достоверно чаще регистрировались умеренные титры АТ (1/40-1/80), а при микст-инфекции - отрицательные и сомнительные (1/10-1/20).

У 17 больных с ИКБ и 5 – с микст-инфекцией проведен и ИФА крови: на 2-й неделе болезни выявлено наличие IgM у 4-х и IgG у 1-го обследованного, а на 4-й неделе – у 5-ти и 2-х соответственно. Таким образом, количество положительных проб ИФА крови на 2-й неделе заболевания составило 22,7%, на 4-й – 31,8%. Все положительные пробы ИФА крови зарегистрированы у пациентов с изолированным ИКБ и наличием титра АТ 1/40-1/160 в нРИФ с боррелиозным АГ.

Учитывая роль процессов липопероксидации в генезе инфекционных заболеваний, мы сочли целесообразным изучение некоторых показателей перекисного окисления липидов /ПОЛ/ и антиоксидантной системы крови /АОС/ у пациентов с клещевыми нейроинфекциями (12 – с ИКБ и 10 – с МИ). Исследование проводили в динамике – до и после курса лечения (т.е. на 4-й неделе заболевания). Определяли содержание продукта ПОЛ - малонового диальдегида /МДА/ и активность антиоксидантов - каталазы, витамина Е и содержание острофазового белка церулоплазмина.

Результаты исследования представлены на Рисунке 2.

- малоновый диальдегид

у больных обеих групп уровень МДА в мембране эритроцитов был в 3 раза выше, чем у здоровых лиц; в динамике отмечено его достоверное снижение до нормального в 1-й группе, во 2-й группе показатель МДА оставался повышенным в сравнении с таковым у здоровых;

- каталаза

у пациентов с ИКБ и МИ выявлена повышенная активность каталазы, свидетельствующая об интенсивном процессе нейтрализации перекиси водорода; в дальнейшем активность фермента соответствовала норме;

- церулоплазмин

зарегистрировано снижение содержания церулоплазмина в сыворотке крови с его нормализацией в динамике в обеих группах;

- витамин Е

исходный уровень витамина Е в мембране эритроцитов у пациентов с ИКБ и МИ не отличался от такового у здоровых лиц, однако после лечения выявлено его достоверное снижение более, чем в 2 раза.

Таким образом,

Симптоматика изолированного и сочетанного течения ИКБ была практически идентичной. Особенностями микст-инфекции являлись высокий удельный вес безэритемных форм, а также большая частота и выраженность общеинфекционных и неврологических проявлений (преимущественно при безэритемных формах).

В случае отсутствия эритемы поставить или исключить диагноз ИКБ без соответствующего серологического подтверждения невозможно. Однако положительные результаты серологических исследований определяются, по нашим данным, в поздние сроки заболевания и при ассоциированной инфекции регистрируются реже. Поэтому необходимо проведение комплексной специфической диагностики в динамике с использованием нРИФ, ИФА (желательно с диагностикумом из изолята В. garinii, выделенного у клещей в Томской области), иммунного блотинга, ПЦР и дифференцированный подход к антибактериальной терапии.

Выявленные изменения прооксидантно-антиоксидантного статуса свидетельствуют о целесообразности контроля его показателей в динамике и применения витамина Е и других антиоксидантов в комплексной терапии ИКБ и МИ.

Исследования в этом направлении продолжаются.

С учетом данных имеющейся мировой и отечественной литературы по проблемам патогенеза и лечения ИКБ, сотрудниками кафедры инфекционных болезней разработаны 4 схемы этиотропной терапии ИКБ:

схема 1 – в качестве этиотропного средства применяется пенициллин;

схема 2 - основной антибактериальный препарат – доксициклин

После окончания курсов пенициллин- и доксициклин-терапии вводится бициллин-5 3 млн. ЕД (по 1,5 млн. ЕД в 2 области) внутримышечно однократно.

схема 3 – пульс-терапия (предусматривает последовательное применение 3-х курсов антибактериальных средств – пенициллина и цефалоспоринов 3-го поколения с трехдневными интервалами между ними);

Длительность курсов и суточные дозы препаратов в этих 3-х схемах варьируют в зависимости от течения и степени тяжести или стадии компенсации заболевания.

схема 4 – универсальная (последовательное применение 7-ми или 10-ти дневных курсов пенициллинов, доксициклина и цефалоспоринов 3-го поколения; дозы антибактериальных средств не зависят от степени тяжести и стадии компенсации заболевания).

В настоящее время проводится изучение эффективности этих схем, и результаты нашего исследования мы надеемся в дальнейшем опубликовать.