Кардиальные поражения при Лайм-боррелиозе
О поражении сердца при ЛБ известно с 1980 года. По данным разных авторов частота кардиальных расстройств варьирует в пределах от 1% до 10%. Отмечена различная частота кардиальных проявлений по географическим зонам: в США - 2%, в Северной Европе около 1%, в Южной Европе - до 8%. Подобная неоднородность наблюдается и в различных географических регионах России. Так, в Северо-Западном и Центральном регионах поражение сердца встречается в 4-9% случаев, в то время как на среднем Урале - только в 0,6%.
В литературе имеются единичные описания больных с теми или иными кардиальными проявлениями, что не создает единого представления о проблеме в целом. Одни авторы полагают, что указанная патология развивается при остром и подостром течении ЛБ (на этапе диссеминации возбудителя), в среднем через 2-3 мес. от начала заболевания, а в более поздние сроки (через 6 месяцев и более) кардиологические проявления непосредственно не связаны с боррелиозной инфекцией. Исследования других авторов подтверждают поражение сердца боррелиозной этиологии и при хроническом течении инфекции (стадия персистенции возбудителя) - позднее двух и более лет после укуса клеща.
К клиническим симптомам поражения сердца при ЛБ относят кардиалгии, сердцебиения, одышку, головокружение и кратковременные синкопальные состояния, возникающие на фоне других проявлений заболевания. В 5 - 25% у больных с боррелиозным поражением сердца диагностируется миокардит боррелиозной этиологии, иногда с признаками недостаточности кровообращения.
Для подтверждения поражения сердца широко используются инструментальные методы исследования.
Наиболее частыми электрокардиографическими изменениями являются признаки нарушения проводимости на разных уровнях проводящей системы (по предсердиям, атриовентрикулярному узлу, ножкам пучка Гиса, волокнам Пуркинье) с развитием блокад различной степени выраженности. Частота нарушений проводимости по данным разных авторов варьирует в пределах 10-20% случаев всех кардиологических проявлений. Для атриовентрикулярной блокады при ЛБ характерен флюктуирующий характер, когда степень ее быстро меняется от меньшей до более глубокой и обратно в течение нескольких часов. В тоже время, отмечена стойкость и длительность нарушений проводимости по ножкам пучка Гиса и волокнам Пуркинье. Наиболее грозным осложнением нарушений проводимости является постоянная полная поперечная блокада сердца, для коррекции которой необходимо применение искусственных водителей ритма.
Нарушения ритма при ЛБ отмечаются в 20-25 % случаев всех кардиологических проявлений. На ЭКГ регистрируются приступы суправентрикулярной и желудочковой тахикардии, экстрасистолии из различных отделов сердца, вплоть до бигиминии, эпизоды мерцательной аритмии. Обычно наблюдается преходящий характер нарушений ритма, когда клинические и электрокардиографические признаки возникают и купируются неоднократно в течение суток.
Очень часто на ЭКГ выявляются признаки диффузного поражения миокарда, включающие удлинение интервала Q-T, уплощение и инверсию зубца Т и депрессию сегмента ST.
Использование эхокардиографии (ЭХОКГ) в острой стадии заболевания, на примере единичных наблюдений, не выявило каких-либо отклонений морфо-функциональных показателей сердца. В более поздние сроки на ЭХОКГ выявляются признаки диффузного поражения сердца: расширение полостей сердца, увеличение толщины миокарда, при этом отмечается снижение сократительной функции и фракции выброса. Некоторые авторы относят подобные изменения к начальным проявлениям дилатационной кардиомиопатии.
Специальные исследования с использованием ядерно-магнитного резонанса и сцинтиграфии миокарда с антителами к миозину, меченными индием-111 подтвердили диффузный характер поражения мышцы сердца со снижение его насосной функции.
При гистологическом исследовании биоптатов эндо-миокарда у больных и результатов аутопсий, обнаруживается очаговый некроз кардиомиоцитов, интерстициальная и периваскулярная лимфоплазмоклеточная инфильтрация. На фоне этих изменений с помощью специальной окраски серебрением по методу Bosma - Steiner выявляются свободно лежащие боррелии как в области инфильтратов и между мышечными волокнами , так и внутри кардиомиоцитов.
Представляют интерес исследования, направленные на поиск признаков инфицирования боррелиями у больных с дилатационной кардиомиопатией и хроническими миокардитами. У части этих больных обнаруживались антитела к боррелиям.
При остром и подостром течении ЛБ наряду с клиническими и электрокардиографическими признаками миокардита отмечаются проявления перикардита, включая шум трения перикарда. При ЭХОКГ в большинстве наблюдений выявляется небольшой перикардиальный выпот в виде расхождения листков перикарда в области верхушки сердца и задней стенки левого желудочка.
К редким кардиологическим проявлениям при ЛБ относят поражения эндокарда. Описаны единичные случаи заболеваний с поражением клапанного кольца и створок с формированием порока сердца.
Течение миоперикардита при ЛБ достаточно благоприятное с тенденцией к обратному развитию в течение нескольких недель, однако могут быть рецидивы. В редких случаях отмечены летальные случаи вследствие остро развившихся нарушений ритма и проводимости.
При анализе клинической картины выясняется, что поражение сердца не бывает изолированным, всегда имеются поражения и других органов (лимфаденопатия, поражение центрального и периферического отделов нервной системы, кожи, опорно-двигательного аппарата и др.), на что следует обращать внимание при клинической диагностике заболевания.
По результатам нашего наблюдения за больными в остром периоде можно сделать заключение о том, что симптомы поражения сердца являются вторичными и зависят от тяжести течения заболевания. Это подтверждается наличием устойчивой прямой корреляционной зависимости между клиническими (жалобы и физикальные данные) симптомами поражения сердца с одной стороны и выраженностью симптомов интоксикации (высокая температура тела, озноб, головная боль и слабость), поражением лимфатической системы (лимфаденит), периферического и центрального отделов нервной системы (гиперестезия, парестезия, раздражительность, тошнота и бессонница), заинтересованностью опорно-двигательного аппарата (миозит, артралгия, и оссеалгия) с другой.
По результатам клинического обследования больных с хроническим течением ЛБ отмечено, что симптомы поражения сердца выявляются у большинства больных с манифестным течением заболевания и даже у лиц с латентно текущей инфекцией. Имеется прямая корреляционная зависимость между клиническими симптомами поражения сердца и наличием у больных генерализованной лимфоаденопатии, симптомов инфекционной интоксикации (длительная периодическая лихорадка, слабость, познабливание и головные боли), поражением периферического и центрального отделов нервной системы (радикулоневриты, гиперестезии, парестезии, раздражительность, сонливость, снижение памяти), поражения опорно-двигательного аппарата (артрит, миозит, артралгия, и оссеалгия) и специфических кожных проявлений (очаговая склеродермия, доброкачественная лимфоцитома кожи, хронический атрофический акродерматит). Такой полиморфиэм клинических проявлений в различных сочетаниях с поражением сердечнососудистой системы свидетельствует о системном характере боррелиозного поражения организма в целом.
Поражение сердца, хотя и является одним из проявлений ЛБ, часто протекает бессимптомно или малосимптомно.
Представляет определенный интерес выяснение доли боррелиозного генеза в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы в терапевтических стационарах. Для выявления ранних признаков боррелиозного поражения сердца и "масок-диагнозов" у больных ЛБ позднего периода с кардиальными проявлениями было проведено серологическое обследование пациентов кардиологических стационаров (г.Санкт-Петербург)на наличие у них антител к боррелиям.
Полученные результаты серологического обследования в НРИФ на наличие антител к возбудителю ЛБ в диагностических (1/40 и более) титрах рассматривались как предварительные. В дальнейшем, для подтверждения боррелиозной инфекции проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование. В результате обследования у 28% больных хроническим ЛБ были выявлены выраженные клинические и инструментальные признаки поражения сердца.
Проведенное серологическое обследование свидетельствует, что достаточно часто в кардиологических и терапевтических стационарах эндемичных районов встречаются больные с клиническими проявлениями заболеваний сердечно-сосудистой системы (в среднем до 12%), у которых при тщательном обследовании выявляется хроническое течение ЛБ. Наиболее частыми диагнозами - «масками» в этих случаях выступают: нейроциркуляторная дистония (19,8%), гипертоническая болезнь I ст. (19,4%) и начальные проявления ишемической болезни сердца (11,6%). У больных с диагнозами миокардит и миокардитический кардиосклероз боррелиозная этиология заболевания подтверждается в 9,5% случаев
В литературе имеются единичные описания больных с теми или иными кардиальными проявлениями, что не создает единого представления о проблеме в целом. Одни авторы полагают, что указанная патология развивается при остром и подостром течении ЛБ (на этапе диссеминации возбудителя), в среднем через 2-3 мес. от начала заболевания, а в более поздние сроки (через 6 месяцев и более) кардиологические проявления непосредственно не связаны с боррелиозной инфекцией. Исследования других авторов подтверждают поражение сердца боррелиозной этиологии и при хроническом течении инфекции (стадия персистенции возбудителя) - позднее двух и более лет после укуса клеща.
К клиническим симптомам поражения сердца при ЛБ относят кардиалгии, сердцебиения, одышку, головокружение и кратковременные синкопальные состояния, возникающие на фоне других проявлений заболевания. В 5 - 25% у больных с боррелиозным поражением сердца диагностируется миокардит боррелиозной этиологии, иногда с признаками недостаточности кровообращения.
Для подтверждения поражения сердца широко используются инструментальные методы исследования.
Наиболее частыми электрокардиографическими изменениями являются признаки нарушения проводимости на разных уровнях проводящей системы (по предсердиям, атриовентрикулярному узлу, ножкам пучка Гиса, волокнам Пуркинье) с развитием блокад различной степени выраженности. Частота нарушений проводимости по данным разных авторов варьирует в пределах 10-20% случаев всех кардиологических проявлений. Для атриовентрикулярной блокады при ЛБ характерен флюктуирующий характер, когда степень ее быстро меняется от меньшей до более глубокой и обратно в течение нескольких часов. В тоже время, отмечена стойкость и длительность нарушений проводимости по ножкам пучка Гиса и волокнам Пуркинье. Наиболее грозным осложнением нарушений проводимости является постоянная полная поперечная блокада сердца, для коррекции которой необходимо применение искусственных водителей ритма.
Нарушения ритма при ЛБ отмечаются в 20-25 % случаев всех кардиологических проявлений. На ЭКГ регистрируются приступы суправентрикулярной и желудочковой тахикардии, экстрасистолии из различных отделов сердца, вплоть до бигиминии, эпизоды мерцательной аритмии. Обычно наблюдается преходящий характер нарушений ритма, когда клинические и электрокардиографические признаки возникают и купируются неоднократно в течение суток.
Очень часто на ЭКГ выявляются признаки диффузного поражения миокарда, включающие удлинение интервала Q-T, уплощение и инверсию зубца Т и депрессию сегмента ST.
Использование эхокардиографии (ЭХОКГ) в острой стадии заболевания, на примере единичных наблюдений, не выявило каких-либо отклонений морфо-функциональных показателей сердца. В более поздние сроки на ЭХОКГ выявляются признаки диффузного поражения сердца: расширение полостей сердца, увеличение толщины миокарда, при этом отмечается снижение сократительной функции и фракции выброса. Некоторые авторы относят подобные изменения к начальным проявлениям дилатационной кардиомиопатии.
Специальные исследования с использованием ядерно-магнитного резонанса и сцинтиграфии миокарда с антителами к миозину, меченными индием-111 подтвердили диффузный характер поражения мышцы сердца со снижение его насосной функции.
При гистологическом исследовании биоптатов эндо-миокарда у больных и результатов аутопсий, обнаруживается очаговый некроз кардиомиоцитов, интерстициальная и периваскулярная лимфоплазмоклеточная инфильтрация. На фоне этих изменений с помощью специальной окраски серебрением по методу Bosma - Steiner выявляются свободно лежащие боррелии как в области инфильтратов и между мышечными волокнами , так и внутри кардиомиоцитов.
Представляют интерес исследования, направленные на поиск признаков инфицирования боррелиями у больных с дилатационной кардиомиопатией и хроническими миокардитами. У части этих больных обнаруживались антитела к боррелиям.
При остром и подостром течении ЛБ наряду с клиническими и электрокардиографическими признаками миокардита отмечаются проявления перикардита, включая шум трения перикарда. При ЭХОКГ в большинстве наблюдений выявляется небольшой перикардиальный выпот в виде расхождения листков перикарда в области верхушки сердца и задней стенки левого желудочка.
К редким кардиологическим проявлениям при ЛБ относят поражения эндокарда. Описаны единичные случаи заболеваний с поражением клапанного кольца и створок с формированием порока сердца.
Течение миоперикардита при ЛБ достаточно благоприятное с тенденцией к обратному развитию в течение нескольких недель, однако могут быть рецидивы. В редких случаях отмечены летальные случаи вследствие остро развившихся нарушений ритма и проводимости.
При анализе клинической картины выясняется, что поражение сердца не бывает изолированным, всегда имеются поражения и других органов (лимфаденопатия, поражение центрального и периферического отделов нервной системы, кожи, опорно-двигательного аппарата и др.), на что следует обращать внимание при клинической диагностике заболевания.
По результатам нашего наблюдения за больными в остром периоде можно сделать заключение о том, что симптомы поражения сердца являются вторичными и зависят от тяжести течения заболевания. Это подтверждается наличием устойчивой прямой корреляционной зависимости между клиническими (жалобы и физикальные данные) симптомами поражения сердца с одной стороны и выраженностью симптомов интоксикации (высокая температура тела, озноб, головная боль и слабость), поражением лимфатической системы (лимфаденит), периферического и центрального отделов нервной системы (гиперестезия, парестезия, раздражительность, тошнота и бессонница), заинтересованностью опорно-двигательного аппарата (миозит, артралгия, и оссеалгия) с другой.
По результатам клинического обследования больных с хроническим течением ЛБ отмечено, что симптомы поражения сердца выявляются у большинства больных с манифестным течением заболевания и даже у лиц с латентно текущей инфекцией. Имеется прямая корреляционная зависимость между клиническими симптомами поражения сердца и наличием у больных генерализованной лимфоаденопатии, симптомов инфекционной интоксикации (длительная периодическая лихорадка, слабость, познабливание и головные боли), поражением периферического и центрального отделов нервной системы (радикулоневриты, гиперестезии, парестезии, раздражительность, сонливость, снижение памяти), поражения опорно-двигательного аппарата (артрит, миозит, артралгия, и оссеалгия) и специфических кожных проявлений (очаговая склеродермия, доброкачественная лимфоцитома кожи, хронический атрофический акродерматит). Такой полиморфиэм клинических проявлений в различных сочетаниях с поражением сердечнососудистой системы свидетельствует о системном характере боррелиозного поражения организма в целом.
Поражение сердца, хотя и является одним из проявлений ЛБ, часто протекает бессимптомно или малосимптомно.
Представляет определенный интерес выяснение доли боррелиозного генеза в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы в терапевтических стационарах. Для выявления ранних признаков боррелиозного поражения сердца и "масок-диагнозов" у больных ЛБ позднего периода с кардиальными проявлениями было проведено серологическое обследование пациентов кардиологических стационаров (г.Санкт-Петербург)на наличие у них антител к боррелиям.
Полученные результаты серологического обследования в НРИФ на наличие антител к возбудителю ЛБ в диагностических (1/40 и более) титрах рассматривались как предварительные. В дальнейшем, для подтверждения боррелиозной инфекции проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование. В результате обследования у 28% больных хроническим ЛБ были выявлены выраженные клинические и инструментальные признаки поражения сердца.
Проведенное серологическое обследование свидетельствует, что достаточно часто в кардиологических и терапевтических стационарах эндемичных районов встречаются больные с клиническими проявлениями заболеваний сердечно-сосудистой системы (в среднем до 12%), у которых при тщательном обследовании выявляется хроническое течение ЛБ. Наиболее частыми диагнозами - «масками» в этих случаях выступают: нейроциркуляторная дистония (19,8%), гипертоническая болезнь I ст. (19,4%) и начальные проявления ишемической болезни сердца (11,6%). У больных с диагнозами миокардит и миокардитический кардиосклероз боррелиозная этиология заболевания подтверждается в 9,5% случаев